Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học st jude tại bệnh viện trung ương quân đội 108

146 101 0
Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học st jude tại bệnh viện trung ương quân đội 108

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ Van hai gọi van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, van, dây chằng, cột Cấu trúc có tác dụng van chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT) Theo tác giả Carpentier van hai gồm thành phần sau: vùng nối van – tâm nhĩ; van hệ thống treo van [8] 1.1.1 Vùng nối van - tâm nhĩ Vùng nối van - tâm nhĩ nơi tiếp nối van với tâm NT Trong phẫu thuật tim xác định vị trí vùng dựa vào khác biệt mầu sắc NT (màu hồng nhạt) van (màu vàng nhạt) Căn vào vị trí vùng nối van – tâm nhĩ để xác định vị trí vòng van Vòng van hai (VHL) cách vùng 2mm phía trước cấu trúc khơng thể nhìn thấy từ mặt tâm nhĩ Xác định vị trí vòng van quan trọng phẫu thuật VHL nơi mũi cố định vòng VHL nhân tạo khâu qua cấu trúc [8] Vòng van cấu tạo gồm sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi tim tam giác sợi phải tam giác sợi trái Tam giác sợi điểm kết nối mô sợi VHL, van ba (VBL), van động mạch chủ (ĐMC), vách liên thất mặt sau gốc ĐMC Vòng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước VHL, nhiên vùng tiếp giáp VHL van ĐMC hay gọi vùng liên tục hai - ĐMC gần khơng có vòng van (hình 1.1.a) Vòng van phía sau có sau VHL bám vào vị trí yếu dễ bị giãn trường hợp bệnh lý VHL khơng có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [8] Đây vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ phần Van động mạch chủ Van động mạch chủ Van hai Van ba Van hai sau) Vòng VHL có hình dạng n ngựa (hình 1.1.b c) đường kính ngang lớn đường kính trước Hình 1.1 Vòng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] sau với hai điểm thấp tam giác sợi hai điểm cao điểm vòng van trước vòng van sau [8] Góc tạo điểm cao vòng van với van ĐMC 120º (hình 1.2.) Vùng nối van - tâm nhĩ Lá van Tam giác sợi Hệ thống treo van Hình 1.2 Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ tam giác sợi *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Trong phẫu thuật VHL, cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng VHL [8]: - Động mạch mũ: chạy tiểu nhĩ trái mép van trước, cách vùng nối van - tâm nhĩ khoảng - 4mm, sau chạy xa vòng van sau - Xoang vành: chạy dọc vòng van sau, ban đầu nằm ngồi động mạch mũ, sau bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm Lá vành trái Lá khơng vành Hình 1.3 Liên quan vòng van hai Tam giác sợi trái *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Vùng liên tục VHL - ĐMC Tam giác sợi phải His:mạch nằmmũ gần tam giác sợi phải Động Bó - Bó His - Lá khơng vành vành trái van ĐMC: liên quan chặt chẽ với trước VHL, gốc van cách vòng VHL từ - 10mm 1.1.2 Lá van Các van bám vào vòng van tim sàn NT đường ranh giới nhĩ - thất trái Vùng ranh giới mô van với tim dễ thấy mặt thất (mặt van) lại khơng rõ ràng mặt nhĩ (mặt nhìn thấy mổ) Xoang vành - Lá van trước gọi lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất vòng van ĐMC, chỗ bám chưa tới 1/2 chu vi vòng van, chiều rộng trung bình van lớn 22mm trước có diện tích lớn sau - Lá van sau gọi nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau TT, chiếm 1/2 chu vi vòng van chiều rộng hẹp 10 - 13mm Các van mềm mại có độ dày khoảng - 3mm [8] Diện tích van (khoảng 1868mm²) lớn diện tích lỗ van (855mm²) Do vậy, bệnh tim gây dãn vòng van thấp tim gây co rút van diện tích van khơng đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích lỗ van hai khoảng - 6cm2/người lớn Các van mỏng mềm mại, độ dày - 2mm phần thân van, khoảng - 3mm phía bờ tự Hai mép van nằm cách vòng van 6mm khoảng cách hai mép van 30 - 35mm Tác giả Carpentier chia van thành ba vùng, phân chia có giá trị phẫu thuật [8] 1.1.3 Hệ thống treo van Các van nối với thành TT hệ thống treo gọi máy van, máy có chức năng: Giúp van mở dễ dàng tâm trương ngăn cản vận động mức van tâm thu [5], [8], [9] Nhóm nhú trước bên Nhóm nhú sau Hình 1.4 Cơ nhú dây chằng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Hệ thống bao gồm cấu trúc với chức khác nhau: cột với chức co rút dây chằng với đặc tính đàn hồi Hai đặc đính giúp giữ van giúp cho chức co bóp TT Các cột cơ: Các nhú gắn với thành TT chủ yếu 1/3 TT phía mỏm tim chia thành nhóm (hình 1.5): Nhóm nhú sau nhóm nhú trước bên Mỗi cột phân bố dây chằng cho nửa van [8] Có kiểu cột thường gặp: Type I : Cột lớn có đầu xuất phát nhiều dây chằng Type II : Cột lớn có nhiều đầu, đầu xuất phát số dây chằng Type III : Cột có dây chằng Type IV : Cột dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng Type V : Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng Cơ nhú trước bên thường có dạng I, nhú sau thường có dạng II Các nhú đính vào thành TT cách 1/3 phía mỏm tim 2/3 phía vòng van Cơ nhú trước bên tưới máu từ nhiều nhánh động mạch xuống trái trước nhánh bờ động mạch mũ Cơ nhú sau tưới máu từ số nhánh từ động mạch mũ động mạch vành phải Hình 1.5 Phân loại nhú vị trí bám cột vào thành thất *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Điều lý giải nhú sau dễ bị hoại tử rối loạn vận động thiếu máu so với nhú trước bên Cần lưu ý tiến hành thủ thuật xẻ nhú để tăng độ dài dây chằng co ngắn dây chằng, rạch sâu có nguy thiếu máu hoại tử chỏm nhú phẫu thuật Đặc biệt phẫu thuật thay VHL, cắt VHL cần lưu ý tránh kéo mạnh gây nứt chân nhú Đây nguyên nhân gây vỡ TT type (theo phân loại Treasure) sau mổ thay VHL Hệ thống dây chằng [8]: Dây chằng VHL sợi mảnh từ bờ tự van đến cột TT từ mặt van đến cột nhỏ xuất phát từ thành TT [10] Có nhiều cách phân loại đa số phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan: - Dây chằng trước gồm: dây chằng mép; dây chằng van trước; dây chằng số dây chằng khác nhỏ - Dây chằng van sau: gồm dây chằng bám vào vùng thô vùng van sau Có tới 10 dây chằng bám vào bờ van mặt vùng thô sau, chiều dài trung bình 13mm – 14mm, cắt bớt mà đảm bảo chức van Cải thiện độ dài phù hợp mảnh dây chằng đảm bảo vững chúng nguyên lý phẫu thuật tạo hình van Mặt tâm nhĩ Dây chằng cận mép Dây chằng cận Hình 1.6 Dây chằng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Ngoài ra, phẫu thuật VHL người ta ý đến quan điểm tác giả R.C Brock: dây chằng vững quan trọng dây chằng thẳng đứng từ đầu cột nhú thành TT đến mặt VHL bám vào 1/3 chiều dài mép van trước van sau Vì vậy, van VHL gần bờ tự có vùng chỗ bám dây chằng mà tác giả Brock gọi vùng nguy hiểm dễ bị viêm dính làm cho lỗ van hẹp lại [11] 1.1.4 Lỗ van hai Trong tâm trương, diện tích lỗ VHL nhỏ nhiều so với vòng van, tỷ lệ chúng khoảng 1/1,5 (tối đa 1/1,2) Các dây chằng treo van chia dòng máu qua lỗ van thành hai khu vực, theo tác giả Brock gồm [11]: - Khu vực giữa: dòng máu qua cách tự (khơng có dây chằng) - Khu vực hai phía bên: có nhiều dây chằng, đóng vai trò phụ cho dòng máu qua Vì vậy, phẫu thuật thay VHL chủ yếu sử dụng van nhân tạo hai cánh cho huyết động tương tự sinh lí 1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ 1.2.1 Nguyên nhân Thấp tim nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh lí VHL mắc phải, tần suất gặp thấp tim bệnh van tim thấp giới từ 0,2 - 18,6‰ quần thể trẻ em đến trường [12] Ở Việt Nam trước đây, thấp tim bệnh van tim thấp quần thể tương đối cao (trên 20%) Hiện thực chương trình phòng thấp cấp II Quốc gia, bệnh có xu hướng giảm tỷ lệ thấp tim trẻ em < 16 tuổi chiếm khoảng 0,45% [2] Nguyên nhân thấp tim chiếm khoảng 40% bệnh van tim, thường gặp VHL với tỷ lệ 87,6 -100% nữ giới chiếm 70 - 90%, nông thôn nhiều thành thị Các nghiên cứu cho rằng: tượng miễn dịch chéo gây viêm tim, viêm khớp bệnh VHL chiếm tỷ lệ cao nữ giới nhiều tranh cãi [4], [13] Hẹp hai (HHL) có nhiều biến chứng nặng tàn phế tử vong (khoảng 5%) không theo dõi điều trị cách có hệ thống [1], [2], [3] Các nguyên nhân khác [2], [13], [14], [15]: - Thiếu máu tim gây hở hai (HoHL) - Sa VHL gây HHoHL: tỷ lệ sa VHL quần thể - 2,5%, gặp nhiều nữ (khoảng 5% so với nam giới 0,5%) [16] - Thối hóa: thường gặp vơi hóa vòng van gây HHoHL, gặp chủ yếu nước phát triển - Bệnh tim bẩm sinh (VHL hình dù, hội chứng Lutembacher ) - Các nguyên nhân gặp khác: carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp virus Coxsackie gây - Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15% 1.2.2 Biểu lâm sàng 1.2.2.1 Hẹp hai Đặc điểm lâm sàng: HHL mức độ vừa thường không biểu triệu chứng Bệnh diễn biến từ từ, liên tục, phụ thuộc nhiều vào địa dư điều kiện văn hóa xã hội Ở nước phát triển thời gian dung nạp thường dài, bệnh tiến triển nhanh có triệu chứng đến giai đoạn bù phải can thiệp VHL khoảng 10 năm [3] Triệu chứng thường gặp khó thở: lúc đầu khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm sau khó thở thường xuyên Mỗi năm diện tích lỗ VHL giảm 0,09 0,32cm2, 30 - 40% bệnh nhân xuất RN huyết khối NT làm giảm khả gắng sức, tăng nguy tắc mạch tử vong [17] Các nguyên nhân tử vong bệnh nhân HHL không điều trị: 60 - 70% phù phổi, 20 - 30% tắc mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, - 5% nhiễm khuẩn [12], [18] Triệu chứng thực thể hay gặp suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới) [3], [14] Lồng ngực bị biến dạng, tim to thay đổi vị trí mỏm tim Nghe tim quan trọng: tiếng T1 đanh mỏm, rùng tâm trương, tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) từ vừa đến nặng thấy tiếng T2 đanh tách đơi, tiếng thổi tiền tâm thu, tiếng clắc, tiếng thổi Graham Steel …) Những trường hợp HHL khám bệnh không nghe mà qua biến chứng thăm khám cận lâm sàng xác định gọi HHL “câm” [14] Đặc điểm cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: sóng P rộng đỉnh nhịp xoang (thấy rõ chuyển đạo DII) Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp dày thất phải (TP) gợi ý tăng áp ĐMP [2] - Hình ảnh X - quang tim phổi: phim chụp thẳng thấy bờ tim trái có cung