1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Globocan 2012, ung thư biểu mô thực quản (UTTQ) đứng thứ bệnh ác tính phổ biến giới, tỉ lệ tử vong xếp hàng thứ sáu số bệnh lý ác tính Tỷ lệ mặc UTTQ cao ghi nhận Đông Á, nước vùng Đông Nam Phi với tỉ lệ (8 - 17/100.000 dân)[1] Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 - 2003, tỉ lệ mắc UTTQ Hà Nội nam 8,7/100.000 nữ 1,7/100.000 Bệnh xếp thứ 10 bệnh ung thư phổ biến, nam giới mắc nhiều nữ tuổi thường gặp từ 50 – 60 [2] Thuốc rượu yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ mắc ung thư thực quản Ngồi có yếu tố nguy khác thiếu dinh dưỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống, bệnh trào ngược thực quản, nhiễm vi rút HP… Các biểu lâm sàng hay gặp nuốt nghẹn, đau ngực, gầy sút cân Khi có dấu hiệu bệnh thường giai đoạn muộn kết điều trị thấp Theo nghiên cứu Hàn Thanh Bình bệnh giai đoạn muộn chiếm tỉ lệ 60,6% [3] Trong phương pháp chẩn đoán, nội soi kết hợp với sinh thiết coi phương pháp có giá trị chẩn đốn lại khơng xác định giai đoạn bệnh Chụp cắt lớp vi tính siêu âm nội soi sử dụng chủ yếu chẩn đoán giai đoạn bệnh Điều trị UTTQ chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh số toàn trạng người bệnh Cùng với phẫu thuật hóa trị, xạ trị phương pháp phổ biến chiến lược kiểm sốt bệnh ung thư nói chung, bệnh UTTQ nói riêng [4] Trong sử dụng đơn kết hợp với phẫu thuật, hóa chất, mục đích điều trị triệt hay triệu chứng Các kỹ thuật xạ trị phân bố liều lượng theo hai chiều (2D), ba chiều (3D), ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT), kỹ thuật xạ trị điều biến liều lượng (IMRT), xạ trị định vị… ứng dụng rộng rãi nhiều nước giới[5], [6] Trong xạ trị ung thư, lập kế hoạch xạ trị tối ưu với việc đạt liều xạ trị tập trung cao vào tổn thương, liều xạ trị tối thiểu vào tổ chức lành xung quanh đóng vai trò quan trọng nâng cao hiệu điều trị giảm thiểu biến chứng Phương pháp xạ trị gia tốc 3D-CRT phương pháp giúp tạo kế hoạch xạ trị tương đối tốt, đặc biệt kết hợp với hóa chất trở thành phương pháp điều trị chuẩn với nhiều loại ung thư, có ung thư thực quản Tại Bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất trở thành phương pháp điều trị thường quy bệnh nhân ung thư thực quản Vì tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị ung thư thực quản giai đoạn II  III xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất Bệnh viện Bạch Mai”, với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô vảy thực quản giai đoạn II III hóa xạ trị gia tốc Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu mô học thực quản 1.1.1 Giải phẫu thực quản[7] Thực quản (TQ) ống nối hầu với dày Miệng TQ nằm ngang mức bờ sụn nhẫn Đầu TQ đổ vào lỗ tâm vị TQ có đường kính trung bình 2,2 - 3cm, dẹt thành áp sát vào TQ có vị trí hẹp sinh lý ngang mức vị trí sụn nhẫn, quai ĐMC - phế quản gốc trái, hoành tâm vị Để thuận lợi cho chẩn đốn phẫu thuật người ta chia TQ thành đoạn: đoạn cổ, dài khoảng - cm, đoạn ngực, dài 16-18cm đoạn bụng, dài - cm TQ đoạn 1/3 gồm đoạn cổ phần đoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 từ ngang mức quai động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 đến tận hết (hình 1.1, 1.2) Hình 1.1: Giải phẫu, liên quan nhóm hạch thực quản (theo F.H Netter)[8] TQ liên quan chặt chẽ với khí quản (KQ), vị trí chia đôi KQ, quai ĐMC, ĐMC tuỳ theo đoạn giải phẫu 1.1.2 Dẫn lưu bạch huyết thực quản Mạng bạch huyết TQ phức tạp, người ta chia nhóm hạch nhóm hạch vùng cổ - cổ, nhóm hạch vùng ngực (cạnh KPQ, ngã ba KPQ, hạch rốn phổi hạch cạnh ĐMC TQ) nhóm hạch ổ bụng (chuỗi hạch tâm - phình vị - thân tạng) (hình 1.1) Hình 1.2: Phân đoạn thực quản (theo Liebermann-Meffert D, and Duranceau A)[9] 1.1.3 Cấu trúc mô học thực quản Thành TQ bao gồm lớp: lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp lớp áo Lớp áo mơ liên kết lỏng lẻo, khơng có mạc [10] Hình 1.3: Cấu trúc lớp mơ học thực quản [11] 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Sự phân bố ung thư thực quản Trên toàn giới, năm 2012 có 482,300 ca mắc 406,800 ca tử vong Tỉ lệ mắc ung thư thực quản khác vùng, nơi có tỉ lệ mắc cao Nam Phi, Đông Phi Đông Á, trải dài từ Bắc Iran qua nước châu Á tới Bắc-Trung Trung Quốc (còn gọi vành đai ung thư thực quản) [12] Ung thư thực quản biểu mô tuyến xảy chủ yếu nam giới da trắng (4,2/100 000 dân năm) Ngược lại, ung thực quản biểu mô vẩy chủ yếu xảy da đen (8,8/100 000 dân năm) châu Á (3,9/100 000 dân năm) Tỉ lệ nam nữ 6:1 Tại Việt Nam theo ghi nhận vùng sinh thái khác nhau: Thái Nguyên, Hải Phòng, Hà Nội, Huế Cần Thơ giai đoạn: Tỷ lệ mắc chuẩn theo Hà Nội Hải Thái Huế Cần tuổi/100.000 dân Phòng Nguyên Thơ 2001-2004 9.8 4.9 3.3 1.7 2.8 2006-2007 13.3 7.9 3.6 1.4 3.6 Như vậy, UT thực quản Việt nam có xu hướng gia tăng đặc biệt Hà Nội Hải Phòng[13] 1.2.2 Yếu tố nguy Tuổi giới: UT thực quản gặp người trẻ, thường gặp 50 tuổi; nam giới chiếm 3/4 Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ Nam/nữ 15.8[14] Thuốc rượu: coi yếu tố tăng UTTQ 90% nguy UTTQ biểu mô vẩy Châu Âu Bắc Mỹ liên quan tới rượu thuốc Thuốc rượu yếu tố không phụ thuộc lẫn ảnh hưởng chúng độc lập, kết hợp yếu tố vào nguy tăng UTTQ cao cả[15], [16] Nghiện thuốc làm tăng nguy ung thư biểu mô vẩy 5-10 lần ung thư biểu mô tuyến lần Nghiện rượu thuốc nguy tăng 100 lần[4] Thức ăn chứa Nitrosamin, thiếu hụt hay độ kim loại, thiếu Vitamin A, E, thức ăn đồ uống nóng tăng tỷ lệ ung thư thực quản Châu Á Châu Phi Vệ sinh miệng kém, nhiễm xạ khơng khí, nhiễm Asbestos[17], [18] Tiền sử ung thư vùng tai mũi họng ung thư phổi Béo phì làm tăng nguy ung thư biểu mơ tuyến gấp lần[19], [20] Tình trạng trào ngược gây nên Barret thực quản có nguy gây UT biểu mô tuyến cao người không bị Barret từ 30-125 lần Bệnh xơ bì: giai đoạn cuối trương lực thắt thực quản bị suy giảm tạo điều kiện cho tượng trào ngược  adenocarcinoma thực quản[21] Co thắt tâm vị: nhiều nghiên cứu thấy co thắt tâm vị yếu tố nguy UT biểu mô tế bào vẩy Thời gian bị co thắt tâm vị dài nguy UT tế bào vẩy cao Tuy nhiên, chẩn đoán co thắt tâm vị phải ln đề phòng với chẩn đốn nhầm UT thực quản Ngược lại phẫu