1 ĐẶT VẤN ĐỀ U sắc bào hay u tế bào ưa crom vùng tủy tuyến thượng thận (Pheochromocytoma) khối u xuất phát từ tế bào ưa crom vị trí tủy thượng thận [1] Trên giới tỷ lệ mắc khoảng 8/1.000.000 người [2] Đa số trường hợp khởi phát đơn lẻ, số liên quan đến số hội chứng di truyền gia đình Lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao từ 40-50 tuổi, với bệnh nhân có hội chứng di truyền gia đình thường khởi phát bệnh sớm [3] Tủy thượng thận tuyến nội tiết có chức tiết catecholamine, có vai trò quan trọng hệ thống giao cảm [4] Vì vậy, khối u sắc bào có hoạt động chức gây nhiều triệu chứng cường giao cảm tăng huyết áp, nhịp tim nhanh… Phần lớn khối u sắc bào lành tính, điều trị khỏi với phương pháp phẫu thuật đơn [5] U sắc bào ác tính chiếm tỷ lệ khoảng 10% tổng số u sắc bào [6], [7], chiếm tỷ lệ thấp khối u có độ ác tính cao, di hạch, di xa, xâm lấn quan kế cận khiến tỷ lệ tái phát tử vong cao Việc chẩn đoán u sắc bào lành tính hay ác tính lâm sàng mô bệnh học không đơn giản Năm 1990, Linnoila cộng đưa tiêu chuẩn dùng đánh giá phân loại u sắc bào lành tính ác tính [8] Đến năm 2002, Thompson cộng đề xuất sử dụng thang điểm phân độ u sắc bào tuyến thượng thận (Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score) viết tắt thang điểm PASS sử dụng 12 tiêu chuẩn để chấm điểm phân độ u sắc bào lành tính hay ác tính [7] Do kết hợp nhiều yếu tố đánh giá đặc điểm mô bệnh học giúp làm tăng tính xác việc phân loại lành tính hay ác tính khối u Hiện thang điểm PASS nhiều nhà nghiên cứu lâm sàng chấp nhận áp dụng để đánh giá tính chất ác tính u tiên lượng [9], [10], [11], [12] Góp phần tăng tính khách quan đánh giá, nhiều nghiên cứu sử dụng dấu ấn Ki67 góp phần đánh giá u ác tính [13], [14], [15] Đa số trường hợp u sắc bào chẩn đốn dựa hình thái mơ bệnh học với tiêu nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) thường quy, số trường hợp khó xác định nguồn gốc u sắc bào tủy thượng thận hay u di căn, phân biệt khối u vùng vỏ hay vùng tủy thượng thận sử dụng dấu ấn hóa mơ miễn dịch hỗ trợ cho chẩn đốn xác định [16], [17] Tại Việt Nam, có số cơng trình nghiên cứu u tuyến thượng thận phương diện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh điều trị [5], [18] Đối với giải phẫu bệnh, có nghiên cứu Phạm Minh Anh hình thái học số u tuyến thượng thận nguyên phát [19] hay Hứa Thị Ngọc Hà nghiên cứu u tuyến thượng thận nói chung [20] Góp phần tìm hiểu đặc điểm mơ bệnh học, cách tính thang điểm PASS số dấu ấn hóa mơ miễn dịch chẩn đoán, tiên lượng u sắc bào tuyến thượng thận, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh số dấu ấn hóa mơ miễn dịch u sắc bào tuyến thượng thận” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS Xác định tỷ lệ bộc lộ dấu ấn Ki67 số dấu ấn hóa mơ miễn dịch u sắc bào tuyến thượng thận Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, mô học sinh lý tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm phía hai thận Tuyến thượng thận cấu tạo hai phần riêng biệt phần vỏ thượng thận phần tủy thượng thận Phần vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, phần tủy thượng thận có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [21] Hai phần có đặc điểm mơ học chức sinh lý khác 1.1.1 Giải phẫu tuyến thượng thận [22] Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu tuyến thượng thận Mỗi người có hai tuyến thượng thận, tuyến nằm cực thận bọc mạc thận Tuyến thượng thận có hình tháp dẹt Ở người trưởng thành, tuyến cao – cm, rộng – cm dày không 1cm Mỗi tuyến nặng khoảng gam 1.1.2 Mô học tuyến thượng thận [23] Tuyến thượng thận bọc bao xơ, tuyến có hai phần: phần vỏ ngồi phần tủy trung tâm Hình 1.2: Mô học tuyến thượng thận 1.1.2.1 Vỏ thượng thận Phần vỏ thượng thận nằm ngoại vi, vỏ xơ, chiếm tới 80 – 90% khối lượng tuyến, có màu vàng nhạt phía ngồi nâu phía Từ ngồi vào trong, tuyến vỏ thượng thận gồm ba lớp xếp đồng tâm với nhau: lớp cung, lớp bó lớp lưới Lớp cung: mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến, gồm dây tế bào uốn cong vỏ xơ thành hình cung Chúng cách vách liên kết từ vỏ xơ tiến vào Tế bào tuyến có hình trụ cao hẹp, nhân hình cầu, bắt màu mạnh, chứa – hạt nhân, bào tương ưa acid Ở ranh giới lớp cung lớp bó, có nhiều hình ảnh gián phân Vùng vùng sinh sản tế bào tuyến tuyến vỏ thượng thận Lớp bó: lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ, gồm tế bào đa diện, nhạt màu xếp thành dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm tuyến ngoại vi tiếp với dây tế bào lớp cung Những dây tế bào vùng song song với nhau, gồm 1-2 hàng tế bào ngăn cách mạch máu xếp hướng Bào tương chứa nhiều không bào sáng chứa hạt lipid Bởi vậy, tế bào gọi tế bào xốp Lớp lưới: lớp mỏng nhất, chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ, gồm chuỗi tế bào xếp theo nhiều hướng khác thành lưới xen kẽ với lưới mao mạch Những tế bào nhỏ bắt màu thẫm Bào tương chứa giọt mỡ bị tan thường có đám sắc tố nâu 1.1.2.2 Tủy thượng thận Tủy thượng thận nằm trung tâm, chiếm 10 – 20% khối lượng tuyến, có màu nâu sẫm Phần lớn tủy thượng thận nằm phần đầu tuyến thượng thận, phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy Tủy thượng thận cấu tạo đám hay dây tế bào tuyến ngắn nối với thành lưới xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ Ngồi nhu mơ tuyến có sợi giao cảm trước hạch, sợi trục tiền nơron giao cảm tới tạo synap với tế bào tuyến số nơron hạch Tế bào tủy thượng thận tế bào lớn hình đa diện, nhân nằm trung tâm, bào tương chứa hạt chế tiết Có loại tế bào: tế bào tiết nor – adrenalin tế bào tiết adrenalin Bào tương có phản ứng ưa crom dương tính nên gọi tế bào ưa crom Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt tế bào vùng ranh giới sát với vùng vỏ lớn hơn, nhân tăng sắc số lượng tế bào tăng theo tuổi Các tế bào tiết catecholamine adrenalin, noradrenalin dopamine 1.1.2.3 Vỏ Vỏ tuyến thượng thận vỏ mỏng, cấu tạo sợi collagen sợi tạo keo Vỏ tuyến hòa chung vào bao chung thượng thận thận hay thượng thận gan Vỏ tuyến bao quanh lớp mỡ chứa động mạch, tĩnh mạch, thần kinh hạch giao cảm 1.1.3 Sinh lý tuyến thượng thận [4], [24] Tuyến thượng thận nhỏ quan trọng Thực nghiệm động vật nạo bỏ hai phần tủy thượng thận vật bị rối loạn huyết áp thời gian sau trở lại bình thường Ngược lại, nạo bỏ hai phần vỏ tuyến, vật chết tình trạng rối loạn điện giải stress 1.1.3.1 Vỏ thượng thận Lớp cung chế tiết hormone chuyển hóa muối nước mà đại diện aldosterol Lớp bó lớp lưới tiết cortisol hormon khác thuộc nhóm hormon vỏ chuyển hóa đường hormon sinh dục (androgen) 1.1.3.2 Tủy thượng thận Có thể coi hai tủy thượng thận hai hạch giao cảm lớn neuron sợi trục trở thành tế bào tiết Tủy thượng thận chế tiết catecholamine, chủ yếu adrenalin, noradrenalin dopamine Bình thường máu khoảng 80% adrenalin 20% noradrenalin Các catecholamine máu đưa đến quan đích chúng gây tác dụng giống tác dụng hệ thần kinh giao cảm Tác dụng tim: làm tim đập nhanh, tăng lực co bóp tim Tác dụng mạch máu làm co mạch gây tăng huyết áp, adrenalin gây tăng huyết áp tối đa noradrenalin làm tác huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu co mạch tồn thân Các catecholamine làm tăng mức chuyển hóa toàn thể, tăng hoạt động hưng phấn thể, gây tăng đường máu… Trong điều kiện sở hai hormon adrenalin noradrenalin tiết tình trạng stress, lạnh, đường huyết giảm kích thích hệ giao cảm tuyến tủy thượng thận tăng tiết hai hormon 1.2 Bệnh học u sắc bào tủy thượng thận U sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) khối u phát sinh từ tế bào ưa crom tủy thượng thận Với u xuất phát từ tế bào ưa crom (có nguồn gốc phát sinh) vị trí ngồi tủy thượng thận gọi u cận hạch (paraganglioma) U sắc bào phân thành u lành tính u ác tính, xuất ngẫu nhiên bệnh cảnh vài hội chứng di truyền gia đình [2], [25] U sắc bào tuỷ thượng thận mô tả lần Frankel vào năm 1886 ông khám nghiệm tử thi trường hợp bệnh nhân nữ 18 tuổi tử vong phì đại tim xơ hóa, nhận thấy u hai bên tuyến thượng thận Thuật ngữ “Pheochromocytoma” đặt Poll vào năm 1905 tượng mặt cắt qua mô u đổi màu sẫm tiếp xúc với dichromate [26] 1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u sắc bào 1.2.1.1 Dịch tễ học U sắc bào (pheochromocytoma) khối u gặp Trong khứ chủ yếu phát u khám nghiệm tử thi, khoảng 76% trường hợp khơng chẩn đốn Tỷ lệ mắc u sắc bào khoảng 0,4-9,5 trường hợp/1.000.000 người năm theo báo cáo nghiên cứu dịch tễ [27], [28] Với khối u sắc bào tủy thượng thận, 90% trường hợp xuất ngẫu, có 10% có yếu tố di truyền gia đình Trường hợp liên quan đến bệnh lý gia đình bao gồm hội chứng đa u nội tiết type 2A type 2B (Multiple endocrine neoplasia - MEN), bệnh von Recklinghausen, bệnh von Hippel-Lindau, bệnh u xơ thần kinh type (NF1) [25] U xuất lứa tuổi từ trẻ em người già, lứa tuổi hay gặp 40-50, người có yếu tố gia đình thường khởi phát bệnh sớm (dưới 20 tuổi) U đặc biệt gặp trẻ em Khơng có khác biệt tỷ lệ mắc bệnh hai giới, số nghiên cứu thấy nữ mắc nhiều nam 1.2.1.2 Lâm sàng Các dấu hiệu triệu chứng u sắc bào thường xuất tác dụng dược lý việc dư thừa catecholamine tuần hoàn Triệu chứng bao gồm nhiều đợt khởi phát đau đầu, tốt mồ hơi, đánh trống ngực, lo lắng, đau ngực đau bụng Những biểu thay đổi tự phát khởi phát thay đổi tư thế, lo lắng, tập luyện tập làm tăng áp lực ổ bụng Mỗi kéo dài từ 1060 phút Một số triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân khám bao gồm: đau đầu (>90%), mạch nhanh, toát mồ hơi, mệt mỏi, buồn nơn, táo bón, đỏ da Khó nuốt, đau ngực, nhìn mờ, đau bụng, mệt mỏi, dị cảm gặp Đơi có bệnh nhân tự sờ thấy khối u bụng Tam chứng: đau đầu, mạch nhanh, mồ có giá trị chẩn đốn Tăng huyết áp dấu hiệu thường gặp, cóthể kèm không kèm theo nhịp nhanh Một nửa số bệnh nhân có tăng huyết áp kịch phát, số lại tăng huyết áp kéo dài Rất bệnh nhân có huyết áp bình thường Các biểu lâm sàng phản ánh dạng catecholamine tiết: u tiết norepinephrine gây tăng huyết áp kéo dài, u có tiết epinephrine norepinephrine có biểu tăng huyết áp không đều, u tiết epinephrine đơn gây giảm huyết áp, số u tiết dopamine có huyết áp bình thường Ở bệnh nhân có di biểu tăng tiết catecholamine độ cao huyết áp rõ ràng hơn, đồng thời có thêm triệu chứng ảnh hưởng khối u di và/hoặc hội chứng cận u 1.2.1.3 Cận lâm sàng Xét nghiệm sinh hóa có giá trị chẩn đốn: xét nghiệm nước tiểu 24h thấy có tăng catecholamine chất chuyển hóa chúng Catecholamine huyết tương tăng độ nhạy không cao xét nghiệm nước tiểu Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giả trị cao u tuyến thượng thận U sắc bào ác tính có hình ảnh khối lớn khơng đồng Khơng có đặc điểm chẩn đốn hình ảnh đủ tin cậy để phân biệt u lành u ác trừ có chứng trực tiếp xâm lấn vùng vào gan, thận tụy, di xa tới xương, hạch lympho, gan phổi Hoại tử u, chảy máu, không đồng hình ảnh thường thấy u lành tính ác tính 1.2.1.4 Chẩn đốn, tiên lượng điều trị Phương pháp điều trị u tuyến thượng thận phẫu thuật Cần đánh giá tình trạng di kiểm sốt huyết áp trước phẫu thuật Đối với điều trị u sắc bào thượng thận ác tính phụ thuộc vào mức độ lan rộng khối u Nếu cắt bỏ khơng hồn tồn có di xa sau phẫu thuật dùng hóa trị xạ trị Thơng thường tiên lượng u sắc bào ác tính với tỷ lệ sống năm khoảng 45-55% Tuy nhiên, số bệnh nhân có có bệnh khơng biểu hiện, với thời gian sống 20 năm