BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN SONG HÀO mét sè u tè dù b¸o sím khèi m¸u tơ lan réng giá trị thang điểm Spot Sign TRONG TIÊN LƯợNG chảy máu não Tự PHáT GIAI ĐOạN CấP LUN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ============ NGUYỄN SONG HÀO mét sè u tè dù b¸o sím khèi m¸u tơ lan réng giá trị thang điểm Spot Sign TRONG TIÊN LƯợNG chảy máu não Tự PHáT GIAI ĐOạN CấP Chuyờn ngành: Hồi sức cấp cứu chống độc Mã số : 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Đạt Anh PGS.TS Vũ Đăng Lưu HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Để thực luận án này, nhận giúp đỡ nhiều thầy, cô với nhiều tập thể cá nhân Nhân dịp hồn thành cơng trình này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cám ơn tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Yên Bái, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận án - Tập thể thầy, cô Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội tận tình bảo, động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu - Các nhà khoa học Hội đồng chấm luận án Giáo sư phản biện độc lập có ý kiến vơ q báu giúp tơi hồn thiện luận án Các ý kiến góp ý thầy, cô học quý cho đường nghiên cứu khoa học sau Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, PGS.TS Vũ Đăng Lưu, người thầy tận tình giúp đỡ, động viên, hướng dẫn tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập thực luận án Tôi xin chân thành cảm ơn: - Tập thể cán nhân viên Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện đa khoa tỉnh n Bái giúp đỡ tơi q trình thực đề tài Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bệnh nhân điều trị Đơn vị Đột Quỵ, Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện đa khoa tỉnh Yên Bái tham gia vào đề tài nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận án Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân gia đình: bố, mẹ, anh chị em, vợ, bạn bè ln khích lệ, động viên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin ghi nhận tình cảm cơng lao Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2019 Nguyễn Song Hào LỜI CAM ĐOAN Tơi Nguyễn Song Hào, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống độc, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Thầy PGS.TS Vũ Đăng Lưu Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Song Hào CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ASA/AHA American Heart Association/ Hiệp hội tim mạch/đột quỵ Hoa American Stroke Association Kỳ AUC Area Under Curve Diện tích đường cong KTC Khoảng tin cậy CS Cộng CLVT Cắt lớp vi tính KMT Khối máu tụ mRS modified Rankin Scale Thang điểm Rankin sửa đổi NIHSS National Institute of Health Thang điểm đột quỵ Viện sức Stroke Scale khỏe Quốc gia Hoa Kỳ NPV Negative Predictive Value Giá trị dự báo âm tính OR Odds Ratio Tỷ suất chênh PPV Positive predictive value Giá trị dự báo dương tính ICH Intracerebral hemorrhage Chảy máu não MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1.1.1 Thuật ngữ định nghĩa 1.1.2 Sinh lý bệnh KMT lan rộng sớm 1.1.3 Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng 1.1.4 Phân biệt chảy máu não nguyên phát chảy máu não thứ phát 1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1.2.1 Thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn 1.2.2 Tình trạng rối loạn ý thức nhập viện 10 1.2.3 Hình dạng tỷ trọng khối máu tụ 10 1.2.4 Nồng độ Fibrinogen thấp 11 1.2.5 Nghiện rượu mạn tính 12 1.2.6 Thể tích khối máu tụ ban đầu 12 1.2.7 Vấn