thuật mổ thắt thực quản điều trị co thắt tâm vị (Phẫu thuật Heller) lại tạo điều kiện phát triển Barret thực quản ung thư biểu mô tuyến tăng lên Vết thương thực quản acid kiềm (thường uống nhầm) hay gặp 1/3 thực quản gây UT biểu mô tế bào vẩy Từ bị thương đến lúc xuất không kéo dài 30-50 năm Vì hẹp thực quản bỏng cần phẫu thuật cắt bỏ sớm Các yếu tố nguy gặp khác: Vách ngăn thực quản (proximal esophageal web) thường gặp hội chứng Plummer-vinson hay peterson-kelly Hội chứng bao gồm nhiều chứng bệnh khác nhau: thiếu máu nhược sắc, viêm môn, viêm tuyến nước bọt Túi thừa thực quản, UT thực quản bệnh nhân sau UT vòm mũi họng Vai trò can thiệp y tế trước xuất UT thực quản Một nghiên cứu 220-806 bệnh nhân UT vú điều trị có dùng xạ trị sau 10 năm khả tăng UT thực quản chủ yếu UT biểu mô tuyến Tỷ lệ UT thực quản không tăng bệnh nhân UT vú điều trị xạ Nhiều nghiên cứu cho thấy tia phóng xạ nguyên nhân gây bệnh trực tiếp UT thực quản tế bào vẩy Vi khuẩn HP (Helico bacter pylori) nhiều tác giả thừa nhận có liên quan đến UT vùng hang vị dày vai trò HP với UT thực quản 1/3 tế bào biểu mơ tuyến khơng chứng minh chí ngược lại HPV (Human Papillomavirus) vai trò HPV týp 16,18 UT thực quản tế bào vẩy nghiên cứu Nhiều báo cáo cho thấy 15% HPV diện tổ chức UT thực quản [22] 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư thực quản 1.3.1 Đại thể UTTQ hay gặp đoạn 1/3 1/3 dưới, có khoảng 10% đoạn 1/3 Ung thư biểu mô vẩy gặp nhiều đoạn 1/3 giữa, ung thư biểu mô tuyến thường gặp 1/3 dưới, gặp nhiều vị trí bệnh nhân Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ vị trí 1/3 trên, giữa, 4,8%, 56% 39,2% Theo Rosenberg 15%, 50% 35%[5] UTTQ bao gồm thể chính: thể sùi, thể loét thể thâm nhiễm Tuy nhiên thực tế hình thái tổn thương thường phối hợp với làm cho khó phân loại rõ ràng Theo Phạm Đức Huấn thể chiếm tỷ lệ 60,7%, 25%, 9,5% 4,8% không xếp loại[14] Ung thư thực quản sớm: tác giả Nhật Bản đưa thuật ngữ UTTQ sớm để tổn thương ung thư chưa vượt qua lớp niêm mạc, tương đương với giai đoạn Tis T1 phân loại TNM UICC UTTQ sớm tiên lượng tốt, phát 10% trường hợp Về mặt đại thể, UTTQ sớm có hình thái theo phân loại Nhật Bản: - Loại (thể lồi): tổn thương lồi nhẹ, có dạng polyp - Loại (thể phẳng) - Loại (thể loét): tổn thương loét rõ ràng [23] 1.3.2 Vi thể UTTQ có nhiều týp mơ học, thường gặp ung thư biểu mô tế bào vẩy ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào vẩy chiếm >90% trường hợp Ung thư biểu mô tuyến thường hiếm, chiếm khoảng 9% 1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư thực quản Ngày thành tựu khoa học công nghệ sinh học giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ thuận lợi, kỹ thuật chẩn đoán ngày có khuynh hướng xâm hại, với độ xác ngày cao Hiệu thực tế thể mặt: (1) Số lượng ung thư thực quản sớm phát ngày tăng; (2) Có khả xác định giai đoạn bệnh (đặc biệt ung thư tiến triển) trước mổ xác để vào mà định kế hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhân Khơng kể lâm sàng ln có vai trò định hướng chẩn đốn, ngồi hai biện pháp truyền thống chụp