1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ HỒNG NHUNG KHẢO SÁT MỨC ĐỘ SỬ DỤNG RƯỢU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH THỊ HỒNG NHUNG KHẢO SÁT MỨC ĐỘ SỬ DỤNG RƯỢU Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ALD Alcohol liver disease AFL Alcohol ic fatty liver AH Alcoholic hepatitis AUDIT Alcohol use identification test WHO World health organisation NIAAA National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan tình trạng biểu nhu mơ gan thay mô xơ lan tỏa dẫn đến kết cục tế bào gan, biến đổi tuần hoàn gan Điều dẫn đến hậu suy giảm chức gan, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa Xơ gan kết cục cuối c r ất nhiều bệnh lý gan mạn tính bệnh lý gan cấp tính khơng điều tr ị k ịp thời dẫn đến mạn tính Trong số nhiều ngun nhân có hai ngun nhân đầu bảng chiếm tỉ lệ 90% viêm gan virus rượu [1] Hiện giới, xơ gan bệnh chiếm tỉ lệ tử vong cao, nước phát triển Việt Nam m ột nước có tỉ lệ xơ gan nhóm virus xơ gan rượu cao Đồng thời tỉ lệ tiêu thụ rượu VN cao Không việc quản lý sử dụng rượu khơng kiểm sốt chặt chẽ đồng thời với r ượu chất lượng góp phần làm ảnh hưởng rượu lên gan ngày n ặng nề [2] Uống rượu nhiều gây độc cho gan, góp ph ần vào ph ần l ớn bệnh gan, gây nên nhiều chết bệnh gan toàn th ế giới [3] Nghiện rượu lâu năm gây nên nhiều tổn th ương cho gan, từ thối hóa mỡ nhẹ đến viêm gan rượu, xơ gan rượu th ậm chí ung thư gan Tiên lượng nhóm bệnh nhân viêm gan rượu có th ể r ất khác tỉ lệ tử vong lên đến 50% số trường h ợp [4], [5] Trong môt điều tra khảo sát quốc gia s dụng rượu bia Việt Nam thực vào năm 2015 12 tỉnh thành phố đại diện cho vùng kinh tế - xã hội với tổng mẫu điều tra 5.200 hộ gia đình cho th gần 60% tổng số người điều tra cho biết họ sử dụng rượu bia [2] Rượu loại đồ uống có cồn sử dụng với nhiều m ục đích, sử dụng hàng ngày đặc biệt dịp liên hoan, lễ tết, h ội hè nhiều nơi giới Rượu uống liều hàng ngày có lợi làm gi ảm t ỷ lệ m ột số bệnh nhồi máu tim, đột quỵ não, sỏi mật bệnh Alzheimer Nhưng bên cạnh khơng người lạm d ụng r ượu m ức làm ảnh hưởng xấu đến nhân cách, nguyên nhân gây tai nạn giao thông, gây bạo hành gia đình, ph ạm pháp ngồi xã h ội Đối với thể rượu gây nhiều tác hại đến quan nh gan, tụy, dày, não, thần kinh ngoại biên, tim, thận Bệnh gan rượu có ba hình thái tổn thương gan là: Gan nhi ễm m ỡ, viêm gan rượu, xơ gan rượu Khoảng 10-35% gan nhiễm m ỡ phát triển thành viêm gan, 8-20% phát triển thành xơ gan 40% viêm gan phát triển thành xơ gan Với đặc điểm lâm sàng giống v ới x gan nguyên nhân khác nhau, với nguyên nhân lại có nh ững đặc điểm riêng, khác tùy theo mức độ sử dụng rượu bệnh nhân Vì tiến hành nghiên cứu:“Khảo sát mức độ sử dụng rượu bệnh nhân xơ gan” với hai mục tiêu: Khảo sát mức độ sử dụng rượu bệnh nhân xơ gan Khảo sát số đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan rượu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ Uống rượu nhiều, lâu năm uống rượu mức nguyên nhân gây nên vấn đề gan Nguyên nhân xơ gan rượu chiếm khoảng 50% số người tử vong x gan Tiên l ượng b ệnh bệnh nhân xơ gan rượu ảm đạm Tỉ lệ t vong nh ững bệnh nhân chẩn đoán viêm gan rượu tiến tới xơ gan khoảng 60% năm Mặc dù rượu bia coi chất độc v ới gan, 10-20% người nghiện rượu tương lai tiến triển đến viêm gan thời điểm tại, chưa có cơng cụ chẩn đốn có th ể tiên đốn khả người nghiện rượu có nhạy cảm với bệnh gan rượu hay không [6] Theo thống kê WHO, 5% dân số Việt Nam bị xơ gan, m ột số không nhỏ nước phát triển nh n ước ta Trong số đó, 40% xơ gan nguyên nhân virus nh virus viêm gan B, C, 18% nguyên nhân từ rượu bia Hiện chưa có th ống kê v ề t ỉ l ệ t vong xơ gan Việt Nam 1.2 Xơ gan Xơ gan trình xơ hóa lan tỏa, hình thành khối tăng sinh với cấu trúc bất thường Đây coi kết cuối dùng trình tăng sinh xơ xuất bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính Những năm gần báo thời gian tới, bệnh có khuynh hướng tăng lên nhiễm virus viêm gan B, C tình trạng sử dụng bia rượu tăng lên nhiều nước Việt Nam nước có lượng người dùng rượu bia cao Căn vào mặt hình thái khối tăng sinh, người ta chia gan xơ làm loại: - Gan xơ với khối tăng sinh nhỏ < 3mm, điển hình xơ gan rượu - Gan xơ với khối tăng sinh to - Gan xơ thể hỗn hợp có khối tăng sinh nhỏ to Nguyên nhân dẫn đến xơ gan đa dạng, kể đến - Viêm gan virus B, C D rượu chiếm 90% trường h ợp x gan Các nguyên nhân khác - Nhiễm khuẩn: + Sán máng + Giang mai + HIV gây viêm đường mật xơ hóa - Bệnh chuyển hóa, di truyền: + Bệnh Wilson + Rối loạn chuyển hóa sắt + Bệnh gan thối hóa mỡ + Bệnh gan ứ đọng glycogen + Thiếu hụt alpha-1-antitrypsin + Porphirin niệu - Bệnh đường mật tắc mật - Bệnh tự miễn + Viêm gan tự miễn + Xơ gan mật tiên phát + Viêm đường mật xơ hóa tiên phát - Bệnh mạch máu + Hội chứng Budd-Chiari + Suy tim - Do thuốc, nhiễm độc + Methotrexat + Isoniazid + Diclofenac + Aflatoxin - Suy dinh dưỡng - Thiếu máu Khi bệnh gan dần tiến triển, chức tế bào gan không đ ược đảm bảo dẫn đến biểu lâm sàng.Biểu lâm sang c x gan thường nhóm lại với hai hội chứng chính: - Hội chứng suy tế bào gan: + Mệt mỏi, ăn kém, gầy sút + Xuất huyết da, chảy máu mũi, chảy máu chân giảm tổng hợp chất đông máu nội sinh, nh ững ch ất bình thường gan sản xuất Ngoài chế giảm tiểu cầu thường thấy bệnh nhân xơ gan + Có thể có sốt + Vàng da từ nhẹ đến nặng Vàng da toàn thân, vàng c ả củng mạc mắt Nếu vàng da nặng, bệnh nhân có ngứa bilirubin tích tụ da - Hội chứng tăng áp lực động mạch cửa + Cổ chướng mức độ vừa đến to + Phù chi dưới, phù mềm ấn lõm + Gan to Khi xơ hóa có mật độ cứng, bờ sắc + Lách to, phần lớn độ I độ II + Tuần hoàn bang hệ cửa chủ + Giãn tĩnh mạch thực quản + Có thể có rối loạn thần kinh, tâm thần Các xét nghiệm labo thấy tăng men gan + AST, ALT tăng + GGT thường cao xơ gan rượu + Albumin, protein thấp + Tỉ lệ prothrombin giảm + Công thức máu thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm + Siêu âm thấy nhu mô gan không đồng nh ất, gan sáng h ơn bình thường Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng b ị giãn Lách tăng kích thước Có thể có tràn dịch màng ph ổi + Đo độ đàn hồi gan để đánh giá mức độ xơ hóa gan X gan tương ứng với F4 Fibroscan + Sinh thiết gan thường dùng để chẩn đoán sớm để phân biệt khối gan ung thư xơ gan, tổn thương gan khác 10 Khi xác định xơ gan, ta cần xác định nguyên nhân đ ể lo ại b ỏ quan trọng không phát sớm yếu tố nguy cơ, biến chứng, đánh giá tiên lượng để ngăn ngừa, lập kế hoạch ều tr ị để c ải thiện tiên lượng sống, chất lượng sống bệnh nhân Để tiên lượng cho bệnh nhân xơ gan phụ thuộc vào giai đoạn biến chứng xơ gan Phân độ Child-Turcotte-Pugh m ột ch ỉ s ố sử dụng đánh giá giai đoạn bệnh nhân xơ gan nguyên nhân [7] Các biến chứng thường gặp bệnh nhân xơ gan thường gặp có - Xuất huyết tiêu hóa tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thưỡng gặp vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị Đây biến chứng nặng, tỉ lệ tử vong cao tần suất xuất tỉ lệ thuận với m ức độ xơ gan - Bệnh lý não gan biểu thay đổi chức thần kinh người xơ gan Amoniac (NH3) máu đóng vai trò quan trọng bệnh sinh bệnh lý - Cổ trướng xuất dịch ổ bụng, triệu chứng th ể bước ngoặt cho biết tiên lượng không tốt Đây hậu việc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thay đổi dòng máu đến tạng, thay đổi huyết động, giữ muối nước thận, hạ albumin máu - Hội chứng gan thận bệnh nhân xơ gan xuất creatinin >1.5mmol/dL Có thể hội chứng + Type 1: bệnh tiến triển creatinin>2.5mmol/dL có tiên lượng xấu + Type 2: bệnh tiến triển chậm vòng tuần: 24 Cỡ mẫu: Được tính theo cơng thức � = ( +)^ x�^ 2/�^ Với α = 0,05  = 1,96,Vớiβ=0,20  = 1,04 Tính cỡ mẫu 125 2.3.4 Biến số, số nghiên cứu Nhóm Các biến số biến số Tuổi Giới Nghề nghiệp Gia đình có người uống rượu Chiều cao Cân nặng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân Phương pháp thu thập Hỏi Hỏi Hỏi Công cụ Mẫu BA Mẫu BA Mẫu BA Hỏi Mẫu BA Đo Đo BMI Công thức Thời gian uống rượu Tiền sử bệnh tật Cổ chướng Xuất huyết tiêu hóa Hội chứng não gan Sảng rượu AST ALT GGT PT% INR Bilirubin TP Bilirubin TT Hỏi Hỏi Khám Hỏi Khám Khám Xét nghiệm Xét nghiệm Xét nghiệm Xét nghiệm Xét nghiệm Xét nghiệm Xét nghiệm Đo Cân Tính theo cơng thức Mẫu BA Mẫu BA Khám Mẫu BA Khám Khám Labo Labo Labo Labo Labo Labo Labo Albumin Xét nghiệm Labo Protein Xét nghiệm Labo AFP Xét nghiệm Labo Siêu âm ổ bụng Xét nghiệm Labo 25 Nội soi dày-thực quản Điểm AUDIT Xét nghiệm Labo Hỏi Bộ câu hỏi Điểm Child-Pugh 2.3.5.Kỹ thuật thu thập thông tin Chúng tiến hành lấy thông tin từ nguồn sau - Theo mẫu BA - Khám lâm sang - Thu thập xét nghiệm 24h đầu vào viện 2.3.6 Công cụ thu thập thông tin - Hỏi bệnh theo mẫu bệnh án, bệnh án khoa - Bộ câu hỏi sàng lọc uống rượu bia AUDIT - Xét nghiệm máu - Xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh 2.3.7 Tổ chức thu thập số liệu Nhóm nghiên cứu trực tiếp hỏi bệnh, khám lâm sàng, l xét nghiệm bệnh án tai khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai 2.3.8 Sai số cách khống chế sai số - Sai số đo lường: xét nghiệm hóa sinh sai lệch quy trình lấy bệnh phẩm khơng kéo dài th ời gian t l máu đến làm xét nghiệm Khắc phục cách quản lý bệnh nhân bệnh phẩm mã số Lấy bảo quản bệnh phẩm quy cách Vạn chuyển mẫu đến nơi xét nghiệm sớm 26 - Sai số người khám chủ quan Khắc phục cách thăm khám kĩ càng, cẩn thận bệnh nhân, bác sĩ thăm khám Áp dụng theo tiêu chí đánh giá nêu - Sai số nhớ lại Khi tính điểm AUDIT cần đến trí nh c bệnh nhân, chủ quan bệnh nhân, dễ dẫn đến sai số nhớ lại Khắc ph ục cách thăm khám bệnh nhân tỉnh táo, tham khảo ý kiến người nhà, cho bệnh nhân có thời gian suy nghĩ 2.3.9 Xử lý phân tích số liệu Số liệu nhập xử lý phần mềm thống kê y học Các thuật toán thống kê áp dụng + Tính tỉ lệ phần trăm (%), tính trung bình cộng, tính độ lệch chuẩn: Các thơng số trình bày dạng trung bình c ộng ± đ ộ l ệch chuẩn + Kiểm định kết so sánh tỉ lệ áp dụng test Khi bình phương So sánh trung bình hai biến định l ượng cách s dụng T-test student +Tìm hiểu mối tương quan tuyến tính hai biến định l ượng v ới hệ số tương quan 2.4 Đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành sau thông qua h ội đồng đ ạo đức đơn vị lấy bệnh nhân vào nghiên