BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG BùI THị ThúY VÂN NGHIÊN CứU Về lâm sàng, cận lâm sàng Xử TRí CHửA VòI Tử CUNG Tái diễn TạI BệNH VIệN PHụ SảN HảI PHòNG năm (01/201012/2014) LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II HảI PHòNG - 2016 B Y T TRNG I HC Y DC HI PHềNG BùI THị ThúY VÂN NGHIÊN CứU Về lâm sàng, cận lâm sàng Xử TRí CHửA VòI Tử CUNG Tái diễn TạI BệNH VIệN PHụ SảN HảI PHòNG năm (01/2010-12/2014) Chuyờn ngnh: Sn Ph khoa Mã số : 62721003 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyn Vn Hc HảI PHòNG - 2016 LI CAM OAN Tôi xin cam đoan số liệu kết nghiên cứu luận văn thu thập trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khoa học Tơi xin cam đoan giúp đỡ việc thực luận văn cảm ơn thơng tin trích dẫn luận văn rõ nguồn gốc Hải Phòng,ngày 19 tháng 03 năm 2016 Tác giả Bùi Thị Thúy Vân LỜI CẢM ƠN Em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ - Sản Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, tạo điều kiện giúp đỡ em suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thànhtới PGS TS Nguyễn Văn Học - người thầy ln tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm quý báu giúp đỡ em q trình nghiên cứu hồn thành luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II chuyên ngành Sản Phụ khoa Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể Bác sỹ, y tá Bệnh viện Phụ - Sản Hải Phòng tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình tiến hành nghiên cứu Xin trân trọng cảm ơn quý đồng nghiệp khoa Đỡ đẻ, Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng, nơi tơi cơng tác ủng hộ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành khóa học Xin chân thành cảm ơn gia đình, đồng nghiệp, người bạn thân thiết giúp đỡ, động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn thời gian tơi học tập để hồn thành luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II Xin chân thành cảm ơn / Hải Phòng, ngày 19 tháng năm 2016 Bùi Thị Thúy Vân MỘT SỐ TỪ VIẾT TẮT BVBSTƯ BVPSHP CNTC CNTC1 CNTC2 ĐTNC GPBL hCG HTSS MTX SOB TC TTTON VTC : Bệnh viện Phụ sản Trung ương : Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng : Chửa ngồi tử cung : Chửa tử cung lần : Chửa tử cung lần : Đối tượng nghiên cứu : Giải phẫu bệnh lý : Human chorionic gonadotropin : Hỗ trợ sinh sản : Methotrexate : Soi ổ bụng : Tử cung : Thụ tinh ống nghiệm : Vòi tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu chửa tử cung .3 1.2 Cấu tạo vòi tử cung .4 1.3 Vị trí chửa ngồi tử cung 1.4 Sinh lý thụ thai 1.5 Nguyên nhân chửa tử cung 1.6 Các yếu tố nguy gây chửa tử cung .7 1.7 Hình ảnh giải phẫu bệnh .8 1.8 Tiến triển chửa vòi tử cung 1.9 Chẩn đoán 1.9.1 Lâm sàng .9 1.9.2 Cận lâm sàng .9 1.10 Các phương pháp điều trị chửa tử cung 11 1.10.1 Điều trị ngoại khoa 11 1.10.2 Điều trị nội khoa 14 1.10.3 Không can thiệp .16 1.10.4 Nhận xét phương pháp xử trí CNTC từ lần .17 1.11 Ảnh