1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cuộc sống đại, với bùng nổ phương tiện giao thông phương tiện tốc độ cao Con người làm việc căng thẳng mối quan hệ xã hội phức tạp khiến tỷ lệ chấn thương ngày cao Trong năm gần đây, nạn giao thông, tai nạn lao động ngày gia tăng chấn thương hàm mặt ( CTHM) chiếm tỷ lệ khoảng 4-6 % tổng số loại chấn thương toàn thể (Số lượng ca CTHM phối hợp đa chấn thương (ĐCT) như: sọ não, cột sống, ngực, bụng, gãy nhiều xương ngày nhiều CTHM tổn thương phức tạp khơng bao gồm tổn thương phần cứng mà tổn thương phần mềm Nó ảnh hưởng đến nhiều quan chức quan trọng sọ não, mắt, hệ động mạch (ĐM) cảnh… Một biến chứng hay gặp hay bị bỏ sót tổn thương thần kinh VII gây biểu lâm sàng liệt mặt ảnh hưởng nặng nề đến chức thẩm mỹ bệnh nhân sau chấn thương Trên bệnh cảnh lâm sàng bệnh nhân CTHM, trước người ta thường ưu tiên xử lý thương tổn giải phẫu gãy xương, đụng dập cơ, rách da…việc xử lý thương tổn dây TK VII thường xử lý việc nối lại dây thần kinh VII thường kéo dài ảnh hưởng đến tồn trạng BN Tuy nhiên, với tiến chẩn đoán điều trị gây mê hồi sức cho phép Cùng với việc ứng dụng kĩ thuật vi phẫu nối ghép thần kinh Quan điểm thái độ xử trí VT thần kinh VII có nhiều thay đổi ủng hộ nhiều phẫu thuật viên là: Sớm, cấp cứu mà khơng cần phải trì hỗn đến việc sửa chữa di chứng sau thường nặng nề giải phần di chứng Trong năm gần đây, bệnh viện hữu nghị Việt Đức tiếp nhận nhiều trường hợp vết thương TK VII CTHM Với phối hợp đồng chun ngành: chẩn đốn hình ảnh, gây mê hồi sức, Tạo hình hàm mặt, vi phẫu thuật trang thiết bị mới, tiến hành nối vi phẫu thần kinh VII cho nhiều BN có tổn thương Chính thế, tiến hành thực đề tài “Đánh giá kết điều trị sớm vết thương thần kinh VII phương pháp nối vi phẫu bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau đây: Đánh giá kết điều trị sớm vết thương thần kinh VII phương pháp vi phẫu Xây dựng quy trình khâu nối thần kinh VII Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu thần kinh mặt bám da mặt 1.1.1 Giải phẫu dây thần kinh VII Thần kinh mặt thần kinh vận động bám da mặt, cảm giác vị giác cho hai phần ba trước lưỡi, vận động tiết dịch cho tuyến lệ, tuyến nước bọt hàm lưỡi tuyến nhầy niêm mạcmũi, miệng, hầu Thần kinh mặt thần kinh hỗn hợp gồm sợi vận động, cảm giác tự chủ; sợi cảm giác tự chủ thần kinh mặt tạo nên rễ nhỏ gọi thần kinh trung gian (intermediate nerve) * Nguyên uỷ - Của sợi vận động: nhân thần kinh mặt (motor nucleus of facial nerve) cầu não - Của sợi cảm giác: nơron hạch gối (geniculate ganglion), sợi ngoại biên thừng nhĩ, sợi trung ương chạy vào qua thần kinh trung gian tận 1/3 nhân bó đơn độc - Của sợi tự chủ: nhân bọt (superior salivatory nucleus) nhân lệ tị (lacrimal nucleus) cầu não Nhân bọt cho sợi trước hạch tới hạch hàm; nhân lệ tị cho sợi trước hạch tới hạch chân bướm-khẩu  Nơi khỏi não: rãnh hành-cầu, thần kinh VI VIII * Đường liên quan Thần kinh mặt qua ba đoạn: đoạn sọ, đoạn xương đá đoạn sọ - Đoạn sọ: Thần kinh mặt thần kinh VIII từ rãnh hành cầu qua hố sọ sau tới lỗ ống tai Đoạn thần kinh khoang nhện - Đoạn xương đá Thần kinh mặt qua ống tai ống THầN KINH mặt + Trong ống tai Trong ống tai trong, sợi thần kinh VIII nằm dưới, thần kinh trung gian (chứa sợi cảm giác tự chủ) nằm giữa, sợi vận động thần kinh mặt nằm + Trong ống thần kinh mặt ống chứa thần kinh mặt gồm ba đoạn đoạn mê đạo, đoạn nhĩ đoạn chũm Đoạn mê đạo: thần kinh mặt ốc tai tiền đình, thẳng góc với trục xương đá Đoạn nhĩ: thần kinh mặt sau thành xương ngăn cách hòm nhĩ tiền đình, song song với trục xương đá Đoạn nhĩ gấp góc với đoạn mê đạo tạo với đoạn mê đạo gối (geniculum) thần kinh mặt, nơi có hạch gối Đoạn ống thần kinh mặt lồi vào hòm nhĩ tạo nên lồi ống thần kinh mặt cửa sổ tiền đình Đoạn chũm: ống thần kinh mặt hướng xuống ngoài, qua thành xương ngăn cách hòm nhĩ hang chũm, tận lỗ châm chũm ống thần kinh mặt đoạn ống thông hang sau mỏm tháp - Đoạn sọ Từ lỗ trâm chũm, thần kinh mặt hướng trước, bắt chéo mặt ngồi mỏm trâm vào tuyến mang tai; chia thành nhánh tận tuyến Thần kinh mặt thành phần nông tuyến, sâu tĩnh mạch sau hàm động mạch cảnh ngồi Hình 1.1 Thần kinh mặt[5]  Sự phân nhánh Các nhánh bên - Các nhánh đoạn xương đá: thần kinh đá lớn, thần kinh bàn đạp, nhánh nối với đám rối nhĩ thừng nhĩ + Thần kinh đá lớn (greater petrosal nerve) tách ngang hạch gối Nó vào sọ qua lỗ mặt trước xương đá kết hợp với thần kinh đá sâu thần kinh IX tạo nên thần kinh ống chân bướm Thần kinh ống chân bướm qua ống chân bướm tới hạch chân bướm Thần kinh đá sâu chứa sợi đối giao cảm trước hạch thần kinh mặt sợi tận hạch chân bướm Các sợi sau hạch từ hạch chân bướm theo hai đường: Các sợi đến vận tiết tuyến lệ qua nhánh hạch tới hạch chân bướm thần kinh hàm trên, thần kinh hàm trên, nhánh gò má thần kinh hàm trên, nhánh nối thần kinh gò má với thần kinh lệ thần kinh lệ Các sợi đến vận tiết tuyến nhầy niêm mạc mũi, vòm miệng hầu theo nhánh hạch chân bướm tới vùng + Thần kinh bàn đạp (nerve to stapedius) tách đoạn ba ống thần kinh mặt Cơ bàn đạp co làm chùng màng nhĩ giảm áp lực tai + Nhánh nối với đám rối nhĩ ((communicating branch to with tympanic plexus) + Thừng nhĩ (chorda tympani) Thừng nhĩ tách trước thần kinh mặt khỏi sọ lỗ trâm chũm Nó vào hòm nhĩ qua ống xương nhỏ, tiếp mặt phần màng nhĩ khỏi hòm nhĩ qua khe trai-đá ngồi sọ, thừng nhĩ theo thần kinh lưỡi, nhánh thần kinh hàm Thừng nhĩ chứa nhánh ngoại vi nơron cảm giác hạch gối sợi đối giao cảm trước hạch xuất phát từ nhân nước bọt Các sợi cảm giác tới nhận cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi Các sợi tự chủ rời khỏi thần kinh lưỡi tới hạch hàm Sợi sau hạch từ hạch hàm tới tuyến hàm lưỡi - Các nhánh bên đoạn sọ: + Thần kinh tai sau (posterior auricular nerve) đến tai bụng chẩm chẩm trán + Nhánh hai bụng tới bụng sau hai bụng nhánh trâm-móng tới trâm-móng + Nhánh nối với thần kinh lưỡi hầu Các nhánh tận Các nhánh tận nhánh tách tuyến mang tai đến vận động bám da mặt cổ, bao gồm nhánh thái dương (temporal branches), nhánh gò má (zygomatic branches), nhánh má (buccal branches), nhánh bờ hàm (marginal mandibular branch) nhánh cổ (cervical branch) 1.2 Nguyên nhân tổn thương TK VII 1.2.1 Theo nguyên nhân: - Bẩm sinh - Chấn thương sinh - Chấn thương thời bình hay thời chiến - Nhiễm khuẩn - Chèn ép u - Thương tổn can thiệp phẫu thuật - Do vi rút 1.2.2 Theo vị trí; - Vùng nội sọ - Trong xương đá - Ngoài sọ 1.3 Phân loại liệt TK VII Các tác giả Đỗ Xuân Hợp [] Baker [] chia liệt mặt thành loại 1.3.1 Liệt trung ương: - Thường u não, dị dạng bẩm sinh hay tổn thương mạch máu nhỏ vùng trán gây - Đặc trưng liệt mặt trung ương:  Các cư tầng mặt gồm: trán, vòng mi khơng bị liệ tầng mặt bị chi phối vận động từ trung tâm vận động vỏ não bên xuống  Liệt tầng mặt bên đối diện 1.3.2 Liệt ngoại biên: - Liệt ngoại biên bao gồm liệt mức độ nhân vận động nằm cầu não xương đá xương đá - Đặc trưng liệt mặt ngoại biên:  Liệt tất tầng tầng mặt bên  Ngồi tùy vị trí thương tổn khác dây thần kinh, có biểu lâm sang đặc trưng khác 1.4 Đặc điểm lâm sàng liệt TK VII Dây TK VII chủ yếu chi phối vận động bám da mặt Vì liệt TK VII, dù tổn thương trung ương hay ngoại vi, gây liệt bám da mặt Liệt bám da mặt gây biểu lâm sàng như: - Sa trễ da mặt bên liệt, trương lực - Mờ rãnh mũi má 10 - Liệt trễ nửa mặt, lệch đầu mũi sang bên lành, lệch nhân trung sang bên lành (khi cười nói, thổi lửa) - Mơi mép sa trễ, khó mím miệng, ăn uống rơi vãi, bên liệt thường hay dắt thức ăn - Trễ mi dưới, mắt nhắm khơng kín, hay chảy nước mắt, chí khơ loét giác mạc 1.5 Nguyên tắc điều trị ngoại khoa liệt dây TK VII Tổn thương thần kinh (đứt, giập nát) trước tháng can thiệp vào dây thần kinh (nối lại, gỡ dính ghép thần kinh) Tổn thương sau tháng teo, khả phục hồi phải ghép thần kinh thay thế, dùng phẫu thuật tạo hình nhằm phục hồi cân đối mặt Bardach chia phẫu thuật thành nhóm: Nhóm 1: Phẫu thuật tạo hình nhằm phục hồi cân đối nét mặt - Phẫu thuật vào dây thần kinh gỡ dính nối lại thần kinh đứt, ghép thần kinh, nối ghép thần kinh vào thần kinh khác - Nối thái dương- cắn với kéo mép - Nối thái dương- cắn đồng thời ghép cân để treo mép, khép mắt Nhóm 2: Phẫu thuật tạo hình nhằm phục hồi cân đối mặt - Dùng cân để treo mép, má, mi - Cắt bên lành (cho bên khơng có sức kéo cơ) - Cắt bớt da, niêm mạc bị cảy sệ 1.6 Thời điểm điều trị vết thương thần kinh VII 20 2.2.4.4 Theo dõi chăm sóc sau phẫu thuật: - Đặt lam dẫn lưu vết mổ rút lam dẫn lưu 24- 48h sau mổ - Cắt mặt 7-10 ngày sau mổ 2.2.4.5 Theo dõi khám lại sau phẫu thuật: - Sau viện bệnh nhân tái khám sau tuần, tuần, tháng, năm sau mổ - Theo dõi trình liền sẹo - Hướng dẫn tập phục hồi chức - Các xét nghiệm cận lâm sàng điện chẩn hay điện chẩn TK - Đánh giá phục hồi TK VII theo thang điểm Sunnybrook: dựa vào quan sát trạng thái tĩnh, đồng vận trạng thái động động tác biểu cảm khuôn mặt: nhăn trán, nhắm mắt nhẹ , cười mở miệng, nhếch mép, chum môi [] - Nếu sau năm khơng có kết cần mổ kiểm tra lại mối nối tiến hành them số thủ thuật bổ sung thay khác treo tĩnh, chuyển hay ghép thần kinh, kĩ thuật vi phẫu [4] 21 Hình 2.4: Thang điểm Sunnybrook 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu: - Các số nghiên cứu thu thập theo biểu mẫu có sẵn thời điểm vào viện, diễn biến sau mổ, trước bệnh nhân viện, khám lại sau mổ tuần, tuần, tháng, năm - Hồ sơ bệnh án thống theo biểu mẫu y tế - Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án khám lại sau mổ - Phiếu đánh giá chức thần kinh VII theo Sunnybrook - Phiếu theo dõi kết điện chẩn thần kinh - Ảnh chụp bệnh nhân trước, trong, sau mổ 2.2.6 Các thuật toán thống kê xử lí số liệu - Thu thập số liệu hực theo biểu mẫu thống Số liệu thu thập xử lí phần mềm SPSS 17.0 (Statistical products for the Social Service) 22 - Những biến rời rạc đượ mô tả tỉ lệ phần trăm - Test 2 dùng để so sánh khác biệt cho biến định tính - So sánh hai giá trị trung bình biến định lượng hai nhóm test t student - So sánh hai giá trị trung bình biến định lượng nhóm hai thời điểm khác test t - ghép cặp Sự khác có ý nghĩa thống kê p