1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TÔ THỊ VÂN GIANG ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM KẾT HỢP XOA BÓP BẤM HUYỆT TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI CỦA CHI DƯỚI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TÔ THỊ VÂN GIANG ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA ĐIỆN CHÂM KẾT HỢP XOA BÓP BẤM HUYỆT TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH NGOẠI VI CỦA CHI DƯỚI DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành : Y học cổ truyền Mã số : 60720201 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ THANH TU HÀ NỘI – 2019 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường đại học Y Hà Nội tạo mọi điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn này Tôi xin chân thành cảm ơn tới Lãnh đạo bệnh viện Nội Tiết Trung Ương, tập thể khoa Y Học Cổ Truyền nơi công tác nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình học tập để nâng cao trình độ chuyên môn cũng thu thập số liệu để thực hiện đề tài Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Thanh Tu người Thầy tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian kể từ xây dựng đề cương đến hoàn thành luận văn Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các Quý thầy cô Trường Đại học Y Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Khoa Y học Cổ truyền tận tình truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quý báu hai năm qua, là sở, tảng vững giúp hoàn thành luận văn này Cuối cùng, muốn bày tỏ tình yêu và biết ơn với gia đình là hậu phương vững để yên tâm học tập Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2019 Tô Thị Vân Giang LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là công trình nghiên cứu riêng tôi, các số liệu kết thu nghiên cứu là trung thực và chưa công bố công trình nghiên cứu nào khác Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan mình Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2019 Tác gia Tô Thị Vân Giang CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) ĐTĐ : Đái tháo đường HDL - C : High - density lipoprotein cholesterol IDF : International Diabetes Federation Liên đoàn đái tháo đường quốc tế LDL - C : Low - density lipoprotein cholesterol THA : Tăng huyết áp TKNV : Thần kinh ngoại vi XBBH : Xoa bóp bấm huyệt YHCT : Y học cổ truyền YHHĐ : Y học hiện đại MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh tăng đường huyết mạn tính gây tác động đến hầu hết các quan thể, bệnh gia tăng hàng năm theo phát triển đời sống kinh tế xã hội Theo thống kê Hiệp hội đái tháo đường quốc tế IDF (International Diabetes Federation), năm 2015 giới có 415 triệu người mắc bệnh ĐTĐ týp và dự đoán tăng lên 642 triệu người năm 2040 [1] Bệnh ĐTĐ xảy khắp các châu lục, thường là ĐTĐ type 2, đặc biệt các nước phát triển Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh tăng nhanh là các nước thuộc châu Phi và châu Á, dự báo tới năm 2030 số bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu hai châu lục này Theo dịch tễ học Tổ chức Y tế giới WHO (World Health Organization), Việt Nam là các quốc gia có người mắc ĐTĐ gia tăng nhanh tỷ lệ [2] Bệnh ĐTĐ không chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể gây nhiều biến chứng Trong các biến chứng bệnh ĐTĐ, biến chứng thần kinh ngoại vi (TKNV) là biến chứng phổ biến Chính tổn thương thần kinh ngoại vi làm cảm giác bảo vệ, tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến loét, hoại tử và cắt cụt chi dưới - tổn thương gây tàn phế thường gặp người mắc bệnh ĐTĐ Biến chứng TKNV không chỉ mang lại gánh nặng bệnh tật mà còn làm giảm chất lượng sống người bệnh Tại Vương quốc Anh, nghiên cứu phổ biến bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ 6487 bệnh nhân ĐTĐ thì tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng thần kinh ĐTĐ là 28,5% [3] Ở My, có tới 50% - 70% số trường hợp bệnh nhân bị biến chứng thần kinh ĐTĐ bị cắt cụt chi mà không chấn thương Ở Việt Nam, theo thống kê bệnh viện Việt Đức năm 2005 có tới 60% bệnh nhân cắt cụt chi dưới là bệnh nhân ĐTĐ [4] Y học hiện đại (YHHĐ) có nhiều bước tiến mới chẩn đoán sớm và điều trị biến chứng TKNV ĐTĐ Phương pháp điều trị chủ yếu là kiểm soát tốt đường huyết kết hợp điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau, tăng dẫn truyền thần kinh, chống trầm cảm, kháng động kinh Tuy nhiên, việc điều trị biến chứng TKNV ĐTĐ còn nhiều hạn chế các tác dụng không mong muốn thuốc và việc không tuân thủ điều trị bệnh nhân Y học cổ truyền (YHCT) từ lâu áp dụng các phương pháp châm cứu, xoa bóp bấm huyệt điều trị triệu chứng bệnh TKNV có biến chứng TKNV ĐTĐ Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào hiệu phương pháp châm cứu và xoa bóp bấm huyệt (XBBH) điều trị cũng hỗ trợ điều trị biến chứng TKNV ĐTĐ Nhằm hướng tới mở rộng các lựa chọn điều trị bệnh thần kinh ngoại vi ĐTĐ, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tác dụng của điện châm, xoa bóp bấm huyệt hỗ trợ điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi của chi dưới đái tháo đường” với mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng của điện châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt hô trợ điều trị biến chứng thần kinh ngoại vi đái tháo đường Khảo sát tác dụng không mong muốn của điện châm kết hợp xoa bóp bấm huyệt lâm sàng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan đái tháo đường biến chứng thần kinh ngoại vi theo y học hiện đại 1.1.1 Định nghĩa, phân loại bệnh đái tháo đường • Định nghĩa Theo tổ chức Y tế Thế giới, ĐTĐ là hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucosse máu hậu việc thiếu/ hoàn toàn insulin có liên quan đến suy yếu bài tiết và hoạt động insulin [5] • Phân loại bệnh Đái tháo đường - Đái tháo đường typ 1: thường gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin đái tháo đường tuổi vị thành niên, là bệnh tự miễn Hệ thống miễn dịch thể sinh các kháng thể chống lại và phá hủy tế bào beta tiểu đảo tụy sản xuất insulin dẫn đến tăng glucose máu và thường dẫn đến biến chứng lâu dài [5] - Đái tháo đường typ 2: Do kháng insulin với thiếu insulin tương đối sai sót tiết insulin, dẫn tới tăng sản xuất glucose gan, giảm sử dụng glucose tế bào ngoại vi dẫn tới tăng đường máu [6] - Đái tháo đường thai kỳ: Là giảm dung nạp glucose ĐTĐ phát hiện lần đầu lúc mang thai (không loại trừ khả bệnh nhân