đề đông máu sử dụng thuốc chống đông 13 1.2.8 Vấn đề tăng huyết áp 14 1.2.9 Các yếu tố phân tử viêm nội môi 16 1.2.10 Dấu hiệu “spot” dự báo khối máu tụ lan rộng 17 1.3 THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” VÀ MỘT SỐ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG 24 1.3.1 Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “spot sign” 24 1.3.2 Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng thang điểm “spot sign” 25 1.3.3 Giá trị dự báo thang điểm “spot sign” cho tử vong bệnh viện, thời gian nằm viện kết cục tồi bệnh nhân sống sót 27 1.3.4 Hạn chế thang điểm “spot sign” 28 1.3.5 Một số thang điểm tiên lượng khác 28 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 34 1.4.1 Nghiên cứu nước 34 1.4.2 Nghiên cứu nước 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 42 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 43 2.2.3 Kĩ thuật chọn mẫu 43 2.2.4.Tiêu chuẩn xác định khối máu tụ lan rộng 43 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 44 2.2.6 Thời gian nghiên cứu 44 2.2.7 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu phương pháp thu thập số liệu 44 2.2.8 Tiến hành nghiên cứu 45 2.2.9 Các biến số nghiên cứu định nghĩa biến 50 2.2.10 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 56 2.2.11 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 60 3.1.1 Tuổi nhóm tuổi 60 3.1.2 Giới tính 61 3.1.3 Một số đặc điểm tiền sử bệnh bệnh nhân nghiên cứu 61 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 62 3.2.1 Liên quan số yếu tố lâm sàng nhập viện khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 62 3.2.2 Liên quan số huyết học, đông máu nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 66 3.2.3 Liên quan số hóa sinh nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 68 3.2.4 Liên quan số yếu tố hình ảnh học nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 70 3.2.5 Vai trò dấu hiệu “spot” thang điểm “spot sign” dự báo sớm khối máu tụ lan rộng qua phân tích đa biến 74 3.3 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT 76 3.3.1 Dấu hiệu “spot” tiên lượng chảy máu não bệnh nhân nghiên cứu 76 3.3.2 Giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng chảy máu não bệnh nhân nghiên cứu 80 3.3.3 Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng tử vong tàn phế bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến 85 3.3.4 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” với số thang điểm tiên lượng bệnh nhân nghiên cứu 87 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 90 4.1.1 Tuổi giới 90 4.1.2 Giới 91 4.1.3 Một số đặc điểm tiền sử bệnh bệnh nhân nghiên cứu 92 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT 94 4.2.1 Liên quan số yếu tố lâm sàng nhập viện khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 94 4.2.2 Liên quan số huyết học, đông máu nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 101 4.2.3 Một số số hóa sinh nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 103 4.2.4 Liên quan số yếu tố hình ảnh học nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 106 4.2.5 Vai trò dấu hiệu “spot” thang điểm “spot sign” dự báo sớm khối máu lan rộng qua phân tích đa biến 112 4.3 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT 114 4.3.1 Dấu hiệu “spot” tiên lượng chảy máu não bệnh nhân nghiên cứu 114 4.3.2 Giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng bệnh nhân chảy máu não tự phát 120 4.3.3 Vai trò thang điểm “spot