BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI Lấ TIN THNH mô tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT U NANG TụY lành tính TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC CNG LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI Lấ TIN THNH mô tả ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả PHẫU THUậT U NANG TụY lành tính TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS TS PHẠM HOÀNG HÀ HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN CAC Bệnh nhân Nang ung thư biểu mô CNE U thần kinh nội tiết CT DPC IPMN Cắt lớp vi tính Cắt khối tá tụy U nhầy thể nhú ống tụy ISGPF ISGPS MCAC Hội nghiên cứu quốc tế rò tụy Nhóm nghiên cứu phẫu thuật tụy quốc tế Ung thư biểu mô chế nhầy MCN U nang nhầy MRI OMC OTC OTP SC Cộng hưởng từ Ống mật chủ Ống tụy Ống tụy phụ Simple cyst SCN SPN WHO XHTH U nang dịch U đặc giả nhú Tổ chức y tế giới Xuất huyết tiêu hoá MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu tụy 1.1.1 Đầu tụy .3 1.1.2 Móc tụy .4 1.1.3 Cổ tụy 1.1.4 Thân tụy 1.1.5 Đuôi tụy 1.2 Sinh lý tụy 1.3 Các nghiên cứu u tụy thể nang 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng .7 1.3.2 Cận lâm sàng 1.3.3 Giải phẫu bệnh 15 1.4 Điều trị u nang tụy 16 1.4.1 Nội khoa 16 1.4.2 Ngoại khoa .17 1.4.3 Kết sớm phẫu thuật u tụy thể nang .18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu .19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.2 Cỡ mẫu .19 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 19 2.2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20 2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2.6 Địa điểm nghiên cứu: .20 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu: 20 2.3 Các tiêu nghiên cứu 20 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 20 2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 21 2.3.3 Giải phẫu bệnh 23 2.4 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 24 2.4.1 Các phương pháp phẫu thuật 24 2.4.2 Tai biến mổ .24 2.4.3 Các biến chứng sau mổ 25 2.4.4 Kết gần .25 2.5 Xử lý số liệu 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 26 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 26 3.1.1 Phân bố theo giới 26 3.1.2 Phân bố theo tuổi 26 3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng 27 3.1.4 Đặc điểm cắt lớp vi tính 27 3.1.5 Đặc điểm đại thể khối u 28 3.2 Kết điều trị .28 3.2.1 Các phương pháp phẫu thuật 28 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi .26 Bảng 3.2: Bảng triệu chứng lâm sàng 27 Bảng 3.3: Đặc điểm u CT 27 Bảng 3.4: Các dấu hiệu khác phim 28 Bảng 3.5: Vị trí khối u 28 Bảng 3.6: Cách thức mổ 29 Bảng 3.7: Liên quan vị trí u cách thức phẫu thuật .29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Tụy tạng liên quan Hình 1.2: Hệ thống động mạch tụy .5 Hình 1.3: Hệ thống tĩnh mạch bạch huyết tụy .5 Hình 1.4: Hình ảnh vi thể đảo tụy nang tuyến xung quanh Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm nang tuyến nhỏ dịch tụy .8 Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm u nang tuyến khổng lồ Hình 1.7: Hình ảnh u nang nhầy Hình 1.8: U nhú dịch nhầy ống tụy 10 Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm u đặc giả nhú 11 Hình 1.10: CT nang