cứu - Mọi thông tin số liệu thu thập phục v ụ cho m ục đích nghiên cứu, khơng tiết lộ hay sử dụng vào mục đích khác hình thức CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu Tần số (n) Giới Nhóm tuổi Tỷ lệ (%) Nam Nữ Trong độ tuổi lao động Ngoài độ tuổi lao động Tuổi trung bình Nam Nữ 3.2 Khảo sát mức độ sử dụng rượu bệnh nhân xơ gan Mức độ sử dụng rượu bệnh nhân xơ gan nguyên nhân Nguyên nhân xơ gan Rượu Viêm gan B Viêm gan C Nguyên nhân khác Số lượng Tần số(%) Điểm AUDIT trung bình 28 Các mức độ sử dụng rượu bệnh nhân xơ gan Điểm AUDIT n Tần số(%) 0-7 8-15 16-19 20-40 Các đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan rượu Dấu hiệu cận lâm sàng Giá trị trung bình p AST ALT Bilirubin tồn phần PT% Albumin GGT Chẩn đốn hình ảnh Gan to Dịch ổ bụng Tần số (%) 29 Mối tương quan mức độ xơ gan mức độ tiêu thụ rượu 30 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ KẾ HOẠCH NHÂN SỰ VÀ THỜI GIAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PGS.TSNgô Quý Châu, PGS.TSNguyễn Đạt Anh, GS.TS.Nguyễn Lân Việt cộng Bệnh học nội khoa, Nhà xuất Y học PGS.TS.Lưu Bích Ngọc PGS.TS.Nguyễn Thị Thiềng Tiêu dùng r ượu bia Việt Nam Một số kết điều tra quốc gia Tiêu Dùng Rượu Bia Ở Việt Nam Một Số Kết Quả Điều Tra Quốc Gia , 64 Rehm J., Mathers C., Popova S cộng (2009) Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and alcohol-use disorders The Lancet, 373(9682), 2223–2233 Maddrey W.C., Boitnott J.K., Bedine M.S cộng (1978) Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis Gastroenterology, 75(2), 193–199 Porter H.P., Simon F.R., Pope C.E cộng (1971) Corticosteroid Therapy in Severe Alcoholic Hepatitis: A Double-Blind Drug Trial N Engl J Med, 284(24), 1350–1355 Harrison’s Principles of Internal Medicine 20 edition Fortune B.E., Garcia-Tsao G., Ciarleglio M cộng s ự (2017) ChildTurcotte-Pugh Class is Best at Stratifying Risk in Variceal Hemorrhage: Analysis of a US Multicenter Prospective Study J Clin Gastroenterol, 51(5), 446–453 Gao B Bataller R (2011) Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and New Therapeutic Targets Gastroenterology, 141(5), 1572–1585 Jepsen P., Ott P., Andersen P.K cộng (2010) Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: A Danish population-based cohort study Hepatology, 51(5), 1675–1682 10 Thursz M., Gual A., Lackner C cộng (2018) EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease J Hepatol, 69(1), 154–181 11 Kamper-Jørgensen M., Grønbæk M., Tolstrup J cộng (2004) Alcohol and cirrhosis: dose–response or threshold effect? J Hepatol, 41(1), 25–30 12 Sørensen ThorkildI.A., Bentsen KirstenD., Eghøje K cộng (1984) PROSPECTIVE EVALUATION OF ALCOHOL ABUSE AND ALCOHOLIC LIVER INJURY IN MEN AS PREDICTORS OF DEVELOPMENT OF CIRRHOSIS The Lancet, 324(8397), 241–244 13 Hatton J., Burton A., Nash H cộng (2009) Drinking patterns, dependency and life-time drinking history in alcohol-related liver disease Addiction, 104(4), 587–592 14 Tolstrup J.S., Jensen M.K., Tjønneland A cộng (2004) Drinking pattern and mortality in middle-aged men and women Addiction, 99(3), 323–330 15 Marugame T., Yamamoto S., Yoshimi I cộng (2007) Patterns of Alcohol Drinking and All-Cause Mortality: Results from a Large-Scale Population-based Cohort Study in Japan Am J Epidemiol, 165(9), 1039–1046 16 Dawson D.A., Li T.