1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai nghén sinh đẻ tượng sinh lý người phụ nữ Tuy nhiên trình mang thai sinh đẻ có nhiều vấn đề bất thường xảy đe dọa tính mạng mẹ Những thập kỉ trước đây, y học nói chung ngành sản phụ khoa nói riêng chưa phát triển, tỷ lệ tử vong mẹ cao Ngày nay, phát triển không ngừng khoa học kỹ thuật, tiến y học nói chung ngành sản phụ khoa nói riêng Đã góp phần hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ, theo ước tính Tổ chức Y tế giới năm 2008 giới có khoảng 358.000 phụ nữ chết tai biến mang thai sinh đẻ, giảm 34% so với năm 1990 [1] Ở Việt Nam năm 1992 tỷ số tử vong mẹ 130/100000 ca sinh sống [2], đến năm 2008 theo ước tính Tổ chức Y tế giới tỷ số tử vong mẹ 56/100000 ca sinh sống [1] Sự phát triển kinh tế xã hội: xã hội ngày văn minh, chất lượng sống ngày nâng cao, gia đình thường sinh đến hai nên thai nghén sinh đẻ quan tâm hơn, lại có quan niệm cho “mổ lấy thai (MLT) thơng minh hơn”, sợ đẻ bị đau, số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn sản phụ cho “Mình có quyền lựa chọn cách đẻ theo ý muốn” Mặt khác, thai nghén sản phụ có tiền sử MLT nguy sản khoa, gây tai biến nứt sẹo vỡ tử cung Vì đứng trước trường hợp có tiền sử MLT, người thầy thuốc sản khoa dễ dàng đến định MLT Ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng, đặc biệt tỷ lệ MLT sản phụ có tiền sử MLT, theo nghiên cứu BVPSTƯ qua năm, tỷ lệ MLT chung năm 1998 34,6% [3], năm 2002 35,1% [4], năm 2005 39,1% [5], tỷ lệ MLT sản phụ có tiền sử MLT năm 1998 93,93% [3], năm 2002 93,56% [4], năm 2005 94,35% [5] Một số nghiên cứu nước ngoài: Ở Hoa Kỳ, nghiên cứu Hyattsvill MD cộng tỷ lệ MLT sản phụ có tiền sử MLT 90% [6] Ở Pháp, nghiên cứu Bretelle F năm 1998 [7], tỷ lệ đẻ đường ÂĐ sản phụ có tiền sử MLT 65% Ở Canada, nghiên cứu P.J.Thistle J.A.Chamberlain năm 2001 [8], tỷ lệ đẻ đường ÂĐ sản phụ có tiền sử MLT 66,1% Từ trước đến nay, giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu MLT quan điểm MLT có nhiều thay đổi, MLT sản phụ có tiền sử MLT lần Để có nhìn tổng qt tình hình MLT sản phụ có tiền sử MLT lần tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu thái độ xử trí chuyển sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 - 2014" Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ mổ lấy thai đẻ đường âm đạo sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012 - 2014 Xác định yếu tố liên quan đến việc định mổ lấy thai đẻ đường âm đạo sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử mổ lấy thai [9] MLT can thiệp ngoại khoa biết đến từ hàng trăm năm trước Công Nguyên Khoảng năm 715 trước Công Nguyên vị hoàng đế La Mã Numa Popilius ban hành đạo luật: Tất bà mẹ mang thai bị chết chôn sau thai nhi phẫu thuật lấy khỏi bụng mẹ Điều chứng tỏ MLT lúc đầu áp dụng cho người chết chết Suốt thời gian dài MLT khơng có tiến Đến tận đầu kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (người Ý) mổ lấy thai lần thực người sống người mẹ sống 25 ngày sau phẫu thuật Người ta thực mổ lấy thai rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi tử cung hầu hết bà mẹ tử vong chảy máu nhiễm trùng thời kỳ chưa có kháng sinh Như Anh năm 1865 tử vong mẹ 85%,ở Áo 100%, Pháp 95% Suốt kỷ từ năm 1500 -1769 có 76 trường hợp cứu sống mẹ phương pháp nghi y văn Châu Âu Năm 1766 Edueardo Porro thực thành cơng MLT cắt tử cung bán phần khâu mỏm cắt tử cung vào thành bụng, coi cách chống nhiễm trùng chảy máu hữu hiệu Trong vòng năm từ Porro cơng bố kỹ thuật này, có 50 trường hợp thành công, phẫu thuật Porro gọi “Phẫu thuật Cesar tận gốc” Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đưa cách phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết khả quan mà ngày gọi MLT theo phương pháp cổ điển, phải làm vài nơi có khó khăn tay nghề yếu tố khách quan khác Năm 1805 Ossiander lần mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn tử cung để lấy thai Nhưng đến năm 1906 FranK cải tiến phương pháp Ossiander sau áp dụng rộng rãi nhờ cơng William Delee ơng người so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn tử cung để lấy thai Đến năm 1926 Keer đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn tử cung sang rạch ngang đoạn tử cung để lấy thai, bước thay đổi quan trọng đem lại kết cao áp dụng phổ biến rộng rãi thịnh hành ngày Vào đầu thập kỷ 60 kỷ XX Việt Nam MLT lần áp dụng khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) MLT theo phương pháp cổ điển Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi địa phương toàn quốc [10],[11] 1.2 Giải phẫu tử cung liên quan đến mổ lấy thai 1.2.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai [12] 1.2.1.1 Hình thể ngồi - Tử cung gồm phần: thân, eo cổ tử cung Thân tử cung hình thang đáy lớn có hai sừng hai bên Sừng tử cung chỗ chạy vào vòi tử cung nơi bám dây chằng tròn dây chằng tử cung - buồng trứng Thân tử cung dài 4cm, rộng 4,5cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5cm Cổ tử cung dài 2,5cm, rộng 2,5 cm - Hướng: Tử cung gập trước ngả trước tạo với cổ tử cung góc 120 độ với âm đạo góc 90 độ - Liên quan tử cung: có phần phần âm đạo phần nằm âm đạo + Phần âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung phần cổ tử cung Phần nằm phúc mạc: phúc mạc từ mặt bàng quang xuống lật lên phủ mặt trước tử cung tạo thành túi bàng quang tử cung, phúc mạc phủ mặt đáy mặt sau tử cung, lách tử cung trực tràng tạo thành túi Douglas, lách xuống 1/3 âm đạo hai phúc mạc mặt trước mặt sau tử cung kéo dài hai bên tạo thành dây chằng rộng Phần nằm phúc mạc: mặt trước sau eo tử cung phúc mạc lách xuống tạo thành túi không xuống tận cổ tử cung nên cổ tử cung có phần nằm ngồi phúc mạc Ở phía trước, đoạn liên quan với bàng quang dài 1,5cm nơi CTC bám vào ÂĐ bóc tách bàng quang để MLT đoạn + Phần nằm âm đạo: có phần cổ tử cung gọi mõm mè xung quanh có túi âm đạo [12] Hình 1.1 Liên quan giải phẫu tử cung [13] Buồng trứng Niêm mạc buồng tử cung Cơ tử cung Bàng quang Trực tràng ÂĐ 1.2.1.2 Hình thể - Tử cung khối trơn, rỗng tạo thành khoang ảo gọi buồng tử cung, khoang dẹt thắt lại eo Lớp thân tử cung cổ tử cung khác Lớp thân tử cung gồm lớp,lớp ngồi thớ dọc, lớp vòng lớp gồm đan chéo nhau, lớp dày phát triển mạnh Sau sổ thai rau, lớp co chặt lại để tạo thành khối an toàn tử cung, thít chặt mạch máu lại Eo tử cung có hai lớp lớp dọc ngồi lớp vòng 1.2.1.3 Hệ thống mạch máu thần kinh - Động mạch tử cung nhánh động mạch hạ vị, dài 13-15 cm lúc đầu chạy thành chậu hông sau dây chằng rộng chạy ngang tới eo tử cung sau lật lên chạy dọc bờ tử cung để chạy vòi tử cung có nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng - Liên quan động mạch tử cung có đoạn: Đoạn thành chậu hông sau dây chằng rộng: động mạch tử cung hai thành phúc mạc phủ phía Đoạn dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang dây chằng rộng, điểm quan trọng đoạn bắt chéo động mạch tử cung niệu quản, nơi bắt chéo cách bờ ngồi tử cung 1,5cm - Động mạch tử cung có nhánh bên sau: + Nhánh niệu quản + Nhánh bàng quang - âm đạo + Nhánh cổ tử cung - âm đạo + Nhánh thân tử cung - Động mạch tử cung có nhánh cùng: + Nhánh lên đáy + Nhánh vòi nối với nhánh vòi động mạch buồng trứng + Nhánh buồng trứng nối với nhánh buồng trứng động mạch buồng trứng + Nhánh vòi tử cung nối với nhánh tương tự động mạch buồng trứng [12] Hình 1.2 Các mạch máu tử cung [13] 1.2.1.4 Các phương tiện giữ tử cung chỗ Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo nâng hậu môn, đoạn gấp trực tràng, nút thớ trung tâm giữ tai chỗ Các dây chằng có đơi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tử cung - dây chằng ngang cổ tử cung Cơ hoành đáy chậu tạng xung quanh góp phần vào việc giữ tử cung chỗ [12] 1.2.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai [14],[15] 1.2.2.1 Thay đổi thân tử cung Thân tử cung phận thay đổi nhiều có thai chuyển Trứng làm tổ niêm mạc tử cung niêm mạc tử cung trở thành ngoại sản mạc Tại hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi Trong chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai nhi Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi kích thước, vị trí tính chất Bình thường chưa có thai tử cung dầy khoảng 1cm, có thai vào tháng thứ - lớp tử cung dầy khoảng 2,5cm sợi tử cung phát triển theo chiều rộng gấp - lần, theo chiều dài tới 40 lần Trong tuần đầu thai nghén tử cung to lên tác dụng estrogen progesteron Nhưng sau 12 tuần tử cung tăng lên kích thước chủ yếu thai phần phụ thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo, chưa có thai dung tích buồng tử cung từ - ml có thai dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000 - 5000ml, trường hợp đa thai hay đa ối dung tích buồng tử cung tăng lên nhiều Buồng tử cung chưa có thai đo khoảng 7cm, nặng khoảng 50- 60g, cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32cm, sau thai sổ ngồi tử cung nặng khoảng 900 - 1200g Trong tháng đầu đo đường kính trước sau to nhanh đường kính ngang nên tử cung có hình tròn Phần phình to nắn thấy qua túi âm đạo Do thai chiếm khơng hết tồn buồng tử cung làm cho tử cung không đối xứng cực to cực nhỏ 10 Trong tháng cuối hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thai nhi nằm buồng tử cung Khi chưa có thai tử cung nằm đáy chậu tiểu khung, có thai tử cung lớn lên tiến vào ổ bụng Khi tử cung to lên kéo dãn căng dây chằng rộng dây chằng tròn Tháng đầu tử cung khớp vệ, từ tháng thứ trở trung bình tháng tử cung phát triển cao lên phía khớp vệ 4cm 1.2.2.2 Thay đổi CTC eo tử cung Phúc mạc thân tử cung dính chặt vào lớp tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại giãn theo lớp tử cung Ở đoạn eo tử cung phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp tử cung phúc mạc lớp có tổ chức liên kết dầy, ranh giới hai vùng đường bám chặt phúc mạc Đó ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn tử cung Người ta thường mổ lấy thai đoạn thân tử cung để phủ phúc mạc sau đóng kín vết mổ lớp tử cung Eo tử cung chưa có thai vòng nhỏ dài 0,5 - 1cm, có thai eo tử cung trải rộng dài thành đoạn tử cung dài tới 10cm Đoạn tử cung khơng có lớp đan nên dễ vỡ, dễ chảy máu bị rau tiền đạo 1.3 Tình hình mổ lấy thai Trước năm 50 kỷ XX, nguy nhiễm trùng lớn, chưa có kháng sinh hạn chế gây mê nên mổ lấy thai áp dụng hạn chế Chỉ từ có kháng sinhra đời, mổ lấy thai áp dụng rộng rãi từ tới Do phát triển phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu,gây mê hồi sức làm giảm hẳn nguy mổ lấy thai nên định mổ ngày rộng rãi 1.3.1.Tình hình mổ lấy thai giới Hyattsvill MD cộng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mổ lấy thai Hoa Kỳ tăng nhanh năm gần từ 14,6% năm 1996 lên đến 56 KẾT LUẬN Tỷ lệ mổ lấy thai đẻ đường âm đạo sản phụ có tiền sử mổ lấy thai lần - Tỷ lệ mổ lấy thai sản phụ có tiền sử mổ lấy thai lần 93,5% Trong năm 2012, 2013 2014 tỷ lệ mổ lấy thai nhóm sản phụ nghiên cứu khơng có xu hướng giảm, năm 2012 93,5%, năm 2013 93% năm 2014 94% - Tỷ lệ đẻ đường âm đạo sản phụ có tiền sử mổ lấy thai lần 6,5% Khơng có khác biệt tỷ lệ đẻ đường âm đạo năm nghiên cứu từ 2012 đến 2014, năm 2012 tỷ lệ đẻ đường âm đạo 6,5%, năm 2013 7%, năm 2014 6% Các yếu tố liên quan đến định mổ lấy thai đẻ đường âm đạo - Nghề nghiệp mẹ liên quan đến cách thức kết thúc thai kì sản phụ có tiền sử mổ lấy thai lần phương pháp đẻ đường âm đạo hay mổ lấy thai Những sản phụ nơng dân có tỷ lệ đẻ đường âm đạo 12,5% cao nhóm khác - Tuổi thai từ 28-37 có tỷ lệ đẻ đường âm đạo 38,7%, cao có ý nghĩ thống kê so với nhóm thai đủ tháng 4,7% với p= 0,01 - Trong tất sản phụ có sẹo mổ lấy thai lần sản phụ có tiền sử đẻ đường âm đạo có tỷ lệ đẻ đường âm đạo lần 13,04% cao nhóm chưa đẻ đường âm đạo lần 6,3% - Trọng lượng thai nhi có ảnh hưởng đến hình thức kết thúc thai kì sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ lần, nhóm thai nhi có trọng lượng