BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LÊ VĂN ĐẠT GÍA TRỊ TIÊN LƯỢNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN BỊ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LÊ VĂN ĐẠT GÍA TRỊ TIÊN LƯỢNG CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN BỊ HỘI CHỨNG TIM THẬN TYPE Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Mạnh Hùng Hà Nội - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhồi máu tim cấp .3 1.1.1 Tình hình tỉ lệ mắc nhồi máu tim cấp giới Việt Nam 1.1.2 Định nghĩa .4 1.1.3 Các yếu tố tiên lượng NMCT cấp 1.1.4 Điều trị NMCT cấp 1.2 Hội chứng tim – thận .8 1.2.1 Định nghĩa: 1.2.2 Sinh lý bệnh hội chứng tim – thận 11 1.2.3 Phân loại hội chứng tim – thận .14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chẩn chọn lựa bệnh nhân .20 2.1.2 Tiêu chẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu .20 2.2.1 Địa điểm thực nghiên cứu .20 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 21 2.2.3 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu .21 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu: 21 2.2.6 Các số biến số nghiên cứu 24 2.2.7 Các tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng nghiên cứu: 25 2.2.8 Phân tích sử lý số liệu 29 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 30 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 30 3.1.1 Đặc điểm phân bố tuổi giới 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng 31 3.2.1 Phân độ suy tim theo NYHA 31 3.2.2 Phân độ suy tim theo Killip 32 3.2.3 Các triệu chứng thường gặp lâm sàng 32 3.2.4 Các triệu chứng thường gặp khác 32 3.2.5 Thời gian xuất hội chứng tim thận 33 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33 3.3.1 Nồng độ Ure trung bình trình nằm viện 33 3.3.2 Nồng độ creatinin trung bình trình nằm viện 34 3.3.3 Nồng độ kali trung bình trình nằm viện .34 3.3.4 Các bất thường điện tâm đồ 34 3.3.5 Các số thường dùng siêu âm Doppler tim .35 3.3.6 Tổn thương ĐMV chụp mạch vành qua da 35 3.3.6 Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng tim – thận type theo mơ hình hồi quy tuyến tính .35 3.4 Giá trị tiên lượng hội chứng tim thận Type NMCT có ST chênh lên .36 3.4.1 Thời gian nằm viện trung bình 36 3.4.2 Tỉ lệ tử vong nặng xin 36 3.4.3 Tỉ lệ tử sống cịn nhóm có khơng có hội chứng tim – thận type thời gian 24 tuần sau nhập viện .37 3.4.4 Tỉ lệ tái nhập viện nguyên nhân tim mạch nhóm có khơng có hội chứng tim – thận type thời gian 24 tuàn sau viện 37 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân có hội chứng tim – thận type nhồi máu tim có ST chênh lên 38 4.2 Bàn luận giá trị tiên lượng hội chứng tim – thận type nhồi máu tim có ST chênh lên 38 KẾT LUẬN THEO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHƯ VIẾT TẮT ADHF: Acute Decompensated Heart Failure : Suy tim cấp bù AKI: Acute Kidne Injury : Tổn thương thận cấp CAD: Coronary Artery Disease : Bệnh động mạch vành CKD: Chronic Kidney Disease : Bệnh thận mạn Cr: Creatinin : Creatinin CRS: Cardio Renal Syndrom : Hội chứng tim – thận EF: Ejection Fraction : Phân suất tống máu ESRF: End – Stage Renal Failure : Suy thận giai đoạn cuối GRF: Glomerular Filtration Rate : Mức lọc cầu thận HF :Heart Failure : suy tim NMCT : Nhồi máu tim SAT : Siêu âm tim WHO: World Health Organization : Tổ chức y tế giới EAFV: Effective Arteries Filled Volume : Khối lượng đổ đầy động mạch hiệu RBF: Renal Blood Flow : Lượng máu đến thận SNS: Sympathetic Nervous system : Hệ thống thần kinh giao cảm ROS: Reaction Oxidadtion – Reduction : Phản ứng oxy hóa DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ Kilip tiên lượng tử vong vòng 30 ngày .6 Bảng 1.2 Định nghĩa mức độ theo phân độ RIFLE 10 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2016 26 Bảng 3.1 Tỷ lệ hội chứng tim – thận phân bố theo giới .30 Bảng 3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến HC tim – thận .31 Bảng 3.3 Tỷ lệ triệu chứng khác thường gặp 32 Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp khác 33 Bảng 3.5 Các số siêu âm Doppler tim 35 Bảng 3.6 Số tổn thương ĐMV chụp ĐMV qua da 35 Bảng 3.7 Vị trí NMCT nhóm nghiên cứu 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 tỷ lệ hội chứng tim – thận phân bố theo nhóm tuổi 30 Biểu đồ 3.2 Phân độ suy tim theo NYHA nhóm có HCTT khơng có HCTT 31 Biểu đồ 3.3 Phân độ suy tim theo Killip nhóm có HCTT khơng có HCTT 32 Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng thường gặp lâm sàng .32 Biểu đồ 3.5 Thời gian xuất hội chứng tim thận 33 Biểu đồ 3.6 Nồng độ ure trung bình trình nằm viện 33 Biểu đồ 3.7 Nồng độ creatinin trung bình trình nằm viện 34 Biểu đồ 3.8 Các bất thường ĐTĐ 34 Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện trung bình BN .36 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ tử vong nặng xin 36 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hội chứng tim – thận type 15 Hình 1.2 Hội chứng tim – thận type 16 Hình 1.3 Hội chứng tim – thận type 17 Hình 1.4 Hội chứng tim – thận type 18 Hình 1.5 Hội chứng tim – thận type 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim vấn đề sức khỏe quan tâm hàng đầu nước công nghiệp phát triển [1] , cấp cứu nội khoa thường gặp lâm sàng [2] Ước tính Mỹ có khoản triệu bệnh nhân ( BN) nhập viện năm NMCT có đến khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm NMCT cấp [3] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị NMCT cấp có xu hướng tăng nhanh năm gần NMCT cấp thực trở thành vấn đề thời đáng quan tâm đặc biệt NMCT cấp có ST chênh lên tỉ lệ tử vong cao, thời gian năm viện dài tỉ lệ tái nhập viện cao làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe bệnh nhân bị NMCT cấp [3] Rối loạn chức thận phổ biến bệnh nhân suy tim nói chung suy tim cấp nói riêng yếu tố tiên lượng độc lập mạnh mẽ đến kết điều trị [4], [5], [6], [7] Người ta thấy suy thận phước tạp gặp phần ba bệnh nhân suy tim mạn tính Hoa Kỳ người trưởng thành 65 tuổi [8] số nghiên cứu khác cho thấy khoảng 39% bệnh nhân suy tim NYHA IV 31% bệnh nhân suy tim NYHA III có suy giảm nghiêm trọng chức thận [9] Tương tự vậy, suy thận tác động có hại lên chức tim mạch, suy thận yếu tố nguy phổ biến độc lập với tỉ lệ mắc bệnh tử vong cao bệnh nhân suy tim [10], [11] Hơn bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính (CKD) đóng góp phần quan trọng phát triển bệnh tim mạch tình trạng suy tim [12], [13] Hội chứng tim thận thuật ngữ sử dụng thường xuyên thập kỷ qua để xác định phụ thuộc lẫn tim thận [14] suy tim tương tác tim thận làm nặng them triệu chứng suy tim tiến triển nặng bệnh lý thận hội chứng tim – thận việc điều trị để làm giảm triệu chứng suy tim sung huyết bị giới hạn suy giảm chức thận Tại hội nghị đồng thuận hội lọc máu (ADQI), hội chứng tim thận phân thành nhóm (5type) chủ yếu dựa vào chế bệnh sinh, quan bắt đầu tổn thương tình trạng cấp tính mạn tính bệnh [8] Tuy nhiên đề tài nghiên cứu type hội chứng tim thận là: Hội chứng tim thận type (hội chứng tim – thận cấp) có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tổn thương thận cấp sau khởi phát suy tim cấp như: THA, ĐTĐ,, tuổi, giới bệnh đồng mắc nặng kèm theo, tình trạng tổn thương thận cấp thuốc cản quang,,… Vì chứng tơi tiến hành đề tài “Giá trị tiên lượng biến cố tim mạch bệnh nhân nhồi máu tim có ST chênh lên bị hội chứng tim – thận type 1” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp có ST chênh lên có hội chứng tim – thận type Giá trị tiên lượng biến cố tim mạch bệnh nhân bị nhồi máu tim cấp có ST chênh lên bị hội chứng tim thận type 36 3.4 Giá trị tiên lượng hội chứng tim thận Type NMCT có ST chênh lên 3.4.1 Thời gian nằm viện trung bình Thời gian nằm viện trung bình 4.5 3.5 2.5 1.5 0.5 HC TT có HC TT Nh óm kh ơn g có Nh óm Nh óm NC Series Biểu đồ 3.9 Thời gian nằm viện trung bình BN 3.4.2 Tỉ lệ tử vong nặng xin Tỉ lệ tử vong nặng xin 4.5 3.5 2.5 1.5 0.5 Tỉ lệ tử vong nặng xin Nhóm có HCTT Nhóm khơng có HCTT Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ tử vong nặng xin 37 3.4.3 Tỉ lệ tử sống cịn nhóm có khơng có hội chứng tim – thận type thời gian 24 tuần sau nhập viện HCTT Khong co HCTT 3.4.4 Tỉ lệ tái nhập viện nguyên nhân tim mạch nhóm có khơng có hội chứng tim – thận type thời gian 24 tuàn sau viện 38 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm bệnh nhân có hội chứng tim – thận type nhồi máu tim có ST chênh lên 4.2 Bàn luận giá trị tiên lượng hội chứng tim – thận type nhồi máu tim có ST chênh lên 39 KẾT LUẬN THEO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết luận đặc điểm bệnh nhân có hội chứng tim – thận type nhồi máu tim có ST chênh lên Kết luận giá trị tiên lượng hội chứng tim – thận type nhồi máu tim có ST chênh lên MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: Nam Nữ Mã bệnh án: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Ngày vào viện : / / Ngày viện: Tiền sử Đái tháo đường Bệnh phổi mạn tính / / Gout Rối loạn Lipid máu Bệnh tim mạch: Tiền sử THA : Bệnh van tim: Bệnh tim Bệnh mạch ngoại vi , mạch chủ Đột quỵ não TIA Bệnh tim TMCB CĐ trước Triệu chứng lâm sàng 3.1 triệu chứng Đau ngực: Khó thở Tiểu 3.2 Triệu chứng tồn thân NYHA: Mạch: chu kỳ/ phút Huyết áp: Sp02: / mmHg % Nhịp thở: chu kỳ/ phút Da niêm mạc: 3.3 Triệu chứng thực thể tim mạch Khám tim mạch: Nhip tim: Tiếng tim NTT LNHT Tiếng thổi xuất tiếng T3, ngựa phi Rale phổi Gan to Tĩnh mạch cổ Các xét nghiệm cận lâm sàng 4.1 Hóa sinh máu Lúc vào viện Ure máu (mmol/l) Creatinin (mmol/l) Pro - BNP Glucose (mmol/l) Kali (mmol/l) TB ngày nằm viện Lúc viện HbA1C Cholesterol Triglycerid LDL – C Troponin T 4.2 Siêu âm Doppler tim Đường kính buồng tim Nhĩ trái: Nhĩ phải: Thất trái: Thất trái: Áp lực động mạch phổi: mmHg Chức tim: EF Tình trạng vale: Vale lá: Vale lá: Vale động mạch chủ: 4.3 Điện tâm đồ Nhịp: Trục Tăng gánh nhĩ: Tăng gánh thất: ST chênh lên chuyển đạo: Điều trị TT: TTr: Thuốc: Vận mạch : Thuốc lợi tiểu: Lợi tiểu quai Chẹn Beta MRA Chẹn thụ thể or UCMC Lọc máu chu kỳ Kết chụp ĐMV qua da Số tổn thương nhánh tổn thương ≥ nhánh TÀI LIỆU THAM KHẢO Thach N Nguyen Michael Gibson (2008) ST elevation acute myocadial infraction, Management of complex cardiovascular problems p.19-50 (2012) ESC Guidline for management of acute myocadial infraction in patients resenting with ST - segment elevation 2012 Nuyễn Lân Việt (2007), Thực hành bệnh tim mạch, Hillege H.L., Nitsch D., Pfeffer M.A cộng (2006) Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure Circulation, 113(5), 671–678 Dries D.L., Exner D.V., Domanski M.J cộng (2000) The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction J Am Coll Cardiol, 35(3), 681–689 Smith G.L., Lichtman J.H., Bracken M.B cộng (2006) Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and metaanalysis J Am Coll Cardiol, 47(10), 1987–1996 de Silva R., Nikitin N.P., Witte K.K.A cộng (2006) Incidence of renal dysfunction over months in patients with chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction: contributing factors and relationship to prognosis Eur Heart J, 27(5), 569–581 Viswanathan G Gilbert S (2010) The cardiorenal syndrome: making the connection Int J Nephrol, 2011, 283137 McAlister F.A., Ezekowitz J., Tonelli M cộng (2004) Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study Circulation, 109(8), 1004–1009 10 Fonarow G.C., Abraham W.T., Albert N.M cộng (2007) Influence of a performance-improvement initiative on quality of care for patients hospitalized with heart failure: results of the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure (OPTIMIZE-HF) Arch Intern Med, 167(14), 1493–1502 11 Ahmed A., Rich M.W., Sanders P.W cộng (2007) Chronic kidney disease associated mortality in diastolic versus systolic heart failure: a propensity matched study Am J Cardiol, 99(3), 393–398 12 Gottlieb S.S., Abraham W., Butler J cộng (2002) The prognostic importance of different definitions of worsening renal function in congestive heart failure J Card Fail, 8(3), 136–141 13 Krumholz H.M., Chen Y.T., Vaccarino V cộng (2000) Correlates and impact on outcomes of worsening renal function in patients > or =65 years of age with heart failure Am J Cardiol, 85(9), 1110–1113 14 Ronco C Cozzolino M (2012) Mineral metabolism abnormalities and vitamin D receptor activation in cardiorenal syndromes Heart Fail Rev, 17(2), 211–220 15 Bree DR Crawford PA (2004) Acute ST - segment elevation myocadial infarction The Washington Mannual: Cadiology subspecialty consult, Lippincott Williams and Wilkins 16 Wahab N.N., Cowden E.A., Pearce N.J cộng (2002) Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era? J Am Coll Cardiol, 40(10), 1748– 1754 17 Goyal A (2009) Hospital hyperglycemia Diabetes 18 Văn Đức Hạnh Nghiên cứu nồng độ Glucose máu mối liên quan với số yếu tố nguy khác tiên lượng nhồi máu tim cấp 1–80 19 Swanton RH, Banerjee S (2008) Coronary artery disease Swanton cardiology 6th edition, Blackwell 20 Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh cộng Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện tim mạch năm 1/1991 - 10/1995 Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 1–5 21 Nguyễn Quang Tuấn (2004) Nghiên cứu hiệu phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trowng điều trị nhồi máu tim cấp Luận án tiến sỹ Y học, 1–64 22 Nguyễn Việt Tn Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị ngoại trú Viện Tim mạch Việt Nam thời gian 2003-2007 1–64 23 Joseph DG, Yoshio K, Remo A et al (1998) Coronary artery stending in the early: short term outcome and longterm angiographic and clinical follow up J Am Coll Cardiol, (32), 577–583 24 Sakai K., Nakagawa Y., Kimura T cộng (2002) Comparison of results of coronary angioplasty for acute myocardial infarction in patients > or =75 years of age versus patients