hưởng chửa tử cung đến tương lai sinh sản 18 1.12 Tỷ lệ chửa tử cung tái diễn Việt Nam số nước 19 1.12.1 Tỷ lệ chửa tử cung tái diễn Việt Nam .19 1.12.2 Một số đề tài nghiên cứu CNTC từ lần nước 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .22 2.2 Thời gian - địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Thiết kế nghiên cứu 23 2.4 Phương pháp chọn mẫu 23 2.5 Biến số nghiên cứu 23 2.5.1 Đặc điểm cá nhân đối tượng nghiên cứu 23 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 24 2.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng 25 2.5.4 Các phương pháp điều trị 25 2.6 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 27 2.7 Đạo đức nghiên cứu 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 34 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 34 3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 36 3.3 Các phương pháp điều trị áp dụng cho ĐTNC kết .40 3.4 Số ngày nằm viện đối tượng nghiên cứu 45 Chương 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 46 4.1.1 Phân bố tuổi .46 4.1.2 Phân bố nghề nghiệp 47 4.1.4 Tiền sử sản khoa 47 4.1.5 Tiền sử phụ khoa phẫu thuật tiểu khung .48 4.1.6 Tiền sử CNTC 51 4.1.7 Thời gian hai lần CNTC 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .52 4.2.1 Tỷ lệ CNCT tái diễn theo năm 52 4.2.2 Triệu chứng 54 4.2.3 Dấu hiệu thực thể .55 4.2.4 Dấu hiệu cận lâm sàng .57 4.3 Các phương pháp điều trị áp dụng cho ĐTNC kết .59 4.3.1 Các phương pháp điều trị áp dụng kết 59 4.3.2 Liên quan kích thước khối chửa, nồng độ βhCG phương pháp điều trị .61 KẾT LUẬN 62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các yếu tố nguy gây CNTC .7 Bảng 1.2 Các yếu tố nguy phẫu thuật bảo tồn theo đề xuất Bruhat 13 Bảng 1.3 Tỷ lệ CNTC tái diễn số nước 19 Bảng 3.1 Tiền sử sản khoa 30 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử phụ khoa phẫu thuật tiểu khung .31 Bảng 3.3 Tiền sử số lần chửa tử cung 32 Bảng 3.4 Thời gian hai lần chửa tử cung 32 Bảng 3.5 Tỷ lệ CNTC tái diễn qua năm 33 Bảng 3.6 Nồng độ βhCG lần 36 Bảng 3.7 Sự thay đổi nồng độ βhCG sau 48h 36 Bảng 3.8 Dấu hiệu khối chửa siêu âm 38 Bảng 3.9 Kích thước khối chửa siêu âm .38 Bảng 3.10 Lượng dịch túi Douglas siêu âm 39 Bảng 3.11 Sự tương quan kích thước khối chửa nồng độ βhCG 39 Bảng 3.12 Các phương pháp điều trị áp dụng .40 Bảng 3.13 Kết điều trị nội khoa 40 Bảng 3.14 Lượng máu ổ bụng phẫu thuật .41 Bảng 3.15 Liên quan kích thước khối chửa phương pháp điều trị 42 Bảng 3.16 Liên quan cách thức xử trí βhCG .43 Bảng 3.17 Kết mơ bệnh học nhóm đối tượng phẫu thuật .43 Bảng 3.18 Tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu qua năm .44 Bảng 3.19 Số ngày nằm viện 45 Bảng 4.1 Tuổi trung bình bệnh nhân CNCT theo nghiên cứu 46 Bảng 4.2 Tiền sử nạo hút thai bệnh nhân CNTC 48 Bảng 4.3 Tỷ lệ CNCT tái diễn theo số tác giả Việt Nam .52 Bảng 4.4 Triệu chứng CNTC theo tác giả Việt Nam 54 Bảng 4.5 Tỷ lệ sốc