1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não (CMN) bệnh lý thần kinh thường gặp, có tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề, gánh nặng lớn cho gia đình xã hội CMN chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 15% tổng số bệnh nhân (BN) đột quỵ não châu Âu, Mỹ Australia Trong với người châu Á tỷ lệ cao hơn, chiếm khoảng 20 - 30% [1] Trên giới năm có khoảng triệu người bị CMN Mặc dù có nhiều phương tiện đại ứng dụng chẩn đoán, điều trị hồi sức BN chảy máu não tỷ lệ tử vong 30 ngày cao, lên đến 30 - 50% Trong khoảng nửa số trường hợp tử vong pha cấp, đặc biệt 48 đầu [2] Khối máu tụ (KMT) lan rộng biến chứng thường xảy sớm trầm trọng sau CMN Mặc dù KMT lan rộng chế bệnh sinh pha CMN biến chứng nghiêm trọng sau pha cấp [3] Cơ chế KMT lan rộng pha cấp chưa giải thích rõ ràng[1],[3] KMT lan rộng yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy tử vong kết cục tồi bệnh nhân CMN [2],[3] Theo Brott CS (1997), nguy KMT lan rộng chiếm 38% vòng 24 đầu từ có triệu chứng xảy (26% đầu 12% tiến triển 21 tiếp theo) [4] Nhiều yếu tố dự báo sớm KMT lan rộng xác định như: thể tích KMT ban đầu, hình dạng KMT khơng đều, rối loạn ý thức nhập viện, thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn, sử dụng thuốc chống đông, tăng đường huyết, tỷ trọng KMT không đồng [2],[3],[5] Một số nghiên cứu gần cho thấy điểm dự báo sớm KMT lan rộng thoát thuốc cản quang “contrast extravasation” hay dấu hiệu “spot” chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) CMN cấp tính Dấu hiệu “spot” mạch thuốc cản quang nằm vùng rìa trung tâm KMT nhu mơ não, mà quan sát thấy mắt thường phim chụp CTA [6] Một số nghiên cứu đơn trung tâm đa trung tâm công bố rằng, dấu hiệu “spot” yếu tố tiên lượng độc lập dự báo sớm KMT lan rộng, tử vong kết cục tồi BN chảy máu não [6],[7],[8],[9],[10] Delgado Almandoz CS (2010), nghiên cứu hồi cứu 573 BN bị CMN nhập viện 24 sau khởi phát cho thấy, dấu hiệu “spot” thang điểm “spot sign” yếu tố tiên lượng độc lập, dự báo nguy tử vong điều trị nội trú kết cục tồi BN sống sót [11] Trong thực hành lâm sàng, người thầy thuốc thường xuyên phải đối mặt với khó khăn việc đánh giá người bệnh Các thang điểm giúp cho thầy thuốc lâm sàng đánh giá BN nhanh chóng, hiệu để kịp thời để có biện pháp xử trí tốt cho BN, góp phần quan trọng nâng cao chất lượng chuyên môn, làm tăng khả cứu chữa Trên giới có nhiều nghiên cứu vấn đề Ở Việt Nam có vài nghiên cứu số yếu tố tiên lượng CMN tăng HA, chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ tác động yếu tố nguy dự báo sớm KMT lan rộng giá trị thang điểm “spot sign” để tiên lượng mức độ nặng, nguy tử vong tàn phế bệnh nhân CMN Phát yếu tố nguy dự báo sớm KMT lan rộng, đồng thời có thang điểm tiên lượng thực có giá trị yêu cầu cấp thiết thầy thuốc lâm sàng, xử trí cấp cứu đột quỵ Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài “Một số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng chảy máu não tự phát giai đoạn cấp”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng bệnh nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp Xác định giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng bệnh nhân chảy máu não tự phát giai đoạn cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1.1.1 Thuật ngữ định nghĩa Thuật ngữ tượng KMT lan rộng sau CMN tự phát chưa sử dụng cách thống tài liệu khoa học Vì thế, nhiều tác giả định nghĩa KMT lan rộng tất hình thái mở rộng theo chiều không gian chảy máu ban đầu gồm có; tăng thể tích KMT nhu mơ não, chảy