BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 BLỐC NHĨ THẤT Ban hành kèm theo Quyết định số 03/QĐ-BV ngày 07/01/2014 I Định nghĩa Blốc nhĩ thất (AV) chậm trễ gián đoạn dẫn truyền xung từ tâm nhĩ đến tâm thất suy giảm giải phẫu chức hệ thống dẫn truyền tim Các rối loạn dẫn truyền thống qua vĩnh viễn nhiều nguyên nhân Dẫn truyền chậm trễ, liên tục không dẫn Các thuật ngữ thường sử dụng gồm blốc độ I, độ II độ III hay hoàn toàn II Nguyên nhân 2.1 Tăng trương lực dây X – Gặp lúc ngủ, tập luyện thể thao, cảm giác đau, xoa xoang cảnh, hội chứng cường xoang cảnh dẫn đến hạn chế tần số xoang / phát triển blốc AV 2.2 Bệnh dẫn truyền tim tiến triển tự phát - Xơ hóa xơ cứng hệ thống dẫn truyền chiếm khoảng nửa số trường hợp blốc AV gây điều kiện khác nhau, thường phân biệt lâm sàng, gọi bệnh Lenegre bệnh Lev 2.3 Bệnh tim thiếu máu cục - Chiếm khoảng 40% trường hợp blốc AV Có thể gặp thiếu máu cục mạn nhồi máu cấp Có khoảng 20% bệnh nhân có nhối máu cấp (AMI) phát triển có blốc AV, 8% độ I, 5% độ II 6% độ III Rối loạn đẫn truyền thất( IVCDs) gồm blốc bó, 10% đến 20% trường hợp MI cấp, blốc nhánh trái (LBBB) blốc nhánh phải (RBBB), với blốc bó trái trước phổ biến nhất, xảy khoảng 1/3 số bệnh nhân blốc thất 2.4 Bệnh tim viêm tim – Blốc AV nhìn thấy bệnh nhân bệnh tim, gồm bệnh tim phì đại tắc nghẽn q trình thâm nhập thối hóa tinh bột bệnh sarcoid; bệnh nhân viêm tim nhiều nguyên nhân có sốt thấp khớp, bệnh Lyme, bệnh bạch hầu, virus, hệ thống lupus ban đỏ, bệnh toxoplasma, viêm nội tâm mạc vi khuẩn giang mai Sự phát triển blốc AV viêm tim thường dấu hiệu tiên lượng xấu 2.5 Bệnh tim bẩm sinh – Blốc AV bẩm sinh hồn tồn tổn thương độc lập kết hợp với bệnh tim bẩm sinh khác 2.6 Bệnh gia đình – Blốc dẫn truyền AV gia đình, đặc trưng tiến triển mức độ blốc với vị trí blốc biến đổi rõ ràng, di truyền nhiễm sắc thể trội thường 2.7 Các nguyên nhân khác: BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 - Tăng kali máu, thường nồng độ kali huyết tương > 6,3 meq / L - Khối u ác tính thâm nhập, Hodgkin, u lympho khác đa u tủy - Bệnh thần kinh di truyền loạn dưỡng trương lực hội chứng Kearns - Sayre loạn dưỡng Erb - Rối loạn bệnh khớp gồm viêm da bệnh Paget - Cường giáp, myxedema nhiễm độc giáp liệt định kỳ - Khối u tim, u nang, bắc cầu tim chấn thương -Hội chứng lupus sơ sinh, kết anti-Ro/SSA anti-La/ kháng thể từ mẹ SSB 2.8 Blốc AV điều trị - Thuốc - Một số thuốc làm giảm dẫn truyền AV, đơi dẫn đến blốc AV Như digitalis, thuốc chẹn kênh canxi (đặc biệt verapamil, diltiazem), amiodarone, adenosine beta-blocker Trong đó, thuốc chống loạn nhịp tác động lên kênh natri, quinidine, procainamide disopyramid, gây blốc phần xa hệ thống His- Purkinje - Phẫu thuật tim - Blốc AV gặp thay van động mạch chủ van hai lá, đóng lỗ khiếm khuyết vách liên tâm thất phẫu thuật khác - Thông tim loại bỏ cho rối loạn nhịp - Blốc AV biến chứng tiềm thông tim loại bỏ loạn nhịp vào lại đường vào lại nằm gần nút nhĩ thất - Đóng thơng liên thất qua catheter – Khi sử dụng thiết bị đóng lỗ thông liên thất bẩm sinh mắc phải sau nhồi máu tim - Loại bỏ vách tim ethanol – Kỹ thuật xuyên qua vách ngăn sử dụng cồn (ethanol), loại bỏ phần phì đại thắt hẹp, qua động mạch vành gây blốc AV mức độ - Cấy van động mạch chủ qua catheter (TAVI) - Có tỷ lệ cao blốc AV xảy sau can thiệp, 1/3 bệnh nhân cần cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn vòng 30 ngày sau can thiệp III Yếu tố nguy cơ: Trong nhối máu tim người ta nhận thấy vị trí nhồi máu có nguy sau: - Blốc tim hoàn toàn MI thành dưới, thường kết tổn thương nút Nó gắn liền với phức hợp QRS hẹp phát triển cách tiến từ độ I đến độ II độ III - Blốc tim hoàn toàn MI trước vách thường xảy đột ngột 24 Có thể phát triển khơng có cảnh báo khởi đầu phát triển blốc phải với trước trái sau trái (blốc hai bó ba bó) BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 - Blốc nhĩ thất cao độ bệnh nhân có nhồi máu tim thành trước liên quan đến gia tăng tử vong nhiều bệnh viện sau 30 ngày so với nhồi máu thành - Rối loạn nhịp chậm xảy sớm trạng thái nhối máu thành (trong vòng 24 đầu tiên) đáp ứng với atropine, người xuất sau thường kháng với atropine Chẩn đoán Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc vào: - Mức độ blốc nhĩ thất bệnh - Vào tần số thất, khả đáp ứng với gắng sức - Gắng sức kém, dễ mệt, chóng mặt, khó thở gắng sức, gần ngất ngất nhịp thất chậm, khoảng vô tâm thu thất nhịp nhanh thất (nhịp nhanh phụ thuộc nhịp chậm) - Nếu có bệnh tim thực thể trước, làm tình trạng suy tim nặng lên - Bệnh nhân blốc nhĩ thất kịch phát (từng cơn) triệu chứng xảy lúc khó chẩn đốn ECG thường quy - Ở trẻ em, blốc nhĩ thất thường bẩm sinh, khơng có triệu chứng, số trẻ khơng có khả tăng nhịp tim gắng sức, lâu dài gây suy tim nhanh thất tạm thời IV 4.1 Cận lâm sàng Ngoài xét nghiệm thường qui, xét nghiệm sau để xác định nguyên nhân, tiên lượng xác định chẩn đoán 4.2.1 Điện tâm đồ lúc nghỉ: Có thể xác định mức độ blốc nhĩ thất, blốc thường xuyên: - Blốc nhĩ thất độ I: Khoảng PR (đo đẫn truyền tâm nhĩ tâm thất) gồm sóng P (dẫn nội nhĩ) đoạn PR (dẫn nút nhĩ thất hệ thống His - Purkinje) Blốc AV độ I, định nghĩa khoảng PR kéo dài > 0,20 giây 4.2 Hình Điện tâm đồ blốc nhĩ thất độ I BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 - Blốc nhĩ thất độ II: Định nghĩa sóng P không dẫn truyền xuống thất thường xuyên, kết có khoảng thời gian dài RR BlốcAV độ II Mobitz I (Wenckebach), Mobitz II, blốc nhĩ thất độ II 2/1 cao độ Mobitz loại I – Còn gọi blốc AV độ II Wenckebach, kết blốc liên tục nút nhĩ thất, suy giảm liên tục dẫn truyền xung từ nhĩ xuống thất, khiến dẫn truyền AV chậm dần xung tiếp theo, xung bị blốc hồn tồn Kết khơng dẫn đến tâm thất khơng có QRS điện tâm đồ Điện học biểu sau: - Khoảng PR kéo dài tiến triển sóng P khơng có phức hợp QRS Có thể có kiểu (ví dụ , 2:1 , 3:2 , 4:3, vv, mơ hình biến đổi), xảy tùy thuộc vào tính chất điện sinh lý nút AV mức độ cường phế vị - Các sóng P bị blốc hồn tồn vào thời gian tất khoảng thời gian PP - Các xung bị blốc hoàn toàn nút dẫn bình thường trở lại nút trở lại khử cực hoàn toàn Như vậy, khoảng PR sau khơng dẫn khoảng PR trước nhịp không dẫn Khoảng PR sau bị blốc khoảng PR sở - Khoảng thời gian PR (tức khoảng PR sau tạm dừng) thường thời gian bình thường, kéo dài - Các kéo dài gia tăng khoảng PR liên tiếp trở nên giảm (ví dụ , 0,20 , sau 0,26 , sau 0,30 giây , vv) Hình Điện tâm đồ blốc nhĩ thất độ II Mobitz I Mobitz loại II - Thường biểu bệnh hệ thống His- Purkinje đặc trưng suy yếu dự báo trước đường dẫn truyền His – Purkinje để dẫn truyền xung nhĩ đến thất - Thường xảy nút nhĩ thất phạm vi bó His nhánh bó - Trái với Mobitz loại I, Mobitz loại II khơng có thay đổi khoảng PR trước sau sóng P khơng dẫn (hình 3) BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 - Mobitz loại II có nguy cao phát triển thành blốc hoàn toàn Mobitz I thường định cấy máy tạo nhịp tim, triệu chứng - Nếu blốc hồn tồn phát triển, nhịp ln nhịp thất phức rộng Hình Điện tâm đồ blốc nhĩ thất độ II Mobitz II Blốc AV độ II 2:1 Blốc AV độ II gọi blốc AV độ II 2:1 khi: - Mỗi sóng P dẫn lại sóng P khơng dẫn, khơng thể xác định blốc Mobitz I hay Mobitz II Blốc AV cao độ - Có thể có nhiều sóng P không dẫn liên tục, dẫn đến nhiều đợt P liên tục mà không phức QRS, gọi blốc AV tăng thêm cao độ - Khả dẫn AV khơng, có mẫu thường xuyên (ví dụ, 3:1 , 4:1, vv) - Đây hình thức tăng thêm blốc độ II Mobitz II Blốc AV biến đổi - Blốc AV biến đổi thường sử dụng để mô tả loại phản ứng tâm thất cuồng nhĩ nhịp nhanh nhĩ - Khả dẫn truyền AV khác 2:1, 3:1, cao hơn, tức có nhiều sóng P khơng dẫn, khơng có mơ hình tái tạo đưa đến dẫn truyền AV - Khoảng PR sóng P dẫn khơng đổi Hình Điện tâm đồ blốc nhĩ thất độ II biến đổi Blốc nhĩ thất độ III BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 - Có thể xảy hoàn toàn dẫn truyền qua nút nhĩ thất để khơng có xung động từ nhĩ xuống thất - Thể phân ly nhĩ thất (khoảng PR biến đổi) nhịp thoát nối thất - Tần số nhĩ nhanh tần số thoát thất Đây kết bệnh nội nút AV bệnh hệ thống His- Purkinje Hình Điện tâm đồ blốc hoàn toàn 4.2.2 Điện tâm đồ 24h: số trường hợp nghi ngờ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất gây ngất không thấy ECG thông thường cần ghi ECG 24 h 4.2.3 Thăm dò điện sinh lý tim: định cho trường hợp cần thiết để phân biệt vị trí blốc hay bó His cho định cấy máy tạo nhịp, để đánh giá tính chất điện sinh lý đường dẫn truyền 4.2.4 Siêu âm tim Doppler màu: để đánh giá tổn thương tim kết hợp, bệnh ảnh hưởng rối loạn nhịp chậm blốc nhĩ thất gây (giãn buồng tim, hở van tim) 4.2.5 Chụp mạch vành: cần thiết để đánh giá nguyên nhân thiếu máu cục gây blốc nhĩ thất để can thiệp nguyên nhân giải dẫn đến phục hồi V, Điều trị 5.1 Triệu chứng - Nhịp tim chậm xác định thận trọng < 60 ck / phút - Nhịp tim chậm có triệu chứng thường tần số < 50 ck / phút - Không can thiệp điều trị trừ bệnh nhân biểu chứng tưới máu tổ chức giảm kết từ nhịp tim chậm - Các dấu hiệu triệu chứng tưới máu giảm gồm hạ huyết áp, trạng thái tâm thần thay đổi, dấu hiệu bị sốc, đau ngực thiếu máu cục chứng phù phổi cấp - Thiếu oxy máu nguyên nhân phổ biến nhịp tim chậm; tìm dấu hiệu khó thở (ví dụ, tăng tần số hô hấp, rút lõm, thở bụng đảo ngược) độ bão hòa oxy thấp Triệu chứng nhẹ khơng cần điều trị - Nếu có triệu chứng có ý nghĩa nhịp chậm, sử dụng atropine (nếu dễ dàng thực hiện) chuẩn bị để điều trị bệnh nhân tạo nhịp qua da truyền thuốc điều nhịp dopamine epinephrine BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 - Để sử dụng atropine, không chậm trễ việc điều trị tạo nhịp qua da thuốc điều nhịp - Liều khởi đầu atropine 0,5 mg tiêm tĩnh mạch Liều lặp lặp lại 3-5 phút đến tổng liều mg - Không cho atropine có chứng blốc nhĩ thất cao độ (độ Mobitz II độ III) - Atropine gây hiệu chống nhịp chậm nút nhĩ thất có hiệu blốc dẫn truyền bó His, tim cấy ghép khơng có phó giao cảm nội Atropine có hại trạng thái thiếu máu cục tim - Trước sử dụng nhịp qua da, đánh giá xem bệnh nhân cảm nhận đau đớn liên quan đến thủ thuật có cần sử dụng thuốc an thần giảm đau thích hợp - Truyền dopamine định lượng 2-10 mcg / kg phút, epinephrine 2-10 microgram phút Mỗi thứ chuẩn liều dựa vào đáp ứng bệnh nhân - Chuẩn bị tạo nhịp qua đường tĩnh mạch cần tham khảo ý kiến bác sỹ chuyên khoa nhập viện để lượng giá tạo nhịp vĩnh viễn - Điều trị chuyên biệt cho bệnh nhân rối loạn nhịp chậm có triệu chứng thuốc chẹn giao cảm, chẹn kênh canxi digoxin cần điều trị theo hướng chuyên biệt 5.2 Nguyên nhân - Căn vào nguyên nhân gây blốc nhĩ thất để điều trị 5.3 Tạo nhịp tim vĩnh viễn định theo bảng Chỉ định cấy máy tạo nhịp blốc nhĩ thất Bảng Chỉ định tạo nhịp cho blốc mắc phải Khuyến cáo Class a Level b Blốc AV mắc phải Tạo nhịp định bệnh nhân có blốc AV đội III độ II type có triệu chứng Blốc AV mắc phải Tạo nhịp xem xét BN có blốc AV độ II type gây triệu chứng xác định vị trí blốc bó His EPs I C IIa C III C Blốc AV mắc phải Khơng có định tạo nhịp BN có blốc AV nguyên nhân hồi phục BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Bảng Chỉ định tạo nhịp cho bệnh nhân có blốc nhánh (BBB) Khuyến cáo 1) BBB, ngất khơng giải thích EPs có bất thường - Chỉ định BN có ngất, BBB EPs xác định khoảng AV ≥ 70 ms, bloc His Purkinje độ chứng minh tạo nhịp nhĩ tăng dần test thử thuốc Class a Level b I 2) BBB thay đổi (xem kẽ) Chỉ định cho BN có BBB thay đổi có khơng có triệu chứng 3) BBB, ngất khơng giải thích khơng tìm chẩn đoán Tạo nhịp xem xét bệnh nhân có BBB lựa chọn có ngất khơng giải thích 4) BBB khơng triệu chứng Khơng tạo nhịp bệnh nhân có BBB khơng triệu chứng I C IIb B III B Bảng Chỉ định tạo nhịp cho bệnh nhân blốc nhĩ thất lúc Khuyến cáo Class a Blốc nhĩ thất lúc (gồm rung nhĩ dẫn truyền chậm) Tạo nhịp định BN có blốc AV độ III độ II nội lúc Các khoảng ngưng không triệu chứng (do blốc AV) Tạo nhịp xem xét BN có bệnh sử ngất có chứng ngưng khơng triệu chứng >6 s Khơng tạo nhịp cho BN hồi phục B Level b I C IIa C III C BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Bảng Khuyến cáo cấy máy tạo nhịp cho blốc AV bẩm sinh VI Recommendations 1) Blốc AV bẩm sinh Tạo nhịp bệnh nhân blốc AV hồn tồn cao độ có triệu chứng không triệu chứng với trạng thái nguy sau: khoảng QTc kéo dài, ngoại vị thất, nhịp thoát QRS rộng, tần số thất < 50 c/p, khoảng ngừng thất > lần chiều dài chu ký nhịp Class a Level b I C 2) Blốc AV bẩm sinh Tạo nhịp xem xét bệnh nhân khơng triệu chứng có blốc AV cao độ hồn tồn khơng có trạng thái nguy IIb C 3) Blốc AV sau mổ bệnh tim bẩm sinh Tạo nhịp vĩnh viễn định cho blốc AV độ hai gia tăng độ III kéo dài > 10 ngày I B 4) Blốc AV sau mổ tim bẩm sinh Tạo nhịp vĩnh viễn cần xem xét cho Blốc hai bó sau mổ kéo dài khơng có triệu chứng (có khơng có kéo dài PR) kết hợp với Blốc AV hoàn toàn tạm thời IIa C Lưu đồ xử trí BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Đánh giá phù hợp cho trạng thái lâm sàng Nếu nhịp chậm, tần số tim điển hình < 50l/ ph Nhận biết điều trị nguyên nhân Duy trì đường thở chắn hỗ trợ cần O2 (giảm oxy) Theo dõi nhịp tim, huyết áp, số oxy Đặt đường truyền tĩnh mạch Điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể, tiến hành điều trị Loạn nhịp chậm gây ra: Tụt huyết áp ? Trạng thái ý thức thay đổi đột ngột Các dấu hiệu sốc ? Đau ngực thiếu máu cục ? Suy tim cấp ? Mắc monitor theo dõi khơng có Liều chi tiết: Liều atropine TM: khởi đầu 0,5mg bolus,nhắc lại cách 3-5ph.tổng liều tối đa 3mg Dopamine truyền TM: 2-10mcg/kg/ph Epinephrine truyền TM: 2-10 mcg/phút Atropine Nếu atropine không hiệu quả: Tạo nhịp qua da Hoặc -Truyền dopamine Hoặc -Truyền Epinephrine Cân nhắc: Hội chẩn chuyên khoa .Tạo nhịp qua tĩnh mạch Tiên lượng Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh mức độ, vị trí bị blốc Như blốc trẻ sơ sinh lupus tỷ lệ tử vong sớm cao Blốc AV độ I người trẻ thường lành tính Tuy nhiên độ I người có bệnh mạch vành có nguy tử suất bệnh suất cao Ngày với thời đại máy tạo nhịp tiên lượng cải thiện nhiều Tài liệu tham khảo VII 10 BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 William H Sauer, MD Leonard I Ganz, MD Congenital third degree (complete) atrioventricular block This topic last updated: thg 14, 2013 William H Sauer, MD Leonard I Ganz, MD Etiology of atrioventricular block This topic last updated: thg 14, 2013 Jordan M Prutkin, MD, MHS, FHRS Ary L Goldberger, MD ECG tutorial: Atrioventricular block This topic last updated: thg 14, 2013 William H Sauer, MD Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC First degree atrioventricular block This topic last updated: thg 14, 2013 William H Sauer, MD Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC Second degree atrioventricular block: Mobitz type I (Wenckebach block) This topic last updated: thg 14, 2013 William H Sauer, MD Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC Second degree atrioventricular block: Mobitz type II This topic last updated: thg 14, 2013 William H Sauer, MD Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC Third degree (complete) atrioventricular block This topic last updated: thg 14, 2013 Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2010; 122:S729 11 ... nguyên nhân Duy trì đường thở chắn hỗ trợ cần O2 (giảm oxy) Theo dõi nhịp tim, huyết áp, số oxy Đặt đường truyền tĩnh mạch Điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể, tiến hành điều trị Loạn nhịp chậm g y. .. thiệp, 1/3 bệnh nhân cần c y m y tạo nhịp tim vĩnh viễn vòng 30 ng y sau can thiệp III Y u tố nguy cơ: Trong nhối máu tim người ta nhận th y vị trí nhồi máu có nguy sau: - Blốc tim hồn tồn MI... digoxin cần điều trị theo hướng chuyên biệt 5.2 Nguyên nhân - Căn vào nguyên nhân g y blốc nhĩ thất để điều trị 5.3 Tạo nhịp tim vĩnh viễn định theo bảng Chỉ định c y m y tạo nhịp blốc nhĩ thất Bảng