là: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái (TNT) cung TT Bờ phải có bóng chồng hình (do dãn NT) Có thể thấy hình ảnh vơi hóa máy VHL chụp X - quang với tia cứng chiếu tăng sáng Các hình ảnh khác gặp rốn phổi đậm, hai phế trường mờ ứ huyết, hình ảnh Kerley B 10 Trên phim chụp nghiêng trái có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh phế quản gốc trái bị đẩy lên NT đè vào thực quản 1/3 [14] - Siêu âm tim: xét nghiệm để chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng bệnh HHL lâm sàng không phát Đánh giá tổn thương VHL siêu âm sử dụng thang điểm Wilkins, thang điểm đánh giá yếu tố mức độ di động van, tổ chức van, độ dày van mức độ vơi hóa nên điểm Wilkins cao tổn thương VHL nặng [2] Đánh giá độ nặng HHL lấy tiêu chuẩn diện tích mở VHL [15], [16] Phân loại HHL theo tiêu chuẩn thông số huyết động áp dụng nhịp tim khoảng 60 - 90 chu kỳ/phút Bảng 1.1 Phân loại mức độ hẹp van hai Mức độ hẹp van hai Chênh áp trung bình qua van (mmHg) Nhẹ 10 Áp lực động mạch phổi (mmHg) < 30 30 - 50 > 50 Diện tích lỗ van (cm2) > 1,5 1,0 – 1,5 < 1,0 *nguồn: theo Bonow R.O cộng (2008) [16] - Thông tim: theo nhiều tác giả khuyến cáo phương pháp xác để đo thông số như: áp lực cuối tâm trương TT, áp lực NT (trực tiếp gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực ĐMP, cung lượng tim (tính phương pháp Fick pha lỗng nhiệt) [2], [15] Thơng tim thăm dò huyết động định bệnh nhân HHL có khác biệt q mức tình trạng lâm sàng thông số huyết động đo siêu âm Doppler tim chênh áp trung bình qua VHL, diện tích lỗ VHL áp lực 132 Loại I Lợi ích >>> nguy Nên thực thủ thuật/điều trị Loại IIa Lợi ích >> nguy Cần thêm nghiên cứu Hợp lý thực thủ thuật/điều trị Bằng chứng A Nghiên cứu đa trung tâm Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, phân tích đa biến  Khuyến cáo  Khuyến cáo Bằng chứng B Nghiên cứu đa trung tâm hạn chế Có khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên  Khuyến cáo  Khuyến cáo thủ thuật/điều thủ thuật/điều trị có trị có lợi/hiệu lợi/hiệu  Có chứng  Chưa thống từ nghiên cứu từ lớn đa trung nghiên cứu lớn tâm, ngẫu đa trung tâm, nhiên, phân ngẫu nhiên, tích đa biến phân tích đa biến  Khuyến cáo Bằng chứng C Nghiên cứu đa trung tâm hạn chế Chỉ có nghiên cứu nhỏ, ý kiến chuyên gia  Khuyến cáo  Khuyến cáo thủ thuật/điều trị có lợi/hiệu  Đủ chứng từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến thủ thuật/điều trị có lợi/hiệu  Có chứng từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ thủ thuật/điều trị có lợi/hiệu  Chưa thống từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến  Khuyến cáo thủ thuật/điều trị có lợi/hiệu  Chưa thống từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ Loại IIb Lợi ích ≥ nguy Cần thêm nghiên cứu lớn, đa trung tâm Cân nhắc thực thủ thuật/điều trị  Khuyến cáo lợi ích/hiệu chưa khẳng định  Mâu thuẫn lớn từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến Loại III Nguy > lợi ích Khơng nên thực thủ thuật/điều trị khơng có lợi có hại  Khơng khuyến cáo khơng có lợi có hại  Đủ chứng từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến  Khơng khuyến lợi cáo khơng ích/hiệu có lợi có chưa hại khẳng định  Có chứng  Mâu thuẫn lớn từ nghiên cứu từ nghiên cứu lớn đa trung lớn đa trung tâm, ngẫu tâm, ngẫu nhiên, phân nhiên, phân tích đa biến tích đa biến lợi ích/hiệu chưa khẳng định  Mâu thuẫn lớn từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ  Khơng khuyến cáo khơng có lợi có hại  Có chứng từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ BẢNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ PHẪU THUẬT TIM (EUROSCORE) CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT 133 Thông số Dữ liệu Giới bệnh nhân Tuổi (năm) Bn có tiền sử bệnh phổi mạn Bn có cách hồi Bn có tắc hẹp > 50% động mạch cảnh Bn có tiền phẫu thuật ĐMC bụng, ĐM chi, ĐM cảnh Phẫu thuật dự định thực có can thiệp lên ĐMC bụng, ĐM chi, ĐM cảnh Bn có tiền sử rối loạn chức thần kinh nặng Bn bị VNTMNT Bn có tiền sử phẫu thuật tim có mở màng ngồi tim Nam … Có  Có  Có  Có  Nữ  Có  Khơng  Có  Có  Có  Khơng  Khơng  Khơng  Bn có nhịp nhanh thất rung thất trước phẫu thuật tim Bn có hồi sức tim xoa bóp tim trước vào phòng mổ Bn có thơng khí học trước mổ Bn có sử dụng thuốc vận mạch trước mổ Bn có sử dụng bơm bóng nội ĐMC trước mổ Bn có suy thận cấp, vơ niệu, thiểu niệu trước mổ Bn có đau thắt ngực khơng ổn định Bn có tiền NMCT vòng 90 ngày Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) Phân xuất tống máu (%) Creatinin máu trước mổ (mg/dl) Phẫu thuật tim cấp cứu Phẫu thuật có liên quan đến ĐMC ngực Thơng liên thất sau nhồi máu Loại phẫu thuật Có  Khơng  Có  Khơng  Có  Có  Có  Có  Có  Có  … … … Có  Có  Có  CABG  Khơng  Khơng  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  NonCAB G  Cộng điểm (EuroSCORE) (17 thông số): Diễn giải: Yếu tố Tuổi ≤ 60: 0đ Điểm > 60: (tuổi - 60)/5 Giới Nam: 0đ Nữ: 1đ Bệnh phổi mạn tính Khơng: 0đ Có: 1đ Điể m 134 Bệnh lý động mạch ngồi tim Khơng: 0đ Có: 2đ Rối loạn chức thần kinh Khơng: 0đ Có: 2đ Tiền phẫu thuật tim Khơng: 0đ Có: 3đ Creatinin máu trước mổ ≤ mg/dl: 0đ > mg/dl: 2đ Đang bị viêm nội tâm mạc Không: 0đ Có: 3đ Tình trạng trước mổ nghiêm Khơng: 0đ Có: 3đ trọng Đau thắt ngực khơng ổn định Khơng: 0đ Có: 2đ Rối loạn chức thất trái EF>50%: 0đ EF 30- EF 60 mmHg: 2đ Tăng áp ĐMP 0đ Phẫu thuật cấp cứu không cấp cứu: 0đ cấp cứu: 2đ Phẫu thuật khác CABG CABG: 0đ pt tim khác ± CABG: 2đ phẫu thuật ĐMC ngực khơng: 0đ có: 3đ Thơng liên thất sau nhồi máu khơng: 0đ có: 4đ EuroSCORE = tổng điểm 17 thông số - Tối thiểu: điểm - Tối đa: 37 điểm + (điểm cho tuổi) - Điểm cao nguy tử vong nhiều EuroSCORE Nguy BN Thấp ≤2 3-5 Trung bình Cao ≥6 Tỉ lệ tử vong 0,8 % 3% 11,2 % THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU *************** Tên đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật thay van hai van học St Jude Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” 135 Số bệnh án:……………………………………………… Số lưu trữ: ……………………………… A Hành chính: Họ tên: ………………………………………………………………………… … ………………… 2 Tuổi: ……………………………………………………………………………………………….… Giới: Nữ [ ] Địa chỉ: Nam [ ] …………………………………………………………………………………………………… Số điện thoại: ………………………………… …… ………Email: ……………………………… Ngày vào viện: ……………………………… ………… Ngày mổ: ………………………… Ngày viện:……………………………………… …… Số ngày nằm viện: …………… 10 Số lần nhập viện giai đoạn nghiên cứu: ……………………………… B Tiền sử Thấp tim Không [ ] Ho máu, ngất … …… Phẫu thuật tách van tim kín …… …… Nong van qua da ( ) ( ) ( ) ( ) Điều trị: Có [ ] Thời gian: …………………………… Thời gian: ………………………… Thời gian: ……………………… ……… …… Thay van Thời gian: ……………………… ……… …… Bệnh khác : ……………………………… …………………………… ……………………………… C Phần khám trước mổ Lâm sàng: Chiều cao: ………………cm Cân nặng: …………kg BMI:…… … Thời gian khởi phát bệnh: ………………………5 Khó thở gắng sức: ( ) Đau ngực ( ) Nhịp tim: Xoang [ ] Loạn nhịp hoàn toàn [ ] NHYA: I [ ] II [ ] III [ ] VI [ ] H/c suy tim phải: [ ]…………………………………… ……………………… 10 Triệu chứng khác: ………………………………………………………………………………… 136 11 Mallampati:…………………………………… ……………… 12 ASA: ……………………… Cận lâm sàng: Xq ngực: Chỉ số tim ngực (%): … Đường Kerley B: Có 3.Cung nhĩ trái:1 Hai cung song song 4.TDMP: [ ] Phổi phải ] [Không Hai cung cắt [ ] Phổi trái [ ] ECG: Tần số: …… Đều Không H/c bệnh lý: Dày nhĩ trái 2.[Dày ] thất phải ( ) Block nhánh phải Dày thất trái ( ) Dày NP ( ) Nhịp khác: …………………………………….………… Siêu âm tim: Đ/k nhĩ trái (mm): …… ……………………… ……….2 Gốc ĐMC: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ……………………… Đường kính tâm thu TT( Ds): ……………………….4 Dd: …………………………………… EF%:…………………………………………………………….FS%:………………………… ………… Áp lực động mạch phổi: 61 Tâm thu: ……… 62 Trung bình: …… ……………… Van hai lá: 71 Diện tích lỗ van: mm 72 Mức độ hở: ……… [ cm2 (PHT):……… Đường kính vòng van:……… ] [ ] [ ] [ ] DT hở: ………… 73 Tổn thương: Dày, dính ( ) Vơi hóa ( ( ) Vị trí: ) Sùi ( ) Co rút: ( ) Sa van ………………………………………………… 74 Wilkins: …………………………….… điểm 75 Dạng di động: Toàn van [ ] Ít di động Thân chân di động, gốc di động trước Không di dộng [ ] Song song [ ] Ngược chiều 76 Khoảng cách hai bờ van: ………… …… 77 Dốc tâm trương: ……… mm/s ( ) 78 Mép van: Dầy dính ( ) Vơi hóa ( ) Sùi mép ( ) Áp xe Khuyết hổng ( ) ( ) 79 Dây chằng: Dầy Co rút ( ) Giãn ( ) Đứt ( ) 710 Vòng van hai lá: Giãn 137 711 DE:………………….…………………… 712 E - IVS:…………………………… …….mm 713 Max: ………………………… mmHg, 714 Mean PG: ………………… [ ] ……… mmHg Van ĐMC: Bình thường: Hở nhẹ ( ) Hở vừa ( ) Hẹp nhẹ ( ) Hẹp vừa [ ] ( ) Tổn thương: …………………………………………………………………… Van ba lá: 91 Mức độ [ ] [ ] [ ] [ ] 92 ĐK vòng van: ……mm, 93 Vòng van ba giãn: ( ) 94 Tổn thương van ( ): ……………………………………………………… [ ] 10 Van ĐMP: Bình thường Tổn thương: [ ] Vị trí…………………… [ ] 11 Máu cục: Vị trí:…………………………………… 12 Dịch màng ngồi tim: Ít 2.Vừa [ ] 3.Nhiều [ ] 13 Vận động thành thất: Bình thường [ ] Giảm [ ] Rối loạn [ ] 14 Thất phải: ………………… 15 Nhĩ phải: ………………………………………… …………… 16 Các nhận xét khác: ……………………………………………… ………………………………… Chụp động mạch vành: 1.Đm vành trái: LCA: Thân chung LM Bình thường [ ] Hẹp [ ] Liên thất trước: LAD Bình thường [ ] Hẹp [ ] Mũ( Cx) Bình thường [ ] Hẹp [ ] Đm vành phải RCA: Bình thường [ ] Hẹp [ ] Thơng khí phổi: 1.Bình thường [ ] RLTK tắc nghẽn [ ] 3.RLTK hạn chế [ ] Hỗn hợp [ ] Xét nghiệm: Huyết học: Hồng cầu: ………T/l, Hgb: ……g/l Hematocrit: ………… Bạch cầu: ………5 N:………………… ……….6 L ………………7 B: ……… E: ……… Tiểu cầu: ………10 Prothrombin: ……… ………………… 11 aPTT: ………12.FIB: 138 13 INR: ……… …14 MĐ: ………………… 15 MC: ……… 13 Nhóm máu: ……… Sinh hóa máu: 16 Glucose: ……… 17 GOT: ……… 18 GPT……… 19 GGP: …………… 20 Bilirubin TP: ………21.Bilirubin TT: …………………………………………………… …… 22 Urê: ………… …… …23 Creatinin……… 24 Ax Uric: …………………………… … 25 Cholesterol: ……… 26 Triglycerid: ….…27 HDLc: ……… 28 LDC: ………… 29 Na: ………………… …30 ……………… K… ……31 Cl: …………….