vào não thất chảy vào khoang nhện sát cạnh nguồn chảy máu ban đầu khơng bao gồm hình thành phù não quanh KMT Hơn nữa, KMT xác định lan rộng sớm xảy vòng 24 đầu sau khởi phát CMN tự phát [3] Trước nhiều tác giả cho CMN có pha tượng chảy máu sớm ngừng lại vòng vài phút tượng đông máu KMT đè ép tổ chức não xung quanh, quan niệm hoàn toàn thay đổi [12],[13],[14] Từ năm 80 kỷ XX, nhiều nghiên cứu thực chụp cắt lớp vi tính (CT) nhắc lại cho bệnh nhân CMN thấy KMT tiếp tục lan rộng, chí khơng có rối loạn đơng máu, thường vòng 12- 24 đầu sau xảy đột quỵ Sự lan rộng KMT nguyên nhân làm bệnh tiến triển nặng lên, biểu suy giảm ý thức [4],[12] Ý nghĩa lâm sàng lan rộng KMT làm rõ số nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật lấy máu tụ sớm vòng bốn đầu sau khởi phát đột quỵ Nghiên cứu bị thất bại có số 11 BN bị tử vong sau phẫu thuật tượng chảy máu tiếp tục tái hình thành KMT [dẫn theo 15],[16] Dựa sở quan sát đó, nhiều tác giả cho dùng liệu pháp gây đơng máu sớm làm giảm thể tích chảy máu cải thiện tiên lượng Người ta dùng yếu tố VIIa tái tổ hợp (rFVIIa), để gây đông máu nơi mạch máu bị tổn thương BN có rối loạn đơng máu BN khơng có rối loạn đơng máu Qua thử nghiệm lâm sàng thấy sử dụng yếu tố VIIa tái tổ hợp nguy đông máu hệ thống biến chứng tắc mạch thấp [15],[17] Liệu pháp gây đông máu sớm vòng 3-4 đầu sau đột quỵ CMN làm ngừng chảy máu làm giảm lan rộng KMT [1] 1.1.2 Sinh lý bệnh KMT lan rộng sớm Cho đến nay, chế xác KMT lan rộng pha cấp chưa hiểu cách rõ ràng Người ta cho q trình khơng đồng bao gồm: Sự rối loạn chế điều hòa đơng máu thơng qua đường hoạt hóa dòng thác đơng máu qua phản ứng viêm gia tăng mức matrix metalloproteinase (MMP), gây phá vỡ hàng rào máu não [2] KMT lan rộng sớm kết gia tăng nồng độ cellular fibronectin (cFn) huyết tương chất trung gian gây viêm interleukin-6 (IL-6) [18] Tăng áp lực thủy tĩnh mạch máu nguyên nhân ban đầu dẫn đến chảy máu thứ phát (từ động mạch tiểu tĩnh mạch) tiến triển lan rộng tác động hiệu ứng khối cục bộ, thiếu máu tế bào bị tổn thương chất trung gian gây viêm huyết tương [19] Sự gia tăng đột ngột áp lực nội sọ dẫn tới biến dạng phá vỡ nhu mô não chỗ, tổn thương nơron tế bào thần kinh đệm mạch máu bị căng phồng giảm dòng chảy tĩnh mạch [dẫn theo 2] Một số nghiên cứu cho KMT lan rộng sớm kết chảy máu thứ phát từ ngoại vi cục máu đông vào vùng xung quanh nhu mô não bị tổn thương [15] Huyết tương giàu thrombin, sản phẩm phân hủy fibrin plasmin nhanh chóng vào vùng tổn thương nhu mơ não, kích hoạt phản ứng viêm, tạo Matrix metalloprotease (MMP), rối loạn đơng máu cục bộ, làm thay đổi tính thấm hàng rào máu não Hậu làm cho KMT lan rộng [2],[19] Sự lan rộng KMT xảy thông qua việc chảy máu liên tục chảy máu tái phát [14] Những liệu lâm sàng cho thấy; KMT lan rộng sớm kết chảy máu vào vùng “tranh tối, tranh sáng” tổn thương nhu mô não xung quanh KMT sung huyết, phù nề Cơ chế sinh lý bệnh KMT lan rộng mơ tả tóm tắt sau: Sau CMN Tăng áp lực thủy tĩnh, hiệu ứng khối, tăng ICP Dòng chảy TM trở giảm, thiếu máu, tổn thương tế bào RL điều hòa ĐM thơng qua hoạt hóa ĐM qua viêm RL điều hòa ĐM thơng qua hoạt hóa ĐM qua phản ứng viêm Tăng MMP, CFn, IL-6 huyết tương Thrombin, Fibrin, SP phân hủy hồng cầu Phá hủy hàng rào máu não KMT lan rộng Sơ đồ 1.1 Sinh lý bệnh KMT lan rộng sớm [2],[15],[19] Nghiên cứu mô bệnh học rằng: - Có nhiều điểm chảy máu vi thể đại thể vùng ngoại vi KMT, xuất phát từ động mạch bị rách tiểu tĩnh mạch kết kéo dài mạch máu xung quanh sau KMT lan rộng [15] - Các nghiên cứu chụp