có giảm dung nạp glucose đái tháo đường từ trước chưa phát hiện) Với ĐTĐ thai kỳ tỷ lệ phát hiện cao giai đoạn muộn thai kỳ là giai đoạn sớm Phần lớn các trường hợp sau sinh đường máu có thể bình thường trở lại Tuy nhiên, trường hợp có tiền sử ĐTĐ thai kỳ này có nguy phát triển thành ĐTĐ type tương lai [7] 10 - Bệnh lý khác của tuyến tụy: Các phẫu thuật chấn thương, viêm tụy cấp phải cắt bỏ tụy, các khối u lành tính và ác tính, các bệnh xơ sỏi tụy, tụy đa nang, nhiễm sắt huyết thanh… - Các bệnh nội tiết khác: Các bệnh nội tiết khác liên quan đến ĐTĐ là các bệnh tuyến đối lập tiết các hormon có tác dụng ngược lại với tác dụng insulin Ví dụ: U tiết somatostatin và aldosteron, cắt bỏ u hết ĐTĐ 1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo Hiệp hội Đái tháo đường My ADA (American Diabetes Association) năm 2010 Chẩn đoán xác định có các tiêu chuẩn dưới [8]: (1) Có các triệu chứng ĐTĐ (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút); mức glucose huyết tương thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn >8 - 14 giờ) ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) buổi sáng khác (3) Mức glucose huyết tương ≥ 11,2 mmol/l (200mg/dl) thởi điểm giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75g đường (loại anhydrous) (4) HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5% 1.1.3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường Theo hiệp hội ĐTĐ My ADA năm 2016 đưa mục tiêu kiểm soát đường huyết đối với bệnh nhân ĐTĐ mà là ĐTĐ thai kỳ sau [9]: - Đường huyết lúc đói từ 80 - 130mg/DL (4,4 - 7,2 mmol/l) Đường huyết sau ăn dưới 180 mg/DL (10,0 mmol/l) HbA1c < 7,0% Các mục tiêu có thể cá thể hóa theo bệnh nhân dựa các tiêu chí như: tuổi thọ, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, điều kiện kinh tế, tiền sử hạ đường huyết trước đó, các bệnh lý kèm theo bệnh nhân Tuy nhiên kiểm PHỤ LỤC PHỤ LỤC Chẩn đoán BCTKNV theo bộ sàng lọc Vương quốc Anh Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm: - Cho điểm triệu chứng và cho điểm khám lâm sàng - Sàng lọc hai điểm triệu chứng và lâm sàng để có chẩn đoán BCTKNV TC CHẨN ĐOÁN BCTKNV TỪ VƯƠNG QUỐC ANH Phần 1: Hỏi bệnh triệu chứng Cảm nhận, cảm A Nóng rát, tê bì, kim châm  điểm giác nào B Đau nhức,mỏi, co rút Triệu chứng đâu A Ở bàn chân  điểm B.Bắp chân  điểm C Các nơi khác  điểm Triệu chứng có A Có đánh  điểm thức bệnh nhân đêm khơng Thời điểm có triệu chứng đau Triệu chứng giảm nào B Không  điểm  điểm A Nặng đêm  điểm B Cả ngày lẫn đêm C Chỉ ban ngày  điểm  điểm A Lúc lại  điểm B Lúc đứng  điểm C Lúc ngồi hay lúc nghỉ ngơi  điểm Phần 2: Khám lâm sang Tổn thương Bên phải Bên trái Giảm Mất Giảm Mất Phản xạ gân Achille 10 Cảm giác rung 1 điểm 2 điểm Bình thường Mất/giảm  điểm  điểm Bình thường Mất/giảm 11 Cảm giác 0 điểm 1 điểm Bình thường Mất/giảm 0 điểm 1 điểm Bình thường Mất/giảm nhiệt 12 Khám bằng 0 điểm 1 điểm Bình thường Mất/giảm 0 điểm 1 điểm Bình thường Mất/giảm 0 điểm 0 điểm Neurotips Cho điểm triệu chứng: 1 điểm 1 điểm  - điểm: Bình thường  - điểm: Bệnh thần kinh nhẹ  - điểm: Bệnh thần kinh trung bình  - điểm: Bệnh thần kinh nặng Cho điểm khám lâm sàng:  - điểm: Bình thường  - điểm: Bệnh thần