CNTC theo số tác giả Việt Nam 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu .29 Biểu đồ 3.3 Phân bố địa dư đối tượng nghiên cứu .29 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ chửa tử cung tái diễn bên hay bên đối diện 33 Biểu đồ 3.5 Triệu chứng đối tượng nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.6 Triệu chứng thực thể .35 Biểu đồ 3.7 Định lượng Hemoglobin máu 37 Biểu đồ 3.8 Vị trí khối chửa VTC phẫu thuật 41 Biểu đồ 3.9 Tình trạng tiểu khung 42 Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tai biến đối tượng nghiên cứu 45 47 4.1.5 Tiền sử phụ khoa phẫu thuật tiểu khung * Tiền sử điều trị viêm đường sinh dục Theo kết bảng 3.2, có 59,6% bệnh nhân CNTC tái diễn có tiền sử viêm đường sinh dục (bao gồm viêm âm đạo viêm CTC) coi yếu tố nguy gây CNTC [10], [65] Do đó, điều trị viêm phụ khoa, viêm CTC cần đặt thường xuyên cộng đồng trình thăm khám sức khỏe định kỳ để phát sớm điều trị kịp thời Bảng 3.2 cho thấy có 8,3% bệnh nhân có tiền sử viêm tiểu khung viêm phần phụ Kết nghiên cứu chúng tơi phù hợp với tác giả Nguyễn Thị Hòa (59/761 bệnh nhân có tiền sử viêm phần phụ, chiếm 7,8%) [16] Theo William 30 - 50% số CNTC có viêm VTC mãn tính [74] * Tiền sử phẫu thuật tiểu khung Nghiên cứu cho thấy, số bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tiểu khung 76 chiếm 42,0%, chủ yếu mổ lấy thai (26,0%), tiếp đến mổ viêm ruột thừa mổ u nang buồng trứng (8,8% 7,2%) So sánh với tác giả khác Phạm Thị Thanh Hiền (2007) 7,3% [14], Nguyễn Thị Hòa (2004) 11,2% [16] Điều theo đối tượng nghiên cứu CNTC từ lần trở lên, tác giả khác nghiên cứu quần thể CNTC nói chung Kết đặt giả thiết phẫu thuật tiểu khung gây viêm dính ổ bụng, ảnh hưởng đến chức giải phẫu VTC dẫn đến CNTC Hiện nay, phương pháp phẫu thuật nội soi tiểu khung góp phần giảm đáng kể CNTC phương pháp phẫu thuật khơng gây dính * Tiền sử sử dụng biện pháp tránh thai 48 Với điều kiện kinh tế trình độ dân trí ngày nâng cao nước ta số lượng phụ nữ độ tuổi sinh đẻ có áp dụng biện pháp tránh thai ngày nhiều Tỷ lệ theo nghiên cứu 113/181 bệnh nhân (chiếm 62,4%), cao so với nghiên cứu Phạm Thị Thanh Hiền (49,3%) [14] Sự khác biệt là bệnh nhân chẩn đốn điều trị CNTC lần nên có hiểu biết định tác dụng phòng tránh thai nhằm làm giảm nguy tái phát bệnh Điều đáng ý có 04 bệnh nhân triệt sản VTC bên bị CNTC tái diễn Khai thác sâu bệnh nhân này, nhận thấy, bệnh nhân có tiền sử CNTC lần khơng nguyện vọng sinh đẻ, bệnh nhân triệt sản lần mổ CNTC trước đó, bệnh nhân lại triệt sản q trình mổ lấy thai Lý giải bệnh nhân triệt sản mà bị CNTC, gần kỹ thuật triệt sản có thay đổi, thay buộc cắt VTC cổ điển, nhà phẫu thuật tiến hành đốt cắt VTC qua nội soi giống mổ CNCT, nên có khả phần lại VTC thơng vào ổ bụng, tinh trùng gặp nỗn gây chửa tử cung lần sau Theo Nguyễn Đức Hinh, DCTC ngăn cản trứng làm tổ BTC nên người mang DCTC bị CNCT [15] Tỷ lệ bệnh nhân có đặt dụng cụ tử cung theo nghiên cứu 3,8%, thấp so với tác giả Vương Tiến Hòa (1995) 7,9% [17], Phan Viết Tâm (1999 - 2000) 7,04% [29], tương tự tác giả Hồ Văn Việt (2008) 1,7% [36] Theo Lê Anh Tuấn, tiền sử sử dụng DCTC không làm tăng nguy CNTC, thất bại làm tăng nguy CNCT gấp 5,6 lần [34] Theo Fernandez nghiên cứu bệnh chứng DCTC làm tăng nhẹ CNTC [46], theo Heather Murray khơng có mối liên hệ tiền sử mang DCTC CNTC [48] Tỷ lệ thấp nhiều so với yếu 49 tố nguy khác viêm nhiễm đường sinh dục (67,9%), nạo hút thai (32,6%)… Do đó, điều kiện kinh tế trình độ dân trí nước ta DCTC biện pháp KHKGĐ kinh tế hiệu quả, phụ nữ nơng thơn Tuy nhiên, đòi hỏi người cán y tế cần tuân thủ tuyệt đối định, chống định kỹ thuật đặt, tháo DCTC, tư vấn, hướng dẫn khách hàng cần khám phụ khoa định kỳ, phát điều trị sớm viêm nhiễm phụ khoa bất thường khác để phòng ngừa CNTC 4.1.6 Tiền sử CNTC Theo nghiên cứu chúng tôi, 93,4% trường hợp có tiền sử CNCT lần 1, có 12/181 bệnh nhân CNTC lần khơng có BN CNCT từ lần trở lên Trong số 12 bệnh nhân có tiền sử CNTC lần, 07 bệnh nhân phẫu thuật cắt vòi tử cung, 05 bệnh nhân lại có tiền sử cắt VTC lần điều trị nội khoa, khơng có bệnh nhân điều trị bảo tồn VTC cho hai lần CNTC Điều phù hợp với nghiên cứu nước [23], [67], [68] Các tác giả cho thấy tỷ lệ CNTC tái diễn có xu hướng gia tăng bệnh nhân bị CNTC trước tăng cao cho lần sau 4.1.7 Thời gian hai lần CNTC Bảng 3.4 cho thấy, thời gian trung bình lần CNTC 2,66 ± 1,06 năm tỷ lệ CNTC tái diễn tăng dần theo thời gian Điều giải thích thời gian dài khả bệnh nhân có thêm lần có thai, lần nạo sảy hút thai cao, tác giả Lê Anh Tuấn kết luận, bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai trước lần có thai có nguy mắc CNCT cao 4,9 lần so với nhóm chứng [34] Đặc biệt có tới 50 31/181 bệnh nhân (chiếm 17,1%) mắc CNTC tái diễn vòng năm, số có 23/31 trường hợp chẩn đoán CNTC tái diễn sau lần CNTC trước Điều đặt câu hỏi, đâu yếu tố nguy gây bất thường vị trí làm tổ thai, bệnh lý thân thân bệnh nhân hay thêm tác động q trình điều trị lần CNTC trước Do đó, cần có nghiên cứu sâu vấn đề tương lai 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 4.2.1 Tỷ lệ CNCT tái diễn theo năm * Tỷ lệ CNTC tái diễn năm nói chung Chúng tơi thống kê 181 trường hợp chẩn đoán CNTC tái diễn tổng số 5470 bệnh nhân CNTC điều trị Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ năm 2010 đến năm 2014, chiếm 3,3% Tỷ lệ thấp so với tác giả nước khác: Bảng 4.3 Tỷ lệ CNCT tái diễn theo số tác giả Việt Nam Tác giả Hoàng Tiến Nam [25] Năm Địa điểm NC Số bệnh nhân Tỷ lệ CNTC tái diễn 2007 BV PS TW 319 12,2 Đàm Thị Quỳnh Liên [23] 2014 BV PS TW 310 11,3 Bùi Thị Thúy Vân BV PS Hải Phòng 181 3,3 2015 Lý giải cho khác biệt này, bởi, cỡ mẫu nhỏ so với tác giả khác nên số liệu thống kê chưa đủ để đưa kết luận Mặt khác, tác giả khác tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, sở khám chữa bệnh sản phụ khoa đầu ngành nước, tập trung nhiều ca bệnh nặng, khó khăn, bệnh nhân CNTC từ lần trở 51 lên nguyện vọng sinh đẻ mong muốn điều trị với hy vọng bảo tồn khả sinh sản Hầu hết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CNTC tái phát 10 -1 5% Theo Fernandez [46], người bệnh có lần bị CNTC nguy lại bị CNTC lần có thai sau cao gấp 20 lần so với bình thường Có 10% phụ nữ có tiền sử CNTC bị CNTC lần có thai sau, tăng nguy đến 50% nhiều bệnh nhân có từ lần CNTC trở lên Tác giả cho rằng, nguy mắc CNTC lần có thai sau hai phương pháp điều trị phẫu thuật hay Methotrexat * Tỷ lệ CNCT tái diễn theo năm Chúng nhận thấy, tỷ lệ CNTC tái diễn so với tổng số CNTC nói chung bốn năm 2010, 2011, 2012 2014 tương tự nhau, từ 3,2 3,9% (p> 0,05) Tỷ lệ cao so với năm 2014 có 24/1049 BN CNTC tái diễn, chiếm 2,2% (p< 0,05) Điều giải thích bởi, vài năm trở lại, tình trạng bệnh nhân tái phát CNTC bác sĩ Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng quan tâm ý Một nguyên nhân dẫn đến CNTC tái diễn phẫu thuật không cắt hết phần VTC sát sừng TC, lần có thai sau, khối chửa làm tổ mỏm cắt lại gây CNCT Gần đây, ý cải tiến kỹ thuật mổ, hạn chế tai biến chửa lại mỏm cắt so với trước * Tỷ lệ CNCT tái diễn so với bên đối diện Theo nghiên cứu chúng tôi, 79% trường hợp CNTC tái diễn VTC bên đối diện 21% VTC lần bị CNTC Kết tương tự tác giả Đàm Thị Quỳnh Liên [23] có 24,3% trường hợp CNTC tái diễn khối chửa làm tổ bên VTC 52 bị CNTC 2/3 số bệnh nhân điều trị bảo tồn VTC Tác giả Đàm Thị Quỳnh Liên đưa giả thiết, phải chăng, việc điều trị bảo tồn VTC khơng làm thay đổi tính chất giải phẫu, nhu động hay yếu tố khác ảnh hưởng đến chất lượng VTC mức độ viêm nhiễm, dính tiểu khung…, từ khiến cho lần có thai sau, khối chửa không di chuyển vào buồng TC hậu lại gây CNTC Dựa kinh nghiệm rút trình phẫu thuật CNCT, nhận thấy không nên cắt, đốt VTC kỹ quá, gây hoại tử tổ chức, từ gây rò tạo điều kiện cho tinh trùng từ TC vào ổ bụng gây CNTC chỗ cắt cũ 4.2.2 Triệu chứng CNTC bệnh lý mô tả từ lâu đa số tác giả nghiên cứu thấy ba triệu chứng CNTC chậm kinh rối loạn kinh nguyệt, đau bụng máu âm đạo bất thường Qua nghiên cứu, thấy phần lớn bệnh nhân CNTC tái diễn có triệu chứng nói trên, chậm kinh chiếm tỷ lệ cao (85,1%), tiếp đến đau bụng (76,2%) máu âm đạo (56,9%) So sánh với tác giả khác, chúng tơi có bảng kết sau: Bảng 4.4 Triệu chứng CNTC theo tác giả Việt Nam Số Tác giả Năm lượng BN Đau Ra máu kinh bụng âm đạo 80,0 73,3 73,3 Vương Tiến Hòa [17] 2002 Phan Viết Tâm [29] 2000 73,7 83,2 95,8 Nguyễn Tuyết Mai [24] 2005 69,9 82,6 66,3 85,1 76,2 56,9 Bùi Thị Thúy Vân 2014 45 Chậm 181 p > 0,05 53 Biểu đồ 3.6 cho thấy, có 46,4% bệnh nhân có đầy đủ ba triệu chứng chậm kinh, đau bụng máu âm đạo bất thường, có 11,6% bệnh nhân khơng có triệu chứng bất thường Như vậy, ba triệu chứng kinh điển chậm kinh, đau bụng, máu triệu chứng quan trọng việc định hướng cho thầy thuốc thăm khám phát CNTC, bỏ qua CNTC bệnh nhân khơng có bất thường phụ nữ khả sinh sản 4.2.3 Dấu hiệu thực thể * Dấu hiệu toàn thân CNTC khối chửa làm tổ vị trí bất thường, thai phát triển đến mức độ làm vỡ, làm thủng tổ chức gây chảy máu Nếu khối chửa làm tổ gần mạch máu lớn bệnh nhân đến khám muộn, số lượng máu nhiều khiến người bệnh rơi vào tình trạng sốc máu, biểu toàn thân trung thành mạch nhanh, huyết áp tụt Bảng 4.5 Tỷ lệ sốc CNTC theo số tác giả Việt Nam Tác giả Có sốc Khơng có sốc Phạm Thị Thanh Hiền (2007) [14] 22,2% 77,3% Thân Ngọc Bích (2010) [1] 13,7% 86,3% Bùi Thị Thùy Vân 10,5% 89,5% Qua thấy, tỷ lệ bệnh nhân đến khám có biểu sốc máu CNTC giảm dần theo thời gian Đây tiến y học, chứng tỏ nhận thức người dân CNTC có nhiều thay đổi, phương tiện chẩn đoán đại siêu âm, βhCG, nội soi ngày cải tiến nên CNTC chẩn đốn sớm hơn, góp phần giảm đáng kể biến chứng chảy máu nặng CNTC gây 54 * Dấu hiệu thành bụng Theo nghiên cứu này, nhận thấy phần lớn bệnh nhân CNTC tái diễn đến khám bụng mềm (95%), chưa có phản ứng thành bụng (69,1%), chưa có gõ đục vùng thấp (89%), chứng tỏ chưa có chảy máu số lượng lớn ổ bụng Tất trường hợp có bụng chướng hay gõ đục vùng thấp mở bụng có nhiều máu, 700 ml, nhiều 1500 ml Như vậy, dấu hiệu thành bụng nghèo nàn, thầy thuốc cần thận trọng, tránh bỏ sót dấu hiệu dẫn đến chẩn đốn nhầm có dấu hiệu này, chứng tỏ CNTC có biến chứng nguy hiểm * Dấu hiệu tử cung, phần phụ, túi sau Việc xác định thể tích tử cung, bất thường hai bên phần phụ tùy thuộc vào kỹ lâm sàng người thầy thuốc, tư tử cung, túi sau, lượng máu ổ bụng tình trạng thành bụng bệnh nhân… Bảng 3.8 cho thấy, nhóm bệnh nhân CNTC khám thấy có khối cạnh tử cung, ấn đau chiếm 66,8%, tương tự nghiên cứu Phan Viết Tâm (61,5%), Thân Ngọc Bích (75,4%) dấu hiệu có giá trị gợi ý chẩn đốn CNTC Dấu hiệu túi sau âm đạo thăm khám dấu hiệu chứng tỏ phúc mạc ổ bụng bị kích thích dịch hay máu Có 89/181 (49,2%) bệnh nhân có biểu đau kích thích vào đồ sau Dấu hiệu túi sau bình thường gặp 50,8% bệnh nhân, tỷ lệ khác nhiều so với Phan Viết Tâm (32,6%) [29], Phạm Thị Thanh Hiền (28,58%) [14], chứng tỏ bệnh nhân CNTC 55 tái diễn có kinh nghiệm nên khám sớm chẩn đoán sớm Tuy nhiên, dấu hiệu đồ sau bình thường chưa loại trừ CNTC 4.2.4 Dấu hiệu cận lâm sàng * Định lượng βhCG Xét nghiệm βhCG định trường hợp nghi ngờ CNTC, bệnh nhân vào viện với triệu chứng rõ ràng siêu âm thấy khối cạnh tử cung có tim thai, bệnh nhân rơi vào tình trạng sốc máu khơng làm xét nghiệm Phần lớn bệnh nhân có kết βhCG từ 1000 đến 3000 mUI/ml (chiếm 36,4%), có 18,2% trường hợp có βhCG < 1000 mUI/ml 20,5% trường hợp có βhCG > 5000 mUI/ml Trong 97 trường hợp làm xét nghiệm βhCG sau 48h có 17 trường hợp (17,5%) có nồng độ βhCG tăng gấp đơi, có 69 trường hợp (71,1%) khơng tăng tăng ít, chí có 11 trường hợp giảm Như vậy, CNTC, trị số tuyệt đối βhCG thời điểm diễn biến thay đổi thất thường, cần kết hợp với thăm khám lâm sàng phương pháp thăm dò khác để chẩn đốn bệnh * Dấu hiệu siêu âm Ngày nay, siêu âm công cụ đắc lực việc chẩn đốn CNTC, đặc biệt siêu âm cho biết vị trí, kích thước khối chửa như biến chứng khác máu, dịch ổ bụng Theo Phạm Anh Vũ, siêu âm có độ nhậy 87,4% chẩn đoán CNTC [38] Trong 181 bệnh nhân CNTC tái diễn chúng tơi, khơng có bệnh nhân khơng siêu âm để chẩn đoán bệnh, kể bệnh nhân có biểu sốc máu siêu âm giường Dấu hiệu khối 56 âm vang không đồng cạnh TC gặp 53,6% bệnh nhân, khối hình nhẫn gặp 12,7% bệnh nhân, có phơi thai tim thai gặp 10,0% BN khơng thấy bất thường gặp 10,5% BN Phát có dịch đồ 104/181 BN, chiếm 57,5%, phù hợp với kết nghiên cứu Kenneth Clark (35 - 55%) [51] Tất trường hợp chọc dò hay phẫu thuật có máu ổ bụng Siêu âm thấy có khối bất thường cạnh tử cung dấu hiệu trực tiếp chẩn đốn CNTC 181 bệnh nhân, chúng tơi nhận thấy có tới 54 trường hợp (29,8%) có kích thước khối chửa 3,5 cm có 29 trường hợp (16,1%) có kích thước khối chửa 1,5 cm Kích thước khối chửa lớn khả vỡ cao, đòi hỏi cần xử trí khẩn trương, không gây biến chứng vỡ gây chảy máu ổ bụng Chúng tơi nhận thấy, có 33,2% bệnh nhân có dịch túi Douglas số lượng nhiều, chứng tỏ khối chửa rỉ máu hay vỡ Có 24,3% bệnh nhân có dịch túi Douglas số lượng dấu hiệu có giá trị chẩn đoán sớm CNTC Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Hòa [16] (có dịch: 48,9%) Qua tỉ lệ bất thường thấy siêu âm phần phụ, túi cùng, tử cung, thấy cần kết hợp triệu chứng dấu hiệu thực thể cận lâm sàng chẩn đoán CNTC Các tác giả thống nhất, dấu hiệu có giá trị chẩn đốn sớm CNTC phần phụ có khối, TC rỗng, đồ Douglas có dịch lâm sàng nghi ngờ CNTC [13], [56] * Tương quan kích thước khối chửa nồng độ βhCG Định lượng βhCG huyết để chẩn đoán sớm CNTC áp dụng giới từ thập kỷ 80 ngày ngưỡng phân biệt 57 giảm xuống nhờ tiến siêu âm Trong nghiên cứu này, nhận thấy, nồng độ βhCG máu bệnh nhân cao kích thước khối chửa đo siêu âm lớn Kích thước khối chửa trung bình 181 trường hợp siêu âm vào viện 2,38 ± 0,60 cm, 66 bệnh nhân có βhCG từ 1000 - 3000 mUI/ml 1,85 ± 0,63 cm, 37 bệnh nhân có βhCG > 5000 mUI/m 3,52 ± 0,55 cm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết nghiên cứu tương tự tác giả ngước [18], [63] Điều hợp lý βhCG glycoprotein hoàng thể bánh rau tiết ra, giúp cho phôi tồn phát triển Mặc dù diễn biến βhCG thai kỳ dao dộng nhìn chung, thai phát triển βhCG tăng ngược lại 4.3 Các phương pháp điều trị áp dụng cho ĐTNC kết 4.3.1 Các phương pháp điều trị áp dụng kết Bảng 3.16 cho thấy, 181 bệnh nhân chẩn đoán CNTC tái diễn, có 157 trường hợp (chiếm 86,8%) mổ mở mổ nội soi cắt VTC có khối chửa, có 24 trường hợp điều trị bảo tồn, có 02 BN điều trị nội khoa (chiếm 1,1%) Kết khác với nghiên cứu Đàm Thị Quỳnh Liên BV PS TW năm 2014 [23] Tác giả cho rằng, 23,2% bệnh nhân CNTC tái diễn điều trị nội khoa tỷ lệ thành cơng 67/72 trường hợp (93%) Qua đó, thấy, đến điều trị nội khoa CNTC nói chung BV PS HP chưa quan tâm mức, đòi hỏi nhà lâm sàng cần nghiên cứu sâu vấn đề 58 * Chẩn đoán phẫu thuật Theo biểu đồ 3.8, khối chửa VTC chiếm 89,4% (160/179 bệnh nhân), thấp so với tác giả Nguyễn Đức Hinh (1995) 98,4%, Phan Viết Tâm (2000) 97,4%, tác giả khác nghiên cứu CNTC nói chung, chúng tơi nghiên cứu CNTC tái diễn Cũng theo trên, có 26/181 trường hợp khối chửa lần làm tổ mỏm cắt VTC cũ Hiện nay, khơng cắt sát VTC tới góc sừng mà để lại đoạn khoảng 1cm, đốt, không đốt kỹ gây hoại tử chỗ cắt, từ gây rò góc sừng TC gây CNTC tái diễn Vì số lượng bệnh nhân CNTC chỗ cắt cũ cao nên chúng tơi đưa giải pháp khắc phục tình trạng Điều ý tưởng thực hiện, cần thời gian để đánh giá kết Ngoài ra, theo chúng tơi, tốt nên kẹp VTC sát góc sừng TC kẹp clip qua nội soi hạn chế chửa góc sừng TC Rất mong nhà sản phụ khoa quan tâm đến vấn đề * Liên quan tình trạng dính tiểu khung CNTC tái diễn Trong số 179 bệnh nhân CNTC tái diễn điều trị phẫu thuật, có 56 bệnh nhân có tình trạng dính tiểu khung chiếm 31,3% Tỷ lệ tương tự kết nghiên cứu Vũ Văn Du [37] 33,3% tác giả nước Theo nghiên cứu Marana cộng sự, tỷ lệ CNTC nhóm dính nhẹ 30%, nhóm dính nặng 37% [54] Theo Taylor cộng nghiên cứu 59 trường hợp mổ nội soi lần kiểm tra cho thấy có 19% tái dính [72] Do đó, để dự phòng hạn chế tối đa nguy hình thành dính tái dính sau mổ, q trình mổ, nhà lâm sàng cần 59 thực thao tác kỹ thuật nhẹ nhàng, tránh sang chấn, rửa ổ bụng thật khơng để máu sót lại ổ bụng tránh dính sau 4.3.2 Liên quan kích thước khối chửa, nồng độ βhCG phương pháp điều trị Kích thước khối chửa nồng độ βhCG hai số yếu tố cần xem xét lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân CNTC Theo nghiên cứu chúng tôi, 02 trường hợp điều trị nội khoa có kích thước khối chửa < 1,5 cm nồng độ βhCG < 1000 mUI/ml Trong nhóm điều trị ngoại khoa bảo tồn, có 17/22 trường hợp có kích thước khối chửa < 3,5 cm (chiếm 77,3%) Tất bệnh nhân có kích thước khối CNTC > 3,5 cm phẫu thuật cắt VTC (54/54, chiếm 100%) Tương tự, có 82/82 (chiếm 100%) bệnh nhân có nồng độ βhCG ≥ 3000 mUI/ml định cắt VTC Kết nghiên cứu phù hợp với khuyến cáo tác giả nước khác Vương Tiến Hòa [18], Fernandez [46] 60 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 181 trường hợp chẩn đốn điều trị chửa ngồi tử cung tái diễn Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng năm, từ năm 2010 đến năm 2014, rút số kết luận sau: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu - Tuổi trung bình: 31,5 ± 5,2, có xu hướng trẻ hóa, chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân 25 - 34 tuổi (121/181, chiếm 66,9%) - 30,9% tỷ lệ bệnh nhân chưa đẻ lần cao (56/181) - 56,9% bệnh nhân có áp dụng biện pháp tránh thai thời điểm mắc bệnh (103/181), 42% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tiểu khung (76/181), 61,8% bệnh nhân mổ lấy thai (47/76) - Tỷ lệ CNCT tái diễn năm 3,3%, khơng có khác biệt tỷ lệ năm (p