Xquang thực quản có barite nội soi TQ ống mềm, ngày nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác sử dụng ngày rộng rãi hiệu để giúp thầy thuốc lâm sàng có định đắn việc điều trị UTTQ Có thể kể đến: chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI) với cải tiến không ngừng loại thuốc hình đặc biệt (Sinerem), PET- CT, siêu âm nội soi Trong khuôn khổ phần tổng quan luận án này, xin sâu vào số loại kỹ thuật chẩn đoán sử dụng bệnh UTTQ Việt Nam 1.4.1 Chẩn đoán lâm sang [4], [24] Giai đoạn đầu UTTQ khơng có triệu chứng (khơng có biểu lâm sàng) Nuốt nghẹn triệu chứng phát bệnh gặp hầu hết trường hợp UTTQ, lại dấu hiệu muộn, minh chứng cho khối u giai đoạn tiến triển gây chèn ép lưu thông thực quản Triệu chứng nuốt nghẹn UTTQ có đặc điểm riêng có hình thái biểu khác tuỳ vào tiến triển bệnh Mới đầu cảm giác khó chịu ăn uống, cảm giác đau tức sau xương ức Tiếp theo triệu chứng khó nuốt nuốt vướng, xuất ăn thường bị người bệnh bỏ qua, để ý tới Chỉ triệu chứng nuốt nghẹn thực tăng dần người bệnh khám Nuốt nghẹn trở nên thường xuyên, tăng dần với lớn lên khối u lòng thực quản, 10 lúc đầu nghẹn với thức ăn đặc, sau với chất lỏng nặng nuốt khơng tạo nên cảm giác khó khăn, mức độ hẹp thực quản 2/3 chu vi thực quản Tổ chức Y tế Thế giới chia nuốt nghẹn làm độ: - Độ 0: không nghẹn - Độ I: Nghẹn thức ăn rắn - Độ II: nghẹn thức ăn nửa rắn - Độ III: Nghẹn lỏng - Độ IV: Nghẹn hoàn toàn Nuốt đau gặp nửa số người bệnh, thường đau sau xương ức Nếu khổi u thực quản thấp gặp đau bụng Đau lan sau lưng hai vai, lên cằm, sau tai hay vùng trước tim Khi đau lan sau lưng cần nghi ngờ xâm lấn cột sống Nuốt sặc: số người bệnh UTTQ cổ (ngay sát ngã ba hầu họng) Sặc triệu chứng thường gặp sớm Các triệu chứng khác gặp UTTQ giai đoạn tiến triển, xâm lấn: - Chảy máu thực quản biểu nơn máu, ngồi phân đen - Viêm phổi triệu chứng, song có biến chứng - Ho dai dẳng rò thực - phế quản - Nói khó xâm lấn dây thần kinh quặt ngược quản di hạch trung thất chèn ép - Hội chứng Horner - Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ - Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương, đái máu Triệu chứng tồn thân gặp: gầy sút 90% người bệnh, xuất sớm triệu chứng làm người bệnh sợ ăn, không ăn được, đồng 57 Kato K., Muro K., Minashi K., et al (2011) Phase II study of chemoradiotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin for Stage II-III esophageal squamous cell carcinoma: JCOG trial (JCOG 9906) International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 81, 3, 684–690 58 Hurmuzlu M., Monge O R., Smaaland R., et al (2010) High-dose definitive concomitant chemoradiotherapy in non-metastatic locally advanced esophageal cancer: toxicity and outcome Diseases of the Esophagus: Official Journal of the International Society for Diseases of the Esophagus 23, 3, 244–252 59 Tahara M., Ohtsu A., Hironaka S., et al (2005) Clinical impact of criteria for complete response (CR) of primary site to treatment of esophageal cancer Japanese Journal of Clinical Oncology 35, 6, 316–323 60 Kumekawa Y., Kaneko K., Ito H., et al (2006) Late toxicity in complete response cases after definitive chemoradiotherapy for esophageal squamous cell carcinoma Journal of Gastroenterology 41, 5, 425–432 61 Kaoru Ishida T I (1996) Phase II Study of Chemoradiotherapy for Advanced Squamous Cell Carcinoma of the Thoracic Esophagus Nine Japanese Institutions Trial Jpn J Clin Oncol 26, 310–315 62 Shim H.