1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nội soi ứng dụng chẩn đoán phẫu thuật tai với ưu vượt trội như: cho hình ảnh rõ nét, thay đổi góc nhìn khoảng cách tiếp cận cách linh động, giúp cho phẫu thuật viên tiếp cận tổn thương khu trú tai Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) xương thái dương với lát cắt mỏng khơng giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý tai giữa, mà đồ để phẫu thuật viên tiếp cận bệnh tích xác an tồn Điều yêu cầu người thầy thuốc phải tỉ mỉ chẩn đốn phát bệnh, mà u cầu phải thay đổi phẫu thuật can thiệp cho phù hợp với đặc điểm bệnh học để đảm bảo giải triệt để bệnh tích mà khơng phá hủy xương chũm rộng làm ảnh hưởng chức thẩm mỹ Phẫu thuật tiệt xương chũm (TCXC) sau tai kinh điển triển khai rộng rãi nhiều sở bộc lộ nhược điểm: tổn thương giải phẫu rộng không cần thiết đường vào sau tai để tiếp cận bệnh tích nằm sâu xương chũm đường lại phá hủy phần vỏ xương chũm lành lặn, tạo hốc mổ lớn với nhiều khó chịu cho người bệnh: thời gian chảy tai sau phẫu thuật dài (3 đến tháng), lỗ tai bị mở rộng gấp đến lần chóng mặt gió lạnh, ảnh hưởng đến thẩm mỹ gây khó khăn việc sử dụng máy trợ thính… Trên giới năm 2008 James J Holt công bố phẫu thuật mở sào bào đường xuyên ống tai điều trị viêm xương chũm mạn tính, phẫu thuật gần để vào vùng bệnh tích sào bào Tại Việt Nam năm 2009 Nguyễn Tấn Phong trình bày phẫu thuật mở sào bào- thượng nhĩ đường xuyên ống tai Sở dĩ đường phẫu thuật nghĩ đến thực tế lâm sang nhiều trường hợp viêm xương chũm mạn tính có cholesteatoma xẹp nhĩ độ IV viêm thượng nhĩ chẩn đoán bệnh tích gọn, xương chũm đặc ngà với kích thước sào bào nhỏ áp dụng phẫu thuật tiệt xương chũm thông thường tạo hốc mổ lớn so với bệnh tích Kỹ thuật khoan mở thượng nhĩ- sào đạo- sào bào từ tường thượng nhĩ sau đáy sào bào lấy bỏ thành sau ống tai giữ nguyên vỏ xương chũm tạo hốc mổ nhỏ, gọn đảm bảo lấy triệt để bệnh tích dẫn lưu tốt Hơn niêm mạc trung nhĩ hạ nhĩ ta tạo hình hòm nhĩ nhỏ để tái tạo hệ truyền âm Vì lý mà ngày nhà phẫu thuật tai cố tìm đường phẫu thuật ngắn tiếp cận ổ viêm dễ dàng dẫn lưu ổ viêm vừa tránh biến chứng nêu Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sang, định phẫu thuật Đánh giá thời gian phục hồi hố mổ tai biến phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT Năm 1890, Stake lần tiến hành thủ thuật tiệt căn, tên gọi dùng tài liệu Đức, Anh, Pháp, Mỹ ngày nay: Bắt nguồn từ hòm nhĩ mổ vào thượng nhĩ, thông qua sào đạo mổ vào sào bào xương chũm , nghĩa từ trước sau Sau Zaufal tiến hành thủ thuật tiệt theo trình tự ngược lại: Bắt đầu mở sào bào, vào sào đạo cuối mổ đến thượng nhĩ, nghĩa từ sau trước Sau Schwartze hoàn chỉnh cách mổ Wolf lại mở rộng ống tai phía sau trên, bắt đầu mở vào sào đạo, sau phát triển hốc mổ sào bào thượng nhĩ Hautant đường đục hình cánh cung lúc bào mỏng mặt ngồi hốc nói để mở đường vào hốc Thủ thuật tiệt nhằm mục đích loại bỏ hết bệnh tích tai xương chũm, tạo hốc mổ hình đậu để hở ngoài, bao gồm sào bào xương chũm nói chung, sào đạo, thượng nhĩ hòm nhĩ Xương búa, xương đe bị tháo bỏ Khi tiến hành thủ thuật này, người thầy thuốc mong muốn loại trừ hết biến chứng nguy hiểm làm cho tương lai đời sống người bệnh đảm bảo an tồn tuyệt đối, nhiều phải hy sinh phần thính giác lại tai mổ nói cho khơng quan tâm đến chức thính giác tai Ở Pháp từ năm 1895 Malherbe du nhập loại thủ thuật vào gọi thủ thuật khoét rỗng ( Evidement) Thực Malherbe phân chia hai loại khoét rỗng: Khoét rỗng đơn giản tức thủ thuật khoét xương chũm đơn khoét rỗng có mở thượng nhĩ hòm nhĩ Từ năm 1908 xuất loại thủ thuật bảo tồn, gọi thủ thuật tiệt cải biên Đó thủ thuật mở sào bào thượng nhĩ(SBTN) thủ thuật khoét xương chũm cộng với mổ sào đạo thượng nhĩ, thủ thuật khoét rỗng SBTN gọi khoét rỗng đá chũm bán phần Ngoài việc loại bỏ hết bệnh tích tai xương chũm thủ thuật mổ SBTN, người ta cố gắng giữ lại phận có ích lợi thính giác xương búa, xương đe phần lại màng nhĩ phận khơng có bệnh tích bắt buộc phải loại Còn thủ thuật khoét rỗng SBTN để lại cán xương búa phần lại màng nhĩ.Thường người ta có ghép da nhằm mục đích bảo vệ phận bảo tồn kích thích hình thành sẹo lên da hốc mổ Ngày thủ thuật tiệt định có chặt chẽ nhiều có cải biên chi tiết kỹ thuật, trái lại thủ thuật bảo tồn- phần lớn nhường chỗ cho thủ thuật tạo hình tai giữa, có mục đích rõ ràng tiến vừa loại trừ bệnh tích vừa phục hồi tăng cường chức thính giác 2008, James J.Holt mở sào bào đường xuyên ống tai với kính hiển vi phẫu thuật định trường hợp viêm tai khu trú hòm tai - sào bào 2009, Nguyễn Tấn Phong trình bày phẫu thuật mở sào bào – thượng nhĩ đường xuyên ống tai cho bệnh nhân có bệnh tích khu trú thượng nhĩ, sào đạo, sào bào 2010, Muaaz Tarabichi phẫu thuật nội soi điều trị cholesteatoma 2010, Marchioni phẫu thuật nội soi chỉnh hình tai trường hợp túi co kéo thượng nhĩ độ 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẪU 1.2.1 Giải phẫu ống tai Ống tai từ loa tai đến màng nhĩ, chiều dài thành sau khoảng 25mm, thành trước 31mm Thành ống tai hình thành phía ngồi sụn xương Cả hai phần lót da ống tai liên tiếp với loa tai phía ngồi mặt ngồi màng nhĩ phía Da tương đối dầy phần sụn mỏng phần xương đặc biệt gần màng nhĩ bám vào màng xương Phần sụn: hình lòng máng mở hướng lên bờ hợp mơ sợi dầy đặc làm cho ống tai có hình ống Phía sụn tạo nên 1/3 đường kính phía ngồi 2/3 Phần xương: chiếm 1/2 chiều dài ống tai Thành trước, sàn ống tai phần thấp thành sau ống tai tạo xương nhĩ Phần lại thành sau trần ống tai tạo xương trai Liên quan: thành trước ống tai liên quan hố lồi cầu khớp thái dương hàm phía tuyến mang tai phía ngồi Thành sau: phần đá ngăn cách với thơng bào chũm vách xương mỏng Thành trên: phía ngăn cách với ngách thượng nhĩ vách xương mỏng; phía ngồi có vách xương dầy ngăn