1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh u nguyên bào nuôi (UNBN) nhóm bệnh có nguồn gốc thai sản, có tính chất đặc biệt mặt sinh học bệnh cảnh đa dạng, từ loại có xu hướng ác tính chửa trứng xâm lấn đến tổn thương ác tính ung thư ngun bào ni, u ngun bào nuôi vùng rau bám Bệnh UNBN bệnh hay gặp giới, đặc biệt nước Châu Á Việt Nam [1],[2], [3] UNBN xuất sau tiền sử thai nghén khác sau chửa trứng, sau sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu, xảy người phụ nữ có thai lần tỷ lệ xuất sau chửa trứng cao khoảng 93%, lại nguyên nhân khác 7% [3],[4] Tỷ lệ bệnh UNBN Châu Âu, Châu Mỹ 1/5.000 có thai, nước Châu Á, Châu Mỹ la tinh tỷ lệ cao 1/1.200, Philippine tỷ lệ bệnh UNBN 1,59/1.000 ca đẻ Tại Việt Nam tỷ lệ bệnh chửa trứng 1/500 thai nghén tỷ lệ bệnh UNBN 1/1.500 trường hợp có thai [5],[6],[7],[8],[9] Theo báo cáo Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm giới có khoảng 126 triệu phụ nữ sinh đẻ có đến 126.000 phụ nữ bị chửa trứng, 10% cần phải điều trị hóa liệu pháp biến chứng, tính trường hợp ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN) sau đẻ hay sau sẩy thai thường số bệnh nhân cần điều trị hóa chất lên tới 40.000 người năm [8],[10] Trước năm 1950, việc điều trị bệnh UNBN chủ yếu phẫu thuật, kết hạn chế Nhìn chung tiên lượng bệnh xấu dễ dẫn đến tử vong Năm 1956 Hertz cộng lần dùng methotrexat điều trị thành công cho trường hợp UTNBN có di căn, hình ảnh bệnh nguyên bào nuôi đặc biệt UTNBN thay đổi cải thiện rõ [11],[12] Hiện việc điều trị bệnh UNBN hóa trị liệu với nhiều phác đồ điều trị khác nhau, kết có tới 95% bệnh u ngun bào ni điều trị khỏi hồn tồn, có di căn, có lẽ bệnh ung thư có tiên lượng khả quan [6],[13] Tuy nhiên việc lựa chọn phác đồ hóa chất để điều trị cho người bệnh cho vừa đạt hiệu chữa bệnh cao mà tác dụng khơng mong muốn nỗi băn khoăn hàng ngày trước ca bệnh bác sĩ Tại Việt Nam, Methotrexate (MTX) áp dụng điều trị bệnh UNBN từ năm đầu thập kỷ 60, giữ vai trò quan trọng điều trị bệnh UNBN Phác đồ đơn hóa trị liệu MTX định cho bệnh nhân UNBN khơng có di UNBN di nguy thấp mang lại kết khỏi bệnh cao Tác dụng khơng mong muốn hóa chất người bệnh giảm nhiều Tuy nhiên nước ta việc điều trị bệnh UNBN, trường hợp UNBN nguy thấp tập trung chủ yếu BVPSTƯ số bệnh viện phụ sản lớn khác Ở bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh chưa làm việc Xuất phát từ thực tiễn trên, thực đề tài: Nghiên cứu hiệu điều trị bệnh u nguyên bào nuôi nguy thấp Methotrexate đơn Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm (2011-2013), với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân điều trị u nguyên bào nuôi nguy thấp Methotrexate đơn Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét kết điều trị u nguyên bào nuôi nguy thấp Methotrexate đơn Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược dịch tễ học bệnh u nguyên bào nuôi U nguyên bào ni (UNBN) khối u có nguồn gốc thai sản, có tính chất đặc biệt mặt sinh học bệnh cảnh đa dạng, từ dạng có xu hướng ác tính chửa trứng xâm lấn (CTXL), đến dạng ác tính ung thư nguyên bào nuôi (UTNBN), u nguyên bào nuôi vùng rau bám (UNBNVRB) Năm 1961, Ober có báo cáo trình bày tóm tắt q trình ban đầu phát hiện, chẩn đốn điều trị UNBN [14] Theo tài liệu y văn, bệnh biết đến từ thời cổ đại thường hiểu không đầy đủ khơng xác Từ năm 400 trước Cơng ngun, Hippocrates mơ tả hình ảnh chửa trứng "chứng thủng tử cung" Năm 600 sau Công nguyên, Aetius Armida mô tả tử cung " chưa đầy phần tử bladderlike" có lẽ đại diện cho bệnh Đến năm 1827, lần đầu tiên, Velpeau Boivin cơng nhận nang trứng có nguồn gốc từ gai rau Năm 1889, Sanger đặt thuật ngữ deciduocellulare termsarcoma tử cung đẻ u ác tính xuất phát từ gai rau thai kỳ Năm 1895, Marchand chứng minh khối u di chứng thời kỳ mang thai, phá thai, chửa trứng mô tả gia tăng hợp bào đơn bào nuôi Năm 1903, Fels, Ernhart, Reossler Zondek chứng minh tăng mức hCG nước tiểu bệnh nhân với bệnh lý [14] Những tiến gần chủ yếu lĩnh vực điều trị: Hertz CS phương pháp hóa trị liệu; Ross, Lipsett, Delfs, Odell, Vaitukaitus việc áp dụng phương thức điều trị nội tiết hóa trị liệu mới; Hertig, Sheldon, Gore, Brewer, Park nghiên cứu chi tiết bệnh học đóng góp đáng kể Bagshawe, Acosta-Sison, Goldstein, Lewis, Brewer, Lurain người khác đưa đến tiến nỗ lực chẩn đoán điều trị bệnh [14] Các nghiên cứu dịch tễ học chửa chứng bệnh UNBN nghiên cứu nhiều, công bố nhiều y văn giới Tuy nhiên, theo số tác Buckley, Chattopadhyay CS, phần lớn số liệu cũ phóng đại tỷ lệ chửa trứng châu Á, châu Phi, Nam Mỹ Trung Mỹ dựa liệu bệnh viện, chưa có chẩn đốn rõ ràng chửa trứng hồn tồn hay bán phần dẫn tới đánh giá khơng xác tỷ lệ bệnh u nguyên bào nuôi liên quan với tỷ lệ nạo phá thai địa phương [15],[16] Một số nghiên cứu dựa vào tỷ lệ mắc chửa trứng cộng đồng cho biết tỷ lệ mắc chửa trứng dao động khoảng 0,5-2,5/100.000 thai phụ [15],[16] Tỷ lệ chửa trứng phụ thuộc vào chủng tộc Một nghiên cứu McCorriston gợi ý tỷ lệ chửa trứng Hawaii tăng cao cộng đồng nhập cư từ Nhật Bản Trung Quốc [17] Một nghiên cứu Matsuura CS (1984) Hawaii xác nhận nguy gia tăng người châu Á người Philippines so với người da trắng gốc Hawaii [18] Nguy mắc bệnh nguyên bào nuôi phụ thuộc vào tuổi Bagshawe CS có báo cáo cho thấy nguy mắc bệnh nguyên bào nuôi tăng cao người phụ nữ >50 tuổi tăng cao nhóm tháng + Nồng độ hCG huyết trước điều trị >40.000UI/ml + Di não gan + Bệnh ngun bào ni sau có thai + Thất bại với điều trị hóa chất 1.2.3.2 Phân chia giai đoạn bệnh sở giải phẫu FIGO - Giai đoạn I: Khối u khu trú TC - Giai đoạn II: Khối u lan TC giới hạn quan sinh dục âm đạo, buồng trứng, dây chằng rộng - Giai đoạn III: Khối u di phổi, có khơng có di đến đường sinh dục - Giai đoạn IV: Khối u di đến vị trí khác Mỗi giai đoạn chia thành ba nhóm A, B, C tuỳ theo có mặt hay hai yếu tố nguy cơ: + hCG > 100.000 UI/l + Thời gian từ loại thai trứng đến xuất biến chứng > tháng Lúc đó: - IA, IIA, IIIA, IVA: khơng có yếu tố nguy - IB, IIB, IIIB, IVB: có yếu tố nguy - IC, IIC, IIIC, IVC: có hai yếu tố nguy Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UNBN theo FIGO Phân loại Giai đoạn Phương pháp điều trị