…32 Ca: Virus: 33 HIV: …… …34 HBV:……………… 35.HCV………………………………… ……… Hội chẩn: Viện tim TW: ……………………………………………………………………… Viện tim 108: ……………………………………………………………………… Tiên lượng: Không tốt (nặng) [ ] Điểm Euro score: [ ] Tốt ……………………………………………………………… D Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật: 11 Mở xương ức: Một phần [ ] Toàn [ ] 12 Đặt ống: Tĩnh mạch chủ dưới: Có Khơng Dẫn lưu thất phải: Có [ ] Khơng 13 Bệnh nhân: Hạ thân nhiệt Bình thường [ ] 14 Bảo vệ tim: Gốc động mạch chủ Trực tiếp qua lỗ động mạch vành ( ) Cả hai ( ) 15 Loại dịch bảo vệ tim: Dung dịch tinh thể lạnh [ ] Máu ấm [ [ ] ] Dung dịch HTK Thời gian: [ ] …… phút/lần Số lần [ ] Tổng:…………… …….…ml 16 Bảo tồn sau: Có Khơng 17 Bảo tồn dây chằng: Toàn Một phần Vị trí: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ( ) ……………………………………………………………… Đánh giá tổn thương: 21 Màng tim: Khơng dính [ ] Dính 139 22 Dịch màng ngồi tim: Ít 23 Máu cục: Không [ ] [ ] Vừa [ ] Nhiều Có [ ] Vị trí……………………………… ……… 24 Buồng tim: 241: Buồng nhĩ: Bình thường [ ] Giãn: [ ] NP [ ] NT 241: Buồng thất:1 Bình thường [ ] Giãn: [ ] 3.Vận động bình thường 25.Van hai lá: ( ) 251 Mép van: Dày, co rút Vơi hóa Dính Sùi ( ) 252 Van dây chằng: Dày co rút Vơi hóa Dính Sùi ( ) Đứt dây chằng Dãn VV ( ) Sa van Đứt dc 26 Van ba lá: Giãn rộng vòng van ( ) (2 Tổn thương van ) ( ) Đường kính vòng van: ………………………… ……………… mm 27 Động mạch phổi: …………………………………………………………… ……………………… Thay van St.Jude medical: 31 Model: St.Jude medical ( ) Cỡ van:…………… ………… Phẫu thuật Maze : Tim phải [ ] Tim trái Tạo hình van ba lá: [ ] 1.Không [ ] DeVega Dải màng tim Dải Dacron [ ] Vòng van [ ] PTFE Các thông số khác: Lấy máu cục: Khơng Có Khâu buộc chân tiểu nhĩ: Khơng Có [ ] Tạo hình nhĩ trái: Khơng Có Kỹ thuật khâu: Khâu vắt [ ] Mối rời Thời gian cặp ĐMC (phút):……………….…6 Thời gian chạy máy (phút): [ ………… Tim đập lại: Nhịp tim: Nhịp xoang [ ] Tự nhiên Rung nhĩ: [ ] Shock điện ] Khác Hỗ trợ máy Pace Thời gian phẫu thuật: ………………………………………………………………………… phút E Kết sớm sau phẫu thuật (≤ 30 ngày sau phẫu thuật) Hồi sức - Hậu phẫu: 1.Thân nhiệt:…… Oc [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 140 Huyết động: Ổn định [ ] Không ổn định [ ] 3.Ý thức: Tỉnh [ ] Chưa tỉnh [ ] Kích thích Nhịp tim: Nhịp xoang: [ ] Rung nhĩ [ ] Khác Cụ thể: ……………………………………… …………………………… …… Pace marker Huyết áp: Có trì thuốc [ ] Khơng [ ] Thuốc trợ tim: Không [ ] Nhẹ [ ] Trung bình Liều cao [ ] 5.Phối hợp 02 thuốc trở lên Lợi tiểu: Không [ ] 2.Liều cao truyền TM Thẩm phân phúc mạc chạy thận nhân tạo Thở máy:……… Nằm hồi sức tích cực:……………………………… ……… ngày Tổng lượng dịch truyền: ……………………………………………………………………… ml 10 Bóng đối xung: Có ( ) Khơng ( ) 11 Dẫn lưu tim: ( ) Lượng dịch qua dl 2h đầu: … ml Mầu sắc: …… Lượng dịch qua dl 2h tiếp theo:……………………………………… ml Mầu sắc: [ ] [ ] [ ( ] ) ( [ ( [ ( ) ] ) ] ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ……… Lượng dịch qua dl từ ngày thứ 2:…………………………………… ml Mẫu sắc: …… Thời gian rút: …………………………………………………………………………………… ngày 12 Dẫn lưu nước tiểu: 1( ) Lượng dịch qua dl:……ml Thời gian rút:… ngày 13 Dẫn lưu màng phổi: 1( ) Lượng dịch qua dl:… ml Thời gian rút: ngày 14 Xét nghiệm: Hồng cầu: ………T/l, Hgb: ……… g/l Hematocrit: …… Bạch cầu: ………5 N:………6 L ……… B: ………8 E: ……… Tiểu cầu: ………10 PT: … …11.APTT:……………12 INR:…… 13 GOT:…………………14 GPT:……… … 15 Ure:………………… … 16.Cre:………………….…17 TNT:.………….18.CK-MB: ………….…… Biến chứng sớm sau mổ: (2 Vỡ ) thất trái ( ) Chảy máu Hở cạnh van Block Nhiễm trùng ( ) Thương tổn ĐMV ( ) Tắc mạch Kẹt van ( ) Tan máu 10 Xẹp phổi ( ) 11 Tràn máu, khí khoang màng phổi 12 Suy đa tạng 13.Biến chứng thần kinh ( ) 14 Vết mổ khô ( ) 15 Suy tim cấp 16 Dị ứng sau mổ ( ) 17 Tràn dịch máu MNT ( ) 141 17 Chèn ép tim 18 Rối loạn tâm thần ( ) 19 Rối loạn NT- Pace Thời gian đặc điểm: ………………………………………………………………………………………………………………… …… Mổ lại: 31 Nguyên nhân: Kẹt van ( ) Hở chân van ( ) Chèn ép tim cấp Cục máu đông buồng tim ( ) Chảy máu 32 Phẫu thuật: Thay van ( ) Khâu chân van Lấy máu đông buồng tim Cầm máu ( ) Vị trí: …………………………………….……… Giải phóng chèn ép tim 4.Tử vong: Nguyên nhân: Vỡ thất trái ( ) Nhiễm khuản huyết Rối loạn đông máu ( ) Khác Tình trạng qua khám cận lâm sang sau hồi sức hậu phẫu: Lâm sàng: Khó thở gắng sức: ( ) Đau ngực: ( ) Nhịp tim: Đều [ ] Loạn nhịp hoàn toàn [ ] Nhịp khác ………………………………………………………………………………………………… ………………… NHYA: I [ ] II [ ] III [ ] VI H/c suy tim phải: [ ] ………………………………………… ………………………………… Hoạt động van học: Tiếng tim học: 61 Có [ ] 1.Rõ [ ] Mờ; Đều ( ) 62 Không nghe thấy Triệu chứng khác: …………………………………………………………………… ……………… Cận lâm sàng: 21 Xq ngực: Bóng tim: Bình thường [ ] To toàn 2.Cung NT: Song song [ ] Cắt 3.Ứ đọng phổi [ ] Tràn dịch MP: 22 ECG: Tần số: ……… …… Đều [ ] Không [ ] Thay đổi Cụ thể: …………………………………………………………………………… ……………………… H/c bệnh lý: Dày nhĩ trái ( ) Dày thất phải 3.Block nhánh phải: ( ) Dày hai thất ( ) Dày TN 23 Siêu âm: 142 Nhĩ trái: ……………… … Đường kính nhĩ trái dọc (mm) ………………………………… ĐK thất trái: Dd :… ……… Ds :………………….… … 4.Thất phải …………………… FS%:…………………… ……… EF%: …………………………………………………… ……… áp lực động mạch phổi: a.TT…………b.TB : …………………………………… ……… Hoạt động van nhân tạo: Tốt [ ] Hạn chế Diện tích VHL :……………………………………………………………………………… [ ] [ ] [ ] [ ] ………… 10 Max PG:………………….……… 11 MeanPG: ………………………………………………… 12 Hở cạnh van nhân tạo: [ ] [ ] [ ] [ ] 13 Hở van ba lá: [ ] [ ] 2.[ ] [ ] 14 Van ĐMC:…………………………………………………………………………………… ………… 15 Van ĐMP:………………………………………………………………………………………… …… 16 Vách liên thất: Bình thường [ ] Giảm [ ] Rối loạn 17 Máu cục: [ ] Vị trí:………………………………………………………………… 18 Dich màng ngồi tim: Ít [ ] Vừa [ ] Nhiều 19 Dịch màng phổi : Ít [ ] Vừa [ ] Nhiều 20 Nhĩ phải : ………………………………………………………………………………………………… 21 Chức tim phải: Duy trì [ ] Giảm [ ] Suy TP 143 Theo dõi, đánh giá kết sau mổ: Thời gian…………………….…….tháng sau mổ Nhập viện: Có [ ] Khơng [ ] Thời gian nằm viện:………… Lâm sàng: [ ] Không 1.Khám lại: Không khám lại [ ] Đều Khám BV khác [ ] Thuốc chống đông: Không Đều Xét nghiệm đông máu: Không Đều [ ] Khó thở: Khơng Có [ ] Đau ngực: Có Khơng Nhịp tim: Không [ ] Đều NYHA: [ ] [ ] [ ] Van HL học: Nghe tiếng rõ:[ ] Nghe tiếng mờ [ ] Không rõ ( ) Van ba lá: Bình thường Bệnh lý ( ): ……………….………… 10 Van ĐMC: Bình thường Bệnh lý ( ): ……………….………… ( ) 11 Van ĐMP: Bình thường Bệnh lý ( ): ………………….……… 12 Vết mổ: Liền tốt Không liền, lộ sắt, NK ( ) 13 Hội chứng suy tim phải [ ] 14 Các triệu chứng khác: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ……………………………………………………………………………………… Cận lâm sàng: a XQ ngực: [ ] …………………………………………………………………………………………………………… b ECG: Nhịp tim: Xoang Giãn TN: Nhĩ trái Dầy TT: Thất trái Rối loạn nhịp khác Rung nhĩ Nhĩ phải Hai thất ……………………………………………………………… 144 c Siêu âm tim: Đ/k nhĩ trái (mm):………………………………2 Gốc ĐMC: ………………… ……………… Đường kính tâm thu TT: (Ds):……………… …4 Dd: ………………… TP(mm): ……………………………………………6 EF%: ………………………… ……………… Áp lực động mạch phổi (mmHg): Tâm thu: …………Trung bình: ….… …… Van hai nhân tạo: 71 Hoạt động van hai nhân tạo: Tốt [ ] Hạn chế 72 Hở cạnh van nhân tạo: Có [ ] Khơng 73 Diện tích lỗ van: ……………………………………………………………………… …… cm2 74 Mức độ hở: 1.[ ] [ ] [ ] 75 DE: ………………………………… …76 E-IVS: …………………………………… …mm 77 Max: ………………mmHg, 78 Mean PG:………………………… …… mmHg Van ĐMC: Bình thường [ ] Hở nhẹ ( ) Hở vừa Hẹp nhẹ ( ) Hẹp vừa Van ba lá: Mức độ [ ] [ ] [ ] [ ] 10 Máu cục: [ ] Vị trí:…… ………………………………………………………… 11 Dịch màng ngồi tim: 1.ít [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nhiều 11 Dịch màng phổi: 1.ít [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nhiều 12 Vận động thành thất: Bình thường [ ] Giảm [ ] Rối loạn 13 Các số khác: NP (mm):…………………………………………… ………………………… 14 Nhận xét khác: ……….……………………………………………………………………………… ……… d Biến chứng liên quan đến van nhân tạo: Tan máu: Không [ ] Vi thể [ ] Đại thể Xuất huyết: [ ] INR: …………………………………………………… 21 Vị trí: Dưới da ( ) Niêm mạc 22 Mức độ: Nhẹ [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nặng 23 Thuốc chống đông: Sintrom (mg/ngày): ……2 Aspergic: (mg/ngày) Tắc mạch: [ ] Lovenoux 0,4ml: …………………………… 31 Vị trí: …………………………………………………………………… 32 Mức độ: Nhẹ [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nặng 33 Thuốc chống đông: Sintrom (mg/ngày): Aspergic (mg/ngày) Huyết khối van nhân tạo: Không [ ] Có [ ] [ ] [ ] ( ) [ ] [ ] [ ] 145 Rối loạn hoạt động van nhân tạo: Khơng Có Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Không Có Pannus: Khơng Có e Mổ lại: [ ] Nguyên nhân: Kẹt van Hở van TSNM mức [ ] Di động mức vòng van Viêm nội tâm mạc nấm [ Rối loạn dẫn truyền nặng 6.] Suy tim ứ huyết tiến triển Chưa liền vết mổ, dò vết mổ Lấy huyết khối van nhân tạo [ ] Thời gian: ………………………………………………… …………………………………………… Phẫu thuật: 31 Thay van: Có [ ] 32 Khâu chân van: Có [ ] Khơng 33 Cắt lọc tổ chức viêm, dẫn lưu dò vết mổ 34 Dẫn lưu dịch MNT Kết quả: ………………………………………… Không ……………………………………………………… Tử vong: ……………………… Thời điểm: ………………………………… ………………… Biến chứng liên quan đến tiến triển bệnh lý: Hội chứng suy tim [ ] 1.Thuốc cường tim: Thuốc lợi tiểu [ ] [ ] Các thuốc khác: ………………………………………………………… Giảm chức thất phải [ ] Suy tim phải ……………………………………………………… Rối loạn nhịp tim [ ] f ……………………………………………………… Biến chứng phổi: ……………………… Các biến chứng khác ……………………… [ ] ……………………………… [ ] ……………………………… [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 146 ... PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC HIỆN NAY 1.4.1 Khuyến cáo định điều trị bệnh van hai Hiện có nhiều phương pháp điều trị bệnh VHL, hiệu phương pháp có khác lợi ích điều trị nguy với người bệnh. .. C) Phẫu thuật VHL đơn độc không định cho bệnh nhân HoHL nhẹ vừa, không triệu chứng (bằng chứng: C) 1.4.2 Một số phương pháp thay van hai van học Phẫu thuật nội soi thay VHL, thay VHL qua da phẫu. .. (1995); van St Jude Regent (1999); St. Jude Plex Cuff (2000) Nước ta sử dụng chủ yếu van nhân tạo học cánh, phổ biến van St. Jude 1.3.2.2 Hoạt động van St. Jude Gồm q trình mở đóng cánh van: - Khi

