TIẾP CẬN THỰC HÀNH LÂM SÀNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO NẤM TS.BS Cao Xuân Thục Khoa Hô Hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy NỘI DUNG Tình hình nhiễm nấm Tầm quan trọng điều trị sớm Tiếp cận bn có yếu tố nguy VPBV nhiễm Candida xâm lấn Khuyến cáo điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm Dự phòng nhiễm nấm xâm lấn TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM ĐẠI CƯƠNG • Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive fungal infections - IFIs) gánh nặng y tế • IFIs gây số lượng đáng kể bệnh tật tử vong BN có nguy cao, với tỷ lệ tử vong 50% số BN (tùy thuộc vào mầm bệnh bệnh bản) • Tăng IFIs → tăng đáng kể thời gian nằm viện chi phí chăm sóc sức khoẻ ĐỊNH NGHĨA • Nhiễm nấm xâm lấn: diện nấm (nấm men, nấm mốc hay nấm lưỡng hình) mô sâu thể khẳng định mơ bệnh học, ni cấy • Nấm gây bệnh quan thể (da, niêm mạc, nội tạng, màng não…), thường gặp người suy giảm miễn dịch gây tử vong với tỷ lệ cao Phổ nấm hội gây bệnh người Giống/ họ Candida sp Loại / thành viên C albicans C glabrata C gulltermondii C kefyr C krusei C lusitaniae C rugosa C parapsilosis C Tropicalis C auris Aspergillus sp A fumigatus A niger A flavus A terreus Các nấm mốc Scedosporium sp hyaline khác Fusarium sp Acremonium sp Paecilomyces sp Trichoderm sp Scopulariopsis sp Giống/ họ Loại / thành viên Các nấm men Cryptococcus neoformans khác Trichosporon sp   Rhodotorula sp   Geotrichum capitatum   Blastoschizomyces sp   Malassezia sp   Saccharomyces sp Zygomycetes Absidia sp Cunninghamella sp Mucor sp Dermaticeous Rhizopus sp molds Rhizomucor sp Alternaria sp Bipolaris sp   Curvularia sp Cladophialophora sp Exophiala sp Phialophora sp CÁC NẤM XÂM LẤN Candida 70–90% Aspergillus 10–20% All others ~ 5% • Nhân viên y tế thường lây truyền nấm hạt men (yeasts) từ BN qua BN khác tay • Candida spp tìm thấy với tỉ lệ 15 – 54% tay NVYT phục vụ đơn vị ICU DỊCH TỂ CANDIDA BSI • • • • Nguyên nhân thường gặp thứ gây nhiễm trùng huyết bệnh viện (BSI), nguyên nhân thứ 3rd of ICU BSI 8-11% tất BSI Tử vong CAO + tử vong 15-25% candidaemia Wisplinghoff H et al Nosocomial bloodstream infection in US hospitals Analysis of 24,179 cases From a tăng, prospective nationwide study thư Clin Infect Dis 2004; 39: 309-317 Non-albicans ngày đặc biệtsurveillance bn ung Kết quả cấy & phân lập nấm BV Chợ Rẫy Loại nấm 2008 (n=116) 2009 (n-197) 2010 (n=214) 2012 (n=588) 20132014 (n=812) 2015 (n=1270) 8/20164/2017 (n=766) Candida albicans 61 114 120 322 453 679 408 Candida krusei 22 40 51 94 5 Candida sp 12 10 73 87 95 C tropicalis 15 11 14 69 206 343 191 C glabrata 20 107 95 C parapsilosis 54 Aspergillus sp 15 15 24 15 24 18 Cryptococcus neof 7 17 Penicillium sp 1 1 Trichophyton sp 1 Nguồn: Trần Thị Thanh Nga – Khoa vi sinh BVCR 2017 PHÂN BỐ VI NẤM BỆNH PHẨM HƠ HẤP • 2012 – 2013 : 48% (+) • Candida 93% ( C.albican 60% ) • Aspergillus 5% • Cryptococcus 2% • Thuốc kháng nấm: Đa số có đề kháng tăng • Caspofungin, Amphotericin B: S > 90% • Tuy nhiên tỉ lệ kháng trung gian Amphotericin B ngày tăng NHIỄM NẤM CANDIDA MÁU Đối với bệnh nhân giảm bạch cầu Điều trị ban đầu Echinocandin: • Caspofungin: liều tải 70mg, trì 50mg hàng ngày • Hoặc Anidulafungin với liều tải 200mg, sau trì 100mg hàng ngày • Hoặc Micafungin 100mg hàng ngày Điều trị thay • Fluconazole: liều tải 800mg (12mg/kg); trì 400mg (6mg/kg)/ngày; BN khơng có TC tiền sử chưa dùng azole • Hoặc dẫn xuất lipid Amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày NHIỄM NẤM CANDIDA MÁU • Điều trị xuống thang: Fluconazole, voriconazole lâm sàng ổn định, cấy máu âm tính • Nhiễm nấm C krusei: điều trị echinocandin, dẫn xuất lipid amphotericin B voriconazole • Thời gian ĐT tối thiểu nhiễm nấm Candida máu khơng có biến chứng : tuần sau cấy máu lại tìm nấm âm tính, lâm sàng cải thiện • Thuốc kích bạch cầu xem xét BN nhiễm nấm máu candida • Khám mắt: nhiễm nấm hắc mạc thủy tinh thể giảm BC NHIỄM NẤM ASPERGILLUS Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn phổi  Khởi đầu điều trị sớm BN nghi ngờ nhiễm nấm phổi Aspergillus  Điều trị trì tối thiểu 6-12 tuần, dài phụ thuộc mức độ thời gian ức chế miễn dịch, quan bị bệnh, chứng cải thiện bệnh  Khơng có CCĐ tuyệt đối điều trị hóa chất ghép tế bào gốc tạo máu BN nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn NHIỄM NẤM ASPERGILLUS • Lựa chọn ưu tiên: Voriconazole 6mg/kg 12h truyền TM ngày 1, sau 4mg/kg truyền TM 12h ngày • Lựa chọn thay thế: Amphotericin B liposomal, Isavuconazole • Lựa chọn khác: Amphotericin B, Caspofungin, Posaconazole, Itraconazole *Lưu ý: Bình thường phân lập nấm Aspergillus máu NHIỄM NẤM ASPERGILLUS  Các biện pháp bổ trợ miễn dịch • Giảm liều loại bỏ hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch • Ở BN giảm BCTT xem xét dùng yếu tố kích thích quần thể đơn dòng bạch cầu  Đánh giá đáp ứng điều trị • Theo dõi GM huyết BN bệnh gan ác tính ghép tế bào gốc tạo máu có GM tăng cao để đánh giá tiến triển, đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh DỰ PHỊNG NHIỄM NẤM XÂM LẤN DỰ PHỊNG KHƠNG DÙNG THUỐC  Bệnh nhân ngoại trú: tránh khu vực có nhiều bụi bẩn ô nhiễm, sử dụng dụng cụ bảo hộ  Bệnh nhân nội trú   Nằm phòng cách ly BN nguy cao  Tuân thủ quy tắc vệ sinh bàn tay mang găng BN có đường truyền TM trung tâm:  Đặt đường truyền TM vùng (vùng cổ, chi trên)  Kiểm tra chân catheter thay băng hàng ngày  Đánh giá hàng ngày để rút sớm đường truyền ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM Lựa chọn thuốc điều trị dự phòng phụ thuộc:  Sự sẵn có KT chẩn đoán cần thiết cho việc chẩn đoán điều trị sớm  Đánh giá nguy nhiễm nẫm xâm lấn BN; CK huyết học, ung bướu…  Kinh nghiệm điều trị sở   Cần tham khảo ý kiến chuyên khoa ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM Dự phòng nhiễm Aspergillus  Thuốc: Posaconazole, voriconazole  Điều trị dự phòng GĐ suy giảm miễn dịch BN điều trị chống thải ghép kéo dài >2 tuần  Sau ghép phổi: ĐT dự phòng voriconazole itraconazole chế phẩm AmB dạng khí dung – tháng sau ghép phổi ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM Lựa chọn hàng đầu:  Posaconazole: Uống 300mg x lần/ngày ngày đầu tiên, sau 300mg/ngày Lựa chọn thay thế:  Voriconazole: Uống 200 mg x lần/ngày;  Itraconazole: Uống 200 mg x 2lần/ngày  Micafungin: 50 –100 mg/ngày  Caspofungin: 50 mg/ngày ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM Nhiễm Candida: ĐT dự phòng theo kinh nghiệm  Cân nhắc BN nặng với YTNC nhiễm Candida  Khơng tìm thấy nguyên nhân khác gây sốt  Dựa vào đánh giá lâm sàng yếu tố nguy ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM  Lựa chọn ưu tiên:   Echinocandin: caspofungin Lựa chọn thay :  Fluconazole BN chưa điều trị azole chưa phát Candida kháng azole bệnh phẩm phân lập  AmB có vỏ lipid BN khơng dung nạp với nhóm thuốc chống nấm khác ĐIỀU TRỊ THUỐC DỰ PHÒNG CHỐNG NẤM  Thời gian khuyến cáo điều trị tuần bệnh nhân nghi nghờ nhiễm Candida có cải thiện  Ngừng thuốc sau – ngày khơng có cải thiện không thấy chứng nhiễm nấm Candida KẾT LUẬN Lâm sàng nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn (Không đáp ứng kháng sinh phổ rộng) Gởi mẫu máu cấy XN huyết chẩn đoán (β-D-Glucan) Đánh giá yếu tố nguy cơ, BN thỏa tiêu chuẩn Candida score ≥ (1) CI ≥ 0.5(2) Đáp ứng theo Quy tắc dự đốn (3) CĨ KHƠNG Khởi động điều trị với echinocandin (cân nhắc Fluconzole bệnh nhân ổn định liệu chỗ cho thấy không đề kháng Fluconazole) DƯƠNG TÍNH cải thiện lâm sàng Khơng điều trị kháng nấm Chờ kết cấy máu XN β-D-Glucan sau – ngày Tiếp tục/ khởi động điều trị với echinocandin (cân nhắc Fluconzole bệnh nhân ổn định kết kháng nấm đồ nhạy Fluconazole có nhiễm nấm nội nhãn) Tiếp tục điều trị 14 ngày (cân nhắc xuống thang Fluconazole uống/TM sau - 10 ngày lâm sàng ổn định, kết kháng nấm đồ nhạy Fluconazole) ÂM TÍNH Ngưng điều trị (nếu lâm sàng khơng cải thiện, có yếu tố giải thích sốt) khơng khởi động điều trị ... Winnipeg, Canada Điều trị kháng nấm vòng 24 giờ* Điều trị kháng nấm sớm thích hợp: làm giảm 50% tử vong Điều trị kháng nấm thích hợp & Kiểm soát nguồn lây Giảm 50% tử vong TIẾP CẬN BN CÓ YẾU TỐ... 1:3 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH   Chẩn đốn chắn Nhiễm nấm xâm lấn máu - Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với trình bệnh nhiễm trùng Cấy máu mọc nấm mốc nấm men Nhiễm nấm xâm lấn phổi - Bệnh cảnh lâm sàng, XQ phổi. .. hình nhiễm nấm Tầm quan trọng điều trị sớm Tiếp cận bn có yếu tố nguy VPBV nhiễm Candida xâm lấn Khuyến cáo điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm Dự phòng nhiễm nấm xâm lấn TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM ĐẠI