1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang bệnh ung thư thường gặp bệnh ung thư hệ tiết niệu Trên giới, năm 2008 có khoảng 450.000 ca ung thư bàng quang mắc, đứng hàng thứ tổng số bệnh ung thư thường gặp giới với tỷ lệ 8% số bệnh nhân tử vong vào khoảng 130.000 trường hợp [1] Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư bàng quang mắc, tỷ lệ mắc tăng 20% vòng 20 năm trở lại Ung thư bàng quang gặp lứa tuổi, đỉnh cao nhóm tuổi từ 60 tới 70 tỷ lệ nam/nữ 2,5/1 [2], [3] Ở Việt Nam theo ghi nhận ung thư Hà Nội (2000 - 2001), tỷ lệ mắc ung thư bàng quang 2,2/100 000 dân, đứng sau bệnh ung thư phổi, dày, gan, vú vòm mũi họng Bệnh hay gặp nam giới nữ giới, đứng vị trí thứ bệnh ung thư nam giới thứ nữ giới [4], [5] Triệu chứng lâm sàng ung thư bàng quang nghèo nàn, bệnh nhân thường vào viện đái máu Việc chẩn đốn chủ yếu dựa vào nội soi bàng quang, sinh thiết u phương tiện chẩn đốn hình ảnh Nội soi bàng quang có giá trị xác định vị trí, hình dáng, kích thước u, qua nội soi sinh thiết u để chẩn đốn mơ bệnh học Tuy nhiên để xác định mức độ xâm lấn u thành bàng quang tổ chức xung quanh tình trạng hạch vùng CT MRI có vai trò quan trọng với độ xác cao [6], [7] Về mô bệnh học, loại ung thư tế bào chuyển tiếp loại hay gặp chiếm tỷ lệ khoảng 90%, ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến gặp Trong ung thư bàng quang, 75% ung thư bàng quang nông, phương pháp điều trị chủ yếu cắt u qua nội soi kết hợp với bơm hóa chất chỗ BCG, phương pháp áp dụng phổ biến giới Việt 2 Nam làm giảm tái phát u[8], [9] Ung thư bàng quang xâm lấn chiếm 20 - 25%, phương pháp điều trị giai đoạn cắt bàng quang bán phần cắt bàng quang toàn bộ, vét hạch chậu bịt hai bên Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu ung thư bàng quang nói chung phẫu thuật ung thư bàng quang nói riêngtại bệnh viện chuyên khoa ung bướu trung tâm ngoại khoa lớn nước Tại bệnh viện Ung Bướu Hà Nội phẫu thuật ung thư bàng quang triển khai nhiều năm chưa có nghiên cứu đánh giá nào.Do đó, chúng tơi thực đề tài: “Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt bán phần ung thư bàng quang xâm lấn bệnh viện Ung Bướu Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư bàng quang xâm lấn phẫu thuật cắt bán phần bệnh viện ung bướu Hà Nội Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt bán phần ung thư bàng quang xâm lấn bệnh viện Ung Bướu Hà Nội từ năm 01/2011 đến 08/2016 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu liên quan định khu 1.1.1 Giải phẫu Bàng quang tạng rỗng đựng nước tiểu từ thận xuống trước xuất ngồi, dung tích 250 ml - 350 ml, bàng quang căng chứa tới vài lít Bàng quang nằm chậu hơng bé, phúc mạc tiếp nối với hai thận hai niệu quản đổ vào mặt sau bàng quang cách khoảng - cm Lỗ niệu đạo với hai lỗ niệu quản hợp thành tam giác bàng quang (vùng trigone) [12] 1.1.2 Liên quan định khu − Mặt trên: che phủ hoàn toàn phúc mạc, lồi bàng quang căng, phẳng lõm bàng quang rỗng Mặt liên quan với ruột non, đại − tràng sigma (ở nữ liên quan với thân tử cung) Mặt bên: nằm tựa lên hoành chậu, phúc mạc che phủ phần nhỏ phía trên, hai mặt bên liên tiếp phía trước bờ tròn mà nhiều tác giả gọi mặt trước Hai mặt liên quan với xương mu, khớp mu, ngăn cách mô mỡ lỏng lẻo đám rối tĩnh mạch bàng − quang khoang sau xương mu (trước bàng quang) Mặt sau: gọi đáy bàng quang, phúc mạc che phủ phần mặt Ở nam phúc mạc từ mặt lật lên liên tiếp với phúc mạc trực tràng tạo thành túi bàng quang - trực tràng, phần bàng quang liên quan với bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản trực tràng Ở nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại để liên tiếp với phúc mạc tử 4 cung tạo thành túi bàng quang -tử cung Mặt sau liên quan với − thành trước âm đạo cổ tử cung Đỉnh bàng quang:là nơi mặt gặp hai mặt bên, có dây chằng rốn − (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn Cổ bàng quang:là vùng bao quanh góc, hợp đáy hai mặt bên, − có lỗ niệu đạo Bàng quang rỗng:nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên − sau Bàng quang đầy:có hình trứng, vượt