1 ĐẶT VẤN ĐÊ HIV/AIDS mới xuất hiện từ đầu những năm 1980 đã nhanh chóng lan rộng, trở thành đại dịch nguy hiểm, là mối đe dọa lớn nhất đến sức khỏe người và ảnh hưởng rất nhiều đến sự phát triển kinh tế, xã hội của mỗi quốc gia thế giới Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), toàn thế giới có khoảng 33 triệu người nhiễm HIV,với khoảng 16 triệu phụ nữ và 2,5 triệu trẻ em dưới 15 tuổi [1] Ở Việt Nam, kể từ trường hợp nhiễm HIV phát hiện đầu tiên tại Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 1990, tính đến tháng năm 2015, sớ người nhiễm HIV sớng báo cáo là 227.144 người, đó có 71.115 người đã chuyển sang giai đoạn AIDS, và đã có 74.442 người tử vong HIV/AIDS Đại dịch HIV đã có mặt ở 100% số tỉnh, thành phố, 99,8% số quận, huyện và 80,3% số xã, phường, thị trấn [2] Tỷ lệ phụ nữ lây nhiễm ngày càng cao đó việc lây nhiễm sang trẻ em cũng tăng lên theo Tỷ lệ phụ nữ lây nhiễm HIV đã tăng từ 13,7% năm 2000 lên 31,5% năm 2012[3] Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV/AIDS tăng 0,03% năm 1995 lên 0,37% vào năm 2008 Các em bé sinh từ những bà mẹ nhiễm HIV đứng trước nguy lây nhiễm từ 2% ở các nước phát triển cho đến 30% ở các nước phát triển[4],[5] Tuy nhiên, nguy lây truyền mẹ có thể giảm đến dưới 2% nếu người phụ nữ áp dụng những can thiệp thích hợp[6] Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng để tìm các phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang theo hướng nâng cao hiệu quả Các phác đồ dựphòng lây truyền mẹ (PLTMC) WHO khuyến cáo cũng thay đổi nhiều lần theo hướng ngày càng hiệu quả Tại Việt Nam, chương trình PLTMC bắt đầu từ năm 1999 và cho đến các 2 phác đồ PLTMC đã liên tục cập nhật theo khuyến cáo của WHO, đặc biệt những năm gần Các can thiệp toàn diện cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV ở nước ta ngày càng mở rộng theo hướng can thiệp ngày càng sớm đã góp phần đáng kể cải thiện các dịch vụ PLTMC[7],[8] Theo thớng kê của Cục phòng chớng HIV/AIDS - Bộ Y tế, Thái Nguyên là tỉnh đứng thứ toàn quốc về tỷ lệ nhiễm HIV với khoảng 610 người 100.000 dân Đứng thứ số các tỉnh, thành phố có số người nhiễm HIV sớng cao nhất cả nước sau Tp Hồ Chí Minh, Hà Nợi và Hải Phòng với khoảng 7000 người nhiễm[3] Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu chính thức nào đối với các bà mẹ nhiễm HIV/AIDS và lây truyền HIV từ mẹ sang tại địa bàn tỉnh Vì chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Thực trạng chăm sóc sản khoa các sản phụ nhiễm HIV/AIDS đẻ tại Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên”với các mục tiêu sau: Mô tả một số đặc điểm của các sản phụ nhiễm HIV/AIDS đẻ tại Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên năm (2011-2015) Nhận xét điều trị dự phòng LTMC ở các sản phụ nhiễm HIV/AIDS đẻ tại Bệnh viện tỉnh Thái Nguyên năm (2011-2015) 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan HIV/AIDS 1.1.1 Khái niệm HIV (Human Immunodeficiency Virus) thuộc họ Retrovirus nhóm Lentivirus (nhóm virus nhân lên chậm) là virus gây suy giảm miễn dịch ở người, có giai đoạn tiềm tàng không triệu chứng kéo dài AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải là biểu hiện nặng ở giai đoạn ći của quá trình nhiễm HIV[9],[10],[11] 1.1.2 Lịch sử phát hiện HIV/AIDS: Tháng năm 1981, tại trung tâm kiểm soát bệnh tật ở Atlanta (Mỹ) bác sỹ Michael Gottlieb đã phát hiện những trường hợp đầu tiên bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, dựa sở phát hiện trường hợp nam giới đồng tính ở Los Angeles bị viêm phổi Pneumocystic carinii Vài tháng sau, ở California Friednam Alvin thấy một số người đồng tính luyến ái bị ung thư kiểu sarcoma Kaposi và đều bị chết Tất cả những người này đều chẩn đoán ban đầu là GRID (Gay Related Immumodeficiency Disease - bệnh suy giảm miễn dịch liên quan đến người đồng tính luyến ái) đổi tên thành AIDS - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải[11],[12],[13] Tháng năm 1983, nhóm nhà khoa học Pháp ở viện Pasteur - Paris (L.Montagnier, I.Barre) và năm 1984, nhóm tác giả của Viện Ung thư Quốc gia Bethes, Hoa Kỳ (M.Popovic, P.C.Gallo) đã phân lập virus từ bệnh nhân AIDS Những virus này có bộ gen bản giống và là tác nhân gây AIDS[10],[14],[15] Năm 1986, Hội nghị quốc tế về phân loại virus đã thống nhất đặt tên 4 loại Virus gây bệnh AIDS là HIV (Human Immunodeficiency Virus)[11], [16] 1.1.3 Đặc điểm virus học 1.1.3.1 Cấu trúc: gồm lớp: Hình 1.1 Cấu trúc virus HIV • Lớp vỏ ngoài: là màng lipid kép, có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào và các gai nhú gắn lên, đó là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử 160 kilodalton Gồm phần: gp 120 - Glycoprotein màng ngoài, kháng nguyên dễ biến đổi, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ thể; gp 41 - Glycoprotein xuyên màng[14] • Lớp vỏ (vỏ capsid) gồm lớp protein: + Lớp ngoài: hình cầu, có cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 17 5 kilodalton với HIV-1 và p18 với HIV-2 + Lớp trong: hình trụ khơng đều, cấu tạo bởi các phân tử protein p24, là kháng • nguyên quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn Lõi của HIV: là Genom và các Enzym, gồm phân tử ARN đơn, là bộ gen di truyền của HIV (Genom), gồm gen cấu trúc và gen điều hòa + Gen cấu trúc: - Gag: kháng nguyên đặc hiệu nhóm, protein capsid - Pol (Polymearase):  RT (Reverse transcriptase): là enzym mã ngược RT ứng dụng phương pháp PCR, giúp chẩn đoán HIV ở  giai đoạn cửa sổ bệnh nhi ≤ 18 tháng tuổi Protease (p12): tách polyprotein đã mã hóa thành các phân tử hoạt động  Endonuclease: tích hợp ADN của virus vào tế bào chủ - Env: các glycoprotein của gai nhú + Gen điều hòa (Tat, Rev, Nef, Vif, Vpu, Vpr) giúp quá trình tăng tạo virus[11],[14] 1.1.3.2 Phân loại: Có type: HIV-1 và HIV-2 đều gây nên AIDS qua đường lây hoàn toàn giống và bệnh cảnh lâm sàng không phân biệt được[17] 1.1.3.3 Sức đề kháng HIV dễ dàng bị bất hoạt bởi: các yếu tố hóa chất và nhiệt độ + Trong dung dịch bị phá hủy ở nhiệt độ 56ºC 20 phút + Ở dạng đông khô bị bất hoạt + Với các hóa chất khử khuẩn, virus nhanh chóng bị bất hoạt Nước Javen bất hoạt HIV 20 phút Cồn 70º diệt HIV -5 phút Các hóa chất có Chlor tiêu diệt HIV 15 - 20 phút PH kiềm, toan diệt HIV nhanh + Tia cực tím và tia gamma ít có tác dụng tiêu diệt HIV[17] 1.1.3.4 HIV hệ thống miễn dịch thể Sự né tránh hệ thống miễn dịch: HIV lẩn trốn cách: + HIV đợt biến quá trình chép, gây biến dị kháng nguyên, thường xảy • 6 ở lớp vỏ ngoài + Đại thực bào, Monocyte nhiễm HIV di chuyển tới các vị trí tránh đáp ứng miễn dịch + HIV có thể tồn tại ở dạng tiền virus + HIV đánh vào các tế bào miễn dịch, đặc biệt Lympho T có kháng nguyên bề - mặt CD4(+)(TCD4) và đại thực bào[17] Các rối loạn đáp ứng miễn dịch: Miễn dịch tế bào: Lympho T giảm, đặc biệt là TCD4, tỷ lệ TCD4/TCD8 bị đảo ngược Giảm chức của tế bào miễn dịch, giảm đáp ứng quá mẫn muộn, giảm - khả phân bào và khả tiêu diệt của Lympho T gây độc[17] Miễn dịch dịch thể Tăng gamma globulin máu, chủ yếu là IgM và IgG Giảm đáp ứng kháng thể với kháng nguyên lần đầu xâm nhập vào thể Tăng phức hợp miễn dịch, tăng các tự kháng thể và mợt sớ protein hút • - thanh[15],[18] Cơ chế gây rối loạn miễn dịch Giảm bộc lộ một sớ thụ thể bề mặt có vai trò hình thành đáp ứng miễn - dịch Giảm số lượng TCD4 và chức nhiều loại tế bào miễn dịch: Lympho B, - monocyte, đại thực bào… dẫn tới suy giảm miễn dịch Gây tự miễn dịch kháng nguyên chéo giữa màng tế bào và lớp vỏ ngoài • của virus 1.1.4 Dịch tễ học 1.1.4.1 Nguồn bệnh: là người nhiễm HIV, bệnh nhân AIDS[19],[20] 1.1.4.2 Đối tượng cảm thụ: Mọi người đều có thể bị bệnh, không phân biệt tuổi, giới, điều kiện tự nhiên-xã hội Nhưng tỷ lệ mắc khác ở từng khu vực, tùy theo lối sống, hành vi, phong tục, tập quán và tệ nạn xã hội Nhóm nguy cao là những người nghiện ma túy tiêm chích, gái mại dâm, người có quan hệ tình dục bừa bãi, bệnh nhân mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, người truyền máu 7 nhiều lần không sàng lọc kỹ [20] Trong những năm gần đây, HIV/AIDS có xu hướng lan rộng cả nhóm người nguy thấp niên tân binh, phụ nữ có thai [21] 1.1.4.3 Đường lây trùn: HIV có thể tìm thấy ở mọi mơ và dịch thể, tập trung nhiều nhất máu và dịch tiết của quan sinh dục Xác định phương thức lây truyền : đường tình dục, đường máu và mẹ truyền cho • Lây truyền qua quan hệ tình dục: Là đường làm lây nhiễm HIV nhiều nhất thế giới (chiếm 80%)[9], có thể qua quan hệ tình dục nam và nữ, đồng giới (nam-nam, nữ-nữ) Nguy lây nhiễm tăng lên quan hệ tình dục với nhiều người, có viêm nhiễm ở bộ phận sinh dục, có vết sây sát, có chảy máu giao hợp[20] • Lây truyền theo đường máu: Do truyền máu các sản phẩm của máu, ghép tạng không kiểm soát HIV lấy qua các dụng cụ xuyên chích qua da không vô trùng[20] • Lây truyền từ mẹ sang con: Có thể xảy thời kỳ mang thai qua bánh rau, qua máu và dịch âm đạo chuyển dạ đẻ qua sữa mẹ cho bú[19],[20] 1.1.5 Chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS[22] Theo quy định của Bộ Y tế Việt Nam, chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn dựa sở tìm kháng thể kháng virus HIV Một người chẩn đoán nhiễm HIV mẫu huyết của họ phát hiện kháng thể dương tính cả ba 8 lần xét nghiệm ba loại sinh phẩm khác với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác Ở người nhiễm HIV không có biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán chủ ́u dựa vào xét nghiệm Vì trước mợt người có hành vi nguy cao nên tư vấn làm xét nghiệm chẩn đoán.Người nhiễm HIV không có biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm 1.1.5.1 Các phương pháp xét nghiệm: • Xét nghiệm gián tiếp: Là phương pháp phát hiện kháng thể kháng HIV để xác định tình trạng nhiễm HIV Kháng thể kháng HIV có thể phát hiện máu bệnh nhân từ -3 tháng sau nhiễm virus Tùy thuộc vào mục đích xét nghiệm các nhóm đối tượng, điều kiện kinh tế của từng quốc gia, các xét nghiệm nhiễm HIV tiến hành theo những phương cách khác nhau: Phương cách I (thường sử dụng an toàn truyền máu): Mẫu máu coi là dương tính với phương cách cho phản ứng dương tính với một các thử nghiệm ELISA hay các thử nghiệm nhanh khác Phương cách II (thường sử dụng giám sát dịch tễ): mẫu máu coi là dương tính với phương cách II có kết quả dương tính với cả hai lần thử nghiệm hai loại sinh phẩm với nguyên lý cách chuẩn bị kháng nguyên khác Phương cách III (thường sử dụng chẩn đoán nhiễm virut HIV ở người lớn trẻ em 18 tháng tuổi): mẫu máu đựơc coi là dương tính có kết quả dương tính với cả ba lần xét nghiệm ba lọai sinh phẩm với nguyên lý cách chuẩn bị kháng nguyên khác 9 • Xét nghiệm trực tiếp: phát hiện HIV[4],[11] Phương pháp phát hiện trực tiếp tác nhân gây bệnh (hay gọi chung là xét nghiệm virus học): kháng nguyên virus, các axit nucleic, phân lập virus Phương pháp xét nghiệm trực tiếp dùng để phát hiện nhiễm HIV ở trẻ 18 tháng tuổi, thường dùng là xét nghiệm PCR (Polymerase Chain - Reaction) Xét nghiệm phản ứng chuỗi Polymerase(PCR): phát hiện DNA tiền virus nằm tế bào nhiễm RNA huyết tương và tính nồng độ virus Có độ nhạy cảm cao, có giá trị quan trọng chẩn đoán, đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi tiến triển của bệnh Nhưng cần tuân thủ quá trình xét nghiệm nghiêm ngặt, đề phòng lây nhiễm chéo -Phương pháp ni cấy phân lập virus rất đặc hiệu giá thành cao và thực hiện tại các phòng xét nghiệm có đủ trang bị kỹ thuật cần thiết 1.1.5.2 Khẳng định nhiễm HIV: • Người lớn trẻ em 18 tháng tuổi: khẳng định là nhiễm HIV kết quả xét nghiệm huyết HIV dương tính cả lần xét nghiệm với loại sinh phẩm với nguyên lí và chuẩn bị kháng nguyên khác nhau(phương cách III: • xét nghiệm ELISA, Serodia, và test nhanh)[9],[10],[23],[24] Trẻ em 18 tháng tuổi sinh từ mẹ nhiễm HIV: khẳng định HIV dương tính nếu làm xét nghiệm tìm p24, PCR Xét nghiệm PCR có thể xác định trẻ nhiễm HIV sau sinh là 50%, sau tháng là 75% và sau tháng là 100% Theo khuyến cáo hiện để xác định tình trạng nhiễm HIV nên làm xét nghiệm tại thời điểm tháng, - tháng và 18 tháng tuổi[25],[26] Ở Việt nam hiện phổ biến là xét nghiệm phát hiện kháng thể Các xét nghiệm tìm HIV có ở các trung tâm xét nghiệm hiện đại 10 10 1.1.5.3 Chẩn đoán bệnh nhân AIDS: - Có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn lâm sàng 4(chẩn đoán lâm sàng - xác định) và/ Số lượng CD4