Ngày đăng: 09/10/2019, 14:10

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Hình 1.1. Vòng van hai lá

  • *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

  • CHƯƠNG 1

  • TỔNG QUAN TÀI LIỆU

  • 1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ

  • Van hai lá còn gọi là van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, lá van, dây chằng, cột cơ. Cấu trúc này có tác dụng như chiếc van một chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT). Theo tác giả Carpentier van hai lá gồm các thành phần sau: vùng nối van – tâm nhĩ; các lá van và hệ thống treo van [8].

  • 1.1.1. Vùng nối van - tâm nhĩ

  • Vùng nối van - tâm nhĩ là nơi tiếp nối lá van với tâm NT. Trong phẫu thuật tim xác định vị trí vùng này dựa vào sự khác biệt mầu sắc giữa NT (màu hồng nhạt) và các lá van (màu vàng nhạt). Căn cứ vào vị trí vùng nối van – tâm nhĩ để xác định vị trí vòng van. Vòng van hai lá (VHL) cách vùng này 2mm về phía trước và là cấu trúc không thể nhìn thấy được từ mặt tâm nhĩ. Xác định vị trí vòng van là rất quan trọng trong phẫu thuật VHL vì là nơi các mũi chỉ cố định vòng VHL nhân tạo đều khâu qua cấu trúc này [8].

  • Vòng van cấu tạo gồm các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi của tim là tam giác sợi phải và tam giác sợi trái.

  • Tam giác sợi là điểm kết nối mô sợi của VHL, van ba lá (VBL), van động mạch chủ (ĐMC), vách liên thất và mặt sau gốc ĐMC. Vòng van phía trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của VHL, tuy nhiên vùng tiếp giáp giữa VHL và van ĐMC hay còn gọi là vùng liên tục hai lá - ĐMC gần như không có vòng van (hình 1.1.a). Vòng van phía sau có lá sau của VHL bám vào và là vị trí yếu và dễ bị giãn trong các trường hợp bệnh lý VHL do không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [8]. Đây cũng là vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van trong phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ một phần lá sau). Vòng VHL có hình dạng yên ngựa (hình 1.1.b và c) đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau với hai điểm thấp nhất là 2 tam giác sợi và hai điểm cao nhất là điểm giữa của vòng van trước và vòng van sau [8]. Góc tạo bởi 2 điểm cao nhất của vòng van với nền van ĐMC là 120º (hình 1.2.).

  • Hình 1.2. Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ và các tam giác sợi.

  • *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

  • Trong phẫu thuật VHL, 4 cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng VHL [8]:

  • - Động mạch mũ: chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép van trước, cách vùng nối van - tâm nhĩ khoảng 3 - 4mm, sau đó chạy xa vòng van sau.

  • - Xoang vành: chạy dọc vòng van sau, ban đầu nằm ngoài động mạch mũ, sau đó bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm.

  • - Bó His: nằm gần tam giác sợi phải.

  • - Lá không vành và lá vành trái của van ĐMC: liên quan chặt chẽ với nền lá trước VHL, gốc của các lá van này cách vòng VHL từ 6 - 10mm.