xơ (nang tụy, nang thận, nang gan) 11 Hình 1.11: CT u tuyến nhỏ dịch 12 Hình 1.12: CT u nang tuyến ung thư nang tuyến dịch nhầy 12 Hình 1.13: CT u nhú dịch nhầy ống tụy 13 Hình 1.14: CT u đặc giả nhú thể hỗn hợp 13 Hình 1.15: Các dạng tổn thương nang tụy vị trí hay gặp .15 ĐẶT VẤN ĐỀ U nang tụy tập hợp chất dịch phần đầu, thân, đuôi tụy Một số u nang tụy u nang thực sự, có nghĩa là, lót lớp đặc biệt tế bào chịu trách nhiệm cho chất lỏng tiết thành u nang U nang khác nang giả khơng chứa tế bào lót đặc biệt Kích thước u nang tuyến tụy dao động nhiều từ vài mm đến vài cm Nhiều u nang tuyến tụy lành tính khơng có triệu chứng, số u nang ung thư hay tiền ung thư có biểu như: đau, vàng da, sờ thấy u, gầy sút cân… Chẩn đoán chất nang trước mổ vơ khó có phương tiện chẩn đoán đại Qua xét nghiệm CĐHA phần định hướng tính chất u nang tụy thông qua đánh giá vị trí, kích thước tính chất dịch vỏ nang chất nang chẩn đoán nhờ giải phẫu bệnh thường sau phẫu thuật Vì có khả tiến triển ác tính nên việc cân nhắc thái độ điều trị quan trọng Phẫu thuật phương án lựa chọn u có kích thước lớn có biến chứng Các phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí u, kích thước u mức độ xâm lấn, di sang tổ chức lân cận tổ chức khác Trên giới, theo báo cáo Panmucci cộng năm 2014 tổn thương nang tụy bao gồm chuỗi lớn tổn thương từ nang thật đến tổn thương nang thối hóa U tụy thể nang chiếm khoảng 1% u tụy có 1% u tụy thể nang u ác tính U nang dịch, u nang nhầy, u nhầy thể nhú ống tụy u đặc giả nhú chiếm tới 90% khối u tụy thể nang Tại Việt Nam nghiên cứu u tụy thể nang hạn chế Tác giả Nguyễn Duy Huề viết u nang tụy phương diện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, CT hay MRI Theo Lê Tư Hoàng cộng nghiên cứu năm từ (2010-2011) BV Việt Đức có 22 BN chẩn đoán u tụy thể nang phẫu thuật Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có khoảng 10 BN chẩn đoán u tụy thể nang điều trị phẫu thuật Do bệnh lý gặp, có nghiên cứu sâu nên chẩn đốn thái độ xử trí gặp nhiều khó khăn Nhằm tìm hiểu rõ vấn đề thực đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật u nang tụy lành tính bệnh viện hữu nghị Việt Đức” Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nang tụy lành tính điều trị phẫu thuật Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm phẫu thuật u nang tụy lành tính Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2013 đến năm 2017 17 dịch thể mà khả ác tính thấp 1.4.2 Ngoại khoa Chỉ định: Đối với u có triệu chứng có biến chứng chèn ép OMC hay OTC, u có nguy thối hóa ác tính, nghi ngờ ác tính hay u ác tính Các tác giả thống quan điểm phẫu thuật lấy bỏ triệt để tổ chức u phương pháp điều trị chủ yếu cho u tụy thể nang Cắt bỏ toàn u, nạo vét hạch (nếu nghi ngờ ác tính), phần tụy lân cận quan có liên quan Xâm lấn chỗ, di khu trú, hay ung thư tái phát chống định phẫu thuật Phẫu thuật khuyến cáo u xâm lấn chỗ, trường hợp mà phẫu thuật triệt để bất khả thi cắt bỏ u kết hợp với xạ trị chỗ sau mổ cho kết tốt Tùy theo vị trí khối u mà có phương pháp phẫu thuật tương ứng lấy bỏ u chỗ, cắt thân đuôi tụy cắt khối tá tụy Khi u eo thân tụy tiến hành phẫu thuật cắt tụy trung tâm nối phần tụy lại với dày Phương pháp có lợi bảo tồn phần nhu mô