BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUYỄN QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chun ngành: Mã sơ: Nội Hơ Hấp 62720144 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Hồng Thái PGS.TS Chu Thị Hạnh HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Quang Đợi, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội hô hấp, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy, Cơ: PGS.TS Hồng Hồng Thái PGS.TS Chu Thị Hạnh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bô Việt Nam Các sô liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Người viết cam đoan Nguyễn Quang Đợi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUC CAT CI CLS COPD CRP CS CTEPH Area Under the Curve COPD Asssessment Test Diện tích đường biểu diễn Bảng điểm đánh gía triệu chứng Confidence Interval Chronic Obstructive Pulmonary Disease C Reactive Protein bệnh nhân COPD Khoảng tin cậy Cận lâm sàng Bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính Chronic Thromboembolic Protein phản ứng C Cộng Tăng áp động mạch phổi huyết CT-PA Pulmonary Hypertension Computed Tomographic khơi mạn tính Chụp cắt lớp vi tính động mạch ELISA Pulmonary Angiography Quantitative Enzyme-Linked phổi cản quang Định lượng miễn dịch hấp phụ FEU FEV1 Immuno Sorbent Assay gắn enzym Fibrinogen Equivalent Units Đơn vị tương đương fibrinogen Forced Expiratory Volume in One Thể tích thở gắng sức FVC GOLD Second Forced Vital Capacity Global Strategy for Diagnosis, giây Dung tích sơng gắng sức Chiến lược tồn cầu chẩn Management and Prevention Of đốn, quản lý, phòng ngừa bệnh COPD HKTMS HR HU IL LS mMRC Hazard Ratio Housfield Interleukin Modified Medical phổi tắc nghẽn mạn tính Huyết khơi tĩnh mạch sâu Tỷ sơ rủi ro Đơn vị đo tỷ trọng Interleukin Lâm sàng Research Thang điểm đánh giá khó thở sửa Council Dyspnea Scale NPV Negative predictive value NT-proBNP N-terminal pro-Brain Natriuretic OR Peptide Odds Ratio đởi Trị sơ dự báo âm tính Peptide Natri Tỷ sô chênh PADUA PESI Pulmonary Embolism Severity Đại học Padua - Italia Chỉ sô nặng tắc động mạch phổi PIOPED Index Prospective Investigation On Nghiên cứu tiến cứu chẩn đoán PPV ROC RR Se Sp TĐMP TĐMP (+) TĐMP (-) TNT-hs TTHKTM VC WL WW YTNC Pulmonary Embolism Diagnosis Positive Predictive Value Receiver Operating Characteristic Relative Risk Sensitivity Specificity Troponin T - high sensitive Vital Capacity Window Level Window Width tắc động mạch phổi Trị sô dự báo dương tính Đường biểu diễn Nguy tương đôi Độ nhạy Độ đặc hiệu Tắc động mạch phổi Có tắc động mạch phởi Khơng tắc động mạch phởi Troponin T độ nhạy cao Thuyên tắc huyết khôi tĩnh mạch Dung tích sơng Mức cửa sở Độ rộng cửa sổ Yếu tô nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2 Tắc động mạch phổi đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11 1.3 Tắc động mạch phởi cấp 20 Vai trò một số kỹ thuật xét nghiệm D-dimer THKTM 30 Phối hợp D-dimer với đánh giá lâm sàng để loại trừ TĐMP cấp 31 1.4 Tổng quan tình hình nghiên cứu TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD .40 CHƯƠNG 45 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .45 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 45 Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Hô Hấp - Bệnh viện Bạch Mai .45 2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .46 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 46 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá số, biến số nghiên cứu 47 2.6 Phương pháp nghiên cứu 51 2.7 Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu 51 2.8 Phương tiện nghiên cứu quy trình kỹ thuật 53 2.9 Tởng hợp biến số số nghiên cứu 63 2.10 Xử lý số liệu 65 2.11 Quy trình nghiên cứu 66 2.12 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 67 CHƯƠNG 70 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 70 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 70 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 79 3.3 Tỷ lệ yếu tố nguy TĐMP đợt cấp COPD94 3.4 Giá trị xét nghiệm D-dimer thang điểm Wells, Geneva cải tiến chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD .97 CHƯƠNG 109 BÀN LUẬN 109 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 109 4.2.Tỷ lệ yếu tố nguy TĐMP đợt cấp COPD 129 4.3 Giá trị xét nghiệm D-dimer thang điểm Wells, Geneva cải tiến chẩn đoán TĐMP bệnh nhân đợt cấp COPD 138 KẾT LUẬN 149 KHUYẾN NGHI 151 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD theo Anthonisen CS 1987 Bảng 1.2 Phân loại mức độ nặng đợt cấp COPD .6 theo Burge S, Wedzicha JA năm 2003 Bảng 2.1 Thang điểm Wells .52 Bảng 2.2 Thang điểm Geneva cải tiến 53 Bảng 2.3 Các biến số số nghiên cứu .63 Bảng 2.4 Phiên giải ý nghĩa hệ số kappa 66 Bảng 2.5 Phiên giải ý nghĩa diện tích đường cong ROC (AUC) 66 Bảng 3.1 Số đợt cấp/năm (n = 210) 72 Bảng 3.2 Đánh giá triệu chứng theo bảng điểm CAT mMRC (n=210) 72 Bảng 3.3 Triệu chứng (n = 210) 74 Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể (n = 210) 75 Bảng 3.5 Đặc điểm Xquang phổi (n = 210) .76 Bảng 3.6 Tổn thương phổi CT-PA (n = 210) .77 Bảng 3.7 Đặc điểm khí máu (n = 210) .78 Bảng 3.8 Đặc điểm siêu âm tim 79 Bảng 3.9 Liên quan tuổi TĐMP (n = 210) 79 Bảng 3.10 Liên quan gữa độ tuổi trung bình giới với TĐMP (n = 210) 79 Bảng 3.11 Liên quan tiền sử hút thuốc TĐMP (n = 191) 80 Bảng 3.12 Liên quan số đợt cấp/năm TĐMP (n = 210) 80 Bảng 3.13 Liên quan thời gian mắc bệnh TĐMP (n = 210) .81 Bảng 3.14 Liên quan mức độ tắc nghẽn TĐMP (n = 210) 82 Bảng 3.15 Liên quan điểm CAT tình trạng TĐMP (n = 210) 82 Bảng 3.16 Liên quan thang điểm mMRC TĐMP (n = 210) 83 Bảng 3.17 Liên quan phân nhóm COPD TĐMP (n = 210) 83 Bảng 3.18 Liên quan nguyên nhân đợt cấp TĐMP (n = 210) 84 Bảng 3.19 Liên quan bệnh đồng mắc TĐMP (n = 210) 84 Bảng 3.20 Liên quan triệu chứng TĐMP (n = 210) .85 Bảng 3.21 Liên quan triệu chứng thực thể TĐMP (n = 210) .86 Bảng 3.22 Các bảng điểm dự báo nguy lâm sàng (n = 210) .87 Bảng 3.23 Tổn thương x quang phổi (n = 210) 87 Bảng 3.24 Các