  • 1.1.2. Lá van

  • Các lá van bám vào vòng van và cơ tim ở sàn NT trên đường ranh giới giữa nhĩ - thất trái. Vùng ranh giới giữa mô lá van với cơ tim dễ thấy ở mặt thất (mặt dưới van) nhưng lại không rõ ràng ở mặt nhĩ (mặt nhìn thấy trong khi mổ).

  • - Lá van trước còn gọi là lá lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất và vòng van ĐMC, chỗ bám chưa tới 1/2 chu vi vòng van, chiều rộng trung bình của lá van lớn là 22mm và lá trước có diện tích lớn hơn lá sau.

  • - Lá van sau còn gọi là lá nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau TT, chiếm hơn 1/2 chu vi vòng van nhưng chiều rộng hẹp 10 - 13mm. Các lá van mềm mại có độ dày khoảng 1 - 3mm [8].

  • Diện tích của lá van (khoảng 1868mm²) bao giờ cũng lớn hơn diện tích lỗ van (855mm²). Do vậy, khi bệnh tim gây dãn vòng van hoặc thấp tim gây co rút lá van thì diện tích lá van sẽ không đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van. Bình thường diện tích lỗ van hai lá trong khoảng 4 - 6cm2/người lớn.

  • Các lá van rất mỏng và mềm mại, độ dày 1 - 2mm ở phần nền và thân lá van, khoảng 2 - 3mm ở phía bờ tự do. Hai mép van nằm cách vòng van 5 - 6mm và khoảng cách hai mép van 30 - 35mm. Tác giả Carpentier chia mỗi lá van thành ba vùng, sự phân chia này rất có giá trị trong phẫu thuật [8].

  • 1.1.3. Hệ thống treo van

  • Các lá van được nối với thành TT bằng hệ thống treo gọi là bộ máy dưới van, bộ máy này có 2 chức năng: Giúp van mở dễ dàng trong thì tâm trương và ngăn cản sự vận động quá mức của lá van trong thì tâm thu [5], [8], [9].

  • Hệ thống này bao gồm 2 cấu trúc với chức năng khác nhau: cột cơ với chức năng co rút và các dây chằng với đặc tính đàn hồi. Hai đặc đính này giúp giữ các lá van và giúp cho chức năng co bóp của TT.

  • Các cột cơ: Các cơ nhú gắn với thành TT chủ yếu ở 1/3 TT về phía mỏm tim và được chia thành 2 nhóm (hình 1.5): Nhóm cơ nhú sau trong và nhóm cơ nhú trước bên. Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van [8].

  • Có 5 kiểu cột cơ thường gặp:

  • Type I

  • : Cột cơ lớn có 1 đầu xuất phát nhiều dây chằng.

  • Type II

  • : Cột cơ lớn có nhiều đầu, mỗi đầu xuất phát 1 số dây chằng.

  • Type III

  • : Cột cơ có ít dây chằng.

  • Type IV

  • : Cột cơ dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng.

  • Type V

  • : Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng.

  • Cơ nhú trước bên thường có dạng I, cơ nhú sau trong thường có dạng II. Các cơ nhú đính vào thành TT cách 1/3 về phía mỏm tim và 2/3 về phía vòng van. Cơ nhú trước bên được tưới máu từ nhiều nhánh của động mạch xuống trái trước hoặc các nhánh bờ của động mạch mũ.

  • Cơ nhú sau trong được tưới máu từ một số ít nhánh từ động mạch mũ hoặc động mạch vành phải.

  • Hình 1.5. Phân loại cơ nhú và vị trí bám của cột cơ vào thành thất

  • *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

  • Điều này lý giải vì sao cơ nhú sau trong dễ bị hoại tử và rối loạn vận động do thiếu máu hơn so với cơ nhú trước bên. Cần lưu ý khi tiến hành thủ thuật xẻ cơ nhú để tăng độ dài dây chằng hoặc co ngắn dây chằng, nếu rạch quá sâu sẽ có nguy cơ thiếu máu hoại tử chỏm cơ nhú trong phẫu thuật. Đặc biệt trong phẫu thuật thay VHL, khi cắt VHL cần lưu ý tránh kéo quá mạnh gây nứt chân các cơ nhú. Đây là một trong những nguyên nhân có thể gây vỡ TT type 2 (theo phân loại của Treasure) trong và sau mổ thay VHL.

  • Hệ thống dây chằng [8]: Dây chằng VHL là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột cơ chính trong TT hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ xuất phát từ thành TT [10]. Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay đa số các phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan:

  • - Dây chằng lá trước gồm: dây chằng mép; dây chằng lá van trước; dây chằng chính và một số dây chằng khác nhỏ hơn.

  • - Dây chằng lá van sau: gồm các dây chằng bám vào vùng thô và vùng nền của lá van sau. Có tới hơn 10 dây chằng bám vào bờ van và mặt dưới vùng thô lá sau, chiều dài trung bình 13mm – 14mm, có thể cắt bớt đi mà vẫn đảm bảo chức năng lá van. Cải thiện độ dài phù hợp và sự thanh mảnh của các dây chằng đảm bảo sự vững chắc của chúng là những nguyên lý cơ bản trong phẫu thuật tạo hình van.

  • Hình 1.6. Dây chằng van hai lá

  • *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

  • Ngoài ra, trong phẫu thuật VHL người ta chú ý đến quan điểm của tác giả R.C Brock: các dây chằng vững chắc và quan trọng nhất là dây chằng đi thẳng đứng từ đầu của cột cơ nhú ở thành TT đến mặt dưới của lá VHL và bám vào 1/3 chiều dài mép của lá van trước và lá van sau. Vì vậy, trên mỗi lá van của VHL gần bờ tự do có 2 vùng chỗ bám của dây chằng mà tác giả Brock gọi là những vùng nguy hiểm vì dễ bị viêm dính làm cho lỗ van hẹp lại [11].

  • 1.1.4. Lỗ van hai lá

  • Trong thì tâm trương, diện tích lỗ VHL nhỏ hơn nhiều so với vòng van, tỷ lệ giữa chúng khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/1,2). Các dây chằng treo van chia dòng máu qua lỗ van thành hai khu vực, theo tác giả Brock gồm [11]:

  • - Khu vực giữa: dòng máu qua một cách tự do (không có dây chằng).

  • - Khu vực ở hai phía bên: có nhiều dây chằng, đóng vai trò phụ cho dòng máu đi qua.

  • Vì vậy, trong phẫu thuật thay VHL hiện nay chủ yếu sử dụng van nhân tạo hai cánh sẽ cho huyết động tương tự sinh lí.

  • 1.2. CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ

  • 1.2.1. Nguyên nhân

  • Thấp tim là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh lí VHL mắc phải, tần suất gặp thấp tim và bệnh van tim do thấp trên thế giới từ 0,2 - 18,6‰ trong quần thể trẻ em đến trường [12]. Ở Việt Nam trước đây, thấp tim và bệnh van tim do thấp trong quần thể tương đối cao (trên 20%). Hiện nay thực hiện chương trình phòng thấp cấp II Quốc gia, bệnh có xu hướng giảm và tỷ lệ thấp tim ở trẻ em < 16 tuổi chiếm khoảng 0,45% [2]. Nguyên nhân thấp tim chiếm khoảng 40% các bệnh van tim, trong đó thường gặp là VHL với tỷ lệ 87,6 -100% và nữ giới chiếm 70 - 90%, nông thôn nhiều hơn thành thị. Các nghiên cứu cho rằng: hiện tượng miễn dịch chéo gây viêm tim, viêm khớp và bệnh VHL chiếm tỷ lệ cao ở nữ giới thì vẫn còn nhiều tranh cãi [4], [13]. Hẹp hai lá (HHL) có nhiều biến chứng nặng có thể tàn phế hoặc tử vong (khoảng 5%) nếu không được theo dõi và điều trị một cách có hệ thống [1], [2], [3].

  • Các nguyên nhân khác [2], [13], [14], [15]:

  • - Thiếu máu cơ tim gây hở hai lá (HoHL).

  • - Sa VHL gây HHoHL: tỷ lệ sa VHL trong quần thể 1 - 2,5%, gặp nhiều hơn ở nữ (khoảng 5% so với nam giới 0,5%) [16].

  • - Thoái hóa: thường gặp là vôi hóa vòng van gây HHoHL, gặp chủ yếu ở các nước phát triển.

  • - Bệnh tim bẩm sinh (VHL hình dù, hội chứng Lutembacher...)

  • - Các nguyên nhân hiếm gặp khác: carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp và do virus Coxsackie gây ra.

  • - Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%.

  • 1.2.2. Biểu hiện lâm sàng

  • 1.2.2.1. Hẹp hai lá

  • Đặc điểm lâm sàng: HHL mức độ vừa thường không biểu hiện triệu chứng. Bệnh diễn biến từ từ, liên tục, phụ thuộc nhiều vào địa dư và điều kiện văn hóa xã hội. Ở các nước đang phát triển thời gian dung nạp thường dài, bệnh tiến triển nhanh khi có triệu chứng đến giai đoạn mất bù phải can thiệp VHL khoảng 10 năm [3]. Triệu chứng cơ năng đầu tiên và thường gặp là khó thở: lúc đầu là khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm về sau là khó thở thường xuyên. Mỗi năm diện tích lỗ VHL giảm 0,09 - 0,32cm2, 30 - 40% bệnh nhân xuất hiện RN và huyết khối NT làm giảm khả năng gắng sức, tăng nguy cơ tắc mạch và tử vong [17]. Các nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân HHL không được điều trị: 60 - 70% phù phổi, 20 - 30% tắc mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, 1 - 5% nhiễm khuẩn [12], [18].

  • Triệu chứng thực thể hay gặp như suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới) [3], [14]. Lồng ngực có thể bị biến dạng, tim to thay đổi vị trí mỏm tim. Nghe tim rất quan trọng: tiếng T1 đanh ở mỏm, rùng tâm trương, nếu tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) từ vừa đến nặng có thể thấy tiếng T2 đanh tách đôi, tiếng thổi tiền tâm thu, tiếng clắc, tiếng thổi Graham - Steel …). Những trường hợp HHL khi khám bệnh không nghe được gì mà qua các biến chứng và thăm khám cận lâm sàng mới xác định được gọi là HHL “câm” [14].

  • Đặc điểm cận lâm sàng:

  • - Điện tâm đồ: sóng P rộng và 2 đỉnh nếu còn nhịp xoang (thấy rõ ở chuyển đạo DII). Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp và dày thất phải (TP) gợi ý tăng áp ĐMP [2].

  • - Hình ảnh X - quang tim phổi: trên phim chụp thẳng thấy bờ tim trái có 4 cung là: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái (TNT) và cung TT. Bờ dưới phải có bóng chồng hình (do dãn NT). Có thể thấy hình ảnh vôi hóa của bộ máy VHL khi chụp X - quang với tia cứng hoặc chiếu dưới màn tăng sáng. Các hình ảnh khác có thể gặp như rốn phổi đậm, hai phế trường mờ do ứ huyết, hình ảnh Kerley B.