tụy lách Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách: thực lần đầu Billrotth năm 1884, phẫu thuật cắt phần tụy từ đuôi sát bờ trái động mạch mạc treo tràng trên, không bao gồm tá tràng đường mật Được định u nằm đuôi tụy thân đuôi tụy, chưa vượt bờ trái hợp u nằm thân tụy chưa có xâm lấn lách mạch lách, bó mạch lách có khả tách bảo tồn nhằm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn rối loạn đông máu sau cắt lách Cắt khối tá tụy: định cho u nằm vùng đầu tụy chưa vượt động mạch mạc treo tràng trên, phẫu thuật cắt bỏ toàn khối tá tràng đầu tụy Sau thực miệng nối: tụy-dạ dày tụy ruột, mật-ruột, vị tràng Đây phẫu thuật nặng nề, cần tiến hành phẫu thuật 18 viên có kinh nghiệm Đối với u nang thuộc typ lành tính hoăc độ ác tính thấp, tiên lượng tốt, khối u thường có ranh giới rõ ràng với tổ chức tụy, phẫu thuật bảo tồn khoét nhân u, cắt u chỗ, cắt tụy trung tâm cắt bỏ phần đầu tụy đưa phương án an toàn hiệu quả, đặc biệt với BN nhỏ tuổi Tuy nhiên tác giả khuyến cáo cần làm sinh thiết tức mổ Nếu kết giải phẫu bệnh ác tính, định cắt rộng rãi (cắt khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy) cần đặt Các phẫu thuật triệt định với u có xâm lấn chỗ hay di Sperti thông báo 17 trường hợp tạo hình mạch máu với tỷ lệ tử vong 0% Yu thông báo trường hợp thay đoạn tĩnh mạch cửa u xâm lấn với kết xa tốt Martin thông báo trường hợp cắt u tụy kèm cắt gan di căn, BN sống thêm 11 năm 1.4.3 Kết sớm phẫu thuật u tụy thể nang Như trình bày trên, phẫu thuật điều trị u tụy thể nang gồm có : cắt khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt u chỗ, cắt tụy trung tâm Do tất phẫu thuật cắt tụy nguyên nhân khác, biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt tụy u tụy thể nang gồm có: tử vong, rò tụy, chảy máu sau mổ, áp xe tồn dư, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, thiếu hụt tụy ngoại tiết Những biến chứng gặp như: rò tá tràng, rò mật, rò dày, viêm tụy cấp, suy gan, suy thận, suy tim sau mổ 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm tất BN chẩn đoán u nang tụy lành tính điều trị phẫu thuật có kết giải phẫu bệnh thuộc nhóm u nang tụy BV Hữu Nghị Việt Đức năm từ năm 2013 đến năm 2017 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu quan sát mô tả, hồi cứu, theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn thời gian nghiên cứu phương pháp mô tả cắt ngang 2.2.3 Quy trình nghiên cứu Thu thập số liệu bước theo quy trình sau: - Tra số bệnh phẩm khoa giải phẫu bệnh chẩn đốn u nang tụy lành tính - Tra mã bệnh phẩm phòng bệnh - Tra tồn HSBA có mã bệnh phẩm u nang tụy lành tính từ 1/1/2013 – 31/12/2017 Lấy BN có chẩn đoán u nang tụy, nang tụy, u tụy kèm có hình ảnh nang tụy SA phim CT, có kết GPB thuộc nhóm u tụy thể nang - Lấy mã bệnh án BN phòng hồ sơ lưu trữ - Chọn hồ sơ bệnh án theo tiêu chuẩn chọn loại trừ bệnh nhân - Vào số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống 20 2.2.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán u nang tụy mổ thấy tổn thương nang tụy - Bệnh điều trị phẫu thuật cắt tụy sinh thiết thành u nang - Kết giải phẫu bệnh sau mổ khẳng định u nang tụy lành tính theo tiêu chẩn WHO năm 2000 2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chẩn đoán u nang tụy không điều trị u nang tụy phẫu thuật nối nang-ống tiêu hóa (khơng có bệnh phẩm thành u nang) - Kết giải phẫu bệnh nang giả tụy áp xe tụy 2.2.6 Địa điểm nghiên cứu: BV hữu nghị Việt Đức 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu: - Đề tài thông qua đề cương Bộ môn ngoại - Đại học Y Hà nội - Tuân thủ nguyên tắc giữ bí mật tài liệu, thông tin BN nghiên cứu - Được đồng ý BN 2.3 Các tiêu nghiên cứu 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - Tiền sử Tiền sử bệnh nội khoa đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, viêm tụy cấp, hen phế quản… Tiền sử bệnh ngoại khoa, bệnh mổ có liên quan đến bệnh lần khơng liên quan - Tuổi Phân chia độ tuổi mắc bệnh theo nhóm: ≤ 20 t, 21-40 t, 41-60 t, ≥60t - Giới Tỉ lệ mắc bệnh nam nữ - Bệnh phối hợp: tăng huyết áp, đái tháo đường, u quan khác 21 - Các triệu chứng lâm sàng: + Thời gian phát triệu chứng đến khám + Diễn biến bệnh + Các triệu chứng năng: có/khơng Đau có/khơng, tính chất đau, vị trí đau… Sốt có/khơng Sờ thấy u có/khơng + Các triệu chứng tồn thân: Gầy sút có/khơng, sút kg? Phù có/khơng, tính chất phù Vàng da có/khơng Hạch ngoại vi có/khơng, vị trí Gan lách to có/khơng Thiếu máu có/khơng - Các biến chứng ung thư + Hội chứng tắc mật: bệnh án ghi nhận da, củng mạc mắt vàng, túi mật to xét nghiệm sinh hóa máu Bilirubin > 19 µmol/L + Xuất huyết tiêu hóa (XHTH): bệnh án ghi nhận bệnh nhân có nơn máu ỉa phân đen + Chảy máu ổ bụng: bệnh án ghi nhận triệu chứng lâm sàng chảy máu ổ bụng cận lâm sàng: siêu âm, CLVT xác định có dịch máu ổ bụng + Hẹp môn vị: bệnh án ghi nhận triệu chứng nôn thức ăn, lắc óc ách, bụng lõm lòng thuyền 2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm: + Xét nghiệm tumor marker: CEA, CA 19 – 9, AFP: AFP (< 20ng/ml), 22 CEA (< 10ng/ml), CA19-9 (< 37ng/ml) - Siêu âm + Ranh giới u: rõ/ không rõ + Vỏ u: có/ khơng + Cấu trúc u: Giảm âm (so với nhu mô tụy), trống âm, hỗn hợp giảm âm trống âm + Canxi hóa u: có/ khơng + Giãn ống Wirsung: đường kính ống tụy 3mm + Giãn OMC: đường kính 7mm - Cắt lớp vi tính: + Ranh giới u: rõ/ khơng rõ + Vỏ u: có/ khơng + Cấu trúc u: Nang đơn (tỷ trọng 0-20HU), hỗn hợp đặc nang + Canxi hóa u: có/ khơng + Tính chất ngấm thuốc: đồng nhất, khơng đồng tăng lên tĩnh mạch, khơng đồng khơng tăng, không ngấm thuốc, ngấm thuốc ngoại vi + Mức độ ngấm thuốc: khơng ngấm, ngấm ít, ngấm vừa, ngấm mạnh + Giãn ống Wirsung: kích thước đo 5mm + Giãn OMC: kích thước đo 7mm + Xâm lấn mạch máu: Khi có tiêu chuẩn sau: + Xâm lấn vào lớp mỡ quanh mạch + Xâm lấn trực tiếp vào thành mạch gây biến dạng + Huyết khối: hình tăng tỷ trọng lòng mạch tạo hình khuyết thuốc cản quang + Khối u phát triển bao bọc xung quanh mạch máu + Chẩn đốn di hạch: Khi hạch có kích thước >10mm Hạch khối tròn, giảm tỷ trọng, ngấm thuốc cản quang, bờ rõ 23 + Liên quan kích thước u cấu trúc u: mơ tả đặc điểm u có đường kính 2cm u 2cm: vỏ xơ (có/ khơng), cấu trúc (đặc, nang, hỗn hợp), tính chất ngấm thuốc - Cộng hưởng từ: + Vỏ u (đường riềm quanh u giảm tín hiệu T1, T2): có/ khơng + Cấu trúc u: Đặc (giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2), nang dịch (tín hiệu tương đương với nước T1,T2), hỗn hợp đặc nang + Chảy máu u (tăng tín hiệu T1, giảm tín hiệu T2): có/ khơng - Siêu âm nội soi + Vị trí u + Kích thước u + Ranh giới rõ/khơng rõ + Tính chất dịch u + Vỏ u có/khơng + Xâm lấn thành dày hay tạng lân cận + Sinh thiết có/khơng + Có sinh thiết chất u 2.3.3 Giải phẫu bệnh - Giải phẫu bệnh thường quy Đối với bệnh nhân cần đánh giá - Vị trí tổn thương: (dựa vào mơ tả mổ phẫu thuật viên) gồm: đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy, đầu-thân tụy, thân – đuôi tụy - Đại thể u: dựa vào mô tả giải phẫu bệnh + Vỏ, ranh giới u: rõ, không rõ + Màu sắc: trắng ngà, vàng, nâu đỏ hồng, màu khác 24 + Dạng khối u: Nang dịch, nang chảy máu, nang hỗn hợp - Vi thể: + Tế bào biểu mơ có/khơng + Tính chất tế bào biểu mơ + Chế nhầy có/khơng + Tế bào ác tính có/khơng + Đặc điểm xâm lấn mạch máu, tổ chức xung quanh - Hóa mơ miễn dịch - Đánh giá liên quan thể u với tumor marker, siêu âm, CT 2.4 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 2.4.1 Các phương pháp phẫu thuật  Cắt khối tá tràng đầu tụy (DPC)  Cắt thân đuôi tụy  Cắt tụy trung tâm  Thăm dò sinh thiết  Nối tụy ruột  Dẫn lưu nang - Liên quan vị trí u, thể u với định phẫu thuật - Phẫu thuật nội soi mổ mở - Phẫu thuật kèm: cắt gan, cắt dày, cắt đại tràng - Thời gian mổ - Thời gian trung tiện - Thời gian nằm viện - Biến chứng sau mổ 2.4.2 Tai biến mổ - Là cố không mong muốn xảy lúc mổ mô tả cách thức phẫu thuật: (Rách tĩnh mạch chủ dưới, rách tĩnh mạch mạc 25 treo tràng trên, rách tĩnh mạch cửa, cắt phải động mạch gan chung) 2.4.3 Các biến chứng sau mổ + Chết, nặng về: + Rò tụy sau mổ: + Chảy máu sau mổ: + Nhiễm trùng vết mổ: + Áp xe tồn dư, viêm phúc mạc (hội chứng nhiễm trùng, bạch cầu tăng cao, siêu âm hay CLVT có dịch ổ bụng): + Tắc ruột sớm sau mổ + Biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trung huyết): có hay khơng, nêu cụ thể + Rò mật định nghĩa dịch dẫn lưu có chứa mật chẩn đốn hình ảnh xác định có dịch cần phải phẫu thuật, nội soi can thiệp qua siêu âm 2.4.4 Kết gần Theo ghi nhận hồ sơ bệnh án - Bệnh nhân ổn định: sau mổ diễn biến ổn định viện - Tử vong sau mổ: Tử vong sau mổ định nghĩa tử vong xảy nguyên nhân vòng 30 ngày sau mổ BN viện viện Xác định tử vong ngun nhân gì? Có liên quan đến bệnh lý vừa phẫu thuật hay không? 2.5 Xử lý số liệu Các số liệu xử lý ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu, thu thập lại, số nghiên cứu xử lý theo thuật tốn thống kê Y học theo chương trình SPSS 16.0 So sánh số liệu: Trung bình (), độ lệch chuẩn (s), lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05 26 CHƯƠNG KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân mổ u tụy thể nang thu số kết sau: 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1 Phân bố theo giới Nam Nữ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới 3.1.2 Phân bố theo tuổi Bảng 3.1: Phân bố BN theo tuổi Nhóm tuổi 60 Tổng BN(n=60) n Tỉ lệ % 27 3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3.2: Bảng triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số BN Khơng có triệu chứng Đau Sờ thấy nang Vàng da Gầy sút cân Tổng 3.1.4 Đặc điểm cắt lớp vi tính Tỉ lệ % Bảng 3.3: Đặc điểm u CT Vị trí Kích thước Cấu trúc Thành nang Tổng Đặc điểm u Đầu tụy Thân tụy Thân đuôi tụy Đuôi tụy Nhiều nơi