lên khớp mu khoảng 3-4cm, thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang Hình 1.1 Mặt cắt dọc chậu hơng[12] 5 Hình 1.2 Cắt dọc bàng quang[12] *Mạch máu bàng quang Động mạch bàng quang xuất phát từ động mạch chậu hay nhánh động mạch chậu Động mạch bàng quang chia làm ba cuống mạch nối tiếp cách phong phú − Động mạch bàng quang cấp máu cho mặt phần mặt − bên bàng quang Động mạch bàng quang cấp máu cho phần mặt bên − bàng quang Một số nhánh động mạch trực tràng cấp máu cho mặt sau − bàng quang Một số nhánh động mạch thẹn động mạch bịt cấp máu cho phần trước bàng quang 6 Các tĩnh mạch bàng quang tạo thành đám rối tĩnh mạch nông phong phú, nằm phía trước hai bên bàng quang đổ vào tĩnh mạch chậu Bạch huyết bàng quang đổ vào hạch bạch huyết dọc động mạch chậu * Thần kinh Thần kinh chi phối bàng quang nhánh đám rối bàng quang tách từ đám rối hạ vị thần kinh tạng chậu hông, chi phối vận động cho bàng quang cảm giác bàng quang Đi tiểu động tác vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, bàng quang bị chi phối hai hệ thần kinh: hệ não trung ương hệ thần kinh thực vật − Hệ não trung ương:ảnh hưởng tới động tác đái qua hai quan − bàng quang vòng vân Hệ thần kinh thực vật: dây hạ vị (thần kinh giao cảm), dây chậu (phó giao cảm) ảnh hưởng tới động tác đái qua hai quan bàng quang vòng nhẫn 1.2 Mô học, sinh lý bàng quang 1.2.1 Mô học * Cấu trúc bàng quang Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu nông: − Lớp niêm mạc: lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng dầy mạch máu, vùng tam giác, vùng xung quanh lỗ niệu quản cổ bàng quang Trên lớp niêm mạc có phủ lớp chất nhầy có tác dụng ức chế phát triển vi khuẩn Bình thường bàng quang hạn chế phát triển vi khuẩn tới 99%, kể chế đơn giản tác dụng tẩy rửa dòng nước tiểu, pH nước tiểu áp lực thẩm thấu niệu có tác dụng ức chế phát triển vi khuẩn − Lớp niêm mạc 7 − Lớp (theo kinh điển): gồm ba lớp có tính chất co giãn: + Lớp dọc ngoài: phát triển mạnh + Lớp tròn (cơ vòng): phát triển + Lớp dọc trong: bị viêm nhiễm, tổ chức xơ phát triển tạo thành cột hõm Theo Glivernet Hunner: bàng quang (Detrusor) khơng có ba lớp riêng biệt quan niệm kinh điển, mà khối liên hệ chặt chẽ với nhau, xuất phát từ điểm chung cố định vùng quanh cổ bàng quang tạo ba loại thớ cơ, có đường phức tạp, lúc đầu theo đường thẳng dọc, sau theo đường vòng cuối theo đường thẳng dọc Trên đường có hai lần bắt chéo nhau, bắt chéo hai lần làm cho nhầm có ba lớp − Lớp mạc (phúc mạc): che phủ mặt trên, phần mặt bên đáy, có nhiều tĩnh mạch * Biểu mơ bàng quang Mặt bàng quang che phủ lớp niêm mạc màu hồng nhạt, liên quan lỏng lẻo với lớp nên bàng quang rỗng niêm mạc xếp nếp, bàng quang căng nếp niêm mạc Đặc biệt thành sau có vùng hình tam giác có niêm mạc dính chặt vào lớp nên trơn láng không xếp nếp, gọi tam giác bàng quang Hai góc tam giác hai lỗ niệu quản phải trái, góc lỗ niệu đạo nằm cổ bàng quang Theo WHO biểu mô bàng quang biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có khoảng - lớp tế bào gồm: lớp tế bào (lớp đáy), lớp nhiều lớp tế bào trung gian, bề mặt tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô bàng quang có hướng với trục dọc ovan nhân vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mơ có tính phân cực rõ Tồn lớp biểu mơ nằm dựa màng Lamina propria (màng đáy) [2] 8 1.2.2 Sinh lý bàng quang * Hoạt động bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực co bóp [13] − Nhận cảm giác: + Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng thể tích nước tiểu lên tới 400ml cảm giác làm trỗi dậy phản xạ muốn đái + Bàng quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau buốt niêm mạc bàng quang bị viêm Cảm giác đau tăng lên tiểu − xong, mặt trước mặt sau bàng quang cọ sát vào Đàn hồi: nhờ tính chất này, bàng quang bị căng phồng đầy nước tiểu (700-1000ml), phục hồi hình dáng bình − thường nước tiểu hết Có trương lực: tính chất trương lực bàng quang thuộc tính trơn (Detrusor) Do đó, bàng quang kế đồ từ lúc có 100ml nước tiểu lúc đầy 300- 400 ml, áp lực bàng quang đứng yên mức 10cm H 2O Áp lực 10cm H 2O áp lực trương lực sinh khơng chịu kiểm sốt não- tuỷ sống hạch − thần kinh nội thành Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên làm tăng áp lực bàng quang lên tới 80cm- 100 cm H20 đái * Sinh lý tiểu áp lực đồ bàng quang Đi tiểu tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ vừa có tính chất ý thức theo ý muốn Khi chưa muốn đái: cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở theo chu kỳ (theo sóng nhu động) đẩy nước tiểu từ thận theo niệu quản vào bàng quang Áp lực bàng quang rỗng 0cm H 2O, nước tiểu có dung 9 lượng 100ml áp lực bàng quang vào khoảng 10cm H 2O dừng lúc dung lượng nước tiểu 300-400ml Khi đái: bàng quang co bóp mạnh áp lực vọt lên cao 80cm H2O, lúc hai miệng niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng, nước tiểu ngồi bàng quang hết áp lực bàng quang lại trở 0cm H2O lúc khởi đầu 1.3 Dịch tễ học nguyên nhân 1.3.1 Dịch tễ học * Trên giới Ung thư bàng quang bệnh ung thư thường gặp bệnh ung thư hệ tiết niệu Trên giới năm 2008 có khoảng 450.000 ca ung thư bàng quang mắc, đứng hàng thứ bệnh ung thư thường gặp giới, chiếm tỉ lệ 8% số bệnh nhân tử vong vào khoảng 130.000 [14] Ở Mỹ năm 2008 có khoảng 53.000 bệnh nhân ung thư bàng quang mắc, tỷ lệ mắc tăng 20% vòng 20 năm trở lại Nhóm tuổi hay gặp từ 60 tới 70 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 2,5/1[1],[15] Tỷ lệ ung thư bàng quang tăng đặn vài thập kỷ qua, hiểu biết bệnh tăng tương ứng Vì lý đó, triển vọng cho người ung thư bàng quang khả quan trước Nếu ung thư phát sớm trước vượt khỏi niêm mạc bàng quang, bệnh nhân có nhiều hội điều trị thành cơng với tác dụng phụ Điều trị ung thư bàng quang di thường khó khăn * Tại Việt Nam Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% số loại ung thư Theo ghi nhận ung thư Hà Nội (2000- 2001), tỷ lệ mắc ung thư bàng quang 10 10 2,2/100.000 dân Bệnh thường gặp lứa tuổi 60- 70, gặp trẻ em Bệnh gặp nam nữ với tỷ lệ 3/1[16], [8] 1.3.2 Nguyên nhân * Nguyên nhân Các yếu tố nguy gây ung thư bàng quang thường nêu là: − Các bệnh nghề nghiệp (hố chất, nhuộm, cao su, dầu khí), tác nhân gây ung thư bao gồm: Benzidine, Beta-naphthylamine, 40amnodipheny − Hút thuốc lá: có mối liên quan thời gian số lượng hút thuốc với tăng tỉ lệ mắc ung thư bàng quang − Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium gây viêm nhiễm bàng quang trứng chúng − Các yếu tố gây kích thích viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàng quang, ống thông bàng quang) − Yếu tố di truyền: không rõ ràng, nhiên có báo cáo nguy cao gia đình có người bị ung thư bàng quang[17], [9], [18] * Phòng ngừa ung thư bàng quang Hiện khơng có biện pháp hữu hiệu phòng chống ung thư bàng quang Cách tốt tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: − Không hút thuốc lá, bỏ thuốc Khi làm việc ngành công nghiệp mà tiếp xúc với hoá chất − − gây ung thư bàng quang phải có bảo hộ lao động an tồn Uống nhiều nước Chế độ ăn nhiều rau phòng chống ung thư bàng quang − 1.4 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư bàng quang 1.4.1 Đại thể − Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: u nhú tạo nhiều nếp nhú múi thuỳ, mảnh hợp 34 Allareddy V, Konety BR, Herr H (2006), "Complications after radical cystectomy: analysis of population-based data", Urology(68), tr 58 35 Bostrom PJ, Van Rhijn BWG Fleshner N (2010), "Staging and staging errors in bladder cancer", Eur Urol Suppl 9, tr 2-9 36 Sawczuk IS (1983), "sensitivity, of computed tomography in evaluation of pelvic lymph node metastases from carcinoma of bladder cancer", Urology(21), tr 18 37 Vũ Văn Lại (2007), "Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo kết hợp với bơm BCG vào bàng quang", Luận án tiến sĩ Y học, Hà Nội 38 Stephen B, Edge David R et al (2010), "AJCC cancer staging manual" 7, tr 256-258 39 MD Simon Tanguay MD Jordan Steinberg (2005), "Impact of treatment delay in patients with bladder cancer managed with partial cystectomy in Quebec: a population-based study" 40 Willemien Beukers, Titia Meijer (2012), "Down-staging (