Bộ giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán suy thai ë thai chËm ph¸t triĨn tư cung LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC hµ néi – 2018 Bé giáo dục đào tạo y tế trờng đại học y hà nội Đào Thị hoa nghiên cứu SIÊU ÂM doppler ống tĩnh mạch TRONG chẩn đoán suy thai ë thai chËm ph¸t triĨn tư cung Chun ngành : Sản phụ khoa Mã số : 62720131 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Viết Tiến PGS.TS Trần Danh Cường hµ néi – 2018 LỜI CẢM ƠN Nhờ giúp đỡ nhiều tập thể cá nhân, gia đình với nỗ lực thân tơi hồn thành luận án Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: GS.TS Nguyễn Viết Tiến, PGS.TS Trần Danh Cường, Thầy động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho lời khuyên quý giá tơi thực nghiên cứu hồn thành luận án Xin trân trọng cảm ơn GS.TS Phan Trường Duyệt, người Thầy tận tâm bảo cho trình hồn thiện nghiên cứu luận án Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào sau Đại học thầy cô môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập trường Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô Hội đồng chấm luận án cấp sở phản biện đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án tơi hồn thiện Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, tập thể thầy thuốc nhân viên khoa Sản bệnh lý, Khoa Đẻ, Khoa phẫu thuật GMHS, Khoa sơ sinh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bệnh nhân nghiên cứu đồng ý tham gia vào nghiên cứu để thực nghiên cứu Cuối cùng, với lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn gia đình, anh chị em bạn bè ln động viên, khích lệ sẻ chia giúp cố gắng học tập suốt q trình thực hồn thành luận án Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2018 Đào Thị Hoa LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đào Thị Hoa Sinh ngày 14 tháng năm 1974 Nơi công tác: khoa Khám Bệnh, bệnh viện Phụ sản Trung ương Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận án trung thực, khách quan chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác nước ngồi nước Nếu có phát chép kết nghiên cứu tác giả nào, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm chịu hình thức kỷ luật Tác giả luận án Đào Thị Hoa CÁC CHỮ VIẾT TẮT CPTTTC : Chậm phát triển tử cung ĐMC : Động mạch chủ ĐMR : Động mạch rốn ĐMNG : Động mạch não CSNR : Chỉ số não rốn ĐMTC : Động mạch tử cung OTM : Ống tĩnh mạch ÔĐM : Ống động mạch TM : Tĩnh mạch TMR : Tĩnh mạch rốn BPV : Bách phân vị TT : Tim thai PIV : Chỉ số xung (Pulsatility Index for Veins) RI : Chỉ số kháng (Resistance index) PFI : Chỉ số tưới (Perfusion Index) DVI : Chỉ số ống tĩnh mạch (Ductus Index for Veins) TAMX : Thời gian trung bình có tốc độ tối đa (Time averaged maximum velocity) S/D : Systolic/diastolic SD : Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) Se : Độ nhạy (Sensitivity) Sp : Độ đặc hiệu (Specificity) PV(+) : Giá trị chẩn đốn dương tính (Predictive Value positive) PV(-) : Giá trị chẩn đốn âm tính (Predictive Value Negative) AUC : Diện tích đường cong ROC ROC : Receiver Operating Characteristic KQ : Kết NC : Nghiên cứu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Chẩn đoán thai CPTTTC 1.1.3 Nguyên nhân thai CPTTTC 1.1.4 Hậu thai CPTTTC Vì vậy, trường hợp thai CPTTTC cần thiết phải đánh giá tình trạng thai, phát sớm trường hợp có