Theo dõi lượng catecholamine chất chuyển hóa nước tiểu kết hợp với chẩn đốn hình ảnh khuyến cáo để theo dõi sau phẫu thuật nhằm phát tái phát Ở trẻ em bệnh nhân có tiền sử gia đình theo dõi lượng catecholamine để đánh giá phát triển nhiều ổ tái phát di 1.2.2 Giải phẫu bệnh u sắc bào 1.2.2.1 Phân loại u sắc bào Theo phân loại tổ chức y tế giới khối u nội tiết năm 2004 (WHO 2004), u sắc bào (pheochromocytoma) phân loại sau [1]: U sắc bào ác tính 8700/3 U sắc bào lành tính 8700/0 U sắc bào/ U cận hạch phối hợp 1.2.2.2 U sắc bào lành tính U sắc bào lành tính hay u tế bào ưa crom lành tính (Benign pheochromocytoma) khối u lành tính xuất phát từ tế bào ưa crom tủy thượng thận 10 Thông thường với trường hợp không liên quan đến di truyền tổn thương dạng khối đơn độc Ngược lại, bệnh di truyền gia đình u hay gặp hai bên tuyến thượng thận Đôi u sắc bào kết hợp với u cận hạch thượng thận - Đại thể: + U tự phát thường bên, kích thước 3-5cm Với trường hợp có nhiều u, u hai bên thường liên quan đến hội chứng di truyền gia đình MEN 2, chúng thường kèm theo sản lan tỏa vùng tủy + Khối u có ranh giới rõ, khối u lớn thường chèn ép phía mơ vùng vỏ thượng thận Diện cắt có màu xám hồng, nâu nhạt đỏ với vùng xung huyết chảy máu Các khối u lớn có vùng chảy máu cũ, xơ hóa, thối hóa nang hoại tử + Phản ứng ưa crom phương pháp dùng đại thể để phát catecholamine Sau ngâm dung dịch cố định dichromate khối u chuyển sang màu nâu đậm oxy hóa catecholamine, quan sát vi thể tan hoàn tồn nước chuyển đúc thơng thường [29] Hình 1.3 Đại thể u sắc bào sau ngâm vào dung dịch dichromate (bên phải) - Mơ bệnh học + Cấu trúc mơ u có nhiều dạng khác Trong trường hợp điển hình mơ u xếp dạng cấu trúc dạng Zellballen gồm ổ nhỏ tế bào u (nest) quây xung quanh tế bào nâng đỡ (những tế bào 15 15 Vắng mặt thể cầu hyaline Không đặc điểm mô học sử dụng đơn độc để khẳng định u sắc bào ác tính Theo định nghĩa, tình trạng di khối u tiêu chuẩn vàng cho u sắc bào ác tính Tuy nhiên, đơi khó xác định tình trạng di xa, có tình trang xâm lấn chỗ mà chưa có di xa, nhiều trường hợp khối u chưa có biểu di xâm lấn tái phát chỗ tiến triển nặng dẫn đến tử vong Do đó, nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá kết hợp tiêu chuẩn hình thái mơ bệnh học nhằm mục đích đánh giá tiềm ác tính khối u Xu hướng nghiên cứu phối hợp nhiều yếu tố lâm sàng, mơ bệnh học, sinh hóa đột biến gen để dự báo tính chất ác tính khối u [14] Năm 1990, Linnoila cộng đưa tiêu chuẩn chẩn đoán u sắc - bào ác tính gồm: U xâm lấn ngồi tuyến thượng thận Mô u cấu trúc chia thùy Hoại tử u hợp Khơng có giọt cầu hyaline Nếu mơ u có 0-1 số tiêu chuẩn xếp vào nhóm u sắc bào lành tính Với trường hợp mơ u có 2-4 số tiêu chuẩn xếp vào nhóm u sắc bào ác tính [8] Hệ thống phân loại sơ sài nên không áp dụng rộng rãi Năm 2002, Thompson cộng đưa thang điểm phân độ u sắc bào tủy thượng thận (Pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score) gọi tắt thang điểm PASS gồm 12 tiêu chuẩn dựa hình thái mô bệnh học đơn [7]: Bảng1.1 Thang điểm phân độ u sắc bào tuyến thượng thận (PASS) Đặc điểm Ổ lớn phát triển lan tỏa (>10% mô u) Hoại tử trung tâm ổ tế bào hoại tử hợp (khơng tính biến đổi thối hóa) Mật độ tế bào cao Tế bào u hình thoi Nhân chia >3/10 HPF Điểm 2 2 16 Tế bào đơn dạng Nhân chia khơng điển hình Xâm lấn mô mỡ quanh thượng thận Xâm nhập mạch Xâm nhập vỏ Nhân tế bào tăng sắc Nhân tế bào đa hình Tổng điểm 2 1 1 20 Với thang điểm PASS, tổng điểm 1% 20 tế bào/vi trường độ phóng đại trung bình >3% 50 tế bào/vi trường độ phóng đại trung bình Loại catecholamine Điểm 1 2 1 17 Adrenergic Noradrenergic không hoạt động chức Tổng điểm 10 Với thang phân độ GAPP, Kimura không xếp nhóm u sắc bào lành tính ác tính mà chia thành nhóm biệt hóa: - Biệt hóa cao: 0-1 điểm - Biệt hóa trung bình: 3-6 điểm - Kém biệt hóa: 7-10 điểm Với ba nhóm tác giả đưa mức độ biệt hóa u, nguy di khối u, tiên lượng sống thêm năm góp phần định hướng cho điều trị Với thang điểm GAPP không dựa mô bệnh học đơn nên gây khó khăn cho nhà giải phẫu bệnh, việc khơng phân định nhóm lành tính ác tính khiến việc giải thích kết với nhà lâm sàng khơng thuận tiện nhóm biệt hóa trung gian khó đánh giá tiến triển u 1.2.2.4 Hóa mơ miễn dịch U sắc bào thuộc nhóm u thần kinh nội tiết, mơ u dương tính với dấu ấn thần kinh nội tiết mà thường dùng Chromogranin A, Synaptophysin Trong trường hợp cần phân biệt khối u vùng vỏ thượng thận vùng tủy thượng thận, ung thư biêu mô di đến tuyến thượng thận (đặc biệt ung thư biểu mô tế bào thận) cần sử dụng thêm hóa mơ miễn dịch bổ sung cho chẩn đốn Hóa mơ miễn dịch u sắc bào dương tính với dấu ấn NSE, chromogranin A, synaptophysin Tế bào u âm tính với dấu ấn CK, EMA Tế bào nâng đỡ mô u dương tính với dấu ấn S100 [33] Trong đó, chromogranin A dấu ấn đáng tin cậy để phân biệt u sắc bào vùng tủy thượng thận với u tuyến vỏ thượng thận u di thần kinh nội tiết [34] U tế bào ưa crom phân biệt với u thần kinh nội tiết khác di tới tuyến thượng thận nhuộm tyrosine hydroxylase Các dấu ấn thần kinh nội tiết khác synaptophysin ghi nhận có tỷ lệ dương tính thay đổi khối u thượng thận U tế bào ưa crom phân biệt với UTBM tế bào thận phản ứng âm tính với EMA 18 Ngoài nhân chia u sắc bào coi yếu tố có giá trị xác định tính chất ác tính khối u Vì để đánh giá khách quan, dấu ấn Ki67 nhiều nghiên cứu sử dụng [14], [15], [35] 1.2.3 Tình hình nghiên cứu u sắc bào 1.2.3.1 Nghiên cứu giới Tuyến thượng thận lần Eustachius mô tả năm 1552 Đến năm 1805, Cuvier phân biệt cấu trúc mô học vỏ tủy thượng thận Năm 1886, Frankel mô tả biểu lâm sàng u sắc bào Tới năm 1902, Kưhn thơng báo diện tế bào ưa crom vùng tủy thượng thận Năm 1912, Pick cho u sắc bào có phản ứng ưa crom Các đặc điểm hình thái mô bệnh học mô tả bổ sung ngày chi tiết vấn đề chẩn đoán phân biệt u sắc bào lành tính u sắc bào ác tính nhiều khó khăn Nhiều nghiên cứu tiến hành nhằm đưa thang điểm đánh giá u sắc bào ác tính nghiên cứu John cộng năm 1999 [36], nghiên cứu Thompson cộng năm 2002 [7], nghiên cứu Kimura cộng năm 2005 [13]… Năm 2002, Thompson cộng đưa thang điểm PASS phân độ u sắc bào tuyến thượng thận Sự kết hợp nhiều đặc điểm mô bệnh học thang điểm giúp việc xác định tiềm ác tính khối u xác [7] Năm 2006, Gao cộng nghiên cứu 130 bệnh nhân u sắc bào tủy thượng thận đến kết luận thang điểm PASS có giá trị đánh giá u sắc bào ác tính [9] Năm 2008, Strong cộng nghiên cứu 48 bệnh nhân áp dụng thang điểm PASS kết hợp với hóa mơ miễn dịch với dấu ấn chu kỳ tế bào/apoptosis (p53, Bcl-2, mdm-2, cyclin D1, p21 p27) thấy PASS < điểm u lành tính, với PASS ≥ điểm u ác tính, với trường hợp PASS 4-5 điểm u có nguy tái phát chỗ cao [10] Ngoài có thêm nhiều nghiên cứu gần ủng hộ sử 19 dụng thang điểm PASS nghiên cứu Wu cộng năm 2009 [11], nghiên cứu Agarwal cộng năm 2010 [37], nghiên cứu Mlika cộng năm 2013 [38] Việc sử dụng dấu ấn hóa mơ miễn dịch Ki67 nhằm đánh giá khách quan hoạt động phân bào mô u so với đếm nhân chia HE thường quy nhà nghiên cứu sử dụng rộng rãi Tuy nhiên cách đánh giá kết khác nên đến đồng thuận điểm mốc dấu ấn Ki67 chưa đạt Như nghiên cứu năm 1999 Martha cộng sử dụng mốc tỷ lệ Ki67 >2% [17], năm 2000 Harst cộng sử dụng mốc tỷ lệ Ki67 >2,5% [12] Trong nghiên cứu Kimura cộng năm 2014 với 146 trường hợp u sắc bào tủy thượng thận thượng thận đánh giá theo thang điểm GAPP có sử dụng dấu ấn hóa mơ Ki67 (với hai điểm giới hạn 1% 5%), việc dựa HE HMMD kết hợp thêm với biểu sinh hóa (loại catecholamine mà u sản xuất) [14] Với phát triển y học