kinh nhẹ  - điểm: Bệnh thần kinh trung bình  - 10 điểm: Bệnh thần kinh nặng * Bệnh TKNV được xác định sau đánh giá kết hợp điểm triệu chứng điểm khám lâm sàng nếu: + Điểm khám lâm sàng có mức độ vừa và nặng (≥6 điểm), khơng có triệu chứng + Hay điểm khám lâm sàng có dấu hiệu nhẹ (≥3 điểm) với điểm triệu chứng mức độ vừa (≥5 điểm) Khi mọi điểm triệu chứng thần kinh ≥ điểm cho thấy bàn chân bệnh có nguy loét cao PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I Phần Hành Chinh Họ và tên bệnh nhân: ………… Giới: Nam  Nữ  Tuổi:…… Mã bênh nhân: Địa chỉ:……………………………………………………… …… Khám bệnh ngày:………… ……… Số điện thoại:………………… … Chiều cao:……… Cân nặng………… BMI………… II THEO YHHĐ Huyết áp lúc vào viện: Đường huyết lúc vào viện: ……… mmol/l Kiểm soát đường huyết: HbA1c … % Đang kiểm soát bằng chế độ: thuốc uống  Insulin  Cả Insulin + thuốc uống  Tiền sử: - THA: Có  Không  thời gian mắc:…………… 9.Biến chứng ĐTĐ có: + BC mắt: Tởn thương võng mạc: chưa tăng sinh  tiền tăng sinh  tăng sinh  + Biến chứng thận: Protein niệu: Dương tính  MicroAlbumin niệu (MAU): Dương tính  Âm tính  Âm tính  10 Biến chứng TKNV ĐTĐ Phần 1: Hỏi bệnh triệu chứng D0 A Nóng rát, tê bì, kim châm  điểm Cảm nhận, cảm giác nào B Đau nhức,mỏi, co rút  điểm A Ở bàn chân  điểm Triệu chứng B.Bắp chân  điểm đâu C Các nơi khác  điểm Triệu chứng A Có  điểm có đánh thức bệnh nhân B Khơng  điểm đêm không A Nặng đêm  điểm Thời điểm có B Cả ngày lẫn đêm  điểm triệu chứng đau C Chỉ ban ngày  điểm A Lúc lại  điểm Triệu chứng B Lúc đứng  điểm giảm nào C Lúc ngồi hay lúc nghỉ ngơi  điểm Phần 2: Khám lâm sàng D0 Tổn thương Bên phải Bên trái Giảm Mất Giảm Mất Phản xạ gân 1 điểm 2 điểm  điểm  điểm Achille Bình Bình Mất/giảm Mất/giảm 10 Cảm giác thường thường 1 điểm 1 điểm rung 0 điểm 0 điểm Bình Bình Mất/giảm Mất/giảm 11 Cảm giác thường thường 1 điểm 1 điểm nhiệt 0 điểm 0 điểm Bình Bình Mất/giảm Mất/giảm 12 Khám bằng thường thường 1 điểm 1 điểm Neurotips 0 điểm 0 điểm Monofilament III THEO YHCT TỨ CHẨN Vọng chẩn: - Thần: Tỉnh táo - Sắc: Mệt mỏi D7 D15 D7 D15 Tươi nhuận Đen Đỏ - Chất lưỡi: Bình thường Nhợt - Rêu lưỡi: Bình thường Trắng 2.Văn chẩn: - Tiếng nói: mã hóa - Hơi thở: mã hóa 3.Vấn chẩn: - Hàn nhiệt: Sợ nóng Sợ lạnh - Hãn: Tự hãn - Đau khớp vai: Dữ dội Âm ỉ - Ngủ: Bình thường - Đầu mặt: Đau đầu Ù tai - Đại tiện: Bình thường Táo - Tiểu tiện: Bình thường Vàng sẫm Thiết chẩn: 4.1 Xúc chẩn: khớp vai Thiện án 4.2.Mạch chẩn: Vàng Trắng Xanh Bệu Đỏ Vàng Dính Thích mát Thích ấm Đạo hãn Đau tăng vận động Đau tăng lạnh, ẩm Ngủ kém đau Hoa mắt chóng mặt Nát Đau tăng lạnh, ẩm Trong dài Cự án Phù Trầm Hoạt CHẨN ĐOÁN Bát cương: Biểu Hư Hàn Tạng phủ: Can Tỳ Nguyên nhân: Nội nhân Ngoại nhân Thể bệnh: Trì Sác Khác Lý Thực Nhiệt Thận Khác Bất nội ngoại nhân Khí huyết lương hư Huyết ứ THĂM DÒ ĐIỆN CƠ Chân trái Chân phải Bình thường Chày Mác nông Mác sâu Bắp chân L5 - S1 11 Chẩn đoán: - Theo YHHĐ:………………………………………………………………… - Theo YHCT: ……………………………………………………………… 12 Phương pháp điều trị biến chứng TKNV: Điện châm + XBBH Neurotin Cap 300 13 Theo dõi CLS: Xét nghiệm máu Glucose(mmol/l) Ure(mmol/l) D0 4.0-6.5 2.5-7.5 Nữ 53-100 Creatinin (μmol/l) Xét nghiệm sinh hóa Nam 62-120 3.9-5.2