cách với não Vì thành sau ống tai ngồi nơi tạo vạt da bộc lộ để mở vào thượng nhĩ sào bào nên số mốc giải phẫu quan trọng phẫu thuật: thừng nhĩ, vòng khung nhĩ Đường liên quan thừng nhĩ: sau tách khỏi đoạn dây VII, thông thường thừng nhĩ chui qua đoạn ống Fallope 1-2mm chỗ rời khỏi dây VII Thừng nhĩ chui vào ống xương riêng, ống xương đá ngành sau vòng xương nhĩ tạo thành Ở đoạn này, thừng nhĩ liên quan phía sau với đoạn dây VII Về phía trước, thừng nhĩ liên quan với thành sau ống tai xương vòng khung nhĩ, mà tiến đến gần Lỗ thừng nhĩ chui vào hòm nhĩ điểm thừng nhĩ xa đoạn dây VIII nhất, khoảng cách khoảng 3,42mm Và thấp dây chằng màng nhĩ búa sau khoảng 2mm Chính thế, phẫu thuật từ vị trí thừng nhĩ ước lượng đường dây VII Về phía ngồi, lỗ vào hòm nhĩ thừng nhĩ tương ứng với 1/3 bờ sau màng nhĩ ngăn cách với vòng sau khung nhĩ mảnh xương mỏng xuất phát từ xương nhĩ Chính ngăn cách làm cho thừng nhĩ khơng dính sát vào bờ sau màng nhĩ hay vòng khung nhĩ nên bóc tách bờ sau màng nhĩ dọc theo vòng khung nhĩ để tìm lỗ vào thừng nhĩ, phẫu thuật cần bóc tách bờ sau màng nhĩ, dây thừng nhĩ đoạn bị tổn thương cách bờ sau vòng khung nhĩ phía khoảng 1mm Liên quan phía trước đoạn dây VII vòng khung nhĩ Vì phần vòng khung nhĩ ngã phía ngồi khoảng 55 khơng đứng thẳng nên nhìn từ trước sau thấy bờ sau màng nhĩ hay nửa sau vòng khung nhĩ có hướng bắt chéo mặt trước đoạn dây VII Phần ba đoạn liên quan với thành sau ống tai phía trước, điểm vòng khung nhĩ bắt chéo đoạn xuống 1.2.2 Giải phẫu tai Theo Donaldson, tai gồm hòm tai, sào bào vòi nhĩ Hòm tai hốc xương nằm xương đá, phía trước thơng với vòm mũi họng qua vòi nhĩ, phía sau thơng với hệ thống thơng bào xương chũm qua sào bào Thành ngồi hòm tai: gồm có màng nhĩ tường xương ngăn cách hòm tai ống tai ngồi Tường xương có khuyết phía (khuyết Rivirus) Màng nhĩ có đường kính dọc ngang 9-10mm 8- 9mm Màng nhĩ nghiêng vào từ thành sau thành trước ống tai, tạo với thành góc khoảng 140 Nơi lõm vào rốn nhĩ Nếp búa trước sau sợi vòng màng nhĩ xuất phát từ gai nhĩ trước sau đến bám vào mấu xương búa Vùng tam giác nhỏ màng nhĩ nằm phía nếp búa trước sau màng chùng (màng Shrapnell) Màng chùng mỏng, lỏng lẻo bám trực tiếp vào xương đá khuyết nhĩ Màng căng phía nếp búa có bờ dầy tạo thành khung nhĩ sợi bám vào khung nhĩ Màng nhĩ dầy khoảng 0.1mm gồm có lớp: ngồi lớp bì liên tiếp với da ống tai ngoài; lớp sợi dọc thành phần mô liên kết.Các sợi dọc xuất phát từ cán búa ngồi bám vào vòng khung nhĩ Lớp sợi vòng xếp thành vòng tròn đồng tâm, nơi dầy vòng khung nhĩ Hai lớp sợi khơng có phần màng chùng Lớp niêm mạc liên tiếp với niêm mạc hòm tai Thành hòm tai: có ốc tai lồi vào thành hòm tai gọi ụ nhơ Sau ụ nhơ, phía cửa sổ tròn, phía có mốc giải phẫu: cửa sổ bầu dục, lồi ống thần kinh mặt ngang qua thành hòm tai lồi ống bán khun ngồi Phía trước ụ nhơ có lồi xương mỏm thìa, có gân căng màng nhĩ Thành hòm tai thành xương mỏng ngăn cách hòm tai với hố não Thành hay thành tĩnh mạch cảnh: hẹp chiều ngang, thấp thành ống tai Được tạo mảnh xương mỏng ngăn cách với tĩnh mạch cảnh Thành trước hay thành động mạch cảnh trong: phần thấp cách động mạch cảnh mảnh xương mỏng Phía lỗ vòi nhĩ Trên vòi nhĩ ống thừng nhĩ, mỏm thìa ống búa Thành sau hay thành chũm: hẹp dần từ xuống đặc trưng nhiều cấu trúc giải phẫu Ở phần diện mỏm tháp, đỉnh mỏm tháp nơi xuất phát gân bàn đạp Mỏm thừng nhĩ, nằm phía ngồi mỏm tháp nằm phía bờ sau màng nhĩ.Trên mỏm có lỗ nhỏ, gọi lỗ thừng nhĩ sau, qua thừng nhĩ vào hòm nhĩ Nằm mỏm tháp phía mỏm thừng nhĩ phía ngách mặt Giới hạn ngách mặt hố đe chứa xương đe, xương đe giữ cố định hố đe dây chằng đe sau Ở phía xương đe nơi đổ vào sào bào thượng nhĩ 1.2.3 Các ngăn tai Để thuận lợi cho mơ tả bệnh tích phẫu thuật, hòm nhĩ thường chia thành phần: trung nhĩ: phần hòm nhĩ nằm phía màng nhĩ khung nhĩ xương; thượng nhĩ: phần nằm phía mặt phẳng ngang qua đỉnh màng nhĩ, kích thước phần chiếm khoảng 1/3 đường kính đứng hòm nhĩ Thượng nhĩ chứa đầu xương búa thân ngành ngang xương đe; phần trước hòm nhĩ: nằm phía trước mặt phẳng đứng ngang qua bờ trước khung nhĩ, phần dẫn đến lỗ vòi nhĩ; hạ nhĩ: phần nằm mặt phẳng ngang qua phần thấp khung nhĩ 1.2.3.1 Thượng nhĩ Thượng nhĩ cấu trúc quan trọng, tạo nên thơng khí sào bào phần lại hòm tai Thượng nhĩ có mặt: mặt liên quan với tường thượng nhĩ màng nhĩ phía (màng chùng) Mặt mặt tiền đình gồm ống bán khuyên dây thần kinh VII Mặt trần thượng nhĩ có khớp đá trai Mặt thơng với trung nhĩ qua eo nhĩ hẹp Mặt trước mỏm ngang nếp niêm mạc căng màng nhĩ thông với hố vòi Mặt sau thơng với sào bào qua sào đạo Thượng nhĩ chia thành thượng nhĩ thượng nhĩ Giới hạn phần đầu búa thân xương đe,thượng nhĩ lớn Thượng nhĩ ngồi: nằm thành thượng nhĩ (Scutum) đầu búa, thân xương đe phía Do xương nằm chếch ngồi tường thượng nhĩ trung nhĩ thường thay đổi nhiều Ở ngang tầm xương búa trước đầu búa khơng thơng khí Chỉ thơng khí qua khe nhỏ hình bầu dục ngang thân xương đe Giới hạn đường thơng khí thừng nhĩ, giới hạn khung nhĩ xương dây chằng búa ngồi.Thường đường dẫn lưu thơng có nếp niêm mạc bít kín [14] Thượng nhĩ chia thành ngăn: Kretschmanm, Prussak [15] Túi Prusssak: Giới hạn phía màng chùng, mặt cổ xương búa, mặt mấu ngắn xương búa, nếp dây chằng búa sàn túi xương búa Dây chằng bám vào mặt tường thượng nhĩ Giới hạn trước màng niêm mạc màng nhĩ dây chằng búa trước, niêm mạc phía bám vào cổ xương búa, phía ngồi vào màng nhĩ Màng niêm mạc hợp túi trước túi 10 túi thời kỳ phơi thai Phía sau thường thông với túi von Troltsch sau Mặc dù túi Prussak hình thành phận khơng thể tách rời thượng nhĩ dẫn lưu thơng khí cho thấy đơn vị độc lập Nó bị bít tắc mà khơng ảnh hưởng đến thơng khí khoang eo nhĩ, sào đạo thông bào xương chũm Ngược lại, bít tắc eo nhĩ gây nguyên nhân bệnh sinh lan rộng