Nguy thấp I: UNBN không di Đơn hóa chất Nguy cao II A, III A II B,C, III B,C, IV Đơn hóa chất Đa hóa chất 1.2.3.3 Đánh giá yếu tố tiên lượng nặng theo Hammond - Nhóm I: UNBN khơng có di - Nhóm II: UNBN có di Trong nhân di UNBN tử cung coi di tiểu khung quan sinh dục Giai đoạn lại chia làm hai nhóm: A Nguy thấp: * βhCG < 40.000 UI/l huyết * Thời gian từ loại bỏ thai trứng đến xuất biến chứng < tháng * Khơng có di đến não gan * Chưa điều trị hoá chất lần * Lần mang thai cuối thai đủ tháng B Nguy cao: * βhCG hay > 40.000 UI/l huyết * Thời gian xuất biến chứng > tháng * Có di đến não gan * Đã điều trị hoá chất trước thất bại * Lần mang thai cuối thai đủ tháng Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn UNBN theo Hammond Phân loại Giai đoạn Nguy thấp Nhóm I: UNBN khơng di Nhóm II: UNBN có di căn, nguy thấp Nguy cao Nhóm II: UNBN có di căn, nguy cao Phương pháp điều trị Đơn hóa chất Đơn hóa chất Đa hóa chất Trong thực tế tất bệnh nhân UNBN di 10 điều trị khỏi hoá chất đơn thuần, bệnh nhân UNBN di tiên lượng nhẹ đáp ứng tốt với đơn trị liệu có tiên lượng tốt, bệnh nhân UNBN di tiên lượng nặng có nhiều yếu tố nguy cần cứu chữa đa hoá trị liệu từ lúc bắt đầu điều trị Khi nghiên cứu hồi cứu 454 bệnh nhân UNBN điều trị từ năm 1968 đến 1992 sử dụng hệ thống đánh giá tiên lượng Viện Ung thư Mỹ, Hội Sản Phụ khoa Quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới; tác giả nhận thấy hệ thống đánh giá lâm sàng Viện Ung thư Mỹ dễ sử dụng nhất, với độ nhạy cao để nhận định khả thất bại điều trị bệnh nhân [12] 1.2.3.4 Phân loại yếu tố tiên lượng theo WHO Bảng 1.3 Phân loại yếu tố tiên lượng UNBN theo WHO 2006 Điểm Điểm Tuổi (năm) < 40 > 40 Tiền sử sản khoa CT Sẩy, nạo thai Thai đủ tháng 5 Lách, thận Ruột Gan, não 1–4 >4-8 >8 Đơn hoá chất  Hai hoá chất Yếu tố tiên lượng Số tháng từ lần có thai cuối đến lúc điều trị (tháng) βhCG (IU/1) Kích thước khối u (cm) Vị trí di Phổi Số lượng nhân di Điều trị hoá chất trước Cách tính điểm: - - : Nguy thấp  Khởi phát điều trị đơn hóa chất -7 : Nguy cao Khởi phát điều trị đa hóa chất 1.3 Chẩn đốn bệnh u ngun bào ni 1.3.1 Chẩn đốn ung thư ngun bào nuôi - Tiền sử: Chửa trứng coi yếu tố nguy hàng đầu dẫn tới 10 World Health Organization Scientific Group (1983), “Gestational Trophoblastic Disease”, WHO- Technical report series 692 – Geneva, Vol 6, No 33, p 51 11 Atrash H K (1986) “Epidemiology of hydatidiform mole during early gestation” The merican journal of obstetrics and Gynecology 1986 Vol 154 No 906-909 12 Hammond Charles B (1993), “Gestational Trophoblastic Disease”, Gynecology and Obstetrics, p 1-42 13 Vũ Bá Quyết Đặng Quang Hùng (2009), “Đánh giá kết điều trị UNBN bệnh viện PSTƯ năm (2004-2008)”, Đại hội toàn quốc hội nghị khoa học hội phụ sản khoa sinh đẻ có kế hoạch Việt Nam lần thứ XVI, tr 136-141 14 Nguyễn Đức Hinh (2007), “Viễn cảnh chửa trứng u nguyên bào nuôi”, Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén, Bệnh viện PSTƯ, Nhà xuất Y học, tr 115-119 15 Dawood M Yusoft & Creasman William T (1993), “Gestational Trophoblastic Neoplasia”, Text