-J., Kim D.-E., Hwang J.-E., et al (2012) A phase II study of concurrent chemoradiotherapy with weekly docetaxel and cisplatin in advanced oesophageal cancer Cancer Chemotherapy and Pharmacology 70, 5, 683–690 63 Zhao K.-L., Wang Y., Shi X.-H (2003) Late course accelerated hyperfractionated radiotherapy for clinical T1-2 esophageal carcinoma World Journal of Gastroenterology 9, 6, 1374–1376 64 Okawa T., Kita M., Tanaka M., et al (1989) Results of radiotherapy for inoperable locally advanced esophageal cancer International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 17, 1, 49–54 65 Ishikura S., Nihei K., Ohtsu A., et al (2003) Long-term toxicity after definitive chemoradiotherapy for squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology 21, 14, 2697–2702 66 Zorat P L., Paccagnella A., Cavaniglia G., et al (2004) Randomized phase III trial of neoadjuvant chemotherapy in head and neck cancer: 10-year follow-up Journal of the National Cancer Institute 96, 22, 1714–1717 67 Vermorken J B., Remenar E., van Herpen C., et al (2007) Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer The New England Journal of Medicine 357, 17, 1695–1704 68 Posner M R., Hershock D M., Blajman C R., et al (2007) Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer The New England Journal of Medicine 357, 17, 1705–1715 69 Domenge C., Hill C., Lefebvre J L., et al (2000) Randomized trial of neoadjuvant chemotherapy in oropharyngeal carcinoma British Journal of Cancer 83, 12, 1594–1598 70 Ensley J F., Jacobs J R., Weaver A., et al (1984) Correlation between response to cisplatinum-combination chemotherapy and subsequent radiotherapy in previously untreated patients with advanced squamous cell cancers of the head and neck Cancer 54, 5, 811–814 71 Paccagnella A., Mastromauro C., D’Amanzo P., et al (2010) Induction chemotherapy before chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer: the future? The Oncologist 15 Suppl 3, 8–12 72 Richard J M., Sancho-Garnier H., Pessey J J., et al (1998) Randomized trial of induction chemotherapy in larynx carcinoma Oral Oncology 34, 3, 224– 228 73 Sturgis E M., Moore B A., Glisson B S., et al (2005) Neoadjuvant chemotherapy for squamous cell carcinoma of the oral tongue in young adults: a case series Head & Neck 27, 9, 748–756 74 Maruoka Y., Ando T., Hoshino M., et al (2002) [Combination chemotherapy with nedaplatin (CDGP) and 5-FU for oral cancer] Gan to Kagaku Ryoho Cancer & Chemotherapy 29, 3, 421–425 75 Charlene L (2004) Neoadjuvant Docetaxel Regimen Improves Survival in Head and Neck Cancer Patients ASCO Annual Meeting DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI VIỆN YHHN VÀ UNG BƯỚU BỆNH VIỆN BẠCH MAI ST T Họ tên bệnh nhân 10 11 12 13 Hoàng Văn Thuật Nguyễn Văn Luận Đỗ Huy Ngân Nguyễn Văn Lê (Lé) Nguyễn Sơn Hải Đồng Văn Hậu Phạm Văn Hạnh Nguyễn Văn Nghiêm Nguyễn Duy Dương Nguyễn Đăng Thanh Nguyễn Ngọc Tiến Nguyễn Ngọc Tiến Nguyễn Ngọc Tiến Tuổi Ngày vào viện Ngày viện 57 62 53 65 63 50 50 72 57 57 49 49 49 26/09/2017 14/06/2017 12/07/2017 18/07/2017 26/05/2017 25/05/2017 24/04/2017 17/04/2017 10/04/2017 05/04/2017 29/03/2017 02/08/2017 10/10/2017 12/10/2017 04/08/2017 20/08/2017 10/08/2017 17/07/2017 19/06/2017 24/05/2017 27/06/2017 10/05/2017 11/04/2017 22/05/2017 22/09/2017 16/10/2017 Mã lưu trữ (ICD-10) C15/460 C15/491 C15/385 C15/398 C15/332 C15/208 C15/198 C15/241 C15/180 C15/249 C15/317 C15/395 C15/518 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Pham Đức Thuận Vũ Xuân Khôi Lê Sỹ Dũng Nguyễn Viết Hà Lê Văn Thành Lê Văn Thành Lê Văn Thành Đoàn Văn Thời Đoàn Văn Thời Phạm Trọng Thanh Phạm Trọng Thanh Phạm Trọng Thanh Lê Công Minh Lê Công Minh Lê Công Minh Nguyễn Văn Việt Nguyễn Văn Nhã Hà Duy Xông Hà Duy Xông Hà Duy Xông Nguyễn Đăng Phúc Nguyễn Đăng Phúc Nguyễn Đăng Phúc Nguyễn Như Đoan Nguyễn Như Đoan Giáp Huy Lâm Giáp Huy Lâm Giáp Huy Lâm Phạm Ngọc Ý Phạm Ngọc Ý Phan Thị Bính Nguyễn Hải Vân Nguyễn Hải Vân 77 50 59 44 63 63 63 59 59 62 62 62 54 54 54 56 51 55 55 55 58 58 58 53 53 52 52 52 59 59 76 68 68 15/05/2017 22/02/2017 21/02/2017 22/02/2017 11/04/2016 29/07/2016 16/05/2017 09/02/2017 15/05/2017 05/01/2017 04/04/2017 19/05/2017 04/01/2017 07/04/2017 14/03/2017 19/01/2017 25/05/2016 01/03/2016 12/12/2016 17/01/2017 23/03/2016 19/05/2016 14/06/2016 01/07/2016 30/08/2016 16/03/2016 15/06/2016 16/08/2016 21/03/2016 20/04/2017 20/02/2016 22/04/2016 24/06/2016 20/06/2017 28/04/2017 07/03/2017 17/05/2017 09/06/2016 04/08/2016 09/06/2017 26/04/2017 14/06/2017 23/01/2017 03/05/2017 25/05/2017 03/03/2017 06/09/2017 23/03/2017 24/01/2017 04/07/2016 11/04/2016 23/12/2016 18/01/2017 28/03/2016 23/05/2016 06/07/2016 24/08/2016 31/09/2016 31/05/2016 01/08/2016 21/08/2016 21/04/2016 12/06/2017 26/04/2016 16/05/2016 29/06/2016 C15/298 C05/299 C15/118 C15/294 C15/296 C15/345 C15/224 C15/255 C15/230 C15/79 C15/151 C15/247 C15/83 C15/498 C15/65 C15/17 C15/258 C15/215 C15/462 C15/146 C15/58 C15/228 C15/325 C15/362 C15/394 C15/246 C15/318 C15/355 C15/286 C15/172 C15/457 C15/87 C15/247 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 Nguyễn Hải Vân Nguyễn Bá Thắng Nguyễn Bá Thắng Nguyễn Bá Thắng Phạm Đình Tứ Đào Văn Cường Nguyễn Xuân Dũng Đàm Viết Cận Nguyễn Ngọc Hạnh Nguyễn Hữu Thảo Nguyễn Hữu Thảo Nguyễn Hữu Thảo Đặng Huy Tuấn 68 66 66 66 49 57 37 70 56 47 47 47 51 22/07/2016 16/05/2016 01/12/2016 26/03/2017 24/05/2016 20/06/2016 17/05/2016 24/10/2016 06/10/2016 13/06/2016 14/02/2017 17/04/2017 16/08/2016 15/08/2016 26/05/2016 02/12/2016 28/03/2017 22/07/2016 27/06/2016 20/05/2016 28/10/2016 11/11/2016 16/06/2016 27/02/2017 20/06/2017 07/10/2016 C15/266 C15/186 C15/484 C15/117 C15/241 C15/239 C15/236 C15/469 