-K., Grant B.F (2008) A prospective study of risk drinking: At risk for what? Drug Alcohol Depend, 95(1–2), 62–72 17 Bellentani S., Saccoccio G., Costa G cộng (1997) Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage Gut, 41(6), 845–850 18 Askgaard G., Grønbæk M., Kjær M.S cộng (2015) Alcohol drinking pattern and risk of alcoholic liver cirrhosis: A prospective cohort study J Hepatol, 62(5), 1061–1067 19 Xie Y.-D., Feng B., Gao Y cộng (2013) Characteristics of alcoholic liver disease and predictive factors for mortality of patients with alcoholic cirrhosis Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 12(6), 594– 601 20 Shaper A.G., Wannamethee G., Walker M (1988) ALCOHOL AND MORTALITY IN BRITISH MEN: EXPLAINING THE U-SHAPED CURVE The Lancet, 332(8623), 1267–1273 21 Becker U., Deis A., Sorensen T.I cộng (1996) Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: A prospective population study Hepatology, 23(5), 1025–1029 22 Becker U (2002) Lower risk for alcohol-induced cirrhosis in wine drinkers Hepatology, 35(4), 868–875 23 European Association for the Study of the Liver (2012) EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease J Hepatol, 57(2), 399–420 24 Torres D.M., Williams C.D., Harrison S.A (2012) Features, Diagnosis, and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease Clin Gastroenterol Hepatol, 10(8), 837–858 25 Sci-Hub | Influence of Alcohol on the Progression of Hepatitis C Virus Infection: A Meta-analysis Clinical Gastroenterology and Hepatology, 3(11), 1150–1159 | 10.1016/S1542-3565(05)00407-6 , accessed: 28/07/2019 26 Barrio P., Ortega L., López H cộng (2017) Self-management and Shared Decision-Making in Alcohol Dependence via a Mobile App: a Pilot Study Int J Behav Med, 24(5), 722–727 27 Zakhari S Li T.-K (2007) Determinants of alcohol use and abuse: Impact of quantity and frequency patterns on liver disease Hepatology, 46(6), 2032–2039 28 Babor T.F., Higgins-Biddle J.C., Saunders J.B cộng s ự Original: English Distribution: General 41 29 (2010) EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis J Hepatol, 53(3), 397–417 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Bệnh nhân chẩn đốn xơ gan nhập viện Phần hành Họ tên: .Tu ổi .Gi ới Địa chỉ: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện Mã số thứ tự: Số hồ sơ bệnh án: Phần chuyên môn Lâm sàng: Các biến số Nghề nghiệp Gia đình có người uống rượu Chiều cao Cân nặng BMI Thời gian uống rượu Tiền sử bệnh tật Cổ chướng Xuất huyết tiêu hóa Hội chứng não gan Sảng rượu Cận lâm sàng: Các biến số AST ALT GGT PT% INR Bilirubin TP Bilirubin TT Albumin Protein AFP Siêu âm ổ bụng Nội soi dàythực quản Điểm AUDIT Điểm Child-Pugh Bảng câu hỏi sàng lọc dành cho Rượu Bia (AUDIT) Một ly tiêu chuẩn tương đương 355ml bia 148ml r ượu vang 44ml rượu mạnh (một ngụm) Số lần bạn sử dụng chất có Khơng cồn? Một ngày trung bình bạn uống ly (rượu, bia) tiêu chuẩn? Bạn có thường xuyên uống từ ly tiêu chuẩn trở lên dịp khơng? Nếu có, lần? Trong năm bạn có lúc thấy thân uống không ngừng không? Nếu có, lần? Trong năm bạn có chểnh mảng cơng việc mà bình thưởng bạn làm rượu bia khơng? Nếu có, bao nhiều lần? Trong năm bạn có phải uống ly vào buổi sáng để có sức dậy sau đêm nhậu say bí tỉ? Nếu có, lần? 0-2 Không Không Không Không Trong năm bạn có Khơng cảm thấy tội lỗi hay hối hận sau uống? Nếu có lần? =4 lần 4lần/thá Lần/tu lần/tu /tháng ng ần ần 10 hoặc hoặc Gần