khoang kể ảnh hưởng nặng nề chức tai Từ túi Prussak, cholesteatoma xâm lấn ba hướng theo phát triển phôi thai túi Prussak [18] Ra sau: hướng xâm lấn thường nhất, hướng xâm lấn vào khoang xương đe, nằm phía sau ngồi thượng nhĩ (nguồn gốc phơi thai từ túi giữa) Có thể phía nếp đe ngồi thân xương đe Xuống dưới: hướng xâm lấn thường hay gặp Túi Prussak thơng khí qua khoang xương đe (nguồn gốc phôi thai từ túi trên) Cholesteatoma xâm lấn theo hướng dễ dàng gặp phần sau màng nhĩ khoang xương đe.Sau đó, cholesteatoma thường phát triển vào trung nhĩ Ra trước: hướng xâm lấn Trong trường hợp này, túi Prussak phát triển từ túi trước.Cholesteatoma xâm lấn vào trung nhĩ, vào túi von Troltsch trước sau vào phía trước hòm nhĩ Điều quan trọng phát cholesteatoma sớm, ngăn chặn chúng trước chúng xâm lấn xa Túi Krestchmann: Giới hạn thành tường thượng nhĩ (xương xốp), thành vách liên thượng nhĩ, thành dây chằng nếp niêm mạc ngang cổ xương búa, sau thông với sào đạo Thượng nhĩ trong: liên quan với sào đạo phía sau thơng với trung nhĩ qua eo nhĩ Có thành: ngồi vách liên thượng nhĩ, đầu búa, thân 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả trường hợp có can thiệp 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu Bộ nội soi gồm: nguồn sáng, dây dẫn sáng, camera, hình, máy tính, ống nội soi độ: 2.7mm Ảnh Ống nội soi phẫu thuật 00, 4mm (Karl-Srorz) Khoan điện loại Micromotor Mũi khoan thép kim cương cỡ: 1mm, 2mm 3mm Bộ dụng cụ vi phẫu tai Máy đo thính lực đơn âm Máy chụp cắt lớp vi tính tiêu chuẩn: phân phối cúp cắt ngang nằm ngang, độ dầy lát cắt mm 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu Khoa tai mũi họng Bệnh viện Đại học y Hà Nội 2.2.4 Thời gian nghiên cứu Từ tháng 09/2015 đến tháng 10/2015 2.2.5 Các bước tiến hành Bước 1: Xây dựng bệnh án nghiên cứu Phần hành chính: yếu tố tên tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại liên lạc, mã số hồ sơ nhập viện, mã số hồ sơ nghiên cứu phải ghi nhận đầy đủ để đảm bảo liên lạc đánh giá sau mổ Các tiêu chí đánh giá trước mổ: biến số độc lập tuổi, giới biến số khác bao gồm: Các triệu chứng - Nghe - Chảy tai: nhày, mủ, bã đậu 28 - Ù tai - Chóng mặt - Đau tai Các triệu chứng thực thể Dùng nội soi đánh giá: - Tình trạng màng nhĩ: lỗ thủng màng nhĩ bao gồm số lượng, vị trí, tình trạng lỗ thủng, phần màng nhĩ lại thành ống tai - Tường thượng nhĩ: hủy tường thượng nhĩ đơn hay kết hợp với thủng màng chùng - Túi co kéo, giai đoạn - Niêm mạc hòm nhĩ: hồng nhẵn,xơ hóa, nụ hạt, polyp Cận lâm sàng: Thính lực đồ đơn âm: - Trung bình đường xương - Trung bình đường khí - ABGs Phim cắt lớp vi tính xương thái dương Bệnh tích khu trú: thượng nhĩ ngoài, thượng nhĩ trong, toàn thượng nhĩ, trung hạ nhĩ, sào đạo, sào bào Mức độ thông bào xương chũm: đặc ngà, xốp hay nghèo thông bào Hủy xương Tiền sử phẫu thuật tai: sào bào thượng nhĩ, khoét chũm tiệt căn, chỉnh hình tai Bước 