tổn thương phổi CT-PA (n = 210) 88 Bảng 3.25 Vị trí huyết khối (n = 37) 89 Bảng 3.26 Liên quan kết quả siêu âm tim với TĐMP (n = 140) .91 Bảng 3.27 Kết quả công thức máu (n = 210) 91 Bảng 3.28 Kết quả sinh hóa máu (n = 210) 92 Bảng 3.29 Kết quả xét nghiệm miễn dịch 92 Bảng 3.30 Kết quả giá trị trung bình khí máu với TĐMP (n = 210) 93 Bảng 3.31 Phân loại kết quả khí máu với TĐMP (n = 210) 93 Bảng 3.32 Các biến đổi điện tim (n = 210) 94 Bảng 3.33 Phân tích hồi quy Logistic đơn biến .94 Bảng 3.34 Phân tích hồi quy Logistic đa biến 95 Bảng 3.35 Thang điểm Padua TĐMP (n = 210) 97 Bảng 3.36 Nồng độ D-dimer tại ngưỡng giá trị điểm cắt 2,1mg/l FEU (n = 210) 99 Bảng 3.37 Thang điểm Wells mức (n = 210) 99 Bảng 3.38 Thang điểm Wells mức với tình trạng TĐMP (n = 210) 100 Bảng 3.39 So sánh thang điểm Wells mức với ngưỡng điểm cắt .100 nồng độ D-dimer = 2,1 mg/l FEU (n = 210) .100 mMRC Tơi khó thở nhanh lên dôc mMRC Tôi chậm người tuổi khó thở tơi phải dừng lại để thở mặt đất bằng mMRC Tôi phải dừng lại để thở khoảng 100m sau vài phút mMRC Tơi khó thở rời nhà tơi khó thở mặc cởi quần áo PHỤ LỤC TIÊU CHÍ XÁC ĐINH NGUYÊN NHÂN KHỞI PHÁT ĐỢT CẤP COPD - Hít phải khói, bụi: triệu chứng đợt cấp COPD (ho, khó thở, khạc đờm tăng) tiếp xúc khói thc lá, khói bếp củi, khói rơm-dạ, khói bếp than, bụi nhiễm khơng khí (trong nhà, ngồi nhà) Thay đổi thời tiết: bệnh nhân xuất triệu chứng đợt cấp chuyển mùa, thay đổi nhệt độ, độ ẩm Điều trị không thường xuyên: bỏ điều trị, dùng thc có triệu chứng, điều trị khơng đủ liều lượng, chủng loại, sô lần dùng thuôc Điều trị không đúng phác đồ chuẩn theo đơn bác sĩ chuyên khoa hô hấp (qua khai thác tiền sử, bệnh sử) - Nhiều nguyên nhân: có bằng chứng việc kết hợp nguyên nhân nhiễm trùng + thay đổi thời tiết + điều trị không thường xuyên… Trên bệnh nhân PHỤ LỤC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ LÂM SÀNG Bảng 3.1 Thang điểm Wells Đặc điểm lâm sàng Tiền sử TĐMP HKTMS từ trước Điểm dự báo 1.5 Nhịp tim > 100 lần/phút 1.5 Phẫu thuật bất động tuần vừa qua 1.5 Ho máu Ung thư tiến triển Dấu hiệu lâm sàng HKTMS Chẩn đốn khác khả so với TĐMP Khả lâm sàng Thang điểm mức Thấp 0–1 Trung bình 2–6 Cao ≥7 Thang điểm mức Ít khả TĐMP 0–4 Khả TĐMP ≥5 Bảng 3.2 Thang điểm Geneva cải tiến Đặc điểm lâm sàng Tiền sử TĐMP HKTMS từ trước Điểm dự báo Nhịp tim 75 – 94 lần/phút ≥ 95 lần/phút Phẫu thuật gãy xương tháng qua Ho máu Ung thư tiến triển Đau chi bên Đau ấn tĩnh mạch sâu chi phù bên Tuổi > 65 Khả lâm sàng Thang điểm mức Thấp 0-3 Trung bình – 10 Cao ≥ 11 Thang điểm mức Ít khả TĐMP 0-5 Nhiều khả TĐMP >6 Bảng 3.3 Thang điểm PADUA Đặc điểm Điểm Ung thư hoạt động Tiền sử TTHKTM (loại trừ huyết khôi tĩnh mạch nông) Bất động (do hạn chế bệnh nhân định bác sĩ) Tình trạng bệnh lý tăng đơng biết Mới bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ tháng) Tuổi cao (≥ 70 tuổi) Suy tim và/hoặc suy hô hấp NMCT cấp nhồi máu não cấp Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh xương khớp thấp Béo phì (BMI ≥ 