BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG NGễ QUANG TRUNG NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, X QUANG Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT GãY GóC HàM XƯƠNG HàM DƯớI BằNG NẹP VíT Chuyờn ngành : Phẫu thuật hàm mặt Mã số : 62.72.28.05 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM HOÀNG TUẤN HÀ NỘI – 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn hoàn toàn trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu Tác giả luận văn Ngơ Quang Trung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY GÓC HÀM XHD 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÙNG GÓC HÀM XHD VÀ LIÊN QUAN 1.2.1 Hệ thống tham gia vận động xương hàm 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm 1.2.3 Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm vùng hàm 1.3 ĐẶC ĐIỂM VÙNG GÓC HÀM XHD LIÊN QUAN ĐẾN CHẤN THƯƠNG 1.3.1 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm liên quan đến chấn thương 1.3.2 Hướng di lệch đoạn gãy gãy góc hàm XHD 1.4 CƠ SINH HỌC VÙNG GÓC HÀM LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM XHD 1.4.1 Vấn đề sinh học vùng góc hàm XHD9 1.4.2 Cố định vững mặt chức (functionally stable fixation) phương pháp Champy phẫu thuật điều trị gãy góc hàm 11 1.4.3 Nghiên cứu sinh học kết lâm sàng sử dụng nẹp vít hay hai nẹp vít cố định gãy góc hàm 12 1.4.4 Vấn đề cố định chịu lực cố định phân phối lực(Load-Sharing fixation) gãy góc hàm 12 1.5 PHÂN LOẠI GÃY GÓC HÀM XƯƠNG HÀM DƯỚI 14 1.5.1 Phân loại theo tính chất số lượng đường gãy 14 1.5.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu 15 1.5.3 Phân loại theo kiểu đường gãy 16 1.5.4 Phân loại theo tính chất gãy xương 17 1.6 RĂNG KHƠN TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY GĨC HÀM XHD 17 1.7 CHẨN ĐỐN GÃY GĨC HÀM XHD 19 1.7.1 Triệu chứng lâm sàng 19 1.7.2 X quang gãy góc hàm XHD 20 1.7.3 Chẩn đốn gãy góc hàm XHD 22 1.8 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM XHD VÀ BIẾN CHỨNG 22 1.8.1 Mục đích yêu cầu nguyên tắc điều trị22 1.8.2 Các phương pháp điều trị gãy góc hàm XHD 23 1.9 BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM XHD 26 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 42 2.4 BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ 42 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 42 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 3.1.1 Tuổi giới 43 3.1.2 Nguyên nhân chấn thương gãy góc hàm xương hàm 45 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG 46 3.2.1 Gãy góc hàm tổn thương phối hợp 46 3.2.2 Liên quan gãy góc hàm phân bố đường gãy phối hợp XHD 47 3.2.3 Mối liên quan lực tác động gãy góc hàm 48 3.2.4 Liên quan khơn hàm gãy góc hàm 49 3.2.5 Triệu chứng lâm sàng gãy góc hàm xương hàm 51 3.2.6 Đặc điểm X quang gãy góc hàm xương hàm 52 3.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 53 3.3.1 Phương pháp cố định hai hàm 53 3.3.2 Đường rạch 54 3.3.3 Phương pháp kết hợp xương 55 3.3.4 Mối liên quan RKHD với đường gãy góc hàm xử trí 56 3.4 BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 57 3.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 57 3.5.1 Đánh giá kết điều trị viện 57 3.5.2 Mức độ chạm cắn khít trung tâm sau điều trị tháng 58 3.5.3 Phân loại mức độ há miệng sau điều trị tháng 60 3.5.4 Kết điều trị chung sau tháng 62 CHƯƠNG BÀN LUẬN 65 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 65 4.1.1 Tuổi giới 65 4.1.2 Nguyên nhân chấn thương gãy góc hàm XHD 67 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG 69 4.2.1 Gãy góc hàm tổn thương phối hợp 69 4.2.2 Liên quan gãy góc hàm phân bố đường gãy phối hợp XHD 71 4.2.3 Mối liên quan vị trí lực tác động gãy góc hàm 72 4.2.4 Liên quan khôn hàm gãy góc hàm 73 4.2.5 Triệu chứng lâm sàng gãy góc hàm xương hàm 76 4.2.6 Đặc điểm X quang gãy góc hàm xương hàm 78 4.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 81 4.3.1 Phương pháp cố định hai hàm 81 4.3.2 Đường rạch 83 4.3.3 Phương pháp kết hợp xương 84 4.3.4 Mối liên quan RKHD với đường gãy góc hàm xử trí 85 4.4 BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 87 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 89 4.5.1 Đánh giá kết điều trị viện 89 4.5.2 Mức độ chạm tư cắn khít trung tâm sau điều trị - tháng 90 4.5.3 Phân loại mức độ há miệng sau điều trị tháng 91 4.5.4 Kết điều trị chung sau điều trị tháng 92 KẾT LUẬN 94 KIẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Bảng 4.3 Bảng 4.4 Bảng 4.5 Bảng 4.6 Bảng 4.7 Bảng 4.8 Bảng tiêu chí đánh giá kết điều trị phẫu thuật ngày , sau tháng , sau tháng 41 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo giới 43 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .44 Phân bố nguyên nhân chấn thương gãy góc hàm .45 Bảng phân loại gãy góc hàm tổn thương phối hợp 46 Sự phân bố đường gãy phối hợp XHD 47 Mối liên quan lực tác động gãy góc hàm .48 Liên quan gãy góc hàm RKHD 49 Phân loại RKHD (theo Pell, Gregory Winter) góc hàm bị gãy 50 Các triệu chứng lâm sàng 51 Kết phim X quang chẩn đốn gãy góc hàm .52 Phương pháp cố định hai hàm kết hợp xương 53 Đường rạch phương pháp kết hợp xương 54 Vị trí số lượng phương tiện kết hợp xương 55 Mối liên quan RKHD với đường gãy góc hàm xử trí 56 Biến chứng điều trị phẫu thuật gãy góc hàm 57 Phân loại mức độ chạm theo vùng viện 57 Phân loại mức độ chạm sau điều trị tháng .58 Phân loại mức độ chạm sau điều trị tháng .59 Phân loại mức độ há miệng sau điều trị tháng .60 Phân loại mức độ há miệng sau điều trị tháng .61 Kết điều trị chung sau tháng 62 Kết điều trị chung sau tháng 63 So sánh kết tuổi giới với tác giả 66 So sánh kết nguyên nhân với tác giả .68 So sánh kết gãy phối hợp với tác giả .70 So sánh với tác giả khác đường gãy phối hợp 71 So sánh kết với tác giả khác phân bố đối bên với gãy góc hàm đường gãy phối hợp XHD 72 So sánh kết với tác giả khác RKHD nằm đường gãy 73 So sánh với tác giả khác RKHD đường gãy 86 So sánh với tác giả khác biến chứng 88 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch hàm vùng góc hàm XHD Hình 1.2 Phẫu tích bên mặt cho thấy mối liên quan tuyến mang tai, tuyến hàm, động mạch mặt (FA) tĩnh mạch mặt (FV) nhánh bờ hàm dây thần kinh mặt (VII) Có hai nhánh bờ hàm hình này, nhánh chạy phía bờ XHD Hình 1.3 Phẫu tích bên mặt cho thấy mối liên quan tuyến mang tai, tuyến hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm (RV) nhánh bờ hàm dây thần kinh mặt (VII) (tuyến mang tai lấy bỏ) Chỉ có nhánh bờ hàm hình này, phía bờ XHD Hình 1.4 Đường gãy góc hàm khơng thuận lợi hướng di lệch Hình 1.5 Các lực chức tác động vào vùng góc hàm vùng thân XHD nguyên vẹn (A), sau có đường gãy góc hàm (B), đặt nẹp vít nhỏ dọc theo bờ (C, E) (phương pháp Champy), đặt nẹp vít nhỏ dọc theo bờ (D) 10 Hình 1.6 Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ nẹp không tạo sức ép bờ 10 Hình 1.7 Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, nẹp đặt dọc theo đường chéo ngồi, nẹp bờ 11 Hình 1.8 Điều trị gãy góc hàm XHD theo phương pháp Champy sử dụng nẹp vít nhỏ, khơng tạo sức ép 2.0mm bắt vít xương để cố định nẹp, tránh gây tổn thương bên cạnh bó mạch thần kinh huyệt 12 Hình 1.9 Cố định chịu lực sử dụng nẹp vít tái tạo hàm để cố định gãy góc hàm XHD .13 Hình 1.10 Cố định phân phối lực cho đường gãy góc hàm .14 Hình 1.11 Hình 1.12 Hình 1.13 Hình 1.14 Hình 1.15 Hình 1.16 Hình 1.17 Hình 1.18 Hình 1.19 Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Hình 2.5 Hình 2.6 Hình 2.7 Hình 2.8 Hình 2.9 Hình 2.10 Hình 2.11 Gãy góc hàm phối hợp với gãy vị trí khác bên đối diện 15 Gãy góc hàm hai bên 15 Giải phẫu vùng xương hàm đường gãy góc hàm 16 (A) - Gãy góc hàm kiểu gãy cành tươi (B)(C) - Gãy vụn góc hàm trái 16 Sơ đồ đường gãy đứng thuận lợi (trái) không thuận lợi (phải) Mũi tên hướng lực gây di lệch 17 Phim panorama gãy góc hàm phải khơng thuận lợi 17 Sơ đồ đường gãy ngang thuận lợi (phải) không thuận lợi (trái) Mũi tên hướng lực gây di lệch 17 Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Archer (1975) Kruger (1984) 18 Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Pell Gregory (1993) .19 Buộc nút Ivy 33 Cố dịnh hàm vít neo chặn 33 (A) - Đường rạch miệng bộc lộ góc hàm ngành lên; (B) Bộc lộ đường gãy góc hàm 34 Hai vị trí đường rạch hàm 34 Đường rạch qua da tổ chức da đến mức bám da cổ .35 Rạch bám da cổ 35 Mối quan hệ động tĩnh mạch mặt, nhánh bờ hàm hạch bạch huyết hàm bờ XHD cắn .36 Buộc, thắt, cắt đứt bó mạch mặt rạch đứt dải cân chân bướm - cắn 36 (A) Đường gãy góc hàm phải (B) Gãy góc hàm trái vùng cằm 37 A: Đặt nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép bờ B,C: đặt nẹp vít tái tạo hàm cỡ lớn bờ XHD 38 Các kiểu đặt nẹp vít khơng tạo sức ép KHX gãy góc hàm 38 Ảnh sau mổ ngày: mặt thẳng, mặt nghiêng cố định vít neo chặn Phim panorama mặt thẳng bệnh nhân viện (7 ngày sau mổ) Bệnh nhân: NGUYỄN VĂN L., 24 tuổi, vào viện ngày 06/06/2015 Địa chỉ: Thanh Trị, Sóc Trăng Chẩn đốn: Gãy góc hàm phải + vùng cằm qua R42, 43 Ảnh lâm sàng (mặt thẳng) trước mổ, phim mặt thẳng trước mổ Phim panorama trước mổ Ảnh mổ đường miệng, KHX nẹp vít góc hàm phải Ảnh cố định hai hàm vít neo chặn phim panorama Bệnh nhân: TRẦN VĂN H., 18 tuổi, vào viện ngày 08/09/2015 Địa chỉ: Hải Minh, Hải Hậu, Nam Định Chẩn đốn: Gãy góc hàm trái + vùng cằm qua R31, 41 Ảnh bệnh nhân trước mổ: nhìn thẳng, phim panorama Ảnh khớp cắn bệnh nhân phim mặt thẳng bệnh nhân viện Ảnh mặt thẳng bệnh nhân sau mổ tháng Hình ảnh panorama sau mổ tháng Bệnh nhân: Phan Van N., 24 tuổi, vào viện ngày 03/06/2015 Địa chỉ: Nam Đàn, Nghệ An Chẩn đốn: Gãy góc hàm trái + vùng cằm Phim panorama trước mổ Phim panorama sau mổ Phim Cone Beam sau mổ tháng Bệnh nhân: TẠ NGỌC T., 33 tuổi, vào viện ngày 21/06/2015 Địa chỉ: Từ Liêm, Hà Nội Chẩn đốn: Gãy góc hàm phải Ảnh bệnh nhân trước mổ: khớp cắn, mặt thẳng Phim panorama trước mổ Phim Cone Beam trước mổ Phim panorama sau mổ Phim panorama sau mổ tháng Bệnh nhân: NGUYỄN TÙNG L., 24 tuổi, vào viện ngày 27/09/2015 Địa chỉ: Văn Lâm, Hưng n Chẩn đốn: Gãy góc hàm trái Ảnh bệnh nhân trước mổ: khớp cắn, mặt thẳng Phim panorama trước mổ Phim Cone Beam trước mổ Ảnh phẫu thuật đặt nẹp vít góc hàm trái Ảnh sau mổ Phim panorama sau mổ ngày Ảnh khớp cắn sau PT ngày Ảnh sau PT tháng Bệnh nhân: ĐINH ĐỨC LUẬN, 28 tuổi, vào viện ngày 18/10/2015 Địa chỉ: Bồ Đề, Bình Lục, Hà Nam Chẩn đốn: Gãy góc hàm phải + vùng cằm qua R32, 33 Ảnh bệnh nhân trước mổ: mặt thẳng, khớp cắn phim panorama Ảnh mổ KHX theo phương pháp Champy Ảnh bệnh nhân viện: mặt thẳng PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN RHM TW HÀ NỘI STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Họ Tên Vũ Đình Th Vũ Thị Th Đỗ Ánh T Trần Thanh N Ng Xuân Th Trần Đắc Kh Ng Văn S Bùi Đắc Ph Trần Văn L Ng Quốc Th Phan Văn N Vũ Văn H Tạ Ngọc Th Phạm Xuân A Quách Trọng H Ng Văn Ph Phùng Văn B Đỗ Tuấn Đ Trần Văn D Bùi Đình V Phan Văn H Lâm Hoàng A Đỗ Quang M Hoàng Văn Đ Ng Tùng L Lê Quang H Lê Văn T Ng Quang H Đinh Đức L Bùi Văn H Trần Quang Kh Đinh Trọng V Dương Quang T Trần Văn H Tuổi 43 34 22 24 21 38 21 36 24 22 27 40 33 33 31 30 19 24 20 31 18 17 30 21 24 38 29 16 28 22 17 23 75 31 Giới Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam nam Vào viện 07/02 26/02 12/03 28/03 05/04 14/04 21/05 22/05 06/06 08/06 02/06 13/06 21/06 28/06 03/07 10/07 12/07 29/07 24/08 25/08 08/09 08/09 15/09 23/09 27/09 01/10 12/10 18/10 18/10 20/10 25/09 24/10 07/05 14/05 Xác nhận khoa chấn thương Bệnh viện RHM TW Hà Hội PT 10/02 27/02 13/03 30/03 06/04 18/04 25/05 25/05 09/06 10/06 03/06 14/06 23/06 01/07 04/07 11/07 14/07 31/07 26/08 26/08 10/09 10/09 17/09 24/09 29/09 05/10 15/10 20/10 21/10 21/10 28/09 27/10 13/05 16/05 Địa Sơn Tây, Hà Nội Lê Chân, Hải Phòng Trực Ninh, NĐ TP Nam Định, NĐ Đoan Hùng, Phú Thọ Vụ Bản, NĐ Sóc Sơn, Hà Nội Thanh Trì, Hà Nội Thanh Trị, Sóc Trăng TP Nam Định, NĐ Nam Đàn, Nghệ An Trực Ninh, Nan Định Từ Liêm, Hà Nội Hoàng Mai, Hà Nội Cẩm Thủy, Thanh Hóa Ân Thi, Hưng Yên Ba Vì, Hà Nội n Mỹ, Hưng n n Mơ, Ninh Bình TP Nam Định, NĐ Hải Hậu, NĐ TP Lào Cai, Lào Cai Cầu Giấy, Hà Nội Mộc Châu, Sơn La Văn Lâm, Hưng Yên TP Hà Giang, HG Duy Tiên, Hà Nam Phúc Thọ, Hà Nội Bình Lục, Hà Nam Bảo Thắng, Lào Cai Đại Từ, Thái Nguyên Nho Quan, Ninh Bình Lục Ngạn, Bắc Giang Lộc Kha, Hà Tĩnh Chẩn đoán GH T GH T + cằm GH P + cằm GH T + Cổ LC P GH T + Cằm GH T + Cằm GH P + cằm GH P + cằm GH P + cằm GH P GH T + Cằm GH T GH P GH P + cằm GH T GH T + Cằm GH P GH T + Cằm GH P GH T + Cằm GH T + Cằm GH P + cằm + GMCT GH P + T GH P + cằm GH T GH T + Cằm GH T + GMCT T GH P + cằm GH P + cằm GH T + Cằm GH P + LC T GH P + cằm GH P + cằm GH P + cành lên P Hà Nôi, ngày thang năm Xác nhận Bệnh viện RHM Hà Nội DANH SÁCH BỆNH NHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH STT Họ Tên Tuổi Giới Vào viện PT Địa Chẩn đoán Lương Văn Th 17 Nam 01/07 09/07 Như Xuân, Thanh Hóa GH T + cành/N P Ng Phương V 18 Nam 10/07 21/07 TP Bắc Ninh, Bắc Ninh GH P + cành/N T Ng Thị Kim H 35 Nữ 22/08 27/08 Quế Võ, Bắc Ninh GH P Ng Phương Đ 20 Nam 22/08 07/08 TP Bắc Ninh, Bắc Ninh GH T Ng Đức A 32 Nam 07/09 10/09 Gia Bình, Bắc Ninh GH T + cằm Lê Quang H 29 Nam 30/10 05/11 Quế Võ, Bắc Ninh GH T + Cằm Phạm Trọng Nh 47 Nam 12/05 15/05 Gia Bình, Bắc Ninh GH P + cằm Xác nhận khoa RHM Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Bắc Ninh, ngày thang năm Xác nhận Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh ... động gãy góc hàm 48 3.2.4 Liên quan khơn hàm gãy góc hàm 49 3.2.5 Triệu chứng lâm sàng gãy góc hàm x ơng hàm 51 3.2.6 Đặc điểm X quang gãy góc hàm x ơng hàm 52 3.3 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM... Nhận x t đặc điểm lâm sàng, X quang đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy góc hàm x ơng hàm nẹp vít với mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang gãy góc hàm x ơng hàm Bệnh viện RHM... liên quan RKHD với đường gãy góc hàm x trí 85 4.4 BIẾN CHỨNG CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 87 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY GÓC HÀM 89 4.5.1 Đánh giá kết điều trị viện 89 4.5.2 Mức