đại hứa hẹn có thêm kết hợp với nghiên cứu đột biến gen u sắc bào 1.2.3.2 Nghiên cứu nước Hiện đa số nghiên cứu u tuyến thượng thận nói chung u sắc bào tủy thượng thận nói riêng chủ yếu khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng điều trị [5], [18] Về giải phẫu bệnh có tác giả Tiền Thanh Liêm, Hứa Thị Ngọc Hà cộng nghiên cứu 87 bệnh nhân u tuyến thượng thận nói chung bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007 [20], tác giả Phạm Minh Anh nghiên cứu hình thái học số u tuyến thượng thận nguyên phát bệnh viện Việt Đức 2009 56 trường hợp với 32,2% (18 trường hợp) u sắc bào [19] Chương 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bao gồm trường hợp chẩn đoán u sắc bào tuyến thượng thận (Pheochromocytoma), phẫu thuật có kết chẩn đốn xác định mô bệnh học Bệnh viện Việt Đức thời gian từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2017 - Còn tiêu lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đốn - Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đốn mơ bệnh học cắt nhuộm HE thường quy nhuộm hóa mơ miễn dịch - Còn lưu trữ phiếu nhận xét đại thể vi thể 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Không đưa vào nghiên cứu trường hợp: - U tuyến thượng thận có nguồn gốc vỏ thượng thận - U sắc bào vị trí ngồi tuyến thượng thận - Các trường hợp u di tới tuyến thượng thận - Còn tiêu khối nến không đảm bảo đủ bệnh phẩm cho chẩn đốn mơ bệnh học nhuộm hóa mơ miễn dịch 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu Mẫu nghiên cứu chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ, chọn mẫu có chủ đích 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Đối với nhóm hồi cứu - Thu thập lại phiếu lưu kết giải phẫu bệnh khoa Giải phẫu bệnh pháp y - bệnh viện Việt Đức - Thu thập lại tiêu khối nến lưu trữ - Cắt nhuộm lại với trường hợp tiêu khơng đủ chất lượng chẩn đốn mơ bệnh học 21 - Cắt nhuộm bổ sung hóa mơ miễn dịch 2.2.3.2 Đối với nhóm tiến cứu - Nhận xét đại thể u: đo kích thước, xác định màu sắc, mật độ u, ranh giới u với mô lành, xâm lấn u vỏ, xâm lấn mô mỡ quanh thượng thận tạng kế cận - Lấy mẫu bệnh phẩm: lấy từ 2-4 mảnh theo nguyên tắc 1-2 mảnh lấy vùng tiếp giáp mô u mô lành, 1-2 mảnh lấy vào vùng sâu u ngang qua u, ý lấy vào vùng mơ u có dấu hiệu xâm lấn vỏ mô mỡ xung quanh thượng thận - Bệnh phẩm cố định formol 10%, chuyển, đúc khối nến, cắt mỏng 3-4µm - Nhuộm tiêu + Theo phương pháp nhuộm HE thường quy + Nhuộm HMMD: nhuộm thường quy dấu ấn miễn dịch Ki67 tất bệnh nhân Một số trường hợp khó chẩn đoán xác định HE thường quy u ác tính nhuộm HMMD với dấu ấn phù hợp hãng DAKO – phương pháp nhuộm ABC (Avidin-Biotine-complex) 2.2.4 Các số nghiên cứu 2.2.4.1 Đặc điểm chung - Tuổi: chia có nhóm tuổi sau: < 30, 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59 >60 tuổi - Giới: nam, nữ 2.2.4.2 Đặc điểm hình thái học - Đại thể: + Giới hạn u: u có ranh giới rõ hay khơng + Kích thước u - Vi thể: + Xác định mô bệnh học theo phân loại WHO 2004 + Xác định đặc điểm: • • • • Mơ u có dạng đám lớn lan tỏa Hoại tử (ổ hợp nhau) Mật độ tế bào cao Tế bào nhỏ đơn dạng 22 • • • • • • • • Nhân đa hình Nhân tăng sắc Có tế bào hình thoi Nhân chia 3/10 vi trường độ phóng đại lớn Nhân chia khơng điển hình Xâm nhập vỏ Xâm nhập mạch Xâm nhập mô mỡ quanh thượng thận + Đánh giá điểm thang điểm PASS + Xác định tỷ lệ bộc lộ dấu ấn hóa mơ miễn dịch Ki67 + Xác định mối tương quan mô bệnh học u sắc bào với thang điểm PASS Ki 67 + Xác định nguồn gốc u sắc bào dựa vào số dấu ấn HMMD 2.3 Phân tích xử lý số liệu Các số liệu thu thập nghiên cứu nhập xử lý theo thuật toán: thống kê, xác suất, kiểm định… máy tính phần mềm SPSS 16.0 2.4 Hạn chế sai số nghiên cứu - Hội chẩn trường hợp khó chẩn đốn với chuyên gia có kinh nghiệm - Hạn chế trường hợp khó chẩn đốn đảm bảo kỹ thuật cắt nhuộm tốt, đạt tiêu chuẩn, trường hợp có lỗi kỹ thuật cắt nhuộm lại - Hạn chế âm tính giả dương tính giả nhuộm HMMD cách tuân thủ quy trình kỹ thuật, tất tiêu nhuộm có chứng âm chứng dương - Việc xử lý phân tích số liệu tiến hành cách khoa học, xác để tránh sai số q trình tính toán 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Đề cương nghiên cứu cần thông qua Hội đồng chấm đề cương trường Đại học Y Hà Nội trước tiến hành nghiên cứu - Nghiên cứu cần cho phép ban lãnh đạo khoa Giải phẫu bệnh-Pháp y bệnh viện Việt Đức trước tiến hành thực 23 - Tất biến số, số nghiên cứu thu thập cách trung thực khoa học - Mọi thông tin cá nhân BN giữ bí mật Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Thompson L.D.R, Kawashima A., and Young Jr.W.F, WHO classification of tumours, pathology and genetics, tumours of endocrine organs 2004: IARC, Lyon Lori A.Erickson, Atlas of Endocrine Pathology 2014: Spinger Science Paolo Gattuso, Vijaya B ReDDy, and oDile DaViD et el, Differential Diagnosis in Surgical Pathology, ed 2015: Elsevier Saunders "Sinh lý học Phạm Minh Đức (2000), tập 2", Nhà xuất y học, tr 83 - 96., Sinh lý học Vol tr 83-96 2000: Nhà xuất y học Lê Thị Vân Anh, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng kết điều trị số loại u tuyến thượng thận thường gặp 2007, Đại học Y Hà Nội L Jeffrey Medeiros, et al., Adrenal pheochromocytoma: a clinicopathologic review of 60 cases Human pathology, 1985 16(6): p 580-589 L D Thompson, Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score (PASS) to separate benign from malignant neoplasms: a clinicopathologic and immunophenotypic study of 100 cases Am J Surg Pathol, 2002 26(5): p 551-66 R Ilona Linnoila, et al., Histopathology of benign versus malignant sympathoadrenal paragangliomas: clinicopathologic study of 120 cases including unusual histologic features Human pathology, 1990 21(11): p 1168-1180 Baohua Gao, et al., Development and validation of pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score for predicting malignant pheochromocytomas Urology, 2006 68(2): p 282-286 10 Vivian E Strong, et al., Prognostic indicators of malignancy in adrenal pheochromocytomas: clinical, histopathologic, and cell cycle/apoptosis gene expression analysis Surgery, 2008 143(6): p 759-768 11 David Wu, et al., Observer variation in the application of the Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score The American journal of surgical pathology, 2009 33(4): p 599-608 12 Erwin van der Harst, et al., Proliferative index in phaeochromocytomas: does it predict the occurrence of metastases? The Journal of pathology, 2000 191(2): p 175-180 13 Noriko Kimura, et al., Histological grading of adrenal and extraadrenal pheochromocytomas and relationship to prognosis: a clinicopathological analysis of 116 adrenal pheochromocytomas and 30 extra-adrenal sympathetic paragangliomas including 38 malignant tumors Endocrine pathology, 2005 16(1): p 23-32 14 Noriko Kimura, et al., Pathological grading for predicting metastasis in phaeochromocytoma and paraganglioma Endocrine-related cancer, 2014 21(3): p 405-414 15 Seyed Mohammad Tavangar, et al., Immunohistochemical expression of Ki67, c-erbB-2, and c-kit antigens in benign and malignant pheochromocytoma Pathology-Research and Practice, 2010 206(5): p 305-309 16 Satoru Nagura, et al., Immunohistochemical estimations of growth activity to predict biological behavior of pheochromocytomas Modern pathology: an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc, 1999 12(12): p 1107-1111 17 Martha R Clarke, et al., Prognostic markers in pheochromocytoma Human pathology, 1998 29(5): p 522-526 18 Nguyễn Minh Châu, Đặc điểm hình ảnh giá trị cắt lớp vi tính 64 dãy chẩn đốn u tuyến thượng thận bệnh viện Việt Đức 2013, Đại học Y Hà Nội 19 Phạm Minh Anh, Nghiên cứu hình thái học số u tuyến thượng thận nguyên phát 2010, Đại học Y Hà Nội 20 Tiền Thanh Liêm., Hứa Thị Ngọc Hà, and Trần Minh Thông, Đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến thượng thận Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 2009 3(3) 21 Đỗ Kính, Phôi thai học 2001: Nhà xuất y học 22 Nguyễn Văn Huy, Giải phẫu người 2011: Nhà xuất y học 23 Đỗ Kính, Mơ học Vol 627-633 2001: Nhà xuất y học 24 Nguyễn Thy Khuê and Mai Thế Trạch, Nội tiết học đại cương Vol 211-270 2003: Nhà xuất y học 25 Ernest E Lack and Et al., Tumors of the Adrenal Glands and Extraadrenal Paraganglia AFIP Atlas of Tumor Pathology Vol 2007: American Registry of Pathology 499 26 Poll H, Hertwig O, and Gustave Fischer, Die vergleichende Entwicklung der nebennierensysteme 1905: Handbuch der Entwicklungsgeschichte des Menschen und der Wirbeltiere 27 CM Beard, et al Occurrence of pheochromocytoma in Rochester, Minnesota, 1950 through 1979 in Mayo Clinic Proceedings 1983 28 L FERNÁNDEZ‐CALVET and RVG GARCÍA‐MAYOR, Incidence of pheochromocytoma in South Galicia, Spain Journal of internal medicine, 1994 236(6): p 675-677 29 Lack EE, Pathology of adrenal and extra-adrenal paraganglia WB Saunders 1994 29 30 Lack EE, Pathology of the Adrenal glands 1990, New York: Churchill Livingstone 31 WILLIAM H Remine, et al., Current management of pheochromocytoma Annals of surgery, 1974 179(5): p 740 32 A Dekker and JS Oehrle, Hyaline globules of the adrenal medulla of man A product of lipid peroxidation? Archives of pathology, 1971 91(4): p 353 33 RV Lloyd, M Blaivas, and BS Wilson, Distribution of chromogranin and S100 protein in normal and abnormal adrenal medullary tissues Archives of pathology & laboratory medicine, 1985 109(7): p 633-635 34 Kjell Oberg and Mats Stridsberg, Chromogranins as diagnostic and prognostic markers in neuroendocrine tumours, in Chromogranins 2002, Springer p 329-337 35 Heather M Brown, et al., Predicting metastasis of pheochromocytomas using DNA flow cytometry and immunohistochemical markers of cell proliferation Cancer, 1999 86(8): p 1583-1589 36 Hubert John, et al., Pheochromocytomas: can malignant potential be predicted? Urology, 1999 53(4): p 679-683 37 Amit Agarwal, et al., Size of the tumor and pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score (PASS): can they predict malignancy? World journal of surgery, 2010 34(12): p 3022-3028 38 M Mlika, et al., Prognostic value of Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score (Pass score) tests to separate benign from malignant neoplasms La Tunisie medicale, 2013 91(3): p 209-215 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT WHO World Health Organization TCYTTG Tổ chức y tế giới MBH Mô bệnh học HE Hematoxylin - Eosin HMMD Hóa mơ miễn dịch PASS Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score GAPP Grading System for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma ... dịch u sắc bào tuyến thượng thận với mục ti u: Mô tả đặc điểm giải ph u bệnh u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS Xác định tỷ lệ bộc lộ d u ấn Ki67 số d u ấn hóa mơ miễn dịch u. .. bệnh học, cách tính thang điểm PASS số d u ấn hóa mơ miễn dịch chẩn đoán, tiên lượng u sắc bào tuyến thượng thận, tiến hành đề tài: Nghiên c u đặc điểm giải ph u bệnh số d u ấn hóa mơ miễn dịch. .. mơ miễn dịch u sắc bào tuyến thượng thận Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải ph u, mô học sinh lý tuyến thượng thận Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm phía hai thận Tuyến thượng thận c u tạo hai phần