sign” tiên lượng tử vong tàn phế bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến 126 4.3.4 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” với số thang điểm tiên lượng bệnh nhân nghiên cứu 130 4.3.5 Những hạn chế đề tài 134 KẾT LUẬN .135 KIẾN NGHỊ 137 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 17 Các xét nghiệm Huyết học, đông máu Xét nghiệm Hồng cầu (T/l) Bạch cầu (G/l) Hemoglobin (g/l) Tiểu cầu (G/l) Prothrombin (%) APTT (giây) INR Kết Nhập viện Lần Lần Lần Lần Lần Lần 18.Các xét nghiệm hóa sinh máu Xét nghiệm Ure (mmol/l) Glucose (mmol/l) Creatinin (µmol/l) AST (U/l) ALT U/l Cholesterol TP(mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL cho (mmol/l) LDL cho (mmol/l) Na+( mmol/l) K+ (mmol/l) Cl- (mmol/l) Kết Nhập viện Lần Lần 19.Điện tim Nhịp xoang □ Rối loạn nhịp tim; Không □ (loại…………) 3.Thiếu máu tim cục bộ: Có □ Khơng □ Nhồi máu tim: Có □ Không □ 20 Kết chụp CLVT sọ não lần đầu (lúc nhập viện) Thời điểm chụp: Sau khởi phát:……… Có □ Vị trí: Đồi thị □ Hạch (nhân bèo, bao trong) □ Thùy não Khác □ ……………………… Chảy máu vào não thất: Khơng □ Có □ (trả lời câu hỏi đây) Vị trí: Não thất III □ 2.Não thất IV □ Não thất bên □ Giãn não thất: Có □ Khơng □ Phù não: Có □ Khơng □ Thể tích Khối máu tụV1 ….ml (A = …cm; B =….cm; C =….cm) Dấu hiệu dịch chuyển đường 1.khơng □ Có □ ( ….cm) Hình dạng khối máu tụ: Bờ tròn □ Bờ khơng tròn □ Tỷ trọng khối máu tụ: Đồng □ Không đồng □ 21 Chụp cắt lớp vi tính mạch não (CTA) Thời điểm chụp: Sau khởi phát:……… Dấu hiệu spot sign Không □ có □ (trả lời câu hỏi bên dưới) 1.Số spot sign……2.Tỷ trọng tối đa… HU, 3.ĐK ngang lớn nhất….mm 4.Tổng điểm “spot sign”…… 22.Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang lần Thể tích Khối máu tụV2 …….ml (A = …cm; B =….cm; C =….cm) Dấu hiệu dịch chuyển đường giữa: khơng □ Có □ ( ….cm) IV QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 23.Điều trị Dùng thuốc hạ áp: Khơng □ Có □ (trả lời câu hỏi bên dưới) 1.Chẹn kênh can xi □; ức chế men chuyển □ ;3 ức chế thụ thể □ Lợi tiểu □ ; Chẹn beta □ ; khác □ Thở máy: Khơng □ có □ Ngày thở máy …… Phẫu thuật: Khơng □ Có □ (trả lời câu hỏi đây) 24 Biến chứng Chảy máu tái phát Giãn não thất cấp Huyết khối TM sâu chi Có Có Có □ □ □ Không □ Không □ Không □ Nhiễm khuẩn: viêm phổi □; nhiễm trùng tiết niệu □; Khác…………… Rối loạn nước điện giải: Tăng Na □; Hạ Natri □; Tăng Kali □ Hạ Kali □ Biến chứng khác:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 25.Kết điều trị Sống □ Tử vong □ (tử vong ngày thứ…….) Ngày điều trị…… Nguyên nhân tử vong……………………………………… 26 Tình trạng viện : Ra viện □ Chuyển khoa □ Chuyển viện □ Tình trạng viện (chuyển khoa/chuyển viện) Glasgow ….điểm; ăn qua sond: có □ khơng □; tiểu tiện tự chủ: có □ khơng □ Mức độ liệt… /5; thở tự nhiên: có □ khơng □ Khác………………………………………………………………………… 27.Mức độ tàn phế theo thang điểm Rankin Thời điểm viện Thời điểm sau tháng mRS 28 Thời điểm tử vong sau viện: Thời điểm tử vong…………… Nguyên nhân tử vong: ……………………………………………………………………… Người nghiên cứu Nguyễn Song Hào PHỤ LỤC PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP THEO JNC-VII [84] (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) Phân loại Bình thường Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) < 120 Và < 80 Tiền tăng huyết áp 120-139 80-89 Tăng huyết áp độ 140-159 90-99 Tăng huyết áp độ > 160 > 100 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW Ở NGƯỜI LỚN [68] (Glasgow Coma Scale – GCS) Nội dung