C18 /556 C15/191 C15/32 C15/252 C15/447 60 Đặng Huy Tuấn 51 06/01/2017 28/03/2017 C15/16 Xác nhận Tổ lưu trữ hồ sơ Xác nhận phòng KHTH Bệnh viện Bạch Mai Bác sĩ Phạm Anh Đức nghiên cứu 36 bệnh nhân 60 hồ sơ có tên mã bệnh án BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM ANH ĐỨC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN II  III BẰNG XẠ TRỊ GIA TỐC KẾT HỢP HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành : Ung thư Mã số : NT62722301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Chính Đại HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Sơ lược giải phẫu mô học thực quản 1.1.1 Giải phẫu thực quản 1.1.2 Dẫn lưu bạch huyết thực quản 1.1.3 Cấu trúc mô học thực quản .4 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Sự phân bố ung thư thực quản 1.2.2 Yếu tố nguy 1.3 Giải phẫu bệnh ung thư thực quản 1.3.1 Đại thể .8 1.3.2 Vi thể .8 1.4 Các phương pháp chẩn đoán ung thư thực quản 1.4.1 Chẩn đoán lâm sang 1.4.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 11 1.4.3 Chẩn đoán xác định .15 1.5 Điều trị 18 1.5.1 Phẫu thuật triệt 18 1.5.2 Phẫu thuật mở thông dày 20 1.5.3 Nội soi can thiệp 20 1.5.4 Xạ trị .21 1.5.5 Hóa chất ung thư thực quản 27 1.5.6 Điều trị đích 28 1.5.7 Điều trị triệu chứng .28 1.5.8 Các phác đồ điều trị 28 1.5.9 Một số nghiên cứu hoá xạ trị đồng thời điều trị UTTQ giới 30 1.5.10 Theo dõi 31 1.6 Tiên lượng 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu .33 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .33 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .33 2.2.3 Cách chọn mẫu 33 2.2.4 Các bước tiến hành 33 2.3 Thu thập xử lý số liệu .41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 43 3.1.1 Tuổi, giới tính 43 3.1.2 Tiền sử thân 44 3.1.3 Thời gian đến khám kể từ mắc triệu chứng đầu tiên: 45 3.1.4 Lý vào viện .45 3.1.5 Các triệu chứng lâm sàng 46 3.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 46 3.1.7 Xếp loại giai đoạn bệnh theo AJCC 2010 .47 3.2 Đánh giá đáp ứng 49 3.2.1 Đáp ứng theo T giai đoạn 50 3.2.2 Thời gian sống thêm 51 3.3 Độc tính tác dụng khơng mong muốn hóa chất tia xạ 55 3.3.1 Các số trước điều trị 55 3.3.2 Biến chứng đến quan khác hóa chất 57 3.3.3 Các biến chứng tia xạ .58 Chương 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Tuổi giới 59 4.1.1 Tuổi .59 4.1.2 Tiền sử liên quan 60 4.1.3 Thời gian mắc bệnh .61 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 62 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 64 4.2 Đánh giá đáp ứng 68 4.2.1 Đáp ứng 68 4.2.2 Đáp ứng nội soi chẩn đốn hình ảnh 69 4.2.3 Đáp ứng theo T giai đoạn 70 4.2.4 Thời gian sống thêm 71 4.3 Độc tính tác dụng khơng mong muốn hóa chất tia xạ 73 4.3.1 Độc tính hệ huyết học, gan, thận 74 4.3.2 Biến chứng đến quan khác hóa chất 75 4.3.3 Các biến chứng tia xạ .76 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Bảng 2.2: Bảng 2.3: Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18: Bảng 3.19 Bảng 3.20 Phân độ độc tính hệ tạo máu, gan thận 38 Phân độ độc tính ngồi hệ tạo máu 39 Đánh giá đáp ứng theo RECIST .41 Phân bố nhóm tuổi 43 Tuổi trung bình theo giới 44 Tiển sử thân 44 Lý vào viện 45 Các triệu chứng lâm sàng 46 Đặc điểm khối u, kích thước, hình thái nội soi DD - TQ 46 Chụp cắt lớp vi tính thực quản 47 Mô bệnh học .47 Tỉ lệ bệnh nhân theo giai đoạn 48 Đáp ứng sau kết thúc điều trị 49 Đáp ứng theo T giai đoạn .50 Kết sống thêm không bệnh 51 DFS theo nhóm tuổi 52 Sống thêm không bệnh theo giai đoạn .53 Sống thêm không bệnh theo đáp ứng sau kết thúc điều trị 54 Các số trước điều trị 55 Độc tính hệ thống huyết học, gan, thận .56 Các biến chứng liên quan đến hóa chất 57 Biến chứng sớm tia xạ 58 Biến chứng hẹp thực quản tia xạ 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Giải phẫu, liên quan nhóm hạch thực quản Phân đoạn thực quản .4 Cấu trúc lớp mô học thực quản CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ trái 12 Nội soi thực quản 13 SANS, UTTQ xâm lấn thành xâm lấn qua thành thực quản 13 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Bộ mơn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện K trung ương, Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Lê Chính Đại người thầy tận tình bảo, hướng dẫn tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn kính trọng đến PGS TS Nguyễn Văn Hiếu, Nguyên Trưởng môn Ung thư, PGS TS Lê Văn Quảng, Trưởng môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, thầy cô Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội Các thầy cô đèn soi sáng cho hệ học trò biển khơi tri thức Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành PGS.TS Vũ Hồng Thăng, TS Võ Văn Xuân TS Phạm Cẩm Phương, TS Phùng Thị Huyền, TS Đồn Lực, thầy cho tơi lời nhận xét quý báu, góp ý xác đáng gợi ý tận tình cho tơi từ ngày đầu bắt tay vào xây dựng đề cương hồn thành luận văn Tơi xin chia sẻ nỗi đau đớn thể xác, tinh thần mát mà bệnh nhân người thân họ không may phải trải qua Sau cùng, trân trọng khắc ghi tim tình cảm mà gia đình, bạn bè, anh em nội trú ung thư, đặc biệt BS Hoàng Mạnh Thắng, lớp nội trú ung thư khóa 39, 40 giúp đỡ, động viên bên cạnh tơi vào phút khó khăn Xin cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 11 năm 2017 Phạm Anh Đức LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Anh Đức, bác sỹ nội trú khóa 39, chuyên ngành Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy: PGS.TS Lê Chính Đại Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Người viết cam đoan Phạm Anh Đức ... điều trị thư ng quy bệnh nhân ung thư thực quản Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết điều trị ung thư thực quản giai đoạn II  III xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất Bệnh viện Bạch. .. kết hợp với hóa chất trở thành phương pháp điều trị chuẩn với nhiều loại ung thư, có ung thư thực quản Tại Bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất trở thành phương pháp điều. .. viện Bạch Mai , với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mơ vảy thực quản giai đoạn II III hóa xạ trị gia tốc Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân