1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tủy là tình trạng tủy sống bị phá hủy mà hậu quả gây sư thay đổi, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn về cảm giác, vận động và chức tư động Tổn thương tuỷ sống thường gặp hầu hết các quốc gia giới với một tỷ lệ mắc vào khoảng 15 đến 40 trường hợp triệu người mỗi năm Nguyên nhân chủ yếu của tổn thương tuỷ là chấn thương Theo Lali H.S Sekhon và Michael G Fehlings(2001)[81] ước tính tại Mỹ có khoảng 12000 ca tổn thương tuỷ mỗi năm đó có khoảng 4000 ca tử vong trước đưa đến viện và 1000 ca tử vong tại bệnh viện, chi phí cho điều trị lên tới hàng trăm triệu đô la Tại Pháp tỷ lệ mắc vào khoảng 1000 ca mỗi năm và tỷ lệ mắc nam gấp từ đến lần so với nữ [34] Ở Việt Nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ chỉ riêng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trung tâm Phục hồi chức - Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng 550 bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống đó chủ yếu là tổn thương tuỷ cổ và tuỷ ngưc [9] Theo số liệu các thống kê dịch tễ học thì tỷ lệ tổn thương tuỷ sống chấn thương gặp chủ yếu độ tuổi lao động (từ 18 đến 50 tuổi) vậy thiệt hại về kinh tế là lớn [9], [62], [81] Tổn thương tuỷ sống là một bệnh ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh tính chất đa tởn thương và mơ tả mợt bệnh khả chữa Ngày với sư phát triển của tiến bộ y học, qua nhiều các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhiều tác giả nhận thấy bệnh nhân tổn thương tuỷ sống điều trị cách, phục hồi chức sớm và kịp thời thì họ có thể sống một cuộc sống người bình thường Nhiều trung tâm điều trị tổn thương tuỷ thành lập tại các nước phát triển nhằm giải tốt hậu quả nặng nề mà bệnh này để lại.Tuy nhiên, tại các nước phát triển việc điều trị bệnh nhân tổn thương tuỷ sống chưa quan tâm đầy đủ vì nhiều lý đó yếu tố kinh tế, đòi hỏi về sở hạ tầng, nhóm đa chuyên ngành cho việc điều trị…là lý bản Là một loại tổn thương thần kinh đặc biệt, bên cạnh biểu lâm sàng liệt chi hoặc liệt tứ chi thì với mức tởn thương từ khoanh tủy T trở lên ảnh hưởng nhiều đến chức hô hấp của người bệnh tổn thương giảm hoặc sức mạnh, sư bền bỉ của các hô hấp mà hậu quả thể dẫn đến tử vong hoặc bệnh lý hơ hấp mạn tính Những biến chứng hơ hấp là mợt ngun nhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Do vậy là một vấn đề trọng tại các trung tâm điều trị tổn thương tuỷ các nước phát triển [20] Tại Việt Nam việc chăm sóc hô hấp cho bệnh nhân tổn thương tuỷ sống đã bắt đầu quan tâm, nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức hô hấp, nghiên cứu giải pháp can thiệp phục hồi chức cho đối tượng bệnh nhân này Thêm vào đó, thưc tế vấn đề này đã và là mợt nhu cầu, nguyện vọng đáng đòi hỏi cần chăm sóc và phục hồi chức mức, thách thức phục hồi chức tổn thương tủy mà ngành Phục hồi chức Việt Nam phải đối mặt đó là vấn đề cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh một cách toàn diện đó bao gồm việc cải thiện chức hơ hấp Chính vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu phục hồi chức hơ hấp bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tuỷ phương pháp tập thở tự điều khiển” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu chức hô hấp bệnh nhân bị chấn thương tuỷ sống sau giai đoạn choáng tuỷ Đánh giá hiệu phương pháp tập thở tự điều khiển phục hồi chức hô hấp bệnh nhân chấn thương tuỷ sống Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức cột sống - tuỷ sống, sinh bệnh học và phân loại tổn thương tủy sống chấn thương 1.1.1 Giải phẫu chức cột sống- tủy sống 1.1.1.1 Cột sống Cột sống là một cột xương dài nối từ mặt xương chẩm đến hết xương cụt Cột sống đảm nhiệm nhiệm vụ là cột chống đỡ, chứa và bảo vệ tuỷ sống Do tư thẳng đứng của người, cột sống chịu biến đổi dạng đường cong các đoạn đớt sớng [12]: Hình 1.1 Hình ảnh cột sớng - Cột sống cổ: cong trước bao gồm đốt sống (C đến C7) đó có đốt sống cổ cao không điển hình (C1 và C2) và đốt sống này không có đĩa đệm Xương chẩm nối với đốt sống cổ hai lỗ khuyết bề mặt đốt sống cổ và hai phần lồi tương ứng của xương chẩm, chỗ này gọi là khớp chẩm – đội Đốt sống cổ và đốt sống cổ có cấu trúc khác hẳn các đốt sớng khác Đớt sớng cở là mợt vòng tròn dùng để gối lên đốt sống cổ và đội xương chẩm lên nên gọi là đốt đội Đốt sống cổ nối với đốt sống cổ hai khớp giống khớp chẩm – cổ, ngoài đớt sớng cở có mợt phần xương lồi lên (gọi là mấu răng), chui vào vòng tròn của đớt sớng cở (vì vậy mà đốt sống cổ gọi là đốt trục) và nối với đốt sống cổ tại chỗ đó hệ thống dây chằng bắt chéo qua gọi là dây chằng chữ thập Hình 1.2 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người Hình 1.3 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người Các đốt đốt khác có cấu trúc điển hình với đặc điểm thân của các đớt sớng dẹt bề ngang, dầy phía trước phía sau Ćng tách từ phần sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống và đều sâu Đỉnh của mỏm ngang tách làm củ, mỏm ngang dính vào thân và ćng rễ giới hạn nên một lỗ gọi là lỗ ngang để cho động mạch đốt sống chui qua, đỉnh mỏm ngang tách làm củ: củ trước đốt sống cổ và củ sau đốt sống cổ Mặt của mỏm ngang có rãnh thần kinh gai sống Mỏm khớp có diện khớp phẳng nằm ngang, diện nhìn lên và sau, diện nhìn xuống và trước Lỗ đốt sống hình tam giác và rộng lỗ đốt sống ngưc và thắt lưng để chứa đoạn phình cở của tuỷ sớng và thích ứng với biên độ di động lớn của đoạn cột sống cổ Hình 1.4 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người Chính đặc điểm linh hoạt về chức yếu về cấu trúc nên cột sống cổ dễ bị tổn thương có chấn thương - Cột sống ngực: cong sau bao gồm 12 đốt sống (D1 đến D12) Các đốt ngưc khớp với xương sườn và qua xương sườn với xương ức để tạo nên lồng ngưc đó một đặc điểm quan trọng của đốt sống ngưc là mỗi bên thân đốt sống có hố khớp là hố sườn và hố sườn để khớp với đầu xương sườn Những đặc điểm khác của đốt sống ngưc là thân dầy các đốt sống cổ, khuyết sống sâu khuyết sống Mỏm gai dài và trúc xuống vì đoạn sống ngưc không cử động nhiều Mỏm ngang có một diện khớp gọi là hố sườn ngang để khớp với củ xương sườn Mỏm khớp có các diện khớp đứng ngang nhìn phía trước hoặc phía sau, lỡ đớt sớng hình gần tròn Cấu trúc đớt sớng ngực nhìn Đớt sớng ngực nhìn bên Hình 1.5 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người Với đặc điểm di động tương đối nên đoạn cột sống ngực tương đối bền vững 1.1.1.2 Tuỷ sống [12] Tuỷ sống bờ đốt sống C1 nơi liên tục với hành não và tận bờ đốt sống thắt lưng I hay bờ đốt sống thắt lưng II Trong hai tháng đầu của thai nhi tuỷ sống chiếm chọn chiều dài của ống sống Nhưng càng về sau tốc độ phát triển của cột sống nhanh nên vị trí của tuỷ sớng cao vậy Tuỷ dài 31 – 32 khoanh tuỷ, thiết đồ cắt ngang tuỷ sống có chất xám hình chữ H gồm các thân tế bào thần kinh và các sợi trục Sừng trước có các tế bào vận động, các tế bào lớn gọi là tế bào alpha chi phối các sợi vận động tuỳ ý, các tế bào nhỏ gọi là tế bào gamma chi phối các thoi Sừng sau có các tế bào cảm giác Chất trắng bao quanh phía chất xám và chia ra: cột trước, cột sau, cột bên Chất trắng gồm các sợi myelin xếp dọc tuỷ sống, cách các vách ngăn thần kinh đệm Các sợi xếp thành bó dẫn truyền ngắn hoặc dài, lên hoặc xuống Các khoanh tuỷ C – C4 chi phối thần kinh các cổ, các khoanh tuỷ C5- D12 và L1 chi phối thần kinh hệ thân Các khoanh tuỷ lại chi phới thần kinh các đáy chậu và quan tiết niệu Ở mức khoanh tuỷ C1 – D12 chi phối cho các có liên quan đến hô hấp Tổn thương tuỷ sống mức C3 thì người bệnh bị liệt hoàn toàn các có liên quan đến hô hấp vì chỉ định thơng khí nhân tạo cần phải thưc lập tức nhằm cứu sống người bệnh, tổn thương tuỷ sống mức C và mức từ T1 đến T12 tổn thương các hô hấp phụ Vách sau Bó sau Chất keo Sừng sau Vách sau Cột sau bên CHẤT TRẮNG CHẤT XÁM Cợt bên Sừng bên Ớng trung tâm Bó trước Sừng trước Khe trước Thiết đồ cắt ngang qua tủy Tủy sống Thần kinh tủy sống Hạch rễ sau Rễ sau (rễ cảm giác) Rễ trước (rễ vận đợng) Ớng trung tâm Chất xám Chất trắng Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang qua tủy 1.1.2 Sinh bênh học tổn thương tủy sống chấn thương Đã có nhiều các nghiên cứu thưc nghiệm về chế sinh bệnh học của tổn thương tủy chấn thương, kiến thức hiểu biết về lĩnh vưc này đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Hầu hết các nghiên cứu đều thống đưa chế sinh bệnh học bao gồm: 1.1.2.1 Cơ chế chấn thương tủy tiên phát [14], [91], [45] Cột sống có vùng coi là linh hoạt về vận động yếu về cấu trúc, đó là vùng thắt lưng và vùng cổ Vì bị chấn thương thì vùng này dễ bị tổn thương Cơ chế phổ biến gây tổn thương tủy tiên phát là sư phối hợp va đập và chèn ép Sư phối hợp của các lưc học này xảy nhiều chế chấn thương khác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gãy trật, vết thương xuyên, rách đĩa đệm Các phương thức thưc nghiệm gây chấn thương tủy đã các tác giả tiến hành với hầu hết các chế chấn thương nêu Thưc nghiệm của Allen tiến hành năm 1911 là thưc nghiệm phổ biến nhất, đó ông thử nghiệm với một trọng lượng gây va đập đơn thuần, sau đó vật này lấy (không gây chèn ép tủy) Một số thưc nghiệm khác đã tiến hành với lưc va đập kèm chèn ép tủy liên tục kỹ thuật bơm bóng, hay kỹ thuật kẹp ép ngoài màng tủy Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy Lưc học Va đập kèm chèn ép Cơ chế chấn thương Vỡ vụn thân đốt sống Gãy trật Rách đĩa đệm Va đập đơn (chèn ép tạm thời) Ưỡn quá mức Kéo giãn Gập quá mức Rách, cắt ngang Không tổn thương xương Vỡ vụn thân đốt sống Gãy mảnh sống Gãy - Trật 1.1.2.2 Cơ chế tổn thương thứ phát [14], [91], [32] Quan điểm về chế tổn thương thứ phát Allen đưa vào năm 1911 Ông gây chấn thương tủy chó cách làm rơi một vật có trọng lượng, ông thấy chức tủy cải thiện sau lấy máu tụ trung tâm tủy Ông cho có yếu gây độc tổ chức tủy hoại tử chảy máu, chất này làm trầm trọng thêm mức tổn thương tủy Tiến trình này, về sau Nemecek gọi là quá trình tư hoại tử và là vấn đề mà nhiều nghiên cứu giới quan tâm này chưa có sư giải thích đầy đủ về tượng này Cho đến năm 1991, chế sinh bệnh học của chấn thương tủy đã khám phá với các lập luận giống cách giải thích quá trình thương tởn chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảy máu màng mềm - Ảnh hưởng toàn thân của tởn thương tủy cấp tính: sớc yếu tố thần kinh + Nhịp tim: lúc đầu tăng, sau đó chậm kéo dài + Huyết áp: lúc đầu tăng, sau đó hạ kéo dài + Sức cản ngoại vi: giảm + Lưu lượng tim: giảm + Cathecholamine: tăng, sau đó giảm Chấn thương tủy là một nguyên nhân gây sốc yếu tố thần kinh Tổn thương tủy hoàn toàn gây nên biến loạn có hệ thống gồm tim chậm và hạ huyết áp kéo dài nhiều ngày, nhiều tháng Sốc yếu tố thần kinh là sư phối hợp giảm trương lưc giao cảm và các rối loạn thứ phát tim - Ảnh hưởng của tổn thương mạch khu trú tới vi tuần hoàn tủy: + Rách mao mạch và tĩnh mạch + Chảy máu, đặc biệt chất xám + Mất vi tuần hoàn: học, tắc nghẽn, co thắt mạch + Mất điều hòa tư đợng Trong tất cả các thưc nghiệm thưc tế lâm sàng tổn thương tủy người, một các tổn thương phổ biến và nặng nề là tình trạng chảy máu sớm và thường phát triển kéo dài trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám Có tình trạng tổn thương trưc tiếp các mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch lưc học ban đầu, xoắn vặn tổ chức va đập, chèn ép, kéo giãn hay rách Tình trạng giảm đáng kể vi tuần hoàn bao gổm mao mạch, tĩnh mạch không chỉ tại chỡ có tởn thương mà lan rộng lên và xuống Hiện tượng thiếu máu tủy thường thấy các chấn thương tủy thưc nghiệm Ngoài các nguyên nhân học trưc tiếp gây co thắt mạch, có mợt sớ các yếu tớ sinh hóa tiềm tàng coi là nhân tố gây hại hệ vi tuần hoàn: Cholamine, Glutamate, Prostalandin Bên cạnh đó có các yếu tớ tắc nghẽn mạch Thromboxane Nhờ có kính hiển vi điện tử, nhiều tác giả đã thấy tượng nghẽn mạch sau chấn thương tủy thưc nghiệm [81] - Biến đổi sinh hóa và cân điện giải + Tăng tiết độc tố tế bào: Glutamate 10 + Ứ trệ chất dẫn truyền thần kinh: Cathecholamine, noradrenaline, dopamine + Giảm axit Arachinodic + Tăng calci và natri tế bào + Tăng kali ngoài tế bào - Phù tủy: sau chấn thương tủy bao giờ có phù tủy tiến triển Nhưng chưa có một lý giải hợp lý cho câu hỏi liệu phù tủy là tiên phát sau chấn thương hay thứ phát sau một chế chấn thương khác thiếu máu tủy, nhiễm đợc Glutamate Ví sư cần điện giải, natri vào tế bào gây phù tế bào, hoặc thưc nghiệm và lâm sàng các tác giả đều thấy tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tởn thương - Tắc nghẽn dẫn trùn chấn thương tủy: giai đoạn cấp tính, tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể thay đổi sinh hóa, đặc biệt là rối loạn cân điện giải Ví dụ, tăng kali ngoài tế bào có thể gây tượng khử cưc quá mức là lý của sốc tủy Các nghiên cứu gần cho thấy vai trò của tăng kali ngoài tế bào tượng Myelin giai đoạn mạn tính của chấn thương tủy Ngoài có mới liên quan trưc tiếp mức độ trầm trọng của thiếu máu sau chấn thương và sư tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh 1.1.2.3 Các tổn thương bệnh học của tổn thương tủy [59], [63], [81], [37] Dưa nhiều các nghiên cứu lâm sàng và thưc nghiệm, các tác giả đã đưa các hình ảnh tổn thương bệnh học của chấn thương tủy - Tổn thương vùng trung tâm tủy Vùng trung tâm tủy bao gồm chất xám và chất trắng liền kề thường bị tổn thương nặng nề vùng chất xám ngoại vi và lý giải cho tượng này là chất xám mềm và nhiều mạch máu Trong giai đoạn đầu, các chấn thương nặng thường gây các chảy máu lấm chấm, là chất xám, thường chảy máu từ các mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, không bao giờ từ động mạch Tại vùng tổn thương, chảy máu tiếp tục giờ đầu, hình thành máu tụ gây choán chỗ 30 Chafetz R S., Vogel L C., Betz R R., Gaughan J P., Mulcahey M J (2008), “International standards for neurological classification of spinal cord injury: training effect on accurate classification”, J Spinal Cord Med, 31 (5), pp 538-42 31 Cheng P T., Chen C L., Wang C M., Chung C Y (2006), “Effect of neuromuscular electrical stimulation on cough capacity and pulmonary function in patients with acute cervical cord injury”, J Rehabil Med, 38 (1), pp 32-6 32 Colin F Mackenzie Fred H Geisler (1999), “Management of cervical spine injury”, BaillieÁ re's Clinical Anaesthesiology, 13 (4), pp 643-658 33 Cook N (2003), “Respiratory care in spinal cord injury with associated traumatic brain injury: bridging the gap in critical care nursing interventions”, Intensive Crit Care Nurs, 19 (3), pp 143-53 34 Cripps R A., Lee B B., Wing P., Weerts E., Mackay J., Brown D (2011), “A global map for traumatic spinal cord injury epidemiology: towards a living data repository for injury prevention”, Spinal Cord, 49 (4), pp 493501 35 DiMarco A F., Kowalski K E., Geertman R T., Hromyak D R (2006), “Spinal cord stimulation: a new method to produce an effective cough in patients with spinal cord injury”, Am J Respir Crit Care Med, 173 (12), pp 1386-9 36 Dohrmann G J., Panjabi M M., Banks D (1978), “Biomechanics of experimental spinal cord trauma”, J Neurosurg, 48 (6), pp 993-1001 37 Dubendorf P (1999), “Spinal cord injury pathophysiology”, Crit Care Nurs Q, 22 (2), pp 31-5 38 Frankel H L (1975), “Traumatic paraplegia”, Nurs Mirror Midwives J, 141 (19), pp 48-52 39 Frisbie J H (2005), “Breathing and the support of blood pressure after spinal cord injury”, Spinal Cord, 43 (7), pp 406-7 40 Frisbie J H (2010), “Correction of orthostatic hypotension by respiratory effort”, Spinal Cord, 48 (5), pp 434-5 41 Glick T (2001), “Spinal cord injuries”, JEMS, 26 (1), pp 12-3 42 Golder F J., Fuller D D., Davenport P W., Johnson R D., Reier P J., Bolser D C (2003), “Respiratory motor recovery after unilateral spinal cord injury: eliminating crossed phrenic activity decreases tidal volume and increases contralateral respiratory motor output”, J Neurosci, 23 (6), pp 2494-501 43 Grigorean V T., Sandu A M., Popescu M., Iacobini M A., Stoian R., Neascu C., Strambu V., Popa F (2009), “Cardiac dysfunctions following spinal cord injury”, J Med Life, (2), pp 133-45 44 Gu Y J., Hu Y., Xu R M., Ma W H (2009), “[Surgical treatment and classification of multiple-level noncontignous thoracolumbar fractures]”, Zhongguo Gu Shang, 22 (11), pp 838-40 45 Hao D J., He B R., Wu Q N., Xu Z W., Wang X D., Guo H., Chang Z., Chen H B (2009), “[Characteristic and surgical treatment of cervicothoracic spine fracture]”, Zhongguo Gu Shang, 22 (8), pp 580-2 46 Havey Lisa (2008), “Management of Spinal Cord injuries”, A guide for Physiotherapists 47 Hayes K C., Hsieh J T., Wolfe D L., Potter P J., Delaney G A (2000), “Classifying incomplete spinal cord injury syndromes: algorithms based on the International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury Patients”, Arch Phys Med Rehabil, 81 (5), pp 644-52 48 Heinemann U., Freund M (2006), “Diagnostic strategies in spinal trauma”, Eur J Radiol, 58 (1), pp 76-88 49 Ho C H., Wuermser L A., Priebe M M., Chiodo A E., Scelza W M., Kirshblum S C (2007), “Spinal cord injury medicine Epidemiology and classification”, Arch Phys Med Rehabil, 88 (3 Suppl 1), pp S49-54 50 Hohl J B., Lee J Y., Horton J A., Rihn J A (2010), “A novel classification system for traumatic central cord syndrome: the central cord injury scale (CCIS)”, Spine (Phila Pa 1976), 35 (7), pp 238-43 51 Ingram R H., Jr., Schilder D P (1967), “Effect of pursed lips expiration on the pulmonary pressure-flow relationship in obstructive lung disease”, Am Rev Respir Dis, 96 (3), pp 381-8 52 Jain N B., Brown R., Tun C G., Gagnon D., Garshick E (2006), “Determinants of forced expiratory volume in second (FEV1), forced vital capacity (FVC), and FEV1/FVC in chronic spinal cord injury”, Arch Phys Med Rehabil, 87 (10), pp 1327-33 53 Jain N B., Sullivan M., Kazis L E., Tun C G., Garshick E (2007), “Factors associated with health-related quality of life in chronic spinal cord injury”, Am J Phys Med Rehabil, 86 (5), pp 387-96 54 Kang S W., Shin J C., Park C I., Moon J H., Rha D W., Cho D H (2006), “Relationship between inspiratory muscle strength and cough capacity in cervical spinal cord injured patients”, Spinal Cord, 44 (4), pp 242-8 55 Kelley A., Garshick E., Gross E R., Lieberman S L., Tun C G., Brown R (2003), “Spirometry testing standards in spinal cord injury”, Chest, 123 (3), pp 725-30 56 Krassioukov A (2009), “Autonomic function following cervical spinal cord injury”, Respir Physiol Neurobiol, 169 (2), pp 157-64 57 L Jack Falling (1990), “Chest physical therapy- A guide to clinical practice”, Respiration care USA, 23, pp 625-49 58 Lanig I S., Peterson W P (2000), “The respiratory system in spinal cord injury”, Phys Med Rehabil Clin N Am, 11 (1), pp 29-43, vii 59 Lenoir T., Hoffmann E., Thevenin-Lemoine C., Lavelle G., Rillardon L., Guigui P (2006), “Neurological and functional outcome after unstable cervicothoracic junction injury treated by posterior reduction and synthesis”, Spine J, (5), pp 507-13 60 Liaw M Y., Lin M C., Cheng P T., Wong M K., Tang F T (2000), “Resistive inspiratory muscle training: its effectiveness in patients with acute complete cervical cord injury”, Arch Phys Med Rehabil, 81 (6), pp 752-6 61 Lombardi G., Del Popolo G (2009), “Clinical outcome of sacral neuromodulation in incomplete spinal cord injured patients suffering from neurogenic lower urinary tract symptoms”, Spinal Cord, 47 (6), pp 486-91 62 McKinley W., McNamee S., Meade M., Kandra K., Abdul N (2006), “Incidence, etiology, and risk factors for fever following acute spinal cord injury”, J Spinal Cord Med, 29 (5), pp 501-6 63 McKinley W., Santos K., Meade M., Brooke K (2007), “Incidence and outcomes of spinal cord injury clinical syndromes”, J Spinal Cord Med, 30 (3), pp 215-24 64 Mulcahey M J., Gaughan J., Betz R R (2009), “Agreement of repeated motor and sensory scores at individual myotomes and dermatomes in young persons with complete spinal cord injury”, Spinal Cord, 47 (1), pp 56-61 65 Nowak D D., Lee J K., Gelb D E., Poelstra K A., Ludwig S C (2009), “Central cord syndrome”, J Am Acad Orthop Surg, 17 (12), pp 756-65 66 Nygren-Bonnier M., Normi L L., Klefbeck B., Biguet G (2011), “Experiences of decreased lung function in people with cervical spinal cord injury”, Disabil Rehabil, 33 (6), pp 530-6 67 Nygren-Bonnier M., Wahman K., Lindholm P., Markstrom A., Westgren N., Klefbeck B (2009), “Glossopharyngeal pistoning for lung insufflation in patients with cervical spinal cord injury”, Spinal Cord, 47 (5), pp 418-22 68 Oliver I Schmidt, Ralf H Gahr, Heyde Andreas Gosse and Christoph E (2009), “ATLS® and damage control in spine trauma”, World Journal of Emergency Surgery 69 Pandya K A., Weant K A., Cook A M., Smith K M (2010), “High-dose methylprednisolone in acute spinal cord injuries: proceed with caution”, Orthopedics, 33 (5), pp 327-31 70 Park J H., Kang S W., Lee S C., Choi W A., Kim D H (2010), “How respiratory muscle strength correlates with cough capacity in patients with respiratory muscle weakness”, Yonsei Med J, 51 (3), pp 392-7 71 Peng J., Xu J (2009), “Research progress in surgical treatment of thoracolumbar fracture”, Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 23 (12), pp 1506-9 72 Pouw M H., van de Meent H., van Middendorp J J., Hirschfeld S., Thietje R., van Kampen A., Hosman A J (2010), “Relevance of the diagnosis traumatic cervical Brown-Sequard-plus syndrome: an analysis based on the neurological and functional recovery in a prospective cohort of 148 patients”, Spinal Cord, 48 (8), pp 614-8 73 Pouw M H., van Middendorp J J., van Kampen A., Curt A., van de Meent H., Hosman A J (2011), “Diagnostic criteria of traumatic central cord syndrome Part 3: descriptive analyses of neurological and functional outcomes in a prospective cohort of traumatic motor incomplete tetraplegics”, Spinal Cord, 49 (5), pp 614-22 74 Priban V., Fiedler J (2010), “[Spinal cord stab injury associated with modified Brown-Sequard syndrome symptoms a case review and literature overview]”, Rozhl Chir, 89 (4), pp 220-2 75 Reinhold M., Knop C., Beisse R., Audige L., Kandziora F., Pizanis A., Pranzl R., Gercek E., Schultheiss M., Weckbach A., Buhren V., Blauth M “Operative treatment of 733 patients with acute thoracolumbar spinal injuries: comprehensive results from the second, prospective, internetbased multicenter study of the Spine Study Group of the German Association of Trauma Surgery”, Eur Spine J 76 Roth E J., Stenson K W., Powley S., Oken J., Primack S., Nussbaum S B., Berkowitz M (2010), “Expiratory muscle training in spinal cord injury: a randomized controlled trial”, Arch Phys Med Rehabil, 91 (6), pp 857-61 77 Rutchik A., Weissman A R., Almenoff P L., Spungen A M., Bauman W A., Grimm D R (1998), “Resistive inspiratory muscle training in subjects with chronic cervical spinal cord injury”, Arch Phys Med Rehabil, 79 (3), pp 293-7 78 Sapienza C M., Wheeler K (2006), “Respiratory muscle strength training: functional outcomes versus plasticity”, Semin Speech Lang, 27 (4), pp 236-44 79 Schilero G J., Spungen A M., Bauman W A., Radulovic M., Lesser M (2009), “Pulmonary function and spinal cord injury”, Respir Physiol Neurobiol, 166 (3), pp 129-41 80 Schuller-Weidekamm C (2008), “Cervical spine injury Diagnosis, prognosis and management”, Radiologe, 48 (5), pp 480-7 81 Sekhon L H., Fehlings M G (2001), “Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury”, Spine (Phila Pa 1976), 26 (24 Suppl), pp 2-12 82 Singh Arun Pal (2009), “What Is ASIA Score and How It Helps In Classification of Spinal Injury” 83 Tian Z., Bai J., Xi L., Chen H (2008), “[MRI diagnosis of sacral fracture with sacral neurological damage and its clinical application]”, Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi, 22 (9), pp 1096-9 84 Van der Schans C P., De Jong W., de Vries G., Postma D S., Koeter G H., van der Mark T W (1997), “Respiratory muscle activity and pulmonary function during acutely induced airways obstruction”, Physiother Res Int, (3), pp 167-77 85 Van Houtte S., Vanlandewijck Y., Gosselink R (2006), “Respiratory muscle training in persons with spinal cord injury: a systematic review”, Respir Med, 100 (11), pp 1886-95 86 Walter M St.-John Ilya A Rybak (2002), “Influence of levels of carbon dioxide and oxygen upon gasping in perfused rat preparation”, Respiratory Physiology, 129 (3), pp 279-87 87 Wien M F., Garshick E., Tun C G., Lieberman S L., Kelley A., Brown R (1999), “Breathlessness and exercise in spinal cord injury”, J Spinal Cord Med, 22 (4), pp 297-302 88 Wikipedia (February 2007), “Spinal cord injury” 89 William S Linn Rodney H Adkins (2000), “Pulmonary Function in Chronic Spinal Cord Injury: A Cross-Sectional Survey of 222 Southern California Adult Outpatients”, Arch Phys Med Rehabil Vol 81, June 2000, pp 757-63 90 Wirz M., Zorner B., Rupp R., Dietz V (2010), “Outcome after incomplete spinal cord injury: central cord versus Brown-Sequard syndrome”, Spinal Cord, 48 (5), pp 407-14 91 Wyndaele J J (2010), “Evidence based spinal cord medicine”, Spinal Cord, 48 (2), pp 91 92 Xu R M., Zhao L J (2009), “Diagnosis and treatment for cervicothoracic junction injuries”, Zhongguo Gu Shang, 22 (8), pp 567-8 93 Young Wise (2010), “Spinal Cord Injury Levels and Classification”, Spinal Cord 94 Zhang Z., Zhou Y., Wang J., Chu T., Li C., Ren X., Wang W (2009), “Acute traumatic cervical cord injury in patients with os odontoideum”, J Clin Neurosci 95 Zimmer M B., Nantwi K., Goshgarian H G (2007), “Effect of spinal cord injury on the respiratory system: basic research and current clinical treatment options”, J Spinal Cord Med, 30 (4), pp 319-30 96 Zupan A., Savrin R., Erjavec T., Kralj A., Karcnik T., Skorjanc T., Benko H., Obreza P (1997), “Effects of respiratory muscle training and electrical stimulation of abdominal muscles on respiratory capabilities in tetraplegic patients”, Spinal Cord, 35 (8), pp 540-5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức cột sống - tuỷ sống, sinh bệnh học và phân loại tổn thương tủy sống chấn thương .3 1.1.1 Giải phẫu chức cột sống- tủy sống .3 1.1.2 Sinh bênh học của tổn thương tủy sống chấn thương 1.1.3 Mức tổn thương và phân loại tổn thương tuỷ sống 12 1.2 Sinh lý hô hấp và mối liên quan mức tổn thương tủy sống và chức hô hấp 26 1.2.1 Sinh lý hô hấp 26 1.2.2 Liên quan mức tổn thương tủy sống và chức hô hấp .31 1.3 Vấn đề phục hồi chức tổn thương tuỷ sống và các nghiên cứu liên quan 34 1.3.1 Tổng quan phục hồi chức tổn thương tủy sống .34 1.3.2 Tập thở phục hồi chức hô hấp sau tổn thương tủy sống 38 1.3.3 Một số nghiên cứu có liên quan 42 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .44 2.1 Đối tượng nghiên cứu .44 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán chấn thương tủy sống 44 2.1.2 Chẩn đoán vị trí tởn thương 45 2.1.3 Chẩn đoán mức độ tổn thương 47 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 48 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 48 2.2 Phương pháp nghiên cứu 48 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 49 2.2.2 Các kỹ thuật xét nghiệm thưc nghiên cứu .50 2.2.3 Một số biến số nghiên cứu 54 2.3 Phương pháp tiến hành 55 2.4 Phương pháp đánh giá .56 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ tiêu lâm sàng 56 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá tham sớ thơng khí phởi 57 2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá thành phần khí máu 58 2.4.4 Đánh giá kết quả can thiệp .59 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 60 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .61 3.2 Các tham số lâm sàng và xét nghiệm trước can thiệp .63 3.3 Sư thay đổi các tham số lâm sàng và xét nghiệm trước và sau can thiệp 75 Chương 4: BÀN LUẬN 85 4.1 Bàn về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 85 4.2 Các tham số lâm sàng và xét nghiệm của các đối tượng nghiên cứu trước can thiệp 86 4.2.1 Độ giãn nở lồng ngưc .86 4.2.2 Các tham số hô hấp 89 4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức hô hấp bệnh nhân chấn thương tủy sống 94 4.2.4 Mối tương quan ĐGNLN với các tham số hô hấp 97 4.2.5 Mối tương quan các tham số hô hấp với FVC 98 4.2.6 Thành phần khí máu đợng mạch các đới tượng nghiên cứu trước can thiệp 100 4.3 Các tham số lâm sàng và xét nghiệm sau can thiệp, hiệu quả của phương pháp can thiệp 100 4.3.1 ĐGNLN 100 4.3.2 Các tham số hô hấp sau can thiệp 103 4.3.3 Sư thay đởi thành phần khí máu sau can thiệp .108 4.3.4 Hiệu quả phục hồi chức hô hấp bệnh nhân bị chấn thương tủy sống phương pháp tập thở điều khiển .108 4.4 Những hạn chế của đề tài 108 KẾT LUẬN .110 KIẾN NGHI .112 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CO LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Một số đặc điểm theo giới .61 Bảng 3.2 Nguyên nhân chấn thương tủy 61 Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc bệnh theo mức độ tổn thương 62 Bảng 3.4 Độ giãn nở lồng ngưc trước can thiệp theo mức độ tổn thương 63 Bảng 3.5 Chức hô hấp trước can thiệp theo mức tổn thương 64 Bảng 3.6 Chức hô hấp trước can thiệp theo mức độ tổn thương 65 Bảng 3.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức hơ hấp qua phân tích hồi quy tuyến tính bợi 66 Bảng 3.8 Mô hình cuối một số yếu tố ảnh hưởng đến chức hô hấp (3 tham sớ hơ hấp đại diện) qua phân tích đa biến .67 Bảng 3.9 Sư tương quan ĐGNLN với các tham số hô hấp 68 Bảng 3.10 Sư tương quan FVC với tham số hô hấp 71 Bảng 3.11 Thành phần khí máu đợng mạch theo mức tởn thương 73 Bảng 3.12 Thành phần khí máu đợng mạch theo mức độ tổn thương 74 Bảng 3.13 Sư thay đổi độ giãn nở lồng ngưc theo mức tổn thương .75 Bảng 3.14 Sư thay đổi độ giãn nở lồng ngưc theo mức độ tổn thương 76 Bảng 3.15 Sư thay đổi chức hô hấp theo mức tổn thương sau tháng 77 Bảng 3.16 Sư thay đổi chức hô hấp theo mức độ tổn thương sau tháng 78 Bảng 3.17 Sư thay đổi chức hô hấp theo mức tổn thương sau tháng 79 Bảng 3.18 Sư thay đổi chức hô hấp theo mức độ tổn thương sau tháng 80 Bảng 3.19 Sư thay đổi chức hô hấp theo mức tổn thương sau can thiệp 81 Bảng 3.20 Sư thay đổi chức hô hấp theo mức độ tổn thương sau can thiệp 82 Bảng 3.21 Sư thay đổi thành phần khí máu đợng mạch sau can thiệp 83 Bảng 3.22 Kết quả điều trị sau can thiệp 83 Bảng 3.23 Kết quả điều trị theo mức độ tổn thương 84 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo mức tổn thương 62 Biểu đồ 3.2 Độ giãn nở lồng ngưc trước can thiệp theo mức tổn thương .63 Biểu đồ 3.3 Tương quan ĐGNLN và FVC 68 Biểu đồ 3.4 Tương quan ĐGNLN và FRC 69 Biểu đồ 3.5 Tương quan ĐGNLN và FEV1 69 Biểu đồ 3.6 Tương quan ĐGNLN và PEF 70 Biểu đồ 3.7 Tương quan ĐGNLN và TLC 70 Biểu đồ 3.8 Tương quan FRC và FVC 71 Biểu đồ 3.9 Tương quan FEV1 với FVC 72 Biểu đồ 3.10 Tương quan PEF với FVC 72 Biểu đồ 3.11 Tương quan TLC với FVC 73 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh cợt sớng .3 Hình 1.2 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người Hình 1.3 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người Hình 1.4 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người Hình 1.5 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang qua tủy Hình 1.7 Tổn thương tủy trung tâm 17 Hình 1.8 Tổn thương tủy trước .17 Hình 1.9 Tổn thương cột bên tủy sống 18 Hình 1.10 Các điểm cảm giác thăm khám thần kinh tổn thương tủy sống 21 Hình 1.11 Sơ đồ phởi và đường dẫn khí 27 Hình 1.12 Đường dẫn khí sau lấy bỏ FN 27 Hình 1.13 Cơ chế tạo áp xuất âm khoang màng phổi .28 Hình 1.14 Cử động hô hấp của lồng ngưc và hoành 29 Hình 1.15.Máu nhận CO2 mô 30 Hình 1.16.Máu thải CO2 phổi 30 Hình 2.1 Hình ảnh đứt tủy có thoát dịch vào phần mềm quanh cột sống C7-D1 .44 Hình 2.2 Máy CHESTAC - 11 sản xuất tại Nhật Bản 50 Hình 2.3 Sơ đồ đo VC 52 Hình 2.4 Sơ đồ đo FVC 52 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Những ảnh hưởng trưc tiếp và gián tiếp của sức mạnh hô hấp 33 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 49 3,4,5,7,17,18,27,28,29,33,44,49,50,53,62,63,68-73 1-2,6,8-16,19-26,30-32,34-43,45-48,51,52,54-61,64-67,74-130 ... tiêu: Nghiên cứu chức hô hấp bệnh nhân bị chấn thương tuỷ sống sau giai đoạn cho ng tuỷ Đánh giá hiệu phương pháp tập thở tự điều khiển phục hồi chức hô hấp bệnh nhân chấn thương tuỷ sống 3... hấp Chính vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài Nghiên cứu hiệu phục hồi chức hơ hấp bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tuỷ phương pháp tập thở tự điều khiển” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu. .. hấp cho bệnh nhân tổn thương tuỷ sống đã bắt đầu quan tâm, nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá chức hô hấp, nghiên cứu giải pháp can thiệp phục hồi chức cho đối tượng bệnh nhân này