kiểm tra -Tự nhiên - Đáp ứng mở mắt lệnh Mở mắt theo lệnh - Đáp ứng mở mắt gây đau - Khơng mở mắt - Có định hướng - Trả lời lộn xộn - Trả lời không phù hợp Đáp ứng với lời - Nói khó hiểu - Khơng trả lời - Làm theo lệnh - Đáp ứng có định khu gây đau - Rụt chi lại gây đau Đáp ứng vận động - Co cứng vỏ gây đau - Tư duỗi cứng não gây đau - Không đáp ứng với đau Cộng thang điểm hôn mê: Điểm 15 PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HÌNH DẠNG VÀ TỶ TRỌNG KHỐI MÁU TỤ [31] PHỤ LỤC THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” [49] Thông số đánh giá Số “spot sign” ĐK ngang tối đa Tỷ trọng tối đa Tổng điểm Điểm số -2 ≥3 – 4mm ≥ mm 120 -179 HU ≥ 180 HU 0–4 Kết PHỤ LỤC THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỒI [68] (Modified Rankin Scale-mRS) Điểm Nội dung Hồn tồn khơng triệu chứng Tình trạng tàn tật khơng đáng kể triệu chứng; có khả thực tất công việc sinh hoạt hàng ngày Tình trạng tàn tật nhẹ, khơng thể thực tất công việc sinh hoạt trước đó, thực cơng việc tự phục vụ cá nhân mà không cần hỗ trợ Tình trạng tàn tật vừa, cần giúp đỡ mà khơng cần trợ giúp Tình trạng tàn tật mức độ nặng; chăm sóc thân khơng có hỗ trợ Tình trạng tàn tật, nằm liệt giường, đại tiểu tiện khơng tự chủ, ln cần đến chăm sóc nhân viên y tế Tử vong PHỤ LỤC QUY TRÌNH TIẾP NHẬN – XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỘT QUỴ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH YÊN BÁI BN đột quỵ não nhâp viện vào Khoa Cấp cứu: Nói ngọng, liệt 1/2 người, liệt mặt, mê, giảm thị lực mắt, … Từ khởi phát đến nhập viên ≤ 6h - Thông báo với đơn vị đột quỵ: 0911.24.13.13 - Làm BA vào đơn vị Đột quỵ, ổn định chức sống, ĐM mao mạch, ECG,… - Lấy máu XN (CTM, ĐMCB, Hóa sinh máu) - Đặt đường truyền TM (trước khuỷu tay) bên phải kim luồn lớn - Khai thác tiền sử dị ứng, suy thận, chống định với thuốc cản quang - Liên hệ với khoa CĐHA chuẩn bị máy CT - Kíp ĐT đột quỵ xuống đánh giá, mang giấy XN CĐHA đóng dấu phiếu định "BN cấp cứu có định tiêu sợi huyết" Từ khởi phát đến nhập viên 6-12h Quy trình thường quy BN cấp cứu (làm BA, XN bản, điện tim, chụp XQ tim phổi, CT scan sọ não 64 dãy có thuốc n quang dựng hình hệ mạch ) Từ khởi phát đến nhập viên >12h Quy trình thường quy BN cấp cứu (làm BA, XN bả n, điện tim, chụp XQ tim phổi, CT scan sọ não 64 dãy 32 dãy) Ổn định chức sống NHỮNG LƯU Ý: - BN đột quỵ cấp cần ĐT chuyên sâu đơn vị Đột quỵ - BN cấp cứu (nhập viện trước 6h sau khởi phát) chưa có thẻ BH tạm thu viện phí cho làm thủ tục chụp cấp cứu gia đình ký vào cam kết chi trả đủ viện phí BN khơng có thẻ BH - BN nhập viện < 6h, hôn mê , glassgow < điểm, cần đảm bảo chức sống, làm BA vào khoa CC tiếp tục QT với BN đột quỵ não - Đưa BN chụp CT 64 dãy có thuốc cản quang - Chuyển BN đơn vị đột quỵ - Chỉ định tiêu sợi huyết (nếu có định) - Theo dõi điều trị nâng cao CHUYỂN ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ PHỤ LỤC PHỤ LỤC ... tài Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp , nhằm hai mục tiêu: Mô tả số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng. .. Nam có vài nghiên cứu số yếu tố tiên lượng chảy máu não tăng huyết áp, chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ tác động yếu tố nguy dự báo sớm KMT lan rộng giá trị thang điểm “spot sign” để tiên lượng. .. nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp Xác định giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng bệnh nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN