BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI QUANG TRUNG NGHI£N CøU Về CHảY MáU SAU Đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN HảI DƯƠNG TRONG NĂM 2016 - 2017 LUN VN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI QUANG TRUNG NGHI£N CøU VÒ CHảY MáU SAU Đẻ TạI BệNH VIệN PHụ SảN HảI DƯƠNG TRONG NĂM 2016 - 2017 Chuyờn ngnh : Sản phụ khoa Mã số : CK 62721303 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Đức Vy HÀ NỘI - 2019CÁC CHỮ VIẾT TẮT ÂĐ BN BTC VBVBMTSS BVPSHD BVPSTƯ CMSĐ CTC ĐM ĐMHV ĐMTC HA HATĐ HATT HC Hb Hct KSTC TC TCBP TSM : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Âm đạo Bệnh nhân Buồng tử cung Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Hải Dương Bệnh viện Phụ sản Trung ương Chảy máu sau đẻ Cổ tử cung Động mạch Động mạch hạ vị Động mạch tử cung Huyết áp Huyết áp tối đa Huyết áp tối thiểu Hồng cầu Hemoglobin Hematocrit Kiểm soát tử cung Tử cung Tử cung bán phần Tầng sinh môn MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) tai biến sản khoa, đứng đầu nguyên nhân gây tử vong mẹ CMSĐ biến chứng thường gặp, đẻ khó mà gặp đẻ bình thường Đó biến chứng nguy hiểm dẫn đến hậu nghiêm trọng, không kịp thời xử trí hồi sức tốt, thai phụ chết nhanh Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới hàng năm có khoảng 13.795.000 bà mẹ bị CMSĐ khoảng 132.000 trường hợp chết mẹ liên quan trực tiếp đến CMSĐ, chiếm 28% trường hợp tử vong mẹ có tới 20 triệu phụ nữ mắc bệnh thể chất tinh thần CMSĐ gây nên [1] Khi bị chảy máu, dù may mắn chết hồi sức khơng tốt, khơng bù lại đủ số lượng máu thời kỳ hậu sản, phận gan, thận dễ bị tổn thương, khó hồi phục gây nhiễm khuẩn hậu sản có chết nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng [2] Tại Hoa kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ chiếm 10,5% số trường hợp tử vong mẹ biến chứng sản khoa [3] Ở Hồng Kông, tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ chiếm tới 53% trường hợp tử vong mẹ [4] Tại Việt Nam: Tử vong chảy máu sau đẻ chiếm tỷ lệ cao số nguyên nhân tử vong mẹ Ở Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) 1996 - 2000, tỷ lệ tử vong CMSĐ chiếm 27,5% số trường hợp tử vong mẹ [5] Theo Nguyễn Đức Vy [6], tỷ lệ CMSĐ chiếm 67,4% tỷ lệ tử vong mẹ 66,8% tai biến sản khoa Theo nghiên cứu vào năm 2007 Phạm Thị Hải [7], tỷ lệ CMSĐ bệnh viện phụ sản Trung Ương 0,62%,cũng theo nghiên cứu Nguyễn Thị Dung [8], bệnh viện phụ sản Hà Nội tỷ lệ CMSĐ 0,22% Có nhiều nguyên nhân gây nên CMSĐ như: đờ TC, sót rau, chấn thương đường sinh dục, vỡ TC, RBN, rau cài lược, rối loạn đông máu Nếu phát sớm nguyên nhân gây CMSĐ có biện pháp xử trí xác, kịp thời hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ CMSĐ Chính tính chất cấp cứu mức độ nguy hiểm CMSĐ, mà tổ chức WHO đưa khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn chuyển Đồng thời theo Quyết định 3519/2000/QĐ-BYT ngày 11/10/2000 Hướng dẫn xử trí