rối loạn tuần hồn thai, suy thai mạn tính có ý nghĩa quan trọng, giúp tiên lượng xác định xác thời điểm thích hợp cần ngừng thai nghén để tránh tình trạng lấy thai sớm làm tăng nguy bệnh lý liên quan với thai non tháng trường hợp cố theo dõi thêm, can thiệp muộn làm tăng nguy tử vong, biến chứng, bệnh lý thai, sơ sinh [19], [37], [38] 1.2 Sinh lý tuần hoàn thai nhi 1.2.1 Đặc điểm tuần hoàn thai 1.2.2 Tuần hoàn tử cung - thai 1.3 Suy thai mạn, chế điều chỉnh tuần hoàn thai CPTTTC 10 Nguyên nhân thiếu hụt chất cần thiết cho cho chuyển hóa, phát triển thai lipid, axit axit amin, glucose oxy, làm ảnh hưởng đến tăng trưởng thai .10 *Suy thai mạn thai CPTTTC 10 Suy thai mạn chủ yếu rối loạn chức bánh rau, gây thiếu oxy mạn tính dẫn đến giảm thể tích tuần hồn rau-thai, giảm vận chuyển giảm cung cấp oxy, chất dinh dưỡng cho thai nhi Ngồi rối loạn tuần hồn làm thai khơng có khả hấp thu dinh dưỡng cung cấp từ mẹ gây bất thường tăng trưởng thai [9], [36], [37], [38] 10 Cơ chế tự điều chỉnh tuần hoàn thai .11 Trong trường hợp có thiếu oxy suy tuần hoàn bánh rau, khoảng thời gian định để đảm bảo đủ nhu cầu thiết yếu cho chuyển hóa thai nhi điều chỉnh, bù trừ, phân bố lại tuần hoàn cụ thể: .11 + Tăng tuần hoàn đến quan quan trọng thai não, tim giảm máu đến quan quan trọng lách, cơ, da, phổi thai .11 + Tăng hoạt động hệ thống thần kinh giao cảm, thay đổi sức cản tuần hoàn .11 + Tăng lưu lượng tuần hoàn qua nhánh nối tắt sinh lý: tăng lưu lượng máu qua OTM vòng tuần hoàn ngắn để trở tim; tăng máu từ tâm nhĩ phải qua lỗ bầu dục sang tâm nhĩ trái 11 + Máu lưu thông lên ĐMP qua ÔĐM sang đoạn xuống quai ĐMC để nhanh chóng đến mơ, quan thai 11 Trong trường hợp thai bị thiếu chất dinh dưỡng oxy kéo dài chế bù trừ, bảo vệ vượt khả thai tình trạng thiếu oxy trầm trọng nhiễm toan máu xuất hiện, làm gián đoạn hoạt động tế bào bào thai, đặc biệt tế bào não ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe thai Ngoài ra, tình trạng thiếu oxy nên chuyển hóa glucose thể thai chủ yếu điều kiện yếm khí nên cung cấp lượng cho thai Thai thường bị hạ đường máu nhiều glycogen dự trữ, men xúc tác q trình chuyển hóa glycogen bị giảm hoạt tính chuyển hay xảy suy thai cấp đầu sau đẻ số biến chứng thể xảy với thai CPTTTC hạ glucose hạ canxi máu Nếu suy thai nặng gây tử vong thai có nguy để lại di chứng thần kinh vận động sau cho trẻ 11 1.4 Ống tĩnh mạch tuần hoàn thai 12 1.4.1 Giải phẫu sinh lý OTM .12 1.4.2 Vai trò OTM tuần hồn thai 12 1.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ, THĂM DÒ THAI .13 1.5.1 Phương pháp đánh giá tăng trưởng thai 13 1.5.2 Trắc đồ sinh lý liên quan đến tình trạng thai (Chỉ số Manning) 14 1.5.3 Thăm dò nhịp TT Monitoring sản khoa (CTG -cardiotocograms) .15 1.5.4 Phương pháp soi ối .18 1.5.5 Thăm dò chẩn đốn hình ảnh siêu âm – Doppler mạch máu 18 Siêu âm phương pháp thăm dò quan trọng sản khoa kỹ thuật thăm dò chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn, áp dụng rộng rãi để theo dõi tình trạng thai mẹ Siêu âm cho phép khẳng định có thai hay khơng, xác định vị trí làm tổ thai, xác định xác tuổi thai, số lượng thai, chẩn đốn hình thái học đánh giá phát triển thai Đặc biệt dựa vào kết siêu âm biết tình trạng tuần hồn thai nhi thời điểm làm siêu âm [14] 18 1.6 SIÊU ÂM DOPPLER TRONG THĂM DÒ SỨC KHỎE THAI TRÊN THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG .19 1.6.1 Ứng dụng hiệu ứng Doppler thăm dò sức khỏe thai .19 1.6.2 Các phương pháp phân tích Doppler .22 1.6.3 Doppler thăm dò hệ động mạch thai 24 1.6.4 Doppler ống tĩnh mạch 32 Chương 43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu .44 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 44 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu: 44 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 45 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 46 2.2.5 Kết nghiên cứu đánh giá 54 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 58 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60 Chương 63 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 63 3.1.1 Tuổi bệnh nhân .63 3.1.2 Tuổi thai nhập viện 63 3.1.3 Cách sinh sản phụ nhóm nghiên cứu .64 3.2 Kết thai nghén – sơ sinh 64 3.2.1 Trọng lượng sơ sinh 64 3.2.2 pH máu động mạch rốn 65 3.2.3 Chia nhóm kết nghiên cứu theo kết thai nghén sơ sinh 65 3.2.4 Chỉ số Appgar .67 3.2.5 Giới tính sơ sinh cân nặng theo nhóm .67 3.2.6 Diễn Biến sơ sinh 67 3.3 Các đặc điểm nhóm nghiên cứu theo kết thai nghén sơ sinh 68 3.3.1 Tuổi thai trung bình nhập viện 68 Tiền sử bệnh lý mẹ tiền sử đẻ nhẹ cân 68 3.3.2 Bệnh lý vào viện .69 3.3.3 Kết siêu âm đánh giá tình trạng đặc điểm nước ối thai nhi 70 3.4 Kết cho mục tiêu nghiên cứu: xác định giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm Doppler OTM thai CPTTTC .70 3.4.1 Đặc điểm giá trị sóng a .71 3.4.2 Kết thăm dò sóng S 74 3.4.3 Kết thăm dò sóng D 77 3.4.4 Kết số xung PI 80 3.4.5 Kết số kháng RI 83 3.4.6 Kết số tưới PFI 85 3.4.7 Chỉ số ÔTM (DIV) Doppler OTM 88 3.4.8 Kết số a/S 88 3.4.9 Kết số S/a 91 3.4.10 Kết số S/D 93 3.4.11 Giá trị chẩn đốn suy thai vận tốc sóng, tỷ lệ thăm dò siêu âm Doppler OTM 95 3.5 Kết cho mục tiêu nghiên cứu: so sánh giá trị chẩn đoán suy thai siêu âm Doppler OTM với siêu âm Doppler số mạch máu khác 99 3.5.1 Kết siêu âm Doppler động mạch .99 3.5.2 Giá trị Doppler ĐMR 100 3.5.3 Giá trị tiên lượng kết thai Doppler ĐMNG .100 3.5.4 Giá trị Doppler ĐMTC 101 Isovolumetric A-Wave (SIA) Index and A-Wave Reversed Flow in Severely Premature Growth-Restricted Fetuses J Ultrasound Med 27:1283–1289 150 Saamia et al, (2008) Ductus venosus Doppler and postnatal outcomes in fetuses with absent or reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology; 141: 100-103 151 Picconi JL, Hanif F, Drennan K, Mari.G, (2008) The transitional phase of DV reversed flow in severely premature TCPTTTC fetuses Am J Perinatol.;25(4):199-203 152 Van Splunder.P, Stijen.T, Wladimiroff JW,(1996) Fetal atrioventricular flow-velocity waveforms and their relation to arterial and venous flowvelocity waveforms at to 20 weeks of gestation Circulation; 94: 1372– 1378 153 Schenone.M.H, Mari.G, (2011) The MCA Doppler and its Role in the Evaluation of Fetal Anemia and Fetal Growth Restriction Clin Perinatol; 38: 83–102 154 Muller T, Nanan R, Rehn M, Kristen P, Dietl J, (2002) Arterial and ductus venosus Doppler in fetuses with absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery: correlation with short-term perinatal outcome Acta Obstet Gynecol Scand; 81: 860–866 155 Hofstaetter C, Gudmundsson.S, Hansmann M, (2002) Venous Doppler velocimetry in the surveillance of