2: Tiến hành phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường qua ống tai Bước 3: Theo dõi đánh giá biến chứng sau mổ Đánh giá biến chứng sau mổ 29 - Tổn thương tiền đình - Tổn thương dây VII - Điếc tiếp nhận - Bỏng da cửa tai - Nhiễm trùng tai chỗ toàn thân Khám thực thể: Khám đánh giá vào thời điểm 1,2,3,6 tháng theo tiêu chí sau - Tình trạng hốc mổ nội soi tiệt xương chũm đường qua ống tai Tốt : hốc mổ khô, không đọng dịch, đọng biểu bì, tường dây VII hạ thấp Khơng tốt: đọng dịch, biểu bì, tường dây VII cao Thính lực đồ sau phẫu thuật: Thính lực đồ đơn âm : trung bình đường khí ABG sau mổ tang lên, không thay đổi, giảm so với trước mổ 2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu Số liệu từ bệnh án nghiên cứu mã hóa nhập liệu 2.2.7 Phương pháp sử lý số liệu Biến định tính Biến định lượng 30 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Phong, Nguyễn Thị Tố Uyên (2011), “Khoét chũm tiệt tối thiểu đường xuyên ống tai”, Nội san Hội nghị KHKT toàn quốc Đại hội Tai Mũi Họng Việt Nam lần thứ XII, tr.89-93 Cao Minh Thành (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai mạn tổn thương xương đánh giá kết phẫu thuật tạo hình xương Luận án tiến sĩ Y học, trường Đại học Y Hà Nội Cao Minh Thành (2012), Phẫu thuật chỉnh hình tai tupe I tupe II với kỹ thuật đường ống tai, Tổng hội y học Việt Nam Portmann M(1986), Chirurgie plastique en otology, in Oreille et os Temporal, Masson, Paris, pp.399 Holt j.J (2008)m “Transcanal antrotomy”, Laryngoscope, 118(11), 2036-9 Nguyễn Tấn Phong (2009), “Mở sào bào thượng nhĩ đường xuyên ống tai”, Hội nghị Tai Mũi Họng toàn quốc, tr.39-40 Tarabichi M(2010), “Transcanal endoscopic management of cholesteatoma.”, Otol Neurotol, 31(4), 580-8 Marchioni D, et al (2010), “Endoscopic tympanoplasty in patients with attic retraction pockets”, Laryngoscope, 12(9), 1487-55 Nguyễn Tấn Phong (1979), Đặc điểm giải phẫu thừng nhĩ đoạn dây VII, ý nghĩa thực tiễn, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa tai mũi họng, Trường Đại học Y Hà Nội, tr.21-24.\ 10 Võ Tấn (1991), Giải phẫu sơ lược tai, Tai Mũi Họng thực hành, tập 2, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh Tr.5-27 11 Võ Tấn (1991), Viêm tai mạn tính, Tai Mũi Họng thực hành, Tập 2, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, tr.110-125 12 Võ Tấn (1991), Viêm xương chũm mạn tính, Tai Mũi Họng thực hành, Tập 2, Nhà xuất Y học, TP Hồ Chí Minh, tr.143-152 13 Nguyễn Tấn Phong (2009), Chụp cắt lớp vi tính xương thái dương, Phẫu thuật nội soi chức tai, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.129-138 14 Nguyễn Tấn Phong (2013), “Hệ thống phẫu thuật xương chũm”, Kỉ yếu Hội nghị khoa học Tai Mũi Họng toàn quốc lần thứ XVI, tr.451-456 15 Nguyễn Tấn Phong (2001), Phẫu thuật tai xương chũm, phẫu thuật Tai, Nhà xuất Y học, Hà Nội tr.55-113 16 Hồ Lê Hoài Nhân (2013) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi mở thượng nhĩ - sào bào đường xuyên ống tai viêm tai mạn tính khu trú 17 Nguyễn Tấn Phong (2009), Bệnh lý tai giữa, Phẫu thuật nội soi Chức tai, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr.57-63 18 Lê Hồng Ánh (2003), Nghiên cứu hình thái lâm sang đánh giá kết điều trị viêm thượng nhĩ, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa tai mũi họng, Trường Đại học Y Hà Nội 19 Nguyễn Thị Diệp Anh, Cao Minh Thành, Đánh giá kết tạo hình thượng nhĩ bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 20 Đinh Ngọc Tuấn, Cao Minh Thành, Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực nhĩ lượng túi co kéo thượng nhĩ, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 21 Đào Trung Dũng (2007), Đánh giá kết điều trị xẹp nhĩ, Luận văn tốt nghiệp nội trú chuyên khoa tai mũi họng, Trường Đại học Y Hà Nội 22 Nguyễn Tấn Phong (2012) , “Nghiên cứu vai trò phẫu thuật nội soi mở sào bào thượng nhĩ xuyên ống tai”, Nội san Hội nghị KHKT Tai Mũi Họng toàn quốc, tr.247-250 23 Chu Thị Kim Anh (2005), Đánh giá kết phẫu thuật chỉnh hình hốc mổ khoét chũm tiệt Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 24 Đàm Nhật Thanh (2005), Nghien cứu tình trạng hốc mổ sau phẫu thuật khoét chũm tiệt Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU THÔNG TIN BỆNH NHÂN 1.1 Mã số nghiên cứu: 1.2 Mã số bệnh án: 1.3 Họ tên: 1.4 Tuổi: 1.5 Giới 1.6 Địa 1.7 Điện thoại 1.8 Ngày phẫu thuật 1.9 Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán sau mổ Phương pháp phẫu thuật NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU (Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định phẫu thuật 2.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng Chảy tai Nghe Ù tai Chóng Đau tai mặt Tính chất dịch 2.2 Nhầy Mủ Bã đậu Màng căng Màng chùng Túi co kéo Nội soi Thủng nhĩ Vị trí thủng Tình trạng Trung tâm Màng chùng niêm Hồng nhẵn Xơ hóa Góc sau Nụ hạt Polyp mạc Hủy xương 2.3 Hủy xương Hủy tường TN Cả hai Cắt lớp vi tính Tổn thương TN TN ngồi TN Toàn Tổn thương XC Búa – đe Đe – đạp Bàn đạp - TĐ Tổn thương tỏa lan Sào đạo Sào bào Trung, hạ nhĩ Tình trạng thơng bào Đặc ngà Xốp 2.4 Nghèo thơng bào Thính lực Tần số Hz 500 Cường độ 1000 2000 4000 dB 2.5 Loại bệnh tích Loại bệnh tích VTXC Xẹp nhĩ độ Viêm TN Cholesteatoma IV NỘI DUNG NGHIÊN CỨU CHO MỤC TIÊU (Đánh giá bước đầu phẫu thuật tiệt xương chũm đường qua ống tai nội soi ) 3.1 LOẠI PHẪU THUẬT Loại phẫu thuật 3.2 TCXC có tạo hình HN TCXC khơng tạo hình HN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT Các tổn thương Hở màng não nguy hiểm Hở ống bán khuyên Hở đoạn II dây VII 3.2.1 Thời gian khô tai: TG khô tai tuần tuần tuần 10 12 16 >16 tuần tuần tuần tuần 3.2.2 Hốc mổ TCXC: đánh giá mức độ biểu bì hóa hốc mổ Thời gian sau mổ Mức độ biểu bì hóa Ghi (tháng) tháng hốc mổ Chưa biểu bì hóa Biểu bì hóa phần tháng Biểu bì