30) Đang điều trị Hormone Nguy TTHKTM: cao (Padua ≥ 4), thấp (Padua < 4) PHỤ LỤC PHÂN TẦNG NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI 4.1 Bảng điểm PESI Tham số Tuổi (năm) Điểm số Phiên bản gốc Phiên bản đơn giản - (nếu > 80 tuổi) Giới: Nữ 10 - Ung thư 30 Suy tim mạn 10 Bệnh phởi mạn tính 10 Mạch > 110 lần/phút 20 Huyết áp tâm thu < 100mmHg 30 Nhịp thở > 30 lần/phút 20 - Nhiệt độ < 360C 20 - Thay đổi tri giác 60 - SaO2 < 90% 20 1 Phiên giải kết quả: (1) đối với phiên bản gốc: Nhóm I: ≤ 65 điểm, nguy tử vong 30 ngày thấp (0-1,6%) Nhóm II: 66-85 điểm, nguy tử vong thấp (1,7-3,5%) Nhóm III: 86-105 điểm, nguy tử vong trung bình (3,2-7,1%) Nhóm IV: 106-125 điểm, nguy tử vong cao (4,1-11,4%) Nhóm V: > 125 điểm, nguy tử vong cao (10-24,5%) (2) đối với phiên bản đơn giản: điểm: nguy tử vong 30 ngày 1% (95% CI; 0.0% 2.1%); ≥ điểm: nguy tử vong 30 ngày 10,9% (95% CI; 8.5% - 13.2%) 4.2 Phân tầng nguy dựa nguy tử vong sớm Tham số thang điểm Sốc/tụt HA Nguy tử vong Cao Trung bình Thấp PESI 3,4 Rối loạn Biomarker hoặc sPESI tim CNTP/ hình >1 ảnh + + + + Cao - + + Thấp - + ≤ (+) - - - PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BẤT THƯỜNG TRÊN ĐIỆN TIM Tiêu chuẩn chẩn đốn rung nhĩ - Sóng P đường đồng điện biến thay sóng “f” sóng ngoằn ngoeo méo mó, to nhỏ, dài ngắn không đều, tần sô khoảng 300-600 chu kỳ/phút - Các khoảng RR khơng đều: hình ảnh “loạn nhịp hồn tồn” - Hình dạng phức QRST chuyển đạo có chi tiết khác nhau; cao hơn, có móc, rộng hơn, trát đậm… sóng f chồng lên Tiêu chuẩn chẩn đốn suy vành - ST chênh lên chênh xng, ngang chếch xuông hai chuyển đạo liên tiếp (khi khơng có dày thất trái block nhánh trái): + Ở chuyển đạo V2 V3 ≥ 0,5mm + Ở chuyển đạo khác: ≥ 1mm - Dấu hiệu gợi ý khác: + Mới xuất hình ảnh đoạn ST chênh xuông ≥ 0,5mm, ngang chếch xuông chuyển đạo liên tiếp + T âm sâu ≥ 1mm chuyển đạo liên tiếp có R/S > 1mm Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng gánh thất trái Chuyển đạo V5, V6: - Biên độ R cao lên nhiều vượt 25mm người có thành ngực dày 30mm người có thành ngực mỏng - Sóng Q sâu khơng rộng - Sóng S khơng có nhỏ - Nhánh nội điện muộn tới > 0,045 giây Chuyển đạo V1, V2: - Sóng R bé đi, có hẳn - Sóng S dài - Vùng chuyển tiếp dịch sang phải Các chỉ số: - Sokolov – Lyon: RV5 + SV2 ≥ 35mm - Du Shane: Q V5 hay V6 sâu 4mm - Trục trái, STT trái chiều QRS, QT dài PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ BỆNH ĐỒNG MẮC 6.1 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY TIM THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015 Tiêu ch̉n - Cơn khó thở kịch phát đêm hoạc khó thở phải ngồi Tĩnh mạch cổ nổi Ran phổi Giãn buồng tim Phù phổi cấp Tiếng T3 Áp lực tĩnh mạch hệ thơng > 16 cmH2O Thời gian tuần hồn > 25 giây Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính Tiêu chuẩn phụ - Phù mu chân - Ho đêm - Khó thở gắng sức - Gan to - Tràn dịch màng phởi - Dung tích sơng giảm 1/3 so với sô đa - Nhịp tim nhanh > 120 chu kỳ/phút Tiêu chuẩn hoặc phụ - Giảm 4,5kg/5 ngày điều trị suy tim Chẩn đốn xác định suy tim: có tiêu ch̉n tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ 6.2 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM 2015 Chẩn đoán tăng huyết áp huyết áp tâm thu ≥ 140/90 mmHg 6.3 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THEO HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ NĂM 2014 - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl) - Hoặc Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uông - Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đồn sinh hóa lâm sàng qc tế) - Hoặc Có triệu chứng đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ ROC, DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG BIỂU DIỄN (AUC), PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐINH GIÁ TRI ĐIỂM CẮT VÀ CƠNG THỨC TÍNH Se, Sp, PPV, NPV, TỶ SỐ KHẢ DĨ Biểu đồ ROC (receiver operating characteristic): dùng để mô tả môi liên hệ độ nhạy đặc hiệu Biểu đồ ROC có trục tung (y-axis) tỉ lệ dương tính thật, trục hồnh (x-axis) tỉ lệ dương tính giả (tức trừ cho độ đặc hiệu) Cả hai tỉ lệ có giá trị dao động từ đến Hai tỉ lệ ước tính cho từng giá trị tham chiếu Phương pháp xét nghiệm tơt sẽ có điểm tham chiếu tập trung vào khu vực góc trên, bên trái biểu đồ, nghĩa có độ nhạy cao độ dương tính giả thấp Diện tích đường biểu diễn ROC (AUC: area under the curve): chúng ta có hai sơ (độ dương tính giả độ nhạy), chúng biến thiên ngược chiều Do đó, cần “chỉ sơ dung hòa” hai sô này, tôt sô AUC Xác định giá trị điểm cắt (cut-off): dùng sô Youden (chỉ sô J) để xác định theo công thức: J = max (Se+Sp -1) (giá trị lớn nhất tổng độ nhạy độ đặc hiệu trừ 1) Công thức tính Se, Sp, PPV, NPV, tỷ số khả dĩ, đợ xác Xét nghiệm/thang điểm Tắc đợng mạch phổi Có Khơng Dương tính (≥ cut-off) a c Âm tính (< cut-off) b d - Độ nhạy (Se): a/(a+b) Độ đặc hiệu (Sp): d/(d+c) Trị sô dự báo dương (PPV): a/(a+c) Trị sô dự báo âm (NPV): d/(d+b) Tỷ lệ dương tính giả: 1-Sp Tỷ lệ âm tính giả: 1-Se Tỷ sô dương: Se/(1-Sp) Tỷ sô âm: (1-Se)/Sp Độ xác: (a+d)/(a+b+c+d) PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN X QUANG PHỔI VÀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH PHỔI THEO HƯỚNG DẪN CỦA HIỆP HỘI FLEISCHNER 2008 Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn phế quản: phế quản giãn (dấu hiệu vòng tròn đeo nhẫn: signet-ring sign) đường kính lòng phế quản nhỏ đường kính động mạch kem, dày thành phế quản, phế quản khơng nhỏ dần, nhìn thấy phế quản cách bề mặt màng phổi ≤ 1cm, ứ chất tiết lòng phế quản, kết hợp với xẹp phổi bẫy khí Tiêu ch̉n chẩn đốn kén khí: vùng phởi giảm tỷ trọng, kích thước khoảng cm, thành mỏng, chứa khí bên trong, thường xuất kết hợp với tởn thương khí phế thũng phởi (trung tâm tiểu thùy cạnh vách) Tiêu chuẩn chẩn đoán khí phế thũng (giãn phế nang): giãn vĩnh viễn khu vực từ túi phế nang đến tiểu phế quản tận, vùng giảm tỷ trọng, thành bị phá hủy, hậu phá hủy nhu mô, có khơng kem theo xuất tởn thương xơ hóa Thường phân loại theo vị