CT đồng thời với chụp CT phát xạ proton đơn chứng minh trường hợp KMT lan rộng kết bổ sung nhiều lượng máu chảy đến vùng ngoại vi KMT, vùng ngoại vi tổn thương có tốc độ dòng chảy thấp [dẫn theo 15] - Một nhóm nhà nghiên cứu phát cơng bố rằng; có mối liên quan hình dạng KMT khơng đồng KMT lan rộng sớm, mà kết chảy máu từ nhiều vị trí [20] Theo Komiyama M CS (1995) chảy máu đồng thời từ nhiều động mạch đậu-vân phát chụp mạch máu sau CMN [dẫn theo 15],[21] 1.1.3 Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng Ngưỡng xác định KMT lan rộng chưa thống qua nghiên cứu Theo Steiner T CS (2010) sử dụng ngưỡng cut - off để xác định lan rộng có ý nghĩa >33% >12,5 ml [3] Hay Leira CS (2004) sử dụng ngưỡng 33% KMT nhỏ (10% KMT lớn (>20ml) [22] Theo nghiên cứu Dowlatshahi CS KMT lan rộng tuyệt đối có giá trị dự báo dương tính cao giá trị tương đối Theo Wada CS (2007), sử dụng định nghĩa > 30% > 6ml hỗ trợ nghiên cứu trước CMN chấn thương thể nhu cầu can thiệp phẫu thuật KMT tăng thêm 5ml Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng yếu tố VIIa tái tổ hợp, cải thiện kết cục lâm sàng nhóm điều trị giảm lan rộng 5,8ml so với nhóm đối chứng [8],[17] Theo Kazui CS (1996) đánh giá đồng thuận chuyên gia để xác định KMT lan rộng dựa đánh giá trực quan KMT xác định lan rộng tăng 12,5ml 1,4 lần, ngưỡng điểm cắt tối ưu cho đánh giá KMT lan rộng mắt thường Tuy nhiên, định nghĩa xác mà nhà quan sát định nghĩa lan rộng KMT nghiên cứu không nêu rõ [23] Bảng 1.1 Ngưỡng xác định KMT lan rộng qua số nghiên cứu Tác giả tài liệu tham khảo Ngưỡng xác định KMT lan rộng Demchuck CS-2012 [6] >33% >6ml Goldstein CS-2007 [9] >33% Li CS -2011 [7] >33% hoặc>12,5ml Park CS -2010 [10] >30% >6ml Rodriguez-Luna CS-2011 [24] >33% >6ml Wada CS-2007 [8] >30% >6ml Số BN NC 228 104 139 110 133 39 Địa điểm NC Mỹ, Đức, Ấn độ Mỹ Trung Quốc Hàn Quốc Tây Ban Nha Canada Điều quan trọng cần lưu ý KMT ban đầu lớn (> 30 ml) với mức độ lan rộng có khả đáp ứng tiêu chuẩn thể tích tuyệt đối Điều tổn thương với kích thước lớn khơng cần phải tăng lên nhiều thấy có thay đổi thể tích thể tích hình khối bán kính hầu hết thể tích vật nằm bao quanh rìa ngồi bán kính [25] Ngược lại, KMT có kích thước nhỏ hơn, gặp KMT lan rộng đáp ứng tiêu chuẩn tỷ lệ phần trăm Điều chứng minh Broderick CS (2007), nghiên cứu KMT lan rộng, cho thấy thể tích KMT có liên quan đến thay đổi tỷ lệ phần trăm thay đổi tuyệt đối lan rộng KMT [26] Tuy nhiên, tác giả nhận thấy thay đổi tuyệt đối có nhiều khả xảy KMT tích ban đầu lớn ngược lại KMT nhỏ có nhiều khả có lan rộng KMT tỷ lệ phần trăm [26] Theo Dowlatshahi CS (2011), công bố KMT 10 ml, bị tăng thể tích KMT tuyệt đối so với KMT lớn trên> 30 ml [27] Tuy nhiên, tác giả khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa với điểm cắt KMT > 33% KMT lớn nhỏ [27] Một điểm đáng ý, nêu bật Kazui CS (1996), mức độ lan rộng KMT nhau, kết cục lâm sàng KMT lan rộng thay đổi tùy theo vị trí CMN [dẫn theo 28] Ý nghĩa lâm sàng ngưỡng xác định KMT cụ thể KMT ban đầu khác vùng khác não đòi hỏi phải nghiên cứu thêm Trong ngưỡng xác định cho lan rộng KMT tranh cãi, xuất KMT lan rộng sớm kết hợp với suy đồi thần kinh sớm kết cục tồi xác định [3] 1.1.4 Phân biệt chảy máu não nguyên phát chảy máu não thứ phát Chảy máu não không chấn thương chia làm phân nhóm chảy máu não nguyên phát chảy máu não thứ phát [dẫn theo 14], [29]: CMN nguyên phát chiếm khoảng 78-88% trường hợp, bắt nguồn từ vỡ mạch máu nhỏ mà bệnh lý không rõ ràng tăng HA bệnh mạch máu não nhiễm bột Các yếu tố nguy gây CMN nguyên phát tăng HA, bệnh mạch máu não nhiễm bột, cholesterol máu thấp, rượu, thuốc [29] CMN thứ phát xảy số lượng chiếm khoảng 20% bất thường mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch não, phình động mạch, cavernome mạch não), u não tân sinh, rối loạn đông máu, chấn thương, lạm dụng ma túy [29] 1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG Sau khơng có hiệu lâm sàng thử nghiệm yếu tố VIIa tái tổ hợp pha III, có nhấn mạnh ngày tăng việc xác định vai trò yếu tố dự báo KMT lan rộng để lựa chọn mục tiêu điều trị BN có nguy cao KMT lan rộng, đồng thời làm giảm thiểu tác dụng phụ điều trị tích cực Trong nghiên cứu tiến cứu gồm 627 BN, Fujii CS (1998) tiến hành phân tích đa biến yếu tố dự báo KMT lan rộng (tiêu chuẩn xác định KMT lan rộng tăng > 50% >2ml chụp CT sọ não lần lần hai, > 20ml so với chụp CT lần một) cơng bố có yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến KMT lan rộng; thời gian từ khởi phát đột quỵ đến nhập viện ngắn, hình dạng KMT khơng đều, nồng độ fibrinogen thấp, lạm dụng rượu rối loạn ý thức yếu tố dự báo độc lập [5] Kazui CS (1997) nghiên cứu hồi cứu 139 BN phân tích hồi quy đa biến cho thấy KMT tích nhỏ, thời gian từ khởi phát đến nhập viện muộn có liên quan đến nguy KMT lan rộng BN có tiền sử nhồi máu não, bệnh gan, tăng đường huyết tăng HA làm gia tăng nguy KMT lan rộng [20] 1.2.1 Thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn Nghiên cứu hồi cứu chụp CT sọ não liên tiếp Fujii Y CS (1994) hay Kazui CS (1996) chứng minh BN nhập viện sớm, thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chụp CT lần đầu ngắn có nguy KMT lan rộng cao chụp CT [23],[30] Cụ thể, gặp 83% BN có KMT lan rộng nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm Kazui tổng số 204 BN nhập viện vòng đầu sau khởi phát đột quỵ [23] Theo Fujii Y CS (1998), thời gian từ khởi phát đột quỵ đến chụp CT ngắn yếu tố tiên lượng mạnh mẽ cho nguy KMT lan rộng [5] Như nghiên cứu trước báo cáo, tỷ lệ KMT lan rộng giảm dần thời gian từ khởi phát đến nhập viện tăng lên KMT lan rộng xảy thời gian từ khởi phát đến nhập viện >6 [4],[23],[30],[31] Từ quan điểm hình thành KMT, chảy máu tiếp diễn ổn định vòng đầu từ khởi phát Vì thế, BN nhập viện sớm sau khởi phát chụp CT sọ não trước hình thành 10 KMT ổn định có khả cao lan rộng KMT Do đó, khoảng thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn dường yếu tố nguy cho KMT lan rộng sau nhập viện, yếu tố quan trọng tiên lượng độc lập cho dự báo KMT lan rộng [5] 1.2.2 Tình trạng rối loạn ý thức nhập viện Tác giả Fujii Y CS (1998) cho rằng, diện rối loạn ý thức yếu tố dự báo độc lập KMT lan rộng, có nghĩa BN bị rối loạn ý thức có khả KMT lan rộng sau nhập viện Khơng có nghiên cứu trước tìm thấy mối liên quan KMT lan rộng mức độ rối loạn ý thức Mặc dù lý giải tỷ lệ cao KMT lan rộng cho BN điều trị nội trú có tình trạng rối loạn ý thức khơng rõ ràng Tình trạng rối loạn ý thức đại diện cho số yếu tố có kích thước KMT Sự rối loạn ý thức, yếu tố tiên lượng độc lập dự báo nguy KMT lan rộng, coi yếu tố nguy cho KMT lan rộng xuất vấn đề tất yếu sau khởi phát CMN tồi tệ với KMT lan rộng [5] 1.2.3 Hình dạng tỷ trọng khối máu tụ Gần số tác giả tìm thấy mối liên quan tỷ trọng khơng đồng hình dạng KMT khơng đều, méo mó yếu tố tiên lượng độc lập nguy lan rộng KMT [5],[30],[31] Chảy máu mà bắt nguồn từ điểm đơn độc có xu hướng xuất tổn thương mở rộng có bờ đều, phát triển từ vùng trung tâm KMT, tỷ trọng máu đồng Khi chảy máu bắt nguồn từ nhiều điểm xuất tổn thương có bờ khơng đồng đều, phát triển từ mặt tiếp giáp KMT với tổ chức não Tỷ trọng khơng đồng chụp CT sọ não phản ánh chảy máu diễn ra, thời gian chảy máu biến đổi nhiều điểm Máu chảy không đồng tạo từ nhiều mạch máu chảy, với MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1.1.1 Thuật ngữ định nghĩa 1.1.2 Sinh lý bệnh KMT lan rộng sớm 1.1.3 Ngưỡng xác định khối máu tụ lan rộng 1.1.4 Phân biệt chảy máu não nguyên phát chảy máu não thứ phát 1.2 MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG 1.2.1 Thời gian từ khởi phát đến nhập viện ngắn .9 1.2.2 Tình trạng rối loạn ý thức nhập viện .10 1.2.3 Hình dạng tỷ trọng khối máu tụ 10 1.2.4 Nồng độ Fibrinogen thấp .11 1.2.5 Nghiện rượu mạn tính 12 1.2.6 Thể tích khối máu tụ ban đầu 12 1.2.7 Vấn đề đông máu sử dụng thuốc chống đông 13 1.2.8 Vấn đề tăng huyết áp 14 1.2.9 Các yếu tố phân tử viêm nội môi 16 1.2.10 Dấu hiệu “spot” dự báo khối máu tụ lan rộng 16 1.2.10.1 Cơ sở lý luận 16 1.2.10.2 Định nghĩa dấu hiệu “spot” .17 1.2.10.3 Phân biệt dấu hiệu “spot” số kỹ thuật chụp CTA 17 1.2.10.4 Phân biệt hình ảnh giống dấu hiệu “spot” 18 1.2.10.5 Những khó khăn chụp CTA 19 1.2.10.6 Tác dụng không mong muốn thuốc cản quang chụp CTA 19 1.2.10.7 Dự phòng xử trí tác dụng khơng mong muốn thuốc cản quang 22 1.3 THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” VÀ MỘT SỐ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG .23 1.3.1 Cơ sở lý luận hình thành thang điểm “spot sign” 23 1.3.2 Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng thang điểm “spot sign” .25 1.3.3 Giá trị dự báo thang điểm “Spot Sign” cho tử vong bệnh viện, thời gian nằm viện kết cục tồi bệnh nhân sống sót .26 1.3.4 Hạn chế thang điểm “spot sign” 27 1.3.5 Một số thang điểm tiên lượng khác .27 1.3.5.1.Thang điểm chảy máu não (ICH score) .27 1.3.5.2 Thang điểm FUNC .30 1.3.5.3 Thang điểm điểm .31 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .33 1.4.1 Nghiên cứu nước .33 1.4.2 Nghiên cứu nước 39 CHƯƠNG .41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu 41 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .42 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .42 2.2.3 Kĩ thuật chọn mẫu .42 2.2.4.Tiêu chuẩn xác định khối máu tụ lan rộng 42 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu 43 2.2.6 Thời gian nghiên cứu 43 2.2.7 Quy trình nghiên cứu 43 2.2.8 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu phương pháp thu thập số liệu 44 2.2.8.1.Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 44 2.2.8.2.Phương pháp thu thập số liệu .44 2.2.9 Tiến hành nghiên cứu 45 2.2.9.1 Khám lâm sàng .45 2.2.9.2 Cận lâm sàng .45 2.2.9.3 Điều trị 47 2.2.10 Các biến số nghiên cứu định nghĩa biến .49 2.2.10.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 49 2.2.10.2 Các biến số cho mục tiêu 1: .50 2.10.2.3 Các biến số cho mục tiêu 2: 54 2.2.11 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 55 2.2.12 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 57 CHƯƠNG .59 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 59 3.1.1 Tuổi nhóm tuổi .59 3.1.2 Giới tính 60 3.1.3 Một số đặc điểm tiền sử bệnh bệnh nhân nghiên cứu 60 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÁU TỤ LAN RỘNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 61 3.2.1 Liên quan số yếu tố lâm sàng nhập viện khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 61 3.2.1.1 Liên quan ý thức nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 61 3.2.1.2 Liên quan HATB, HATT HA tâm trương nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng .63 3.2.1.3 Liên quan thời gian từ khởi phát đến chụp CT lần đầu nguy khối máu tụ lan rộng .64 3.2.2 Liên quan số huyết học, đông máu nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 65 3.2.3 Liên quan số hóa sinh nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 67 3.2.4 Liên quan số yếu tố hình ảnh học nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 68 3.2.4.1 Liên quan thể tích khối máu tụ ban ban đầu nguy khối máu tụ lan rộng 68 3.2.4.2 Liên quan vị trí chảy máu não chụp CT nguy khối máu tụ lan rộng 70 3.2.4.3 Liên quan chảy máu não thất nguy khối máu tụ lan rộng 70 3.2.4.4 Liên quan hình dạng khối máu tụ nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng 71 3.2.4.5 Liên quan tỷ trọng khối máu tụ nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng 71 3.2.4.6 Liên quan dấu hiệu “spot” chụp CTA nguy khối máu tụ lan rộng 72 3.2.5 Vai trò dấu hiệu “spot” thang điểm “spot sign” dự báo sớm khối máu tụ lan rộng qua phân tích đa biến 72 3.3 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT 75 3.3.1 Dấu hiệu “spot” tiên lượng chảy máu não bệnh nhân nghiên cứu .75 3.3.1.1 Dấu hiệu “spot” tiên lượng tử vong kết cục tàn phế nặng điều trị nội trú 75 3.3.1.2 Dấu hiệu “spot” tiên lượng tử vong kết cục tàn phế nặng sau tháng .76 3.3.1.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV dấu hiệu “spot” tiên lượng kết cục lâm sàng điều trị nội trú sau tháng 77 3.3.1.4 Tỷ lệ tử vong tích lũy 90 ngày nhóm có dấu hiệu “spot” nhóm khơng có dấu hiệu “spot” 78 3.3.2 Giá trị thang điểm “spot sign” tiên lượng chảy máu não bệnh nhân nghiên cứu .79 3.3.2.1 Khả dự báo sớm khối máu tụ lan rộng thang điểm “spot sign” bệnh nhân nghiên cứu 79 3.3.2.2 Độ nhạy độ đặc hiệu thang điểm “spot sign” cho dự báo sớm khối máu tụ lan rộng 80 3.3.2.3 Khả tiên lượng tử vong thang điểm “spot sign” điều trị nội trú 80 3.3.2.4 Độ nhạy độ đặc hiệu thang điểm “spot sign” cho tiên lượng tử vong điều trị nội trú 81 3.3.2.5 Khả tiên lượng kết cục tàn phế nặng thang điểm “spot sign” sau tháng 82 3.3.2.6 Độ nhạy độ đặc hiệu thang điểm “spot sign” tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau tháng 83 3.3.3 Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng tử vong tàn phế bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến 84 3.3.3.1 Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng tử vong điều trị nội trú qua phân tích đa biến .84 3.3.3.2 Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng kết cục tàn phế nặng thời điểm sau tháng 85 3.3.4 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” với số thang điểm tiên lượng bệnh nhân nghiên cứu 86 3.3.4.1 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” thang điểm điểm dự báo sớm KMT lan rộng .86 3.3.4.2 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” thang điểm ICH tiên lượng tử vong điều trị nội trú 87 3.3.4.3 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” với thang điểm ICH thang điểm FUNC tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau tháng 87 CHƯƠNG .89 BÀN LUẬN 89 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BN NGHIÊN CỨU 89 4.1.1 Tuổi giới 89 4.1.2 Giới 90 4.1.3 Một số đặc điểm tiền sử bệnh bệnh nhân nghiên cứu 91 4.2 MỘT SỐ YẾU TỐ DỰ BÁO SỚM KHỐI MÚA TỤ LAN RỘNG Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT 93 4.2.1 Liên quan số yếu tố lâm sàng nhập viện khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 93 4.2.1.1 Tình trạng rối loạn ý thức nhập viện nguy KMT lan rộng 93 4.2.1.2 Liên quan huyết áp nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 95 4.2.1.3 Thời gian từ khởi phát đến chụp CT lần đầu nguy khối máu tụ lan rộng 98 4.2.2 Liên quan số huyết học, đông máu nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 99 4.2.2.1 Liên quan số INR nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 99 Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN có giá trị INR ≥1,2 nhóm KMT lan rộng chiếm 24,1% nhóm KMT khơng lan rộng chiếm 6,9% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,0101 99 Như vậy, so sánh với số nghiên cứu khác thấy rằng, nghiên cứu chọn ngưỡng phân chia INR, tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nghiên cứu khác nhau, mà vai trò INR ảnh hưởng đến lan rộng KMT không thống qua nghiên cứu .100 4.2.2.2 Liên quan nồng độ Fibrinogen nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng .100 4.2.3 Một số số hóa sinh nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 101 4.2.3.1 Liên quan nồng độ đường huyết nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu .101 4.2.3.2 Liên quan AST, ALT nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng BN nghiên cứu .103 4.2.4 Liên quan số yếu tố hình ảnh học nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu 104 4.2.4.1 Liên quan thể tích khối máu tụ ban đầu nguy khối máu tụ lan rộng 104 4.2.4.2 Liên quan chảy máu não thất nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu .106 4.2.4.3 Hình dạng tỷ trọng khối máu tụ nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu .107 4.2.4.4 Dấu hiệu “spot” nguy khối máu tụ lan rộng bệnh nhân nghiên cứu .109 4.2.5 Vai trò dấu hiệu “spot” thang điểm “spot sign” dự báo sớm khối máu lan rộng qua phân tích đa biến .110 4.3 XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM “SPOT SIGN” TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO TỰ PHÁT 113 4.3.1 Dấu hiệu “spot” tiên lượng chảy máu não bệnh nhân nghiên cứu 113 4.3.1.1 Dấu hiệu “spot” tiên lượng tử vong kết cục tàn phế nặng điều trị nội trú 113 4.3.1.2 Dấu hiệu “spot” tiên lượng tử vong, kết cục tàn phế nặng sau tháng .115 4.3.1.3 Phân tích tử vong tích lũy tháng nhóm có dấu hiệu “spot” khơng có dấu hiệu “spot” bệnh nhân nghiên cứu 116 4.3.2 Giá trị thang điểm “Spot Sign” tiên lượng chảy máu não bệnh nhân nghiên cứu .118 4.3.2.1 Khả dự báo khối máu tụ lan rộng thang điểm “spot sign” bệnh nhân nghiên cứu 118 4.3.2.2 Độ nhạy độ đặc hiệu thang điểm “spot sign” cho dự báo khối máu tụ lan rộng 120 4.3.2.3 Khả tiên lượng tử vong thang điểm “spot sign” điều trị nội trú bệnh nhân nghiên cứu .121 4.3.2.4 Khả tiên lượng kết cục tàn phế nặng thang điểm “spot sign” sau tháng bệnh nhân nghiên cứu 122 4.3.3 Vai trò thang điểm “spot sign” tiên lượng tử vong tàn phế bệnh nhân nghiên cứu qua phân tích đa biến 125 4.3.3.1 Vai trò thang điểm “spot sign” tiên lượng tử vong điều trị nội trú qua phân tích đa biến 125 4.3.3.2 Vai trò thang điểm “spot sign” để tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau tháng 126 4.3.4 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” với số thang điểm tiên lượng bệnh nhân nghiên cứu 129 4.3.4.1 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” với thang điểm điểm dự báo sớm khối máu tụ lan rộng 129 4.3.4.2 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” thang điểm ICH tiên lượng tử vong điều trị nội trú 130 4.3.4.3 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” với thang điểm FUNC thang điểm ICH tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau tháng 131 4.3.5 Những hạn chế đề tài 132 KẾT LUẬN .133 KIẾN NGHỊ 135 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .136 TÀI LIỆU THAM KHẢO 137 PHỤ LỤC 163 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Ngưỡng xác định KMT lan rộng qua số nghiên cứu Bảng 1.2 Thang điểm “Spot Sign” [11],[49] .24 Bảng 1.3 Giá trị dự báo khối máu tụ lan rộng thang điểm “spot sign” chảy máu não tự phát [49] 25 Bảng 1.4 Phân tích đa biến yếu tố dự báo khối máu tụ lan rộng .26 tử vong [65] .26 Bảng 1.5 Giá trị dự báo thang điểm “spot sign” cho tử vong bệnh viện, thời gian nằm viện kết cục tồi bệnh nhân sống sót [11] 27 Bảng 1.6 Thang điểm chảy máu não ICH [66] 28 Bảng 1.7 Thang điểm FUNC [72] 30 Bảng 1.8 Thang điểm điểm [73] 32 Bảng 1.9 Khối máu tụ lan rộng theo thời gian 34 Bảng 3.1 Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu .59 Bảng 3.2 Một số đặc điểm tiền sử bệnh bệnh nhân nghiên cứu 60 Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng nhập viện KMT lan rộng 61 Bảng 3.4 Tình trạng rối loạn ý thức nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng 61 Bảng 3.5 HATB, HATT HA tâm trương nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng 63 Bảng 3.6 Thời gian từ khởi phát đến chụp CT lần đầu nguy khối máu tụ lan rộng 64 Bảng 3.7 Đặc điểm huyết học đông máu nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng .65 Bảng 3.8 Một số chỉ số huyết học đông máu nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng .65 Bảng 3.9 Một số chỉ số hóa sinh nhập viện nguy KMT lan rộng .67 Bảng 3.10 Một số chỉ số sinh hóa nhập viện nguy khối máu tụ lan rộng 68 Bảng 3.11 Thể tích khối máu tụ ban đầu nguy khối máu tụ lan rộng 68 Bảng 3.12 Vị trí chảy máu não chụp CT nguy KMT lan rộng 70 Bảng 3.13 Liên quan chảy máu não thất nguy KMT lan rộng 70 Bảng 3.14 Hình dạng KMT nhập viện nguy KMT lan rộng 71 Bảng 3.15.Tỷ trọng KMT nhập viện nguy KMT lan rộng 71 Bảng 3.16 Dấu hiệu “spot” nguy khối máu tụ lan rộng 72 Bảng 3.17 Vai trò dấu hiệu “spot” số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng .72 Bảng 3.18 Vai trò thang điểm “spot sign” số yếu tố dự báo sớm khối máu tụ lan rộng 73 Bảng 3.19 Dấu hiệu “spot” tiên lượng lâm sàng điều trị nội trú .75 Bảng 3.20 Dấu hiệu “spot” tiên lượng tử vong kết cục tàn phế nặng sau tháng 76 Bảng 3.21 Giá trị dấu hiệu “spot” tiên lượng kết cục lâm sàng 77 Bảng 3.22 Độ nhạy độ đặc hiệu thang điểm “spot sign” cho dự báo sớm khối máu tụ lan rộng .80 Nhận xét: 81 Bảng 3.23 Độ nhạy độ đặc hiệu thang điểm“spot sign” cho tiên lượng tử vong điều trị nội trú .81 Bảng 3.24 Độ nhạy độ đặc hiệu thang điểm “spot sign” tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau tháng .83 Bảng 3.25 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong điều trị nội trú .84 Bảng 3.26 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau tháng 85 Bảng 3.27 So sánh giá trị thang điểm “spot sign” với ICH FUNC tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau tháng 87 Bảng 4.1 Khả dự đoán khối máu tụ lan rộng thang điểm “spot sign” nghiên cứu 118 Bảng 4.2 Độ nhạy độ đặc hiệu thang điểm “spot sign” nghiên cứu 120 Bảng 4.3 Khả tiên lượng tử vong thang điểm “spot sign” điều trị nội trú nghiên cứu 121 Bảng 4.4 Thang điểm “spot sign” tiên lượng kết cục tàn phế nặng sau tháng 122 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm phân bố theo giới BN nghiên cứu .60 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tử vong tích lũy nhóm có khơng có dấu hiệu “spot” thời gian 90 ngày Test Log Rank (Mantel-Cox) với p