cấp cứu tai biến sản khoa Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành [9], Quyết định số 4673 /QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chun mơn chăm sóc thiết yếu bà mẹ ,trẻ sơ sinh sau đẻ [10] Tuy nhiên, CMSĐ biến chứng nguy hiểm tai biến sản khoa ảnh hưởng tới sức khỏe tính mạng sản phụ CMSĐ ln đề tài mang tính cấp thiết sản khoa, với nước có y học phát triển Bệnh viện phụ sản Hải Dương chưa có nghiên cứu hay tổng kết CMSĐ Xuất phát từ vấn đề nêu trên, thực đề tài “Nghiên cứu chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hải Dương năm 2016 - 2017” với 02 mục tiêu sau Xác định tỷ lệ CMSĐ số nguyên nhân chảy máu sau đẻ Bệnh viện Phụ sản Hải Dương năm 2016 – 2017 Nhận xét kết xử trí CMSĐ phải truyền máu phẫu thuật để cầm máu Bệnh viện Phụ sản Hải Dương CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ CMSĐ bao gồm tất trường hợp chảy máu sau sổ thai mà lượng máu chảy q mức bình thường có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng sản phụ [11], [12] CMSĐ xảy sớm vòng 24 sau đẻ đến tuần thời kỳ hậu sản [13], [14] Tuy nhiên, việc đánh giá số lượng máu bất thường sau đẻ khác tuỳ theo tác giả địa điểm nghiên cứu Các tác giả nước số tác giả nước cho rằng: CMSĐ chảy máu 500ml sau sổ thai [15], [14], [6], [12], [13] Đánh giá lượng máu nhiều hay khơng vào lượng máu chảy ngồi âm hộ Có máu khơng chảy âm hộ mà đọng lại buồng tử cung làm lầm tưởng chưa chảy máu tới mức độ bệnh lý Mức độ nguy hiểm CMSĐ không phụ thuộc vào thể trạng thai phụ mà số lượng máu bất thường nhiều hay tuỳ trường hợp cụ thể Bác sĩ sản khoa phải đánh giá xử trí linh hoạt trường hợp thụ động đợi đến lượng máu 500ml xử trí [2] Có cho phải 500ml máu coi CMSĐ dẫn đến việc xử trí chậm trễ gây nên hậu đáng tiếc 1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN VỚI CHẢY MÁU SAU ĐẺ [16], [17] 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý tử cung: Tử cung khối trơn rỗng tạo thành buồng tử cung Tử cung gồm lớp, tính từ niêm mạc, tử cung phúc mạc Lớp tử cung đóng vai trò quan trọng chế cầm máu sau đẻ Ở phần thân tử cung Cơ tử cung gồm lớp: Lớp lớp dọc, lớp đan lớp vòng - Lớp đan lớp dày nhất, đan chéo bao quanh mạch máu tử cung Sau đẻ, lớp co lại chèn ép vào mạch máu làm cầm máu Khi trương lực tử cung giảm (đờ tử cung), mạch máu không bị chèn ép gây CMSĐ - Lớp lớp vòng Đoạn tử cung khơng có lớp đan mà có lớp vòng dọc nên có rau bám vào nguyên nhân gây CMSĐ 1.2.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau Bánh rau giống đĩa úp vào mặt tử cung Bánh rau có đường kính trung bình 16- 20 cm, dầy 2-3 cm trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau, chỗ mỏng chừng 0,5 cm Thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500gr (1/6 trọng lượng thai), thường bám mặt trước mặt sau đáy tử cung Bánh rau gồm phần kết hợp ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung - rau) trung sản mạc (vùng trung sản mạc phát triển vị trí ngoại sản mạc tử cung - rau) − Ngoại sản mạc : Chính niêm mạc tử cung vùng rau bám Trong trường hợp lớp bị tổn thương (viêm niêm mạc tử cung nạo thai nhiều 10 lần, tử cung có sẹo mổ cũ ), gai rau bám trực tiếp vào lớp tử cung gây nên rau cài lược, nguyên nhân CMSĐ − Trung sản mạc: Có gai rau phát triển hồ huyết có loại gai rau gai rau bám gai rau dinh dưỡng Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng hồ huyết đảm nhiệm chức trao đổi dinh dưỡng mẹ thai, gai rau bám bám vào hồ huyết để kết nối rau tử cung − Nội sản mạc: Là phần màng quay phía buồng ối, có cuống rốn bám vào, cuống rốn có động mạch tĩnh mạch rốn Đây màng mỏng khơng thấm nước, có vai trò bảo vệ thai nhi tham gia vào chế sinh nước ối 1.2.3 Sinh lý sổ rau Sổ rau giai đoạn thứ đẻ, sau giai đoạn xoá mở cổ tử cung giai đoạn sổ thai Đó giai đoạn quan trọng đẻ thường Nếu sau đẻ thai mẹ bình thường tiên lượng người mẹ hồn tồn phụ thuộc vào sổ rau, biến chứng thường xảy vào thời kỳ sổ rau Về mặt sinh lý, sổ rau chia làm giai đoạn: − Thì bong rau: Sau sổ thai, tử cung co nhỏ lại, diện bám rau co nhỏ lại theo Nhưng bánh rau khơng có tính chất đàn hồi tử cung nên bánh rau nhăn nhúm lại, dầy lên bị bong Từ nơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau Khối máu tụ to dần làm bong rau nhiều rau bong hoàn toàn khỏi niêm mạc tử cung − Thì sổ rau: Dưới ảnh hưởng co tử cung, rau bong tống xuống đoạn dưới, xuống âm đạo sổ âm hộ − Thì cầm máu: Sau rau bong, lớp đan thân tử cung co thắt lại, chèn vào mạch máu làm cầm máu Sau hình thành cục máu đơng bịt kín đầu mạch máu lại 63 Tác giả Đỗ Đình Tới cho thấy có trường hợp CMSĐ rau bám chặt, rau cầm tù Có trường hợp điều trị nội khoa bóc rau NT + KSTC + thuốc co hồi chiếm tỉ lệ 25% Có trường hợp điều trị thủ thuật nạo BTC chiếm 50% [25] 4.2.5 Truyền máu chế phẩm máu Trong 103 trường hợp CMSĐ, có 89 trường hợp phải định truyền máu, chiếm tỷ lệ 86,4% Tỷ lệ coa so với nghiên cứu tác giả Đỗ Đình Tới số 59 trường hợp chảy máu sau đẻ có 25 bệnh nhân phải định truyền máu chế phẩm máu, chiếm tỉ lệ 42,37% [25]; tỷ lệ nghiên cứu Trần Chân Hà [21] 79,7%; Phạm Thị Xuân Minh [63] 36,4%; Phạm Thị Hải [65] 55,1% Trung bình lượng máu tồn phần truyền 642,5 ± 442,9 ml (thấp 200 ml nhiều 2000ml) Trung bình huyết tương tươi đông lạnh truyền 345,7 ± 173,8 ml (thấp 200 ml nhiều 800ml) Trong nghiên cứu tác giả Đỗ Đình Tới có sản phụ phải truyền nhiều 8750ml q trình điều trị, sản phụ truyền 350ml máu Ngồi truyền máu bệnh nhân phải truyền yếu tố chống đông, dịch cao phân tử,….[25] Tỉ lệ truyền máu có khác biệt cho thấy việc chẩn đốn xử trí CMSĐ có tiến đáng kể, làm giảm nhiều trường hợp phải truyền máu Theo hiệp hội Hoa Kì cho thấy việc đánh giá máu nhìn khơng xác Dấu hiệu huyết động đo Hct liên tục phương pháp xác để xác định truyền máu - Truyền máu cần thiết Hb>100 g/L - Khi máu cấp, truyền máu thường đinh Hb≤60g/L 64 - Khi 60g/L