trí chùm nang bị ảnh hưởng (gần: khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, xa: khí phế thũng cạnh vách, tồn chùm nang: khí phế thũng cạnh chùm nang tồn thùy) Tiêu ch̉n chẩn đốn tổn thương kính mờ: vùng tăng tỷ trọng dạng mờ đục phổi, thường lan rộng, bờ mạch máu phế nang còn ngun vẹn, hình ảnh kính mờ gây lấp đầy phần phế nang, dày tổ chức kẽ, xẹp phần phế nang, thở bình thường, tăng thể tích máu mao mạch Hình ảnh giơng miếng kính bị nước làm mờ Tiêu chuẩn chẩn đốn tổn thương mơ kẽ: mơ kẽ cấu trúc liên kết bao bọc tồn phởi, chia thành vùng nhỏ: (1) mô kẽ bao quanh trục phế quản mạch máu (các phế quản, động mạch, tĩnh mạch từ rôn phổi tới ngang mức tiểu phế quản hô hấp); (2) mô kẽ chùm nang (mô liên kết nằm phế nang màng đáy mao mạch); (3) mô liên kết màng phổi, tiếp giáp với vách liên tiểu thùy Khi thành phần dày lên bất thường sẽ tạo thành hình ảnh dạng đường (các đường Kerley A, B, C) x quang, dày vách liên tiểu thùy dạng lưới, dạng nôt, lưới – nơt phim chụp cắt lớp vi tính PHỤ LỤC TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER TIM Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm chức thất trái: đo lường phân suất tông máu (EF: Ejection Fraction) bằng phương pháp Simpson cải tiến Giảm chức thất trái EF < 40% Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn thất phải: tỷ lệ đường kính ci tâm trương thất phải/đường kính ci tâm trương thất trái > Đường kính ngang phần đáy thất phải > 41mm Tiêu ch̉n chẩn đốn tăng áp đợng mạch phổi siêu âm doppler tim: thời gian gia tôc doppler mạch phổi (acceleration time) < 90 ms áp lực động mạch phổi đo chênh áp qua van ba > 30 mmHg PHỤ LỤC 10 LƯU ĐỒ CHẨN ĐỐN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI TĐMP khơng có Sock tụt huyết áp Đánh giá lâm sàng: Well, Geneva Khả lâm sàng thấp/trung bình khơng phù hợp TĐMP Khả lâm sàng cao phù hợp TĐMP D-dimer Âm tính Dương tính CT-PA CT-PA TĐMP (-) Không điều trị TĐMP (+) Điều trị TĐMP (-) Không điều trị TĐMP (+) Điều trị Lưu đồ 10.1 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp nguy không cao theo ESC 2014 Nghi ngờ TĐMP có sock tụt huyết áp CT-PA thực Khơng Có SA tim Q tải TP Khơng Có CT-PA thực BN ởn định CT-PA Khơng có phương tiện khác/BN khơng ởn định Tìm ngun nhân khác gây rơi loạn huyết động TĐMP Không TĐMP Điều trị đặc hiệu: vd tiêu huyết khơi Tìm ngun nhân khác gây rơi loạn huyết động Lưu đồ 10.2 Tiếp cận chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp nguy cao theo ESC 2014 ... VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGUY N QUANG ĐỢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC... sàng, cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có D-dimer ≥ mg/l FEU Xác định tỷ lệ số yếu tố nguy tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh. .. tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số yếu tố nguy tắc động mạch phổi cấp bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhằm mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng,