1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu mơn nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trực tràng, nhiễm khuẩn dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann Desfosses tạo thành ổ áp xe nằm khoang thắt ngoài, từ lan xung quanh theo lớp dọc, dài phức hợp để vỡ ngồi da cạnh hậu mơn vỡ vào lòng trực tràng gây thể rò hậu mơn khác Áp xe rò hậu mơn hai giai đoạn q trình bệnh lý [1] Rò hậu mơn bệnh lý thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếm 24,25% bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [2] Có nhiều phương pháp điều trị như: kết hợp y học cổ truyền y học đại [3], nghiên cứu dùng keo sinh học, hóa chất bơm vào đường rò Abel, Cintron, Hjoitruo [4]…… Tuy nhiên, hiệu điều trị can thiệp ngoại khoa phẫu thuật [5] Theo tác giả Parks (1976), Denis (1979), Goliger (1980) mổ kỹ thuật, chăm sóc tốt, tỷ lệ khỏi bệnh đạt 90% Tỷ lệ rò tái phát giới khoảng 25% [6], Việt Nam tỷ lệ khoảng 2,5 đến 35% [7] Ngày nay, phương pháp điều trị rò hậu mơn ln phẫu thuật viên thường xuyên nghiên cứu, cải tiến, áp dụng tiến để đem lại hiệu điều trị ngày tốt thiếu cơng tác chăm sóc hậu phẫu điều dưỡng theo dõi, chăm sóc điều dưỡng khơng tốt kết chung phẫu thuật bị hạn chế Vì vậy, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu mơn Trung tâm Kỹ thuật cao (KTC) Tiêu hóa Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Khảo sát thực trạng cơng tác chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu mơn Trung tâm KTC Tiêu hóa Hà Nội” Đánh giá kết chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu mơn Trung tâm KTC Tiêu hóa Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Triệu chứng lâm sàng 1.1.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe) • Triệu chứng - Đau vùng hậu mơn triệu chứng chính, đau nhức nhối, liên tục, lan tới phận sinh dục thường làm cho bệnh nhân ngủ Đau kèm theo mót rặn, đái khó, chí gây bí đái [8] - Sốt: sốt nhẹ sốt cao 39 - 40 độ Theo Trịnh Hồng Sơn [1], Nguyễn Xuân Hùng [9], giai đoạn áp xe triệu chứng gặp 100% bệnh nhân - Biểu nhiễm khuẩn chỗ: sưng nóng đỏ vùng mơng hay tầng sinh mơn, căng bóng chỗ áp xe vỡ, có nhìn tầng sinh mơn lại khơng có thay đổi ổ áp xe sâu, sờ nắn, thăm trực tràng thấy rõ tượng đau căng so với bên lành [10], [11], [12] • Triệu chứng thực thể - Lỗ hậu mơn thường mở có mủ chảy - Sờ nắn vào khối áp xe thường có cảm giác căng bệnh nhân đau Đối với ổ áp xe nằm hố ngồi trực tràng, sờ nắn thấy vùng căng, đau bất thường - Thăm hậu môn - trực tràng: nhận biết lỗ dạng hạt nhỏ nằm hốc hậu môn, lồi lên điểm lõm xuống, đau chói ấn tay vào Trong trường hợp áp xe thắt, sờ thấy khối căng, đau đẩy lồi vào lòng trực tràng [8], [11], [12] 1.1.2 Giai đoạn rò • Triệu chứng - Người bệnh đến bệnh viện lỗ rò chảy dịch, mủ đợt cạnh hậu mơn sau chích mổ áp xe cạnh hậu môn ổ áp xe cạnh hậu mơn tự vỡ người bệnh bị rò hậu môn mổ nhiều lần không khỏi - Một số người bệnh kèm theo ngứa hậu môn dai dẳng thấy phân xì qua chỗ rò [8] Theo Trịnh Hồng Sơn [14], Nguyễn Xuân Hùng [15], Nguyễn Sơn Hà [16] 100% BN giai đoạn rò đến viện chảy dịch, mủ cạnh hậu mơn •Triệu chứng thực thể [8] - Thăm khám: nhìn thấy lỗ rò chảy dịch, mủ, nằm vùng da lành sẹo mổ cũ cạnh hậu môn: có nhiều lỗ ngồi Nếu có hai lỗ rò ngồi nằm hai bên so với