bookof Clinical Gynecologic oncology, p 210-236 16 Wong.L.C., Choo Y C and Ma H K (1985), “Methotrexate with citovorum factor rescue in Gestational Trophoblastic Disease”, 17 American journal of Obstetrics & Gynecology, vol 152, No 1, p 59-62 Howard.D Homesley, John A Blessing, Mark Rettenmaier (1988), “Weekly Intramuscular Methotrexate for nomtastatic Gestational Trophoblastic Disease”, Obstetrics & Gynecology, Vol 72, No3, 18 p 413-418 Phạm Huy Hiền Hào (2004), “Vai trò βhCG huyết theo dõi sau nạo chửa trứng, điều trị u nguyên bào nuôi số yếu tố liên 19 quan đến tái phát”, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Phụ sản Đai học Y Hà Nội (2004), “Khối u nguyên bào nuôi”, 20 Sản phụ khoa tập I Nhà xuất Y học 2004 tr.248-289 Lê Hồng Cẩm (2004), “Khối u nguyên bào nuôi”, Sản phụ khoa- môn phụ sản đại học y dược Thành Phố Hồ Chí Minh, NXBYH Thành 21 phố Hồ Chí Minh tr.722-745 Ishizhuka N, Tomoda Y, Taseki S et al (1984), “Assessment of Choriocarcinoma risk score table for clinical differentiantion between choriocarcinoma and invasive mole”, Acta Obst & Gynecol Jap, Vol 22 36, P459 – 462 Dubuc – Lissoir J, Sweizgs, Schlacth JB et al (1992), “Metastatics Gestational Trophoblastic Diseases: A comparision of prognostic 23 classification systems”, Gynecol oncology, Vol 45, P 40 – 45 Cunningham F.G, MacDonald P.C, Gant N.F (1985), “Neoplastic 24 Trophoblastic Diseases” Williams obstetrics, chapter 23, P 445 - 457 Fisher Rosemary A (1997), “Genetics”, Text book of Gestational 25 Trophoblastic Diseases, P – 18 FIGO (1992), “Oncology Comittee report”, Int J Obstet gynecol, P 26 149 – 150 Hancock B.W, Newlands.E.S & Berkowitz.R.S ( 1997 ), “Gestational 27 Trophoblastic Diseases” John Howkins (1962), "Pathology of Pregnancy, hydatidiform mole and chorion Epitheolima”, Shaw’s Text book of gynaecology, chapter 28 16, P 400 – 415 Azab MB, Pejovic MH, theodore C et al (1998), “Prognostic factor in gestational trophoblastic tumor Amutivariate analysic”, Cancer, 62, P 29 582 – 292 Howard Jones III (1983), “Gestational Trophoblastic Diseases”, Principles and Practice of clinical gynecology, chapter 56, P 907 – 30 926 Bagshawe K.D et al (1990), “Gestational trophoblastic tumor” Lancet 31 1990, 33, (5), 1074 - 1076 Đinh Thế Mỹ (1980), “Điều trị bảo tồn tử cung Chorioepithelioma hóa liệu pháp”, Hội nghị chuyên đề chửa trứng 32 chorioepitheloma, Hải Phòng, tr 240- 260 Nguyễn Thúy Nga (1991), “Góp phần ngiên cứu chẩn đốn, điều trị, tiên lượng theo dõi di ung thư ngun bào ni”, 33 Luận án phó tiến sĩ Khoa học Y Dược Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội (1988), “Các bệnh nguyên bào nuôi chửa đẻ”, Bài giảng giải phẫu bệnh Nhà xuất 34 y học, tr 460-469 Vi Huyền Trác cộng (1977), “Chẩn đoán tiên lượng u nguyên bào nuôi”, Tập san y học Việt Nam, số 1-1977, Tổng hội y học 35 Việt Nam xuất tr 7-17 Nguyễn Quốc Tuấn (2005) “Bệnh ngun Bào ni Các hình thái 36 liên quan - chẩn đoán - điều trị” Nhà xuất Y học Lưu Thị Hồng (1987), “Phân tích tình hình chửa trứng điều trị viên