hóa hồn tồn Chưa biểu bì hóa Biểu bì hóa phần tháng Biểu bì hóa hồn tồn Chưa biểu bì hóa Biểu bì hóa phần Biểu bì hóa hồn tồn Chưa biểu bì hóa tháng Biểu bì hóa phần Biểu bì hóa hồn tồn Chưa biểu bì hóa >6 tháng Biểu bì hóa phần Biểu bì hóa hồn tồn 3.2.3 Chức (So sánh ABG trước sau PT) Tần số Hz Thời gian tháng >6 tháng 500 1000 2000 4000 3.2.4 Các tai biến phẫu biến chứng PT: TB&BC Liệt mặt Chóng mặt Chảy máu Khác BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI V DUY QUíNH BƯớC ĐầU ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT TIệT CĂN XƯƠNG CHũM ĐƯờNG QUA èNG TAI NéI SOI Chuyên ngành: Thính học Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CAO MINH THÀNH HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABG Air-bone gap (khoảng cách đường khí đường xương) BA Bệnh án BN Bệnh nhân CLVTCắt lớp vi tính CHTG Chỉnh hình tai HM Hốc mổ HS Hồ sơ MC Màng chùng Mở TN Mở thượng nhĩ Mở SB Mở sào bào Mở SB-TN Mở sào bào - thượng nhĩ Nghèo TB Nghèo thơng bào OTK Ống thơng khí PT Phẫu thuật SBA Sổ bệnh án SB Sào bào SBTN Sào bào thượng nhĩ SD Độ lệch chuẩn SĐ Sào đạo TB Trung bình TB&BC Tai biến biến chứng TCXC Tiệt xương chũm TĐ Tiền đình TLĐ Thính lực đồ TN Thượng nhĩ TN-SB Thượng nhĩ - sào bào XC Xương chũm VTG Viêm tai VTGMT Viêm tai mạn tính VTXCMT Viêm tai xương chũm mạn tính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương .3 TỔNG QUAN .3 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT 1.2 CƠ SỞ GIẢI PHẪU .5 1.2.1 Giải phẫu ống tai 1.2.2 Giải phẫu tai 1.2.3 Các ngăn tai 1.2.4 Giải phẫu xương chũm [15] .13 1.3 TRIỆU CHỨNG VIÊM TAI XƯƠNG CHŨM MẠN TÍNH CĨ CHOLESTEATOMA VÀ XẸP NHĨ ĐỘ 15 1.3.1 Viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma: 15 1.3.2 Xẹp nhĩ độ IV: .19 1.4 PHẪU THUẬT 21 1.4.1 Phẫu thuật tiệt xương chũm qua mặt xương chũm: .21 1.4.2 Phẫu thuật tiệt xương chũm đường ống tai nội soi 24 Chương 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh 26 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 27 2.2.4 Thời gian nghiên cứu 27 2.2.5 Các bước tiến hành 27 2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu .29 2.2.7 Phương pháp sử lý số liệu 29 Chương 30 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 Chương 30 DỰ KIẾN BÀN LUẬN .30 ... lỗ tai bị mở rộng gấp đến lần 1.4.2 Phẫu thuật tiệt xương chũm đường ống tai nội soi Do phẫu thuật tiệt xương chũm qua mặt ngồi xương chũm có nhược điểm nên nhà phẫu thuật đề xuất đường phẫu thuật. .. viêm tai xương chũm mạn tính cholesteatoma xẹp nhĩ độ IV - Có kết nội soi đánh giá tình trạng màng nhĩ - Hình ảnh CLVT xương thái dương: - Bệnh nhân phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường qua ống. .. bào xương chũm: đặc ngà, xốp hay nghèo thông bào Hủy xương Tiền sử phẫu thuật tai: sào bào thượng nhĩ, khoét chũm tiệt căn, chỉnh hình tai Bước 2: Tiến hành phẫu thuật nội soi tiệt xương chũm đường