đường rò móng ngựa Sờ nắn thấy đường xơ cứng da hướng phía đường hậu mơn - Soi hậu mơn thấy lỗ rò ngun phát - Bơm từ lỗ ngồi thấy xì hốc hậu mơn dấu hiệu chắn - Bơm chất màu (xanh methylene) từ lỗ thấy xanh methylen chảy từ hốc hậu mơn, ngồi tác dụng tìm lỗ rò để xác định đường rò túi mổ 1.2 Phân loại rò hậu mơn •Phân loại theo tính chất đường rò [36]: - Rò đơn giản: Chỉ có lỗ trong, lỗ ngồi đường rò nối thơng lỗ lỗ ngồi - Rò phức tạp: đường rò nhiều ngóc ngách phức tạp, có nơi phình to thành túi lớn, có nhiều đường rò thơng với vòng sang bên ống hậu mơn Ngồi ra, dựa vào vị trí, đường đường rò liên quan đến hệ thống thắt hậu môn khoang tế bào xung quanh hậu mơn để phân loại rò hậu mơn •Phân loại theo hệ thống thắt: Theo tiêu chuẩn phân loại Park A.G [17] gồm: - Rò xuyên thắt trung gian: đường rò xuyên qua từ 30 - 50% chiều dầy thắt Theo Jean Denis [18] gặp 9% - Rò xuyên thắt cao: đường rò xuyên qua 50% chiều dầy thắt Theo Đỗ Đình Cơng [19] nghiên cứu 105 BN, rò xun thắt cao gặp 2% Hàn Văn Bạ [20] gặp 20,8%, Nguyễn Xuân Hùng [15] gặp 81,3%, Nguyễn Văn Xuyên [21] 16,7% - Rò thắt: đường rò xun qua phía khối thắt kể phần bó mu trực tràng nâng hậu mơn Theo nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn [1], rò thắt gặp 7% trường hợp, Đỗ Đình Cơng [19] gặp 6% - Rò ngồi thắt: đường rò từ khoang chậu - trực tràng xuyên qua nâng (không xuyên qua thắt) để đổ da Theo Abcarian A M cộng [22] loại rò gặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng bệnh Crohn •Phân loại theo hình thái lâm sàng: theo tiêu chuẩn phân loại Avraham Belizon [23] Bradley J Champagne [24] gồm: - Rò móng ngựa: ổ áp xe lan tỏa từ bên hố ngồi trực tràng sang hố ngồi trực tràng bên đối diện theo rễ nhánh dải dọc dài phức hợp ôm quanh thành hậu môn trực tràng Đường lan tỏa thường theo khoang sau hậu môn trực tràng (khoang Courtney), tượng thơng sang bên đối diện có bị bỏ qua khơng phát bên ổ áp xe chưa vỡ da Nghiên cứu Đỗ Đình Cơng gặp 11% [19], Nguyễn Văn Xun gặp 19,8% [21] -Rò đơi: có hai lỗ ngun phát, gặp -Rò tam: loại rò có ba lỗ ngồi thơng với ba lỗ đường rò độc lập -Rò hình chữ Y: loại rò có lỗ ngun phát, lúc đầu có đường rò nhất, sau chia thành hai đường xuyên qua thắt -Rò tái phát: sau mổ từ – tuần xuất lỗ rò ổ áp xe sẹo mổ cũ - Thể rò phức tạp khác: rò hậu mơn lao, rò có liên quan đến bệnh viêm ruột HIV, phụ nữ với đường rò phía trước, rò trực tràng âm đạo, rò hậu mơn bệnh nhân có tiền sử tự chủ hậu mơn, rò hậu mơn thứ phát sau điều trị tia xạ chỗ… 1.3 Phương pháp phẫu thuật rò hậu mơn Ngày có nhiều phương pháp phẫu thuật rò hậu mơn như: phương pháp mở ngỏ hoàn toàn, phương pháp đặt seton, phương pháp mổ nội soi, phương pháp đóng lỗ – thắt đường rò (LIFT)… Tùy theo phẫu thuật mức độ phức tạp vết mổ mà có cách chăm sóc vết mổ khác 1.4 Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật rò hậu mơn Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật rò hậu mơn có vai trò quan trọng, định đến q trình hồi phục hạn chế biến chứng xảy bao gồm hỗ trợ, đáp ứng nhu cầu người bệnh nhằm trì hơ hấp, tuần hoàn, thân nhiệt, ăn uống, tiết, tư thế, vận động, vệ sinh cá nhân, ngủ, nghỉ, chăm sóc tâm lý, hỗ trợ điều trị tránh nguy từ môi trường bệnh viện cho BN 1.4.1 Chăm sóc tinh thần - Người bệnh NVYT chăm sóc, giao tiếp với thái độ ân cần cảm thông - Người bệnh, người nhà người bệnh động viên yên tâm điều trị phối hợp với NVYT q trình điều trị chăm sóc - Người bệnh, người nhà người bệnh giải đáp kịp thời băn khoăn, thắc mắc trình điều trị chăm sóc - Bảo đảm an ninh, an toàn yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý tinh thần người bệnh [38] 1.4.2 Chăm sóc thể chất • Chăm sóc vết mổ [25], [26],[28] -Vết mổ tầng sinh mơn, gần vị trí tiết phân nước tiểu có nguy nhiễm khuẩn cao Do đó, chăm sóc khơng giống vết mổ thông thường, đảm bảo vệ sinh sẽ, biết cách chăm sóc từ viện đến nhà Đảm bảo vết mổ liền từ đáy, không để lại hốc, ngóc ngách Nếu chăm sóc khơng tốt dễ dẫn đến rò tái phát -Ngâm hậu mơn lần ngày sau đại tiện: dung dịch ngâm dùng nước muối sinh lý dung betadin pha loãng, ngâm ngập hậu môn mông 15 phút (trước ngâm phải rửa phân) -Vết mổ đơn giản: Rửa nước muối -Vết mổ phức tạp: rửa nước muối oxy già Lắp kim tiêm to vào bơm tiêm vơ khuẩn thích hợp hút dung dịch rửa Giữ bơm cách vết thương 2,5cm vùng cần rửa Bơm rửa vết thương dịch chảy - Vết mổ có dẫn lưu: hút dịch vào bơm tiêm thích hợp bơm rửa nước chảy (bơm chậm, liên tục) - Vết mổ sâu: cần đặt loại gạc tiên tiến phù hợp với tiến triển lành vết thương • Chăm sóc vệ sinh cá nhân (VSCN) Chăm sóc VSCN hàng ngày cho người bệnh bao gồm vệ sinh miệng, vệ sinh thân thể, hỗ trợ đại tiểu tiện thay đồ vải tùy theo phân cấp chăm sóc mà NVYT thực hiện, hỗ trợ hướng dẫn người bệnh người nhà người bệnh [38] • Chăm sóc dinh dưỡng Ngồi việc chăm sóc vết thương sau mổ, người bệnh rò hậu mơn cần có chế độ dinh dưỡng tốt để tăng cường sức đề kháng cho thể, giúp vết thương lành lại nhanh chóng Người bệnh ăn chế độ ăn bình thường 24h sau mổ - Ăn đủ chất dinh dưỡng, vitamin: ăn thực phẩm giàu đạm (thịt nạc, thịt bò, nấm….), ăn nhiều thực phẩm giàu vitamin đậu xanh, dư, củ cải, trái cây, loại rau xanh - Nhuận tràng: khoai lang, chuối, đu đủ, củ cải, rau lang, rau sam, mùng tơi, rau dền đỏ… - Uống nhiều nước - Không nên ăn nhiều dầu mỡ, đồ cay (ớt, tiêu) - Khơng dùng chất kích thích rượu, bia, thuốc lá… • Chăm sóc phục hồi chức - Người bệnh sau mổ cần vận động sớm để phòng biến chứng nằm lâu viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, huyết khối… - Phối hợp với khoa lâm sàng vật lý trị liệu, phục hồi chức để đánh giá, tư vấn, hướng dẫn thực luyện tập, phục hồi chức cho người bệnh [38] • Theo dõi, đánh giá người bệnh phát biến chứng Điều dưỡng viên phối hợp với bác sĩ điều trị để đánh giá phân cấp chăm sóc theo dõi phù hợp với BN để phát sớm dấu hiệu bất thường để kịp thời có hành động xử trí [38] -Theo dõi tồn trạng, DHST Nhiệt độ:Giới hạn bình thường thể 36,1˚C – 37,5˚C Phân loại sốt: Sốt nhẹ: 37,5˚C – 38˚C Sốt cao: 39˚C – 40˚C Hạ thân nhiệt: < 36 ˚C Sốt vừa: 38˚C - 40˚C o Nhịp thở: người lớn nhịp thở bình thường từ 16 – 20 lần/ phút o Mạch: bình thường từ 60 – 80 lần/phút Mạch nhanh ≥ 100 lần/phút Mạch chậm ≤ 60 lần/phút o Huyết áp: Giới hạn bình thường huyết áp tối đa: 90-140mmHg Giới hạn bình thường huyết áp tối thiểu: 60-90mmHg Huyết áp cao: Huyết áp tối đa >140mmHg, huyết áp tối thiểu >90mmHg Huyết áp thấp: Huyết áp tối đa < 90mmHg, huyết áp tối thiểu < 60mmHg Huyết áp kẹt: Hiệu số huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu nhỏ (