C”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học 37 Y Hà Nội Newland E.S (1988), “Management of Placental Site trophoblastic 38 tumors”, The J.Repor Med Page 43; 53-59 Đinh Thế Mỹ (2007), “Bệnh nguyên bào nuôi vùng rau bám”, Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén, Bệnh viện PSTƯ, Nhà xuất Y học, 39 tr.75-79 Smith E B., J C Weed, Lee Tyrey, Hammond C B (1982), “Treatment of nonmetastatic gestational trophoblastic disease: Results of methotrexate alone versus methotrexate- folinic acide”, American journal of Obstetrics & Gynecology, Vol 144, No 1, p.88-91 40 FIGO (1992), “Oncology Commttee report”, Int J Obstet gynecol, p 41 149-150 Soper John T, Pearson Daniel C & Hammond Charles (1988), “Metastatic Gestational Trophoblastic Diseases: prognostic Fator in previously in treated patients”, Journal of Obstetrics & Gynecology, 42 Vol 71, No 3, P 338 – 343 Nguyễn Thìn cộng (1982) “Tình hình Chorioepithelioma 43 năm 1970 – 1979” Nội san sản phụ khoa, trang 27 – 33 Phạm Huy Quang (1984) “Kết điều trị chửa trứng Chorio Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội 1980 – 1984” Hội nghị khoa học năm 44 Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, trang 187 – 204 Cancer net from the national cancer institute (1994), “Gestational Trophoblastic Tumor”, PDG information in health care professionals, 45 date last modified Kohorn EI (1993), “The trophoblastic Tower of Babel: Classification systems for metastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia”, Gynecol 46 oncol, P 280 – 288 Tham KF, Ratnam SS (1988), “The classification of Gestational Trophoblastic Diseases: A critical review”, International Journal of 47 Gynecology & Obstetrics, P 39 – 49 Bagshawe K.D (1988), " High- rish metastatic trophoblastic 48 diseases”, Obstet & gynecol clin N Am, P 531- 534 Đinh Thế Mỹ (2007), “Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại”, Bệnh nguyên 49 bào nuôi thai nghén, Bệnh viện PSTƯ, Nhà xuất Y học, tr.71-74 Athur H L, Daniel R, Mishell D R (1992) “Gestational trophoblastic 50 disease” Comprehension Gynecology 1992 1043 – 1059 Nguyễn Trọng Thông (1998), “Thuốc chống ung thư”, Dược lý học, 51 NXBYH Hà Nội tr.526-527 Goldstein D P (1972) “The Chemotherapy of gestational trophoblastic 52 disease” Principles of Clinica management JAMA, 220; 209 Hertz (1961) “Five years' experiences with chemotherapy of metastatic choriocarcinoma and related trophoblastic tumor in woman”, Amer J 53 Obstet Gynec 82/63 Hertz (1967) “Eight year experiences with Chemotherapy of Gestational trophoblastic disease” In Choriocarcinoma: transaction 54 of a conference-Berlin Sprinper-Verlag, P 26 - 31 Hammond Charles B and Parker R.T (1970), “Diagnosic and treatment of Gestational Trophoblastic disease”, A report from Southeasten Regional Center Journal of Obstetrics & Gynecology, Vol 55 35, No 1, p.132-143 Đinh Văn Thắng (1971) “Một số nhận định qua 10 năm theo dõi điều 56 trị chửa trứng chorioepitheliome” Nội san sản phụ khoa Tr - 17 Nguyễn Cận, Đinh Thế Mỹ (1980), “Tình hình điều trị chửa trứng Chorioepthelioma Viện BVBMTSS từ năm 1975-1979”, Tóm tắt báo cáo khoa học hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học, Viện 57 BVBMTSS, tr.3-7 Trần Phi Liệt (1979), “Điều trị chửa trứng ác tính ung thư tế bào nuôi methotrexat”, Tập san y học Việt Nam, số 2-1977, 58 Tổng hội y học Việt Nam xuất tr 11-20 Phạm Thị Nga (2006), “Tình hình kết điều trị bệnh u nguyên bào ni có sử dụng hóa chất BVPSTƯ năm (2003-2005)”, 59 Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thìn cộng (1982), “Tình hình Chorioepithelioma 60 năm 1970- 1979”, Nội san sản phụ khoa, tr.27-33 Kiều Thanh Vân (2014) “Nhận xét tình hình điều trị u nguyên bào nuôi methotrexate đơn Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006-2010” Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp Trường 61 Đại học Y Hà Nội Trần Thị Hải Yến (2003), “Tình hình U nguyên bào nuôi điều trị viện Bảo vệ bà mẹ - trẻ sơ sinh năm 2001 – 2002”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa Trường Đai học Y Hà Nội 62 Nguyễn Đức Hinh (2007), “Tránh thai, thai nghén sau chửa trứng u nguyên bào nuôi”, Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén, Bệnh viện PSTƯ, Nhà xuất Y học, tr.109-114 63 Vũ Bá Quyết (2007), “Điều trị bệnh u nguyên bào nuôi”, Bệnh nguyên bào nuôi thai nghén, Bệnh viện PSTƯ, Nhà xuất Y học, tr.75-79 64 Nguyễn Thanh Hùng (2007), “Nghiên cứu đặc điểm hình thái di kết điều trị u nguyên bào nuôi bệnh viện PSTƯ năm 2003-2007”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội 65 Novak E R, Jones G S, Jones H W (1970) “Hydatidiform mole & Choriocacinoma” Text book of Novak′s Gynecology & Obstetrics pathology, P 599 - 618 66 Hải Dung (1988), “Tình hình điều trị bệnh chorio viện từ 19851987”, Hội nghị tổng kết khoa học điều trị năm 1988 trang 9-17 67 Nguyễn Thị Bích Vân (2008), “Đánh giá tình hình kinh nguyệt bệnh nhân UNBN điều trị bảo tồn TC hóa chất BVPSTƯ từ tháng 10-2006 đến tháng 4-2007”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa Trường Đai học Y Hà Nội 68 Berkowitz R S, Goldstein D P (2003) “Gestational trophoblastic Disease", Novak ' s Gynecology 13th, Chapter 34 1353 - 1372 69 Dương Thị Cương, Nguyễn Thúy Nga (1987), "Nhận xét 63 trường hợp ung thư ngun bào ni có di điều trị Viện BVBMTSS", Hội nghị tổng kết nghiên cứu khoa học điều trị, Viện BVBMTSS, 70 tr 37-44 Đinh Quốc Hưng (2001), “Nghiên cứu đặc điểm khối u ngun bào ni có di phổi đơn điều trị viện BVBMTSS 10 71 năm 1991-2000”, Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trần Thị Phương Mai (2005), Bệnh học ung thư phụ khoa, Nhà xuất Y học CÁC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ : Âm đạo BC : Bạch cầu BN : Bệnh nhân BT : Bình thường BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương CS : Cộng CTXL : Chửa trứng xâm lấn DC : Di GPBL : Giải phẫu bệnh lý IU : International unit MTX : Methotrexate TC : Tử cung TCHT : Tử cung hoàn toàn UNBN : U nguyên bào nuôi UTNBN : Ung thư nguyên bào nuôi WHO : Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược dịch tễ học bệnh u nguyên bào nuôi .3 1.2 Phân loại u nguyên bào nuôi 1.2.1 Phân loại bệnh theo đặc điểm mô bệnh học 1.2.2 Phân loại bệnh nguyên bào nuôi theo TCYTTG năm 2003 1.2.3 Phân loại UNBN theo giai đoạn yếu tố tiên lượng 1.3 Chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi 11 1.3.1 Chẩn đốn ung thư ngun bào ni 11 1.3.2 Chẩn đoán chửa trứng xâm lấn 13 1.3.3 U nguyên bào nuôi vùng rau bám 16 1.3.4 Ung thư nguyên bào nuôi 17 1.4 hCG chẩn đốn bệnh u ngun bào ni 18 1.4.1 Cấu trúc hCG 18 1.4.2 Những loại phân tử hCG chẩn đoán bệnh u nguyên bào nuôi 19 1.5 Các phương pháp điều trị bệnh u nguyên bào nuôi 20 1.5.1 Nguyên tắc điều trị bệnh UNBN 20 1.5.2 Phương pháp phẫu thuật 21 1.5.3 Hoá liệu pháp điều trị UNBN 21 1.5.4 Phác đồ điều trị đơn hóa chất MTX 23 1.5.5 Liệu pháp xạ trị 26 1.5.6 Điều trị bệnh u nguyên bào nuôi nguy thấp 26 1.5.7 Tiêu chuẩn khỏi theo dõi bệnh nhân sau điều trị 27 1.6 Các nghiên cứu điều trị UNBN đơn hóa trị liệu MTX 27 1.6.1 Những nghiên cứu nước 28 1.6.2 Những nghiên cứu nước .28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 31 2.3 Các biến số số nghiên cứu .31 2.4 Một số tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu .32 2.4.1 UNBN nguy thấp: 32 2.4.2 Đánh giá kết điều trị .32 2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 33 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Một số đặc trưng cá nhân, đặc điểm cận lâm sàng, lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu .35 3.1.1 Phân bố tuổi bệnh nhân .35 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 35 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36 3.1.4 Tiền sử thai nghén .36 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo số lần có thai 37 3.1.6 Tình trạng tồn thân lúc vào viện 37 3.1.7 Tình trạng tử cung lúc vào viện 38 3.1.8 Rong huyết vào viện 38 3.1.9 Số lượng hồng cầu lúc vào viện 38 3.1.10 Số lượng bạch cầu lúc vào viện 39 3.1.11 Số lượng tiểu cầu lúc vào viện 39 3.1.12 Tỉ lệ nhóm máu 40 3.1.13 Thời gian tiềm ẩn bệnh .40 3.1.14 Nồng độ βhCG vào viện 41 3.1.15 Tỷ lệ bệnh nhân UNBN có di .41 3.1.16 Kết giải phẫu bệnh lý tử cung 42 3.1.17 Nồng độ hCG theo đợt điều trị MTX 42 3.1.18 Tác dụng không mong muốn MTX 43 3.2 Kết điều trị 43 3.2.1 Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị 43 3.2.2 Mối liên quan nhóm tuổi hiệu điều trị MTX 44 3.2.3 Mối liên quan triệu chứng rong huyết kết điều trị 44 3.2.4 Mối liên quan tiền sử thai nghén với kết điều trị 45 3.2.5 Mối liên quan di với kết điều trị 45 3.2.6 Mối liên quan tiền sử điều trị hóa chất với kết điều trị .46 3.2.7 Mối liên quan nhóm máu với kết điều trị .46 3.2.8 Thời gian tiềm ẩn kết điều trị 47 3.2.9 Số đợt điều trị MTX đến nồng độ  hCG ổn định 47 3.2.10 Mối liên quan nồng độ βhCG lúc vào viện với kết điều trị 48 3.2.11 Mối liên quan hình thái bệnh lý với kết điều trị 48 Chương 4: BÀN LUẬN .49 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 49 4.1.1 Tuổi bệnh nhân UNBN định điều trị đơn hóa trị liệu MTX 49 4.1.2 Nơi cư trú nghề nghiệp 49 4.1.3 Tiền sử thai nghén trước mắc bệnh .51 4.1.4 Thời gian tiềm ẩn 52 4.1.5 Tình trạng rong huyết tử cung lúc vào viện 52 4.1.6 Di bệnh nhân điều trị MTX đơn 53 4.1.8 Nồng độ βhCG, công thức máu, xét nghiệm GPBL, trước điều trị 54 4.2 Kết điều trị 57 4.2.1 Tỷ lệ khỏi bệnh nhóm bệnh nhân điều trị MTX đơn 57 4.2.2 Số đợt điều trị MTX đơn 58 4.2.4 Mối liên quan yếu tố nguy với thất bại điều trị MTX đơn .58 4.2.5 Tác dụng không mong muốn .61 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2: Bảng 1.3 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5: Bảng 3.6 Bảng 3.7: Bảng 3.8: Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Phân loại giai đoạn UNBN theo FIGO .9 Phân loại giai đoạn UNBN theo Hammond Phân loại yếu tố tiên lượng UNBN theo WHO 2006 10 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 36 Tiền sử thai nghén .36 Phân bố số lần có thai 37 Tình trạng toàn thân lúc vào viện 37 Tình trạng tử cung lúc vào viện 38 Tình trạng rong huyết lúc vào viện 38 Số lượng hồng cầu lúc vào viện 38 Số lượng bạch cầu lúc vào viện 39 Số lượng tiểu cầu lúc vào viện 39 Tỉ lệ nhóm máu 40 Thời gian tiềm ẩn bệnh .40 Nồng độ βhCG vào viện .41 Phân bố bệnh nhân UNBN có di 41 Giải phẫu bệnh lý tử cung 42 Bảng 3.15: Nồng độ hCG sau đợt điều trị MTX 42 Bảng 3.16 Bảng 3.17: Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Tác dụng không mong muốn MTX 43 Nhóm tuổi tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị MTX .44 Mối liên quan triệu chứng rong huyết với kết điều trị 44 Mối liên quan tiền sử thai nghén với kết điều trị .45 Mối liên quan di với kết điều trị 45 Mối liên quan tiền sử điều trị hóa chất lần trước với kết điều trị .46 Bảng 3.22 Liên quan nhóm máu với kết điều trị 46 Bảng 3.23 Thời gian tiềm ẩn kết điều trị .47 Bảng 3.24 Số đợt điều trị MTX đến nồng độ  hCG ổn định 47 Bảng 3.25 Mối liên quan nồng độ βhCG lúc vào viện với kết điều trị .48 Bảng 3.26 Mối liên quan hình thái bệnh lý với kết điều trị 48 Bảng 4.1 Tỷ lệ di bệnh UNBN 53 Bảng 4.2 Tỷ lệ giảm BC 62 Bảng 4.3 Tỷ lệ viêm gan 63 Bảng 4.4 Tỷ lệ giảm tiểu cầu 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 35 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ khỏi bệnh 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình ảnh đại thể choriocarcinoma 15 Hình ảnh vi thể choriocarcinoma 15 Đại thể chửa trứng xâm lấn 16 Vi thể chửa trứng xâm lấn 16 Hình ảnh siêu âm chửa trứng xâm lấn 16 Cấu trúc MTX .23 Cơ chế tác dụng MTX 24 Cấu trúc hóa học acid folic 25 ... trị u nguy n bào nuôi nguy thấp Methotrexate đơn Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét kết đi u trị u nguy n bào nuôi nguy thấp Methotrexate đơn Bệnh viện Phụ sản Trung ương 3 Chương TỔNG QUAN... tài: Nghiên c u hi u đi u trị bệnh u nguy n bào nuôi nguy thấp Methotrexate đơn Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm (2011- 20 13) , với mục ti u sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đi u. .. khối u nguy n bào nuôi nguy thấp, đi u trị Methotrexat hàm lượng 50 mg bệnh viện Phụ sản Trung ương năm (2011- 20 13) 2.1.1 Ti u chuẩn chọn đối tượng nghiên c u - Được chẩn đoán xác định bệnh u ngun