  • Trên phim chụp nghiêng trái có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên và NT đè vào thực quản ở 1/3 dưới [14].

  • - Siêu âm tim: là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của bệnh nhất là khi HHL trên lâm sàng không phát hiện được. Đánh giá tổn thương VHL trên siêu âm sử dụng thang điểm Wilkins, thang điểm này được đánh giá trên 4 yếu tố là mức độ di động van, tổ chức dưới van, độ dày van và mức độ vôi hóa nên điểm Wilkins càng cao tổn thương VHL càng nặng [2].

  • Đánh giá độ nặng của HHL lấy tiêu chuẩn chính là diện tích mở VHL [15], [16]. Phân loại HHL căn cứ theo tiêu chuẩn dưới đây và các thông số huyết động được áp dụng khi nhịp tim khoảng 60 - 90 chu kỳ/phút.

  • Bảng 1.1. Phân loại mức độ hẹp van hai lá

  • Mức độ hẹp van hai lá

  • Nhẹ

  • Vừa

  • Khít

  • Chênh áp trung bình qua van 2 lá (mmHg)

  • < 5

  • 5 - 10

  • > 10

  • Áp lực động mạch phổi (mmHg)

  • < 30

  • 30 - 50

  • > 50

  • Diện tích lỗ van 2 lá (cm2)

  • > 1,5

  • 1,0 – 1,5

  • < 1,0

  • *nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2008) [16]

  • - Thông tim: theo nhiều tác giả khuyến cáo đây là phương pháp rất chính xác để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương TT, áp lực NT (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực ĐMP, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt) [2], [15]. Thông tim thăm dò huyết động chỉ được chỉ định ở bệnh nhân HHL khi có sự khác biệt quá mức giữa tình trạng lâm sàng và các thông số huyết động đo trên siêu âm Doppler tim như chênh áp trung bình qua VHL, diện tích lỗ VHL và áp lực ĐMP. Ngoài ra thông tim phải và trái còn giúp đánh giá mức độ hở VHL phối hợp.

  • - Chụp động mạch vành: nhằm sàng lọc trước phẫu thuật cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV [15], [16].

  • 1.2.2.2. Hở hai lá

  • Hở VHL được chia làm HoHL cấp tính và HoHL mạn tính với nguyên nhân, diễn biến lâm sàng và cách xử trí khác nhau

  • HoHL cấp tính: nguyên nhân do đứt dây chằng hoặc cơ nhú sau chấn thương, nhiễm trùng, thiếu máu hoặc vô căn. Biểu hiện lâm sàng rầm rộ do suy TT đột ngột, tỷ lệ tử vong là 6,3% mỗi năm đặc biệt ở những bệnh nhân có phân số tống máu < 50% (tỷ lệ đột tử rất cao, có báo cáo cho thấy là 12,7%) và 63% tiến triển thành suy tim ứ trệ trong khoảng 10 năm [15], [16]. Các triệu chứng thực thể không đặc hiệu như nhịp tim nhanh, nghe có tiếng “ngựa phi”; thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim.

  • HoHL mạn tính: Thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng, suy tim sau 6 - 10 năm, nên khi có triệu chứng cơ năng là rối loạn chức năng TT đã không hồi phục, làm tăng biến chứng như suy tim, tử vong. Vì vậy, ở những bệnh nhân này có triệu chứng suy tim sung huyết rất cần phẫu thuật mặc dù chức năng TT bình thường trên siêu âm (EF > 0,6, Ds < 40mm) [16]. Ngoài ra, biểu hiện của suy TT như: Khó thở, phù... Tiếng thổi tâm thu nghe rõ ở mỏm tim, không có tương quan giữa cường độ của tiếng thổi với mức độ hở van. Tiếng thổi xuất hiện toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách. Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi HoHL cấp hoặc nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực NT. Tuy vậy nếu áp lực NT tăng quá nhiều sẽ mất tiếng thổi này [19].

  • Đặc điểm cận lâm sàng:

  • - Điện tâm đồ: Dấu hiệu dãn NT, RN và dãn TT

  • - X - quang ngực: NT và TT lớn thể hiện bằng tỷ số tim - ngực > 0,5.

  • - Siêu âm tim: giúp chẩn đoán xác định mức độ HoHL, đánh giá biến đổi huyết động và giúp chỉ định trong điều trị. Mức độ HoHL ở cửa sổ Doppler xác định mức độ lan rộng của dòng phụt ngược vào NT. Các nghiên cứu cho thấy: (1) nếu dòng HoHL kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc VHL bình thường cho thấy dòng HoHL cơ năng thường là hậu quả của dãn vòng van do dãn TT hoặc do hạn chế vận động của lá sau VHL do rối loạn vận động vùng TT ở bệnh nhân có bệnh ĐMV; (2) nếu dòng HoHL lệch tâm kèm theo bất thường cấu trúc VHL cho thấy dòng hở do tổn thương thực thể [16], [19]. Một số tác giả cho rằng cần kết hợp nhiều phương pháp khác để đánh giá mức độ HoHL do có sự phụ thuộc chặt chẽ giữa tiền gánh và hậu gánh. Độ rộng gốc dòng hở khi qua lỗ VHL là một chỉ số đáng tin cậy nếu chỉ số này ≥ 0,7cm là bằng chứng của HoHL nặng [19], [20], [21].

  • Xác định cơ chế HoHL dựa trên di chuyển của mép van so với mặt phẳng của VHL. Theo tác giả Carpentier gồm: dãn vòng van (type I), do sa lá van (typ II) và do dầy – co rút lá van (type III) [8].

  • *nguồn: theo Capentier A. (2010) [8]

  • Hiện nay, các phẫu thuật viên tim mạch sử dụng phân loại này giúp đánh giá chính xác thương tổn khi làm siêu âm, cũng như trong lúc phẫu thuật, qua đó giúp phẫu thuật viên có quyết định xử trí phù hợp cho từng loại thương tổn.

  • *nguồn: theo ASE (2003) [22]

  • *nguồn: theo Bonow R.O. và cộng sự (2008) [16]

  • - Thông tim: chụp buồng TT cho phép ước lượng mức độ HoHL theo phân độ của Seller thành các mức độ: (i) 1: chỉ có vệt cản quang mờ vào NT, không đủ viền rõ hình NT; (ii) 2/4: cản quang tràn khắp NT nhưng đậm độ không bằng TT, mất đi nhanh chóng sau 2 - 3 nhát bóp; (iii) 3/4: đậm độ cản quang ở NT và TT bằng nhau; (iv) 4/4: cản quang ở NT đậm hơn ở TT, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi.

  • - Chụp ĐMV: mục đích để khảo sát ĐMV ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với bệnh mạch vành như: tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp.... theo hướng dẫn của Bộ y tế với những bệnh nhân nam tuổi > 45, nữ tuổi > 50.

  • 1.3. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VAN HAI LÁ CƠ HỌC VÀ VAN ST.JUDE

  • 1.3.1. Phân loại, một số chỉ số van tim nhân tạo

  • 1.3.1.1. Lịch sử phát triển, phân loại van nhân tạo

  • Kể từ khi Hunfnagel lần đầu tiên đặt một van nhân tạo ĐMC vào năm 1952, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh mẽ [23]. Năm 1961 van bi ra đời, loại van bi đầu tiên này có tên Starr - Edwards là kết quả phối hợp giữa bác sĩ Albert Starr và kỹ sư cơ khí Lowell Edwards. Thế hệ tiếp theo của van tim nhân tạo là van đĩa 1 cánh hoặc 2 cánh. Van đĩa 2 cánh được ra đời vào cuối thập kỷ 70 của thế kỷ XX, từ đó được sử dụng cho đến ngày nay [6], [8], [9], [23]. Từ khi ra đời đến nay các thế hệ van tim đã liên tục được hoàn thiện, mang lại niềm tin cho người bệnh.

  • Theo số liệu nghiên cứu của hãng St.Jude, trong 25 năm chỉ tính riêng van St.Jude đã có hơn 1,3 triệu van được sử dụng [24]. Những nghiên cứu dài hạn cho thấy tính ưu việt, độ bền, cải thiện tốt về huyết động nhưng chưa có loại van nào được coi là lý tưởng [23], [24]. Van nhân tạo được chia thành van cơ học (VCH) và van sinh học (VSH). Van cơ học được làm từ hợp kim và van sinh học được làm từ mô sinh vật [6].

  • 1.3.1.2. Các chỉ số nghiên cứu van tim nhân tạo

  • Trong các chỉ số diện tích GOA, COA, EOA thì EOA được quan tâm nhất vì EOA là diện tích mà lượng máu qua van, thường người ta lấy chỉ số EOA trên 1m² diện tích da cơ thể (IEOA). Chỉ số này bình thường với van hai lá là 1,2cm²/m² diện tích cơ thể và thay van không phù hợp nếu IEOA < 0,9cm²/m² [6].

  • Trên thực tế tác giả Simon thuộc Học viện kỹ thuật Georgia (Mỹ) và các nhà lâm sàng tim mạch đã phát triển hai tham số để đánh giá hiệu suất van tim nhân tạo gồm: diện tích lỗ van hiệu dụng (EOA) và dòng phụt ngược, mối quan hệ này dựa trên nguyên tắc bảo toàn năng lượng Gorlin [25]:

  • Thế hệ van đầu tiên năm 1961 (van bi Starr - Edwards), van đĩa 1 cánh (1977), van đĩa hai cánh (1980) các thế hệ van được cải tiến nhằm tăng EOA và giảm dần nhược điểm của van.

  • Đường kính lỗ van tăng lên giúp tăng EOA nhưng đi kèm theo đó là hiện tượng mất năng lượng và tăng dòng máu phụt ngược qua van cuối thì tâm trương và đầu thì tâm thu.

  • Dòng xoáy qua VHL bao gồm cả dòng xuôi chiều và dòng ngược chiều. Có thể làm giảm dòng xoáy nhờ thiết kế của cánh van và hướng đóng mở của cánh van. Tan máu do vỡ hồng cầu là hậu quả của việc hồng cầu bị va đập vào van nhân tạo. Những vùng quanh van và quanh dòng xoáy sẽ tập chung tiểu cầu, hoạt hóa các protein đông máu và hình thành máu cục [6].

  • Sức cản khi mở van cơ học được xác định dựa trên đường kính, cỡ van, hình dạng, chốt hãm, góc mở, hướng của các cánh van (đĩa van) so với mặt phẳng của vòng van. Sức cản qua VHL trong thì tâm trương được tính bằng tỷ lệ giữa lỗ van và kích thước vòng van tổng thể. Góc mở rộng sẽ cho diện tích hiệu dụng tốt và giảm được sức cản tâm trương [6].

  • Dòng phụt ngược cơ học là đặc điểm của tất cả các loại van nhân tạo, lượng máu phụt ngược này liên quan đến thiết kế của van và thời gian cần thiết để van đóng kín. Thời gian đóng của van bị ảnh hưởng bởi sự khác nhau giữa góc đóng và góc mở của cánh van và vòng van. Lượng máu phụt ngược nhỏ có lợi ích làm giảm lượng máu quẩn và giảm ngưng tập tiểu cầu qua đó làm giảm hiện tượng máu cục và huyết khối tắc mạch do van [26], [27].

  • Ưu điểm của VCH là kích thước gọn ít gây cản trở đường ra TT, độ bền cơ học cao, tuy vậy chênh áp qua van lớn hơn VSH, nguy cơ do sử dụng chống đông và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

  • Hình 1.9. Đặc điểm huyết động của các loại van nhân tạo

  • *nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) [26]

  • - Với van bi tạo ra sức cản dòng máu lớn dễ bị tan máu, giảm thể tích TT, tuy vậy chênh áp qua van tương đối tốt.

  • - Với van đĩa 1 cánh góc mở thường 70 - 75°, lượng máu phụt ngược chiếm 5% lượng máu do TT bóp ra trong thì tâm thu và không gây ảnh hưởng đến dòng máu xuôi chiều đi ra khỏi TT. Góc mở rộng, đĩa van dẹt, vòng van mỏng giúp cải thiện huyết động, tăng diện tích hữu dụng và chênh áp qua van thì tâm trương thấp hơn, ngoài ra trục ở trung tâm giúp cho máu qua phần lỗ nhỏ nhiều hơn và làm giảm dòng máu quẩn.

  • - Với van đĩa 2 cánh hoạt động gồm 2 quá trình mở và đóng van. Khi mở góc mở trung tâm lớn khoảng 80º nên diện tích hữu dụng lớn cho mọi cỡ van, đồng thời giảm đáng kể dòng xoáy và chênh áp tâm trương qua van trong bất kì cỡ van nào khi so sánh với van bi và van đĩa. Ngoài ra, ban đầu khung van và cánh van không xoay được trong vòng van (loại tiêu chuẩn), sau đó 2 cánh van có thể xoay được trong vòng van. Khi đóng với góc 300 so với mặt phẳng vòng van, tạo 2 đĩa quay theo hướng tách nhau tạo nên một góc khoảng 100o giữa 2 lá van. Sự đóng không hoàn toàn này tạo ra 3 tia hở qua van: 1 tia ở trung tâm và 2 tia ở ngoại biên nhưng vẫn ở trong vòng van. Mục đích của nhà sản xuất khi tạo ra những tia hở này là để hạn chế quá trình hình thành huyết khối trên bề mặt van, gọi là tia hở “sinh lí” – “washing jets”. Tia hở và mức độ hở qua van nhân tạo có thể đánh giá được bằng siêu âm tim [28].

  • Với các đặc điểm trên hiện nay van đĩa 2 cánh được sử dụng rộng rãi trên thế giới và ở nước ta.

  • 1.3.1.3 Van tim nhân tạo lý tưởng

  • Khi nghiên cứu các loại van nhân tạo, các tác giả đều cho rằng: một van tim nhân tạo lý tưởng là van có các đặc điểm thiết kế gồm [6], [23], [25]:

  • - Hình thủy động học nên có sức cản nhỏ nhất đối với dòng máu.

  • - Chỉ có dòng phụt ngược khi đóng van tương tự như sinh lý.

  • - Thiết kế của van cần làm giảm tối đa dòng xoáy và dòng máu quẩn trong điều kiện hoạt động sinh lý trong cơ thể.

  • - Van cần có độ bền cao, tuổi thọ dài và được làm bằng các vật liệu sao cho không gây dị ứng, không độc, không bị đào thải miễn dịch, không thoái hóa, không gây ung thư và ít khả năng hình thành huyết khối.

  • - Van dễ sử dụng, không gây tiếng ồn và rẻ tiền.

  • 1.3.1.4. Đặc điểm một số loại van cơ học

  • Van bi (van Starr - Edwards 1961): có viên bi làm bằng silastic đặt trong lồng bằng thép không rỉ, vòng van bằng teflon và polypropylene [6]. Loại van này có kích thước lớn, diện tích lỗ van nhỏ, chênh áp tâm trương qua van cao, nguy cơ tan máu, huyết khối, cản đường ra TT nên không được dùng nữa.

  • Van đĩa hay van 1 cánh (van Medtronic – Hall 1977): dựa trên thiết kế của van Hall – Kaster, khung van được làm bằng titan có pha thêm tungsten để cản quang, đĩa van làm bằng carbon tổng hợp, vòng van làm từ sợi dệt tổng hợp. Góc mở của đĩa van 70 - 75°, trục của đĩa van ở trung tâm.

  • Van Omniscience là thế hệ thứ 2 được cải tiến từ thiết kế của Lillehei – Kaster (1978), van có kích thước nhỏ gọn, cánh van làm bằng pyrolytic được đặt trong khung van có cấu tạo đồng nhất và gắn vào vòng van bằng Teflon. Góc mở tới 80° giúp có lưu lượng tim lớn và trong điều kiện hoạt động thể lực. Đĩa van có dạng cong giúp giảm dòng phụt ngược và dòng xoáy. Dòng máu quẩn giảm đi nhờ vị trí trung tâm của trục van, qua đó giảm nguy cơ tan máu, nguy cơ hình thành máu cục và huyết khối tắc mạch. Thế hệ mới nhất của van Omniscience là van Allcarbon và Omnicarbon [6], [23], [26], tuy nhiên hiện nay rất ít được sử dụng do dễ gẫy các cấu trúc van [29].

  • Van đĩa 2 cánh: là van nhân tạo đang được sử dụng phổ biến nhất hiện nay do tính ưu việt vượt trội, cấu tạo gồm hai đĩa hình bán nguyệt, khi đóng và mở đều tạo thành 3 lỗ (1 trung tâm và 2 ở bên).

  • Đánh giá ưu và nhược điểm một số van nhân tạo cơ học qua bảng so sánh sau (bảng 1.4.):

  • Bảng 1.4. Đánh giá các đặc điểm van nhân tạo

  • Đặc điểm

  • Starr-Edwards

  • Medtronic-Hall

  • St. Jude Medical

  • Omni-science

  • Carbo -Medics

  • Cơ học

  • 4+

  • 5+

  • 3+

  • 5+

  • 5+

  • Hình khí động

  • 1+

  • 3+

  • 4+

  • 3+

  • 5+

  • Khả năng xoay

  • 0+

  • 5+

  • 0+

  • 5+

  • 5+

  • Hòa hợp

  • 4+

  • 2+

  • 4+

  • 3+

  • 3+

  • Chênh áp

  • 1+

  • 5+

  • 5+

  • 4+

  • 4+

  • Mở van

  • 4+

  • 5+

  • 4+

  • 3+

  • 4+

  • Huyết động

  • 3+

  • 5+

  • 4+

  • 5+

  • 4+

  • Phụt ngược

  • 5+

  • 4+

  • 3+

  • 4+

  • 3+

  • (thang điểm 5+ tốt nhất và 0 là kém nhất)

  • *Nguồn: theo Akins C.W. (1995) [30].

  • 1.3.2. Van nhân tạo cơ học St.Jude

  • 1.3.2.1. Đặc điểm cấu tạo

  • Là VCH loại hai cánh đầu tiên được sử dụng từ năm 1977, đến nay dù có rất nhiều loại van mới nhưng van này vẫn được ưa chuộng ở Bắc Mỹ và Châu Âu, chiếm hơn 90% trường hợp thay van nhân tạo. Ở nước ta đây cũng là loại van sử dụng sớm và khá phổ biến. Từ kết quả cho thấy tính ưu việt về độ bền, EOA lớn nhất, sức cản dòng chảy nhỏ nhất và ít tác dụng phụ [23], [24], [25], [26], [27].

  • - Khung van: làm từ graphite và được phủ một lớp carbon.

  • - Cánh van: hình bán nguyệt và thẳng, cấu tạo bằng graphite có pha tungsten để cản quang và cũng được phủ carbon (pyrolytic carbon). Khớp nối cánh van nhô ra khỏi vòng van nên thuận lợi lựa chọn ở những trường hợp TT nhỏ mà vẫn đảm bảo được chỉ số IEOA [23].

  • - Vòng van: làm từ sợi tổng hợp, khớp van được làm nhô cao hơn vòng van. Vòng van của SJM được thiết kế rất dày và chắc chắn, dẽ dàng cho phẫu thuật viên trong quá trình khâu nối vòng van nhân tạo với vòng VHL.

  • Với đặc điểm thiết kế này, theo Lawrence H.C tạo thành 3 khu vực luồng máu khác nhau giúp giảm áp lực tâm trương và ổn định van nhân tạo tốt hơn. Ngoài ra có diện tích 3 khu vực của van lớn giúp khối lượng máu về NT ở thì tâm thu lớn hơn và quá trình đóng van không đồng bộ giúp hồi phục khối lượng tuần hoàn nhanh hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm. Thiết kế khe trung tâm của lá van nhân tạo hướng vuông góc với trục mở của lá van sẽ làm giảm nguy cơ tiềm ẩn va chạm với thành sau TT [26].

  • Có 7 thế hệ van: St.Jude kinh điển (1977); St.Jude Cuff (1983); St.Jude PTFE Cuff (1989); St.Jude Haemodynamics plus (1992); St.Jude Masters (1995); van St. Jude Regent (1999); St.Jude Plex Cuff (2000). Nước ta hiện nay sử dụng chủ yếu van nhân tạo cơ học 2 cánh, phổ biến là van St.Jude.

  • 1.3.2.2. Hoạt động của van St.Jude

  • Gồm 2 quá trình mở và đóng cánh van:

  • - Khi mở: tạo góc mở 85o (trung tâm) nên diện tích hữu dụng lớn cho mọi cỡ van (IEOA là 1,51cm² van chuẩn, loại St.Jude HP là 2,03cm², loại St.Jude Regent 2,47cm²…), đồng thời cũng làm giảm đáng kể dòng xoáy và chênh áp tâm trương qua van trong bất kì cỡ van nào khi so sánh với các thế hệ van khác như van bi và van đĩa [6]. Ngoài ra, ban đầu khung van và cánh van không xoay được trong vòng van (loại tiêu chuẩn), từ thế hệ St.Jude Master 2 cánh van có thể xoay được trong vòng van. Loại HP và Regent được cải tiến trong thiết kế giúp tăng diện tích hữu dụng trong khi vẫn giữ nguyên đường kính vòng van và cải thiện huyết động. Với loại tiêu chuẩn, 2 cánh van nằm trong vòng van, đối với loại HP và Regent thì hai cánh van nằm trên vòng van [26].

  • - Khi đóng: tạo góc đóng 30 - 35º so với mặt phẳng vòng van, tạo 2 đĩa quay theo hướng tách nhau tạo nên một góc khoảng 100 - 120o giữa 2 lá van. Sự đóng không hoàn toàn này tạo ra 3 tia hở qua van: 1 tia ở trung tâm và 2 tia ở ngoại biên nhô ra khỏi vòng van. Thiết kế này giúp hạn chế quá trình hình thành huyết khối trên bề mặt van [37]. Tia hở này có thể đánh giá được bằng siêu âm tim [30].

  • 1.3.3. Các yếu tố quyết định đến lựa chọn van tim nhân tạo thay van hai lá

  • - Tuổi: là yếu tố đầu tiên lựa chọn van sinh học hay van cơ học, ở người trẻ sẽ thoái hóa nhanh hơn so với người già và vị trí VHL thoái hóa nhanh hơn so với van ĐMC [6], [26]. VSH loại không có khung van cho huyết động qua van tốt hơn nên dùng cho bệnh nhân phì đại TT hoặc bệnh nhân lớn tuổi nhưng kỳ vọng sống kéo dài. Theo tác giả Dominik: VSH chỉ nên thay cho bệnh nhân trên 70 tuổi [6] và VCH nên dùng cho bệnh nhân dưới 65 tuổi. Thống kê cho thấy tỷ lệ huyết khối tắc mạch của VCH tại vị trí VHL dưới 1% [28], tác giả Stefanidis C. nghiên cứu trong 10 năm không phát hiện thấy các biến chứng như huyết khối, rối loạn hoạt động van, hở chân van nhân tạo [31]... Tuy vậy, cả hai loại VCH và VSH này đều nguy hiểm trong trường hợp viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn. Van cùng loài, van tự thân dùng cho bệnh nhân trẻ dưới 40 tuổi, đặc biệt những trường hợp tim bẩm sinh, hội chứng Marfan [6].

  • - Tuân thủ sử dụng thuốc chống đông máu: là vấn đề rất quan trọng trong quá trình quyết định thay van. Những bệnh nhân có chống chỉ định điều trị chống đông và những bệnh nhân điều trị chống đông máu không kiểm soát một cách hiệu quả (như không tuân thủ điều trị, nghiện rượu, từ chối uống thuốc, bệnh nhân không đủ điều kiện chăm sóc y tế…) sử dụng VSH là sự lựa chọn tốt và VCH thích hợp cho bệnh nhân đang điều trị chống đông mạn tính [32].

  • - Kích thước và tổn thương vòng van: đường kính vòng van và tổn thương tại vòng van ảnh hưởng đến chọn lựa loại van nhân tạo, nếu vòng van bị tổn thương xơ cứng, lựa chọn vòng van rộng và mềm. Nếu vòng van tổn thương nặng do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thì sử dụng VSH [6].

  • - Nguy cơ huyết khối: yếu tố nguy cơ huyết khối là RN và NT lớn. Ở những bệnh nhân này nên chọn VCH nhưng nếu chỉ có RN ở những bệnh nhân 65 - 70 tuổi vẫn có thể chọn một VSH [6].

  • - Mang thai: theo tác giả Dominik đây là vấn đề khó giải quyết, nhất là trong việc lựa chọn van bởi vì [6]: nếu chọn VSH sẽ gặp 2 nhược điểm sau: (1) người mẹ sẽ sớm mổ lại do VSH thoái hóa sớm; (2) người phụ nữ có thể không mang thai ngay và khi mang thai thì bệnh van đã nặng do VSH thoái hóa; (3) nếu lựa chọn VCH sẽ phải theo dõi và điều trị chống đông trong khi mang thai, ở tuần 6 - 12 của thai kỳ có thể gặp 5 - 10% mắc hội chứng thai nhi warfarin (embryopathy), vì vậy thường thay thế bằng heparine. Sau tuần thứ 12 đến hết tuần thứ 35 warfarin được sử dụng trở lại nhưng liều không được quá 5mg, từ tuần thứ 36, heparine được sử dụng trở lại. Nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng heparine trong suốt thai kỳ là tương đối an toàn cho thai nhi, tuy vậy lại nguy hiểm cho sản phụ vì các biến chứng huyết khối tắc mạch nên không được khuyến cáo. Ngoài ra, các yếu tố khác như: bệnh nhân mắc bệnh lý suy thận mạn tính làm tăng tốc độ thoái hóa các mô van và chỏm mô VSH, do đó VCH được lựa chọn trong trường hợp này trừ khi tuổi thọ của bệnh nhân ngắn…

  • Theo tác giả Lawrence H.C van St.Jude là van nhân tạo ưu việt, cải thiện tốt huyết động, ít gây ứ máu, giảm tỷ lệ thuyên tắc mạch, huyết khối so với các loại van nhân tạo cơ học hai cánh khác [26]. Chính vì những đặc điểm trên mà VHL cơ học St.Jude hiện nay vẫn được sử dụng phổ biến ở trong nước cũng như trên thế giới.

  • Tuy vậy, nhiều vấn đề vẫn đang được nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước và sau thay VHL nhân tạo như: các đặc điểm về biến chứng toàn thân và tại chỗ; đặc điểm tuân thủ chống đông; đặc điểm cơ học của van và quá trình theo dõi điều trị ở từng bệnh viện… để làm cơ sở lựa chọn những van nhân tạo tốt nhất cho người bệnh.

  • 1.4. PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC HIỆN NAY

  • 1.4.1. Khuyến cáo và chỉ định điều trị bệnh van hai lá

  • Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị bệnh VHL, hiệu quả của từng phương pháp có khác nhau giữa lợi ích điều trị và nguy cơ với người bệnh. Vì vậy các Hội tim mạch trên thế giới đưa ra 3 loại khuyến cáo sử dụng trong điều trị bệnh VHL gồm [16]:

  • - Khuyến cáo loại I: nên thực hiện vì lợi ích cao hơn nhiều so với nguy cơ (bằng chứng đã được chứng minh từ nghiên cứu đa trung tâm, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích đa biến).

  • - Khuyến cáo loại II:

  • + Loại IIa nên thực hiện vì lợi ích cao hơn nguy cơ, tuy nhiên cần thêm các nghiên cứu để khẳng định (bằng chứng đã được chứng minh từ nghiên cứu đa trung tâm nhưng mức độ còn hạn chế, có 1 hoặc không có thử nghiệm ngẫu nhiên).

  • + Loại IIb nên cân nhắc khi thực hiện vì lợi ích có thể hơn nguy cơ, nhưng cần thêm các nghiên cứu lớn đa trung tâm. (bằng chứng đã được chứng minh từ nghiên cứu đa trung tâm nhưng mức độ còn rất hạn chế, chỉ có các nghiên cứu nhỏ hoặc ý kiến chuyên gia).

  • - Khuyến cáo loại III: không nên thực hiện vì nguy cơ nhiều hơn lợi ích.

  • Phẫu thuật thay VHL với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể đã được thực hiện thành công từ những năm 1961. Thế hệ van nhân tạo đầu tiên là van bi, cùng với sự phát triển của van tim nhân tạo thì kỹ thuật thay VHL cũng đã có nhiều cải tiến thích hợp. Ưu điểm của phương pháp này là giải quyết triệt để mọi tổn thương ở VHL, có thể kết hợp lấy máu cục trong NT, phẫu thuật Maze điều trị RN, tạo hình NT khi dãn lớn, tạo hình VBL nếu có hở VBL và tạo hình hoặc thay van ĐMC. Tuy vậy, phẫu thuật thay VHL cũng gặp một số nguy cơ liên quan đến gây mê và cuộc mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể, nguy cơ huyết khối tắc mạch do bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông và nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ... Gần đây với kỹ thuật bảo tồn bộ máy VHL làm giảm đáng kể tỷ lệ vỡ TT sau phẫu thuật thay VHL với tỷ lệ 1,2% [33], [34], giúp cải thiện tốt huyết động và triệu chứng suy tim, dãn TT [35].

  • Với tỷ lệ cao của bệnh VHL do thấp và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở các nước đang phát triển, dựa trên các thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ACC/AHA đưa ra khuyến cáo:

  • 1.4.3. Biến chứng và theo dõi điều trị sau phẫu thuật thay van hai lá

  • 1.4.3.1. Biến chứng sau phẫu thuật

  • + Chảy máu sau phẫu thuật do kĩ thuật cầm máu phẫu thuật chưa tốt và/hoặc tình trạng rối loạn đông máu của bệnh nhân: Là biến chứng sớm thường gặp sau mổ thay VHL nhân tạo, nguyên nhân thường liên quan đến sử dụng thuốc chống đông máu sau mổ (Heparin) và sau chạy máy tim phổi nhân tạo làm giảm, mất các yếu tố đông máu (chảy máu sau 6h đầu nếu chảy máu > 1ml/kg/h). Ngoài ra, một số trường hợp chảy máu sau mổ do nguyên nhân cơ học, liên quan đến kỹ thuật cầm máu các diện mổ (các đường mở tim, xương ức hoặc chảy máu tại các đường khâu trên tim).

  • + Nhiễm khuẩn xương ức và nhiễm khuẩn hô hấp: có thể là nhiễm khuẩn nông hoặc sâu. Đây cũng là những biến chứng hay gặp trong mổ tim hở nói chung do cuộc mổ tim thường kéo dài, bệnh nhân có thể trạng gầy, suy dinh dưỡng hay có bệnh lý phối hợp bệnh lý mạn tính khác như đái tháo đường, tăng huyết áp.

  • + Biến chứng vỡ TT: đây là biến chứng hiếm gặp nhưng lại là biến chứng rất nặng, có tỷ lệ tử vong rất cao và khó xử trí. Khi đã chẩn đoán xác định vỡ thất, ngay lập tức bệnh nhân phải được chạy máy lại sau đó ngừng tim để khâu. Nếu cố khâu khi tim đang đập thì thường là vô ích và làm xé rộng hơn nữa.

  • 1.5. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC

  • 1.5.1. Tỷ lệ tử vong và biến chứng sớm phẫu thuật

  • *nguồn: Bonow R.O. và cộng sự. (2008) [16].

    • - Một số chỉ tiêu cận lâm sàng

  • *nguồn: Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự. (2008) [15].

  • *nguồn: Bonow R.O. và cộng sự. (2008) [16].

  • *nguồn: Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự. (2008) [15].

  • *nguồn: Bonow R.O. và cộng sự. (2008) [16]

  • (*) PHT: thời gian cần để độ chênh áp giảm đi một nửa so với giá trị chênh áp ban đầu

  • *nguồn: Bonow R.O. và cộng sự. (2008) [16]

  • *nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) [26]

  • *nguồn: theo Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự. (2008) [15]

  • *nguồn: Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự. (2008) [15]

  • Đánh giá trên siêu âm tim VHL nhân tạo là bất thường theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ [16]:

  • *nguồn: World Health Organization (2004) [12].

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan