BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TÊ NGUYỄN ANH THƠ NGHI£N CøU HIệU QUả GIảM ĐAU SAU PHẫU THUậT CắT Tử CUNG HOàN TOàN ĐƯờNG BụNG CủA GÂY TÊ NGOàI MàNG CứNG BằNG truyền liên tục LEVOBUPIVACAIN 0.075% Và FENTANYL MCG/ML Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã sô : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN ĐỨC LAM HÀ NỘI - 2016 DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT ASA : Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BN : Bệnh nhân cm : Centimet cs : Cộng DNT : Dịch não tủy g : Gram HA : Huyết áp HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình L : Đốt sống thắt lưng M : Mạch mg : Miligam mcg : Microgam ml : Mililít NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng PCA : Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Analgesia) SpO2 : Bão hòa oxy theo nhịp mạch (Statuation Pulse Oxymetry) SS : Độ an thần (Sedation Score) TDD : Tiêm da TM : Tĩnh mạch TKTW : Thần kinh trung ương VAS : Thang điểm đo độ đau nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương đau 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sinh lý đau 1.1.3 Những tác động sinh lý tâm lý đau sau mổ 1.1.4 Đánh giá đau sau mổ 1.2 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng 1.3 Phương pháp gây tê màng cứng 11 1.3.1 Sơ lược lịch sử 11 1.3.2 Giải phẫu cột sống liên quan đến gây tê màng cứng 11 1.3.3 Sinh lý gây tê NMC .16 1.3.4 Tác dụng gây tê NMC lên quan 17 1.4 Một số thuốc dùng gây tê màng cứng 19 1.4.1 Levobupivacain 19 1.4.2 Bupivacain .23 1.4.3 Fentanyl 25 1.5 Tình hình nghiên cứu sử dụng levobupivacain để giảm đau phương pháp gây tê màng cứng 27 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.1.3 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 30 2.2.3 Thuốc phương tiện nghiên cứu 30 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 32 2.3 Các tiêu nghiên cứu hai nhóm 35 2.3.1 Các tiêu chung 35 2.3.2 Các tiêu đánh giá tác dụng giảm đau ức chế vận động 35 2.3.3 Các tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn 36 2.3.4 Các thời điểm theo dõi 36 2.4 Các tiêu chuẩn thuật ngữ nghiên cứu 37 2.4.1 Các tiêu chung 37 2.4.2 Các tiêu theo dõi giảm đau .37 2.4.3 Các tiêu theo dõi biến chứng tác dụng không mong muốn 38 2.5 Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học 2.6 Khía cạnh đạo đức y học đề tài Chương 3: KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 40 41 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 41 3.2 Đánh giá tác dụng giảm đau 46 Chương 4: BÀN LUẬN 57 4.1.Đặc điểm chung 57 4.1.1.Tuổi, chiều cao, cân nặng BMI 57 4.1.2 Phân loại sức khỏe theo hiệp hội gây mê Mỹ .58 4.1.3 Thời gian phẫu thuật .58 4.1.4 Thời gian trung tiện thời gian nằm viện sau mổ 58 4.1.5 Chẩn đoán trước mổ .59 4.1.6 Bệnh nội khoa kèm theo .60 4.2 Tác dụng giảm đau 60 4.2.1 Thời gian yêu cầu liều giảm đau sau mổ 60 4.2.2 Liều tiêm khởi đầu khoang màng cứng 61 4.2.3 Thuốc giảm đau gây tê 24 giờ đầu sau mổ 63 4.2.4.Thuốc giảm đau thuốc tê 24-48 giờ sau mổ 64 4.2.5 Điểm VAS nghỉ ho .65 4.2.6 Ảnh hưởng lên hơ hấp tuần hồn .66 4.2.7 Mức độ hài lòng người bệnh 68 4.2.8 Ức chế vận động sau phẫu thuật 68 4.3 Tác dụng không mong muốn 70 4.3.1 Ngứa .70 4.3.2 Nôn, buồn nôn 70 4.3.3 Bí tiểu 71 KÊT LUẬN 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi, phân độ ASA 41 Đặc điểm chiều cao, cân nặng BMI .42 Thời gian phẫu thuật .43 Thời gian trung tiện thời gian nằm viện sau mổ 43 Chẩn đoán trước mổ 44 Các yếu tố tiền sử 45 Thời gian yêu cầu liều giảm đau sau mổ thời gian chờ tác dụng giảm đau liều 46 Liều tiêm khởi đầu khoang NMC 46 Thuốc giảm đau gây tê 24h đầu sau mổ .47 Thuốc giảm đau thuốc tê 24 – 48h sau mổ 47 Tổng liều thuốc giảm đau thuốc tê 48 giờ sau mổ 48 Bệnh nhân phải giải cứu diclofenac thuốc nâng áp 48 Diễn biến VAS lúc nghỉ: 49 Diễn biến mức độ đau nghỉ ngơi .50 Diễn biến VAS lúc ho 51 Diễn biến mức độ đau ho 52 Mức độ hài lòng bệnh nhân 55 Ức chế vận động sau phẫu thuật .56 Tác dụng không mong muốn 56 So sánh liều tiêm khởi đầu khoang NMC .62 DANH MỤC CÁC BẢNG Biểu đồ 3.1 Bệnh nội khoa kèm theo 44 Biểu đồ 3.2 Diễn biến tần số tim hai nhóm .53 Biểu đồ 3.3 Diễn biến huyết áp nhóm 54 Biểu đồ 3.4 Diễn biến tần số thở hai nhóm 55 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sơ đồ đường dẫn truyền cảm giác đau Hình 1.2: Đường dẫn truyền cảm giác hướng tâm từ tử cung-vòi trứng .10 Hình 1.3: Khoang màng cứng 14 Hình 1.4: Cơng thức cấu tạo thuốc tê levobupivacaine 19 Hình 2.1: Bộ gây tê NMC Perifix hãng B/Braun 32 Hình 2.2: Thước VAS đo độ đau 32 ĐẶT VẤN ĐÊ Nhu cầu cần giảm đau bị bệnh quyền mỗi người Đau sau mổ khó chịu lớn người bệnh, nỗi sợ hãi, lo lắng họ mỗi phải chấp nhận phẫu thuật Đau sau mổ gây nhiều rối loạn quan (hô hấp, tuần hoàn, nội tiết ), ức chế miễn dịch, làm tăng trình viêm, chậm liền sẹo, kéo dài thời gian nằm viện Cường độ đau thời gian đau phụ thuộc vào loại phẫu thuật Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng phẫu thuật phụ khoa lớn phổ biến, gây đau mức độ vừa dội , nên việc giảm đau sau phẫu thuật mối quan tâm lớn bác sỹ gây mê hồi sức bác sỹ sản phụ khoa Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ cắt tử cung đường bụng dùng thuốc giảm đau đường uống, đường tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm da, đường hậu môn, châm tê, giảm đau ngồi màng cứng (NMC) Mỡi phương pháp có ưu khuyết điểm riêng phương pháp gây tê NMC đánh giá có nhiều ưu điểm Gây tê NMC Bupivacain phối hợp với Fentanyl để giảm đau sau mổ áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm Levobupivacain thuốc tê mới, phân nhánh S Bupivacain, thuốc có dược động học giống Bupivacain có tác dụng giảm đau chọn lọc nên ít ức chế vận động hơn, đặc biệt ít gây độc tính tim mạch thần kinh Vì lợi điểm này, giới levobupivacain sử dụng rộng rãi để vô cảm , giảm đau chuyển dạ, giảm đau sau phẫu thuật bụng, chi cho bệnh nhân Ở Việt Nam, Levobupivacain sử dụng vài năm gần chưa áp dụng rộng rãi, cũng chưa có nghiên cứu đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn 61 4.1.6 Bệnh nội khoa kèm theo Trong nghiên cứu số bệnh nhân mắc bệnh dầy gặp nhiều (17%) nhiên đa phần có biểu nhẹ lâm sàng Bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường cũng bệnh lý thường gặp lứa tuổi trung niên, lấy vào nghiên cứu bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt huyết áp (ASA II) Như vậy nói đặc điểm chung bệnh nhân hai nhóm tương tự nhau, khơng có khác biệt Điều giúp cho so sánh tác dụng giảm đau tác dụng phụ hai nhóm khách quan 4.2 Tác dụng giảm đau 4.2.1 Thời gian yêu cầu liều giảm đau sau mổ Sử dụng phương pháp phối hợp gây tê tủy sống gây tê ngồi màng cứng để vơ cảm mổ giảm đau sau phẫu thuật tầng bụng giúp kéo dài thời gian yêu cầu liều giảm đau sau mổ Jayr gây mê toàn thân cho phẫu thuật ổ bụng ghi nhân thời gian trung bình từ kết thúc phẫu thuật đến bệnh nhân cần liều thuốc giảm đau NMC 30 phút, sớm sau kết thúc phẫu thuật muộn sau mổ 104 phút.Chandra sử dụng phương pháp với bupivacaine kết hợp sufentanyl cho 25 bệnh nhân phẫu thuật tầng bụng dưới, kết thời gian trung bình yêu cầu liều giảm đau 221,6±10,7 phút Ở nghiên cứu chúng tơi có kết nhỏ 185,29±14,95 phút cho nhóm 184,00±25,37 phút cho nhóm 2,thời gian ngắn 110 phút sau mổ,dài 240 phút, khác biệt nhóm thời gian khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05 So với nghiên cứu Bozdogan Ozyilkan , thời gian yêu cầu liều giảm đau trung bình 174,72 phút sau phẫu thuật mổ lấy thai kết 62 chúng tơi lớn Có lẽ liều thuốc để vơ cảm mổ hai loại phẫu thuật khác giải thích khác Thời gian chờ tác dụng giảm đau từ tiêm thuốc vào khoang NMC đến có tác dụng giảm đau với điểm VAS 60 tuổi so với bệnh nhân < 40 tuổi với thể tích thuốc tê Hai nhóm bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu có độ tuổi trung bình tương đương 49 tuổi (36-60), khơng có bệnh nhân q già trẻ nên thể tích thuốc tiêm khởi đầu tương đương hai nhóm Chiều cao cũng yếu tố quan trọng để tính thể tích thuốc đưa vào khoang màng cứng cho phù hợp với khoanh tủy cần ức chế cảm giác Đối với gây tê màng cứng ngực, hệ số tương quan thể tích tiêm chiều cao trung bình thay đổi phạm vi từ 0,25 - 0,37 Đối với bệnh nhân cao feet (152,4 cm), ml thuốc tê lan tỏa ức chế phân đốt, bệnh nhân cao cần ml để ức chế phân đốt Vì vậy, nghiên cứu tính thể tích thuốc tê (ml) tiêm khởi đầu khoang màng cứng [chiều cao (cm) -100]: 10 4.2.3 Thuốc giảm đau gây tê 24 giờ đầu sau mổ Trong nghiên cứu liều thuốc levobupivacaine 24 giờ đầu 64 trung bình 141,11 ±17,31 mg, so với nghiên cứu Sitsen giảm đau sau cắt tử cung 314,4 ± 14,4 mg lượng thuốc chúng tơi ít hơn.Có thể Sisten dùng nồng độ thuốc cao levobupivacaine 0,125% phẫu thuật phương pháp vô cảm gây mê nên thời gian bắt đầu sử dụng thuốc giảm đau mổ cũng sớm Tuy nhiên Mei –Chi lin nghiên cứu bệnh nhân mổ đại trực tràng cho kết nhỏ nhiều, với nồng độ levobupivacaine 0,065% liều thuốc dùng 24 giờ đầu 87,125 ± 5,9 mg, nồng độ levobupivacaine 0,1% liều thuốc 24 giờ đầu 135,2 ± 5,2 mg Theo nghiên cứu Murdoch so sánh tác dụng giảm đau nồng độ levobupivacaine 0,25%-0,125%-0,065% tác giả đưa kết luận nồng độ 0,25% giảm đau tốt ức chế vận động gặp nhiều hơn.Còn Dernedde cộng lại khuyến khích việc sử dụng nồng độ nhỏ với thể tích truyền màng cứng lớn hơn.Trong nghiên cứu Mei-Chin lin 135 bệnh nhân mổ đại trực tràng cũng thấy levobupivacaine 0,1% cho kết giảm đau tương đương levobupivacaine 0,065% Như vậy thể tích thuốc tê quan trọng việc trì giảm đau NMC Liều bupivacaine dùng 24 giờ đầu 133,8 ± 24,04 mg thấp liều bupivacaine Claude Mann giảm đau phẫu thuật vùng bụng với liều 169 (150-236) mg thấp nhiều liều bupivacaine nghiên cứu tác giả Thomas Stand giảm đau phẫu thuật phụ khoa (325 ± 56,25 mg) Cả Claude Mann Thomas Stand dùng nồng độ thuốc lớn bupivacine 0,125% phương pháp vơ cảm mổ gây mê có lẽ điều giải thích liều cao tác giả So với nghiên cứu Nguyễn Thế Lộc liều bupivacaine dùng 24 giờ đầu 129,3 ± 48,6 mg liều chúng tơi lớn nghiên cứu Nguyễn Thế Lộc sử dụng thuốc giảm đau có nồng độ lớn 65 chúng tơi bupivacaine 0,1% phối hợp fentanyl 2mcg/ml Lượng fentanyl trung bình ngày đầu nhóm 188,43 ± 22,32 mcg nhóm 180,23 ± 28,11mcg, khác biệt liều fentanyl hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05.Tuy lượng nhỏ với đường toàn thân tác dụng giảm đau đáng kể Fentanyl thuốc họ morphin tan mỡ bơm vào khoang NMC thuốc phân bố nhiều vào mạch máu, ngấm qua màng não ít Nhiều tác giả công nhận tính ưu việt fentanyl tiêm vào khoang NMC, tác giả Bayazit EG nhận thấy nhóm sử dụng levobupivacaine 0,125% phối hợp fentanyl 4mcg/ml giảm đau tốt nhóm dùng levobupivacaine 0,125% đơn thuần, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 nói nồng độ 0,075% levobupivacaine bupivacaine có tác dụng giảm đau tương đương 4.2.6 Ảnh hưởng lên hơ hấp tuần hồn  Sự biến đổi tần số tim Tại thời điểm H1, nhịp tim hai nhóm khơng có khác biệt với p>0,05 Biểu đồ 3.2 cho thấy sau 15 phút tiêm liều thuốc vào khoang NMC hai nhóm tần số tim giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p0,05 Chúng không gặp trường hợp tần số thở