severely compromised fetuses Ultrasound Obstet Gynecol ; 20: 233–239 156 Figueras.F, Martinez.JM, Puerto.B, Coll.O, Cararach.V, Vanrell.A, (2003) Contraction stress test versus ductus venosus Doppler evaluation for the prediction of adverse perinatal outcome in growth-restricted fetuses with non-reassuring non-stress test Ultrasound Obstet Gynecol ; 21: 250–255 157 Hofstaetter.C, Gudmunsson.S, Dubiel M, Marsal K, (1996) Ductus venosus velocimetry in high risk pregnancies Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol ; 70: 135–140 158 Trương Thị Linh Giang, (2017) Nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler tiên lượng tình trạng sức khỏe thai thai phụ tiền sản giật Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y Huế 159 Nguyễn Thị Bích Vân, (2007) Nghiên cứu giá trị tiên đốn tình trạng thai số số Doppler động mạch rốn, động mạch não thai nhi tiền sản giật Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội 160 Morris RK, Malin G, Robson.SC, Kleijnen J, Zamora J, Khan KS, (2011) Fetal UA Doppler to predict compromise of fetal/neonatal wellbeing in a high risk population: systematic review and bivariate meta analysis Ultrasound Obstet Gynecol; 37:135–142 161 Mozibur Rahman Laskar, Jyoti Prasad Deori, (2016) A study on role of Doppler ultrasound in normal and high-risk pregnancies with perinatal outcome Based Med Health 3(71) 162 Najam.R, Gupta.S, Shalini, (2016) Predictive Value of Cerebroplacental Ratio in Detection of Perinatal Outcome in High-Risk Pregnancies J Obstet Gynecol India; 66(4): 244 – 247 163 Teena Nagar et al, (2015) The role of uterine and umbilical arterial Doppler in high- risk pregnancy: a prospective observational study from India Clinical medicine insights:Reproductive Health 9; 1-5 164 Baschat.A.A et al, (2006) Doppler and biophysical assessment in growth restricted fetuses: distribution of test results Ultrasound Obstet Gynecol; 27: 41-47 165 Yagel S, Kivilevitch Z, Cohen SM, Valsky DV, Messing B, Shen O et al, (2010) The fetal venous system, Part II: ultrasound evaluation of the fetus with congenital venous system malformation or developing circulatory compromise Ultrasound in obstetrics & gynecology : The official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology; 36: 93-111 PHỤ LỤC I PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NCS (Mã số BN: ) I HÀNH CHÍNH: Họ tên: Năm sinh: Tuổi: Nghề nghiệp: Cán □ Nông dân □ tự □ Khác Trình độ học vấn: □ Phổ thông □ ĐH Khác: Địa : ……………………………………………………………………………… Thành thị □ Nông thôn □ Số ĐT: Mã bệnh án: Chẩn đoán vào viện: Ngày vào viện: ./ ./ 10.Tổng số ngày nằm viện: 8.Ngày viện: / ./ II TIỀN SỬ PARA: Cụ thể: Tiền sử đẻ nhẹ cân: Khơng □ Có □ Tiền sử sảy thai, thai lưu liên tiếp: Không □ Có □ Tiền sử nội khoa : Khơng □ Có □ Cao HA: Khơng □ Lupus : Khơng □ Hen PQ: Khơng □ Có □ ĐTĐ: Khơng □ Có □ Có □ Bệnh TM:Khơng □ Có □ Có □ Bệnh Thận-TN: Khơng □ Có □ Hội chứng kháng phospholipid: Khơng □ Nhiễm Rubella q trình mang thai: Khơng □ Có □ Có □ III BỆNH SỬ KCC: / ./ DKS: ./ ./ Ngày giao hợp : / ./ Ngày chuyển phôi: / ./ Tuổi thai lúc vào viện: Theo dõi thai : … tuần … / ngày Khơng □ TD tại: Bệnh viện PS □ Có □ Trung tâm y tế □ Y tế xã, thôn □ SA ước trọng lượng thai vv: ………….gr Percentile > 10 □ Percentile 5-10 □ Percentile