1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nhú mũi xoang loại u thường gặp khối u lành tính mũi xoang có nguồn gốc biểu mơ, chiếm tỷ lệ 0,5-4% khối u vùng mũi xoang Năm 2005 Tổ chức y tế giới chia u nhú mũi xoang làm loại mơ bệnh học gồm có u nhú thường, u nhú đảo ngược, u nhú tế bào lớn ưa axit Trong số này, u nhú đảo ngược quan tâm kết hợp với bệnh lý ác tính, có xu hướng tái phát sau phẫu thuật Đặc điểm lâm sàng u nhú mũi xoang đặc hiệu, nhiên với phương tiện chẩn đoán ngày tiên tiến, đại việc xác định u nhú mũi xoang khơng khó khăn cho thầy thuốc lâm sàng Phương pháp chủ yếu điều trị u nhú mũi xoang phẫu thuật Tuy nhiên nhiều trường hợp, khối u phát triển lan rộng, xâm lấn vào hốc xoang hay cấu trúc quanh mũi xoang gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật Trước phẫu thuật u nhú mũi xoang thực chủ yếu theo đường cắt phần hay toàn phần xương hàm tùy theo độ lan rộng khối u Ngày nay, phẫu thuật nội soi mũi xoang với nhiều ưu điểm như: xâm lấn, gây phù nề sau mổ, không để lại sẹo, phù hợp với đặc điểm giải phẫu, sinh lý mũi xoang… lựa chọn để thay cho phẫu thuật đường trước Tuy vậy, phẫu thuật nội soi mũi xoang hạn chế, phẫu trường quan sát hình ảnh hai chiều khơng tồn diện có chiều sâu, hồn tồn xảy biến chứng nguy hiểm (tổn thương sàn sọ, ổ mắt, thần kinh thị …) đặc biệt phẫu thuật viên không nắm rõ cấu trúc giải phẫu hay không đào tạo bản.Do vậy, phẫu thuật ngồi áp dụng trường hợp UNMX lan rộng, ung thư hóa tái phát nhiều lần Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều (IGNS hay IGS) đời bắt đầu sử dụng phẫu thuật nội soi mũi xoang Mỹ vào năm cuối thập niên 1990 năm đầu thập niên 2000 Hệ thống góp phần khắc phục hạn chế phẫu thuật nội soi mũi xoang, làm mổ trở nên an toàn triệt để hơn; giúp định vị tránh làm tổn thương cấu trúc quan trọng xương giấy, ổ mắt, sàn sọ, thần kinh thị, động mạch cảnh trong… Tại Việt Nam, việc ứng dụng phẫu thuật NSMX lấy khối u mũi xoang ứng dụng năm gần thu kết định với khả lấy hết khối u, tỷ lệ tái phát giảm Tuy nhiên trường hợp có biến đổi giải phẫu (u lan rộng, chèn ép vào cấu trúc quan trọng hốc mũi, sọ; mổ lại…) gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật, khó lấy hết khối u, chí phải ngưng phẫu thuật để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Hệ thống IGNS góp phần khắc phục khó khăn này, giúp phẫu thuật trở nên an tồn, nhanh xác kết bệnh nhân tốt Ở Việt nam, có nghiên cứu hình thái lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật điều trị u nhú mũi xoang Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang hướng dẫn hệ thống IGNS Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, MSCT, mô bệnh học đánh giá kết phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống định vị khơng gian ba chiều bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 12/2013 đến 12/2014” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, MSCT, mô bệnh học u nhú mũi xoang Đánh giá kết phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống định vị không gian ba chiều bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 12/ 2013 – 12/ 2014 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NHÚ MŨI XOANG 1.1.1 Thế giới - Năm 1854: Ward Billroth , lần mô tả u nhú mũi xoang đặt tên u nhú Schneiderian (C Victor Schneiderian - tác giả nghiên cứu khẳng định nguồn gốc bào thai niêm mạc mũi xoang từ ngoại bì) - Năm 1935: Kramer Som xếp loại u nhú tổn thương u phân biệt với polype thông thường tổn thương giả u - Năm 1938: Ringertz nghiên cứu mô tả u nhú đảo ngược “là loại u nhú phát triển quay ngược lại mơ đệm ” khả thối hố ác tính loại u - Sau đó, có nhiều nghiên cứu u nhú với tên gọi khác không thống : u nhú đảo ngược, u nhú Schneiderian, u nhú Ewing, u nhú tế bào chuyển tiếp, u nhú tế bào trụ - Cuối thập niên 80, nhiều tác giả ( Strauss (1985) , Respler (1987) , Weber (1988) , Scheffer (1990) ) cơng bố tìm thấy ADN HPV (Human Papilloma Virus) mơ u nhú, góp phần khẳng định nguồn gốc gây u nhú HPV - U nhú đảo ngược loại u nhú đặc biệt quan tâm lâm sàng Năm 1990, Ray O Gustafson tổng kết 112 trường hợp u nhú (1944-1987) Mayo Clinic (Mỹ), đưa đặc điểm quan trọng lâm sàng, bệnh sinh điều trị u nhú đảo ngược: + Do HPV gây + Thường gặp nam giới + Tuổi mắc bệnh trung bình 50 + Khối u có dạng polype bên hốc mũi + Xuất phát từ vách mũi xoang + Điều trị triệt để phẫu thuật mở cạnh mũi + Tỷ lệ ác tính kết hợp 7%-10% Các tác giả Pelause (1992) , Vrabec (1994) , nghiên cứu u nhú đảo ngược có kết luận tương tự - Năm 1991, Tổ chức y tế giới thống đưa phân loại gồm hai loại u nhú dựa chất mô bệnh học u là: + U nhú thường + U nhú đảo ngược - Năm 1996, Miller báo cáo trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ Trong trường hợp khơng tìm thấy tổn thương ác tính mơ bệnh học - Năm 1999, Hanna công bố 12 trường hợp u nhú đảo ngược xâm lấn nội sọ: ca xâm lấn nội sọ màng cứng, ca vượt qua màng cứng xâm lấn vào nhu mô não Miller Hanna gọi trường hợp u nhú đảo ngược lành tính xâm lấn - Về điều trị: từ lâu phẫu thuật coi phương pháp hiệu áp dụng để điều trị u nhú đảo ngược bao gồm phẫu thuật mở cạnh mũi, Rouge-Denker, Caldwell Luc - Năm 1993, Stankiewicz tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u nhú đảo ngược, bước đầu cho kết khả quan, nhiên tỷ lệ tái phát cao so với phẫu thuật kinh điển - Năm 2000, Krouse qua tổng kết lâm sàng, hiệu phương pháp phẫu thuật 1426 trường hợp u nhú đảo ngược đề xuất phân loại u nhú đảo ngược làm giai đoạn nhằm giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn đường phẫu thuật kinh điển hay nội soi - Gần tác giả: Sukenik (2000) , Wigand (2000) , Krouse (2001) Wormald (2003) , Sadeghi (2003) , Kraft (2003) , Kaza (2003) đề xuất phương pháp điều trị u nhú đảo ngược phẫu thuật nội soi lấy u với kỹ thuật lấy bỏ vách mũi xoang qua nội soi 1.1.2 Ở Việt Nam - Ở Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu toàn diện tất loại u nhú mũi xoang Tuy nhiên, u nhú đảo ngược thầy thuốc TMH đặc biệt lưu ý lâm sàng tái phát khả trở thành ung thư biểu mô vẩy - Năm 1979, Võ Tấn mô tả u nhú mũi Tai mũi họng thực hành loại u "có hình dạng sần sùi, lổn nhổn dâu, phát triển bên hốc mũi, có khả ung thư hố" - Năm 2000, hội nghị Tai Mũi Họng Việt Pháp lần thứ V, Phạm Thái Quốc Bửu công bố nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật theo đường cổ điển - Võ Văn Khoa (2000) nghiên cứu tổn thương mơ bệnh học 94 ca viêm xoang mạn tính có gặp mơ tả trường hợp u nhú mũi xoang “một tổn thương sản biểu mô gai không hồi phục làm biến đổi tế bào trụ có lơng chuyển thành dạng tế bào vảy trung gian, xếp thành nhiều tầng tế bào nhô lên bề mặt biểu mô phủ Mô đệm nghèo tuyến thối hố trong, có tuyến dãn thành nang, xâm nhập tế bào viêm rõ” - Năm 2004, Lương Tuấn Thành nghiên cứu hình thái lâm sàng mơ bệnh học u nhú mũi xoang - Nguyễn Bá Khoa (2006) Nghiêm Thị Thu Hà (2009) nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị u nhú mũi xoang - Nguyễn Quang Trung (2012) tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy HPV điều trị phẫu thuật nội soi điều trị UNMX góp phần tìm hiểu bệnh học, đưa quy trình chẩn đốn, phát yếu tố nguy HPV Việt Nam, đưa quy trình đánh giá bệnh nhân trước PTNS đánh giá kết điều trị PTNS UNMX theo quan điểm tạo hốc mổ rộng rãi kiểm soát tốt vùng chân bám u - Hoàng Văn Nhạ (2014) tiến hành nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật UNMX cho thấy tỷ lệ chẩn đoán CLVT 88.2 %, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 21,6% thời gian theo dõi 13 tháng, tỷ lệ u nhú đảo ngược cao gấp lần so với typ mô bệnh học khác tăng theo giai đoạn u 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG 1.2.1 Giải phẫu hốc mũi Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa phải trái, hốc mũi cấu tạo thành: thành (vách ngăn), thành (sàn mũi), thành (vách mũi xoang) trần hốc mũi Do đặc điểm phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang liên quan chủ yếu đến vách mũi xoang nên tác giả xin tập trung mô tả vùng - Thành Là rãnh hẹp cong xuống từ trước sau có đoạn: Đoạn trán mũi, đoạn sàng đoạn bướm Hốc mũi qua thành có liên quan trực tiếp với sọ não, đặc biệt thùy trán - Thành Còn gọi mũi vòm khoang miệng, tạo nên 2/3 trước mảnh cái, có liên quan trực tiếp tới khoang miệng - Thành ( vách mũi xoang ) Ba cấu trúc bật vách mũi xoang trên, dưới, đơi có thêm Tương ứng phía có ngách mũi trên, + Ngách mũi dưới: Phía trước-trên có lỗ thông ống lệ tỵ , phần tư sau mỏm hàm xương tiếp nối với xương cái, vùng mỏng vách mũi xoang để chọc vào xoang hàm + Ngách mũi giữa: Có cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng phẫu thuật NSCNMX, gờ lệ, mỏm móc, bóng sàng khe bán nguyệt Hình 1.1: Hình ảnh nội soi hốc mũi trái (1) Cuốn mũi giữa; (2) Mỏm móc; (3) Đê mũi; (4) Tế bào đê mũi; (5) Vách ngăn mũi; (6) Cuốn trên; (7) Khe khứu • Gờ lệ: nằm trước đầu giữa, ống lệ mũi thành ngồi hốc mũi tạo nên, gờ lệ cách mỏm móc 3-5mm phẫu thuật mở ngách sau lấy mỏm móc nên mở rộng lỗ thơng xoang hàm phía sau để tránh tổn thương ống lệ mũi • Mỏm móc: cấu trúc xương mảnh hình liềm, gồm phần đứng phần ngang chân bám chạy xuống quặt ngang phía sau Nằm thành ngồi hốc mũi, che khuất lỗ thơng xoang hàm phía sau, mốc giải phẫu để tìm vào lỗ thông xoang hàm phẫu thuật mở ngách • Bóng sàng: nằm phía sau cách mỏm móc khe bán nguyệt Kích thước hình dáng bóng sàng thay đổi, ảnh hưởng trực tiếp đến phễu sàng khe bán nguyệt Bóng sàng coi điểm đột phá phẫu thuật nội soi mở xoang sàng • Khe bán nguyệt: khe lõm nằm mỏm móc bóng sàng, phần thu nhỏ lại thành hình phễu gọi phễu sàng Trong khe có lỗ dẫn lưu hệ thống xoang sàng trước, xoang trán xoang hàm • Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu xoang vào hốc mũi bao gồm mỏm móc, bóng sàng, giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa; vùng hay gặp chân bám u nhú đồng thời vùng giải phẫu quan trọng phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang Hình 1.2: Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi + Ngách mũi ngách bướm sàng: Ngách mũi ngách nằm trên, xoang sàng sau đổ vào ngách Ngách bướm sàng nằm phía trên Lỗ thông xoang bướm mở mặt trước xoang, 83% lỗ thơng nằm phía trên đổ vào ngách bướm sàng, 17% nắm phía ngồi đổ vào khe với xoang sàng sau Đơi có trên gọi Santorini có ngách hẹp Hình 1.3: Hình nội soi quan sát ngách bướm sàng bên mũi trái : (1) Cuốn dưới; (2)Cuốn giữa; (3) Cuốn trên; (4)Vách ngăn; (5) Thành cửa mũi sau Mũi tên đen: Lỗ thông xoang bướm nằm ngách bướm sàng thành cửa mũi sau khoảng 1.5 cm 1.2.2 Giải phẫu xoang cạnh mũi Bao gồm xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán xoang bướm, xoang hàm xoang sàng hai hệ thống xoang có liên quan mật thiết với phức hợp lỗ ngách vùng xoang phải can thiệp nhiều phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang 10 1.2.2.1 Xoang hàm Gồm hai xoang hai bên nằm xương hàm trên, xương hàm có hình tháp, mặt, đỉnh đáy - Mặt trên: tương ứng với sàn ổ mắt, mặt có rãnh ổ mắt chứa thần kinh ổ mắt - Mặt trước: tương ứng với hố nanh, mặt phẫu thuật xoang hàm - Mặt sau: liên quan đến hố chân bướm hàm - Đáy xoang hàm: tương ứng với vách mũi xoang Đáy xoang hàm liên quan phía với khe dưới, phía với khe Lỗ thơng xoang hàm đổ vào khe Ngồi có lỗ thơng xoang phụ - Đỉnh xoang hàm nằm xương gò má, phía ngồi 1.2.2.2 Xoang sàng Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo phức tạp bao gồm nhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kích thước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau 0,5-1 cm chiều ngang Hình 1.4: Xoang sàng xoang bướm diện cắt axial Liên quan khối sàng sau: + Thành ngoài: liên quan với ổ mắt qua xương lệ xương giấy 51 Phá hủy xương (CLVT) Tiến triển 3.2 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PTNS VỚI IGS 3.2.1 Loại phẫu thuật nội soi Bảng 3.18 Phân loại PTNS Phân loại PTNS Loại Loại Loại Tổng Số BN (n) Tỷ lệ (%) p 3.2.2 Vị trí cần sử dụng định vị Bảng 3.19 Vị trí cần sử dụng định vị Vị trí Ngách trán Sàn sọ trước Sàn sọ sau Xương giấy Xoang bướm Tổng Số BN (n) Tỷ lệ (%) 3.2.3 Biến chứng PTNS Bảng 3.20 Biến chứng PTNS Biến chứng mổ Chảy máu Tổn thương ổ mắt Dò DNT Tổn thương nội sọ n 3.2.4 Biến chứng sau PTNS di chứng Bảng 3.21 Tỷ lệ biến chứng sau mổ di chứng % 52 Biến chứng sau mổ Số BN (n) di chứng Chảy máu Tụ máu ổ mắt Giảm thị lực Song thị Dò DNT Sẹo dính Thủng vách ngăn Khơng biến chứng Tỷ lệ (%) 3.2.5 Tái phát 3.2.5.1 Tỷ lệ tái phát Bảng 3.22 Tỷ lệ tái phát Tỷ lệ tái phát Số BN (n) Tỷ lệ (%) p Có Khơng Tổng Bảng 3.23 Tỷ lệ tái phát theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật T/gian theo dõi 12 sau phẫu thuật Số BN tái phát Số BN theo dõi tháng tháng tháng tháng tháng 3.2.5.2 Vị trí tái phát (N=) Bảng 3.24 Vị trí tái phát u sau PTNS Vị trí tái phát Xoang sàng trước Xoang hàm Vách ngăn Tổng Số Bn (n) Tỷ lệ (%) 53 3.2.5.3 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn UNMX (N=) Bảng 3.25 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u Giai đoạn Số trường hợp tái phát Số BN (n) Tỷ lệ (%) Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MSCT VÀ MÔ BỆNH HỌC 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PTNS UNMX VỚI IGS p 54 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ - Lâm sàng, MSCT u nhú mũi xoang - Đánh giá kết phẫu thuật có sử dụng định vị PHỤ LỤC Phu luc 1: Danh sách bệnh nhân Phu luc 2: Bệnh án mẫu BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI THN HU TIP Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, MSCT, mô bệnh học đánh giá kết phÉu tht néi soi u nhó mòi xoang cã sư dụng hệ thống định vị không gian ba chiều bệnh viện tai mũi họng trung ơng từ 12/2013 đến 12/2014 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN HỮU TIP Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, MSCT, mô bệnh học đánh giá kết phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống định vị không gian ba chiều bệnh viện tai mũi họng trung ơng từ 12/2013 đến 12/2014 Chuyờn ngnh: Tai mũi họng Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Quang Trung HÀ NỘI - 2014 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLVT: Cắt lớp vi tính IGS (Image-guided system): Hệ thống hướng dẫn hình ảnh IGNS (Three dimension image-guided navigation system): Hệ thống hướng dẫn hình ảnh định vị ba chiều MSCT (Multi-slice computer tomography): Chụp cắt lớp vi tính đa dãy PTNS: Phẫu thuật nội soi PTNSMX: Phẫu thuật nội soi mũi xoang UNMX: U nhú mũi xoang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU NHÚ MŨI XOANG 1.1.1 Thế giới 1.1.2 Ở Việt Nam .5 1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG 1.2.1 Giải phẫu hốc mũi 1.2.2 Giải phẫu xoang cạnh mũi 1.2.3 Các biến đổi giải phẫu PTNSMX UNMX 13 1.3 ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO NIÊM MẠC MŨI XOANG: 13 1.3.1 Niêm mạc khứu giác 13 1.3.2 Niêm mạc hô hấp: gọi niêm mạc Schneiderian đặc trưng tế bào trụ có lơng chuyển, gồm lớp tế bào: 14 1.3.3 Lớp chất nhầy 14 1.4 BỆNH HỌC U NHÚ MŨI XOANG 14 1.4.1 Dịch tễ học lâm sàng .14 1.4.2 Bệnh sinh u nhú mũi xoang , 15 1.4.2 Đặc điểm lâm sàng 15 1.4.3 Đặc điểm chụp CLVT u nhú mũi xoang: .17 1.4.4 Đặc điểm mô bệnh học 20 1.4.5 Chẩn đoán u nhú mũi xoang 22 1.5 ĐIỀU TRỊ U NHÚ MŨI XOANG .23 1.5.1 Các phương pháp điều trị u nhú mũi xoang 23 1.5.2 Phẫu thuật đường 23 1.5.3 Phẫu thuật nội soi u nhú mũi xoang 24 1.6 HỆ THỐNG HƯỚNG DẪN HÌNH ẢNH ĐỊNH VỊ BA CHIỀU –IGNS 25 1.6.1 Lịch sử phát triển hệ thống IGS ,,,,, 25 1.6.2 Cấu tạo nguyên lý hoạt động hệ thống IGS , , , , , 29 1.6.3 Ngun tắc tái tạo hình ảnh khơng gian ba chiều hình ảnh học ứng dụng vào hệ thống IGS .33 1.6.4 Những ứng dụng hệ thống IGS PTNSMX , , .34 CHƯƠNG 36 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 1.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .38 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 38 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 38 2.2.4 Các thông số nghiên cứu 40 2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 42 2.2.6.Xử lý số liệu 44 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu .44 CHƯƠNG 46 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .46 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ MƠ BỆNH HỌC 46 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 46 3.1.2 Đặc điểm UNMX phim MSCT .48 3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học 50 3.2 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU KẾT QUẢ PTNS VỚI IGS .51 3.2.1 Loại phẫu thuật nội soi 51 3.2.3 Biến chứng PTNS 51 3.2.4 Biến chứng sau PTNS di chứng 51 3.2.5 Tái phát 52 CHƯƠNG 53 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MSCT VÀ MÔ BỆNH HỌC 53 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PTNS UNMX VỚI IGS 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .54 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Thông số chụp CT.scan cho hai cup coronal axial 43 Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 46 Bảng 3.2 Phân bố theo giới 46 Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh vào viện .46 Bảng 3.4 Lý khám bệnh 46 Bảng 3.5 Tiền sử 47 Bảng 3.6 Triệu chứng 47 Bảng 3.7 Hình thái u qua thăm khám nội soi 47 Bảng 3.8 Xác định vị trí xuất phát u qua nội soi 48 Bảng 3.9 Vị trí xuất phát UNMX xác định phẫu thuật 48 Bảng 3.10 Các đặc điểm tổn thương MSCT 48 Bảng 3.11 Vị trí xoang chụp MSCT đối chiếu giai đoạn Krouse .48 Bảng 3.12 Đối chiếu tổn thương xoang MSCT PT 49 Bảng 3.13 Giai đoạn MSCT 49 Bảng 3.14 Đối chiếu giai đoạn MSCT PT 49 Bảng 3.15 Phân loại mô bệnh học 50 Bảng 3.16 Các tổn thương biểu mô 50 Bảng 3.17 Đối chiếu thể MBH-Lâm sàng-CLVT 50 Bảng 3.18 Phân loại PTNS 51 Bảng 3.19 Vị trí cần sử dụng định vị 51 Bảng 3.20 Biến chứng PTNS .51 Bảng 3.21 Tỷ lệ biến chứng sau mổ di chứng 51 Bảng 3.22 Tỷ lệ tái phát 52 Bảng 3.23 Tỷ lệ tái phát theo thời gian theo dõi sau phẫu thuật 52 Bảng 3.24 Vị trí tái phát u sau PTNS .52 Bảng 3.25 Tỷ lệ tái phát theo giai đoạn u 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh nội soi hốc mũi trái Hình 1.2: Minh họa cấu trúc thành bên hốc mũi Hình 1.3: Hình nội soi quan sát ngách bướm sàng bên mũi trái : Hình 1.4: Xoang sàng xoang bướm diện cắt axial .10 Hình 1.5 Liên quan xoang bướm với TK thị giác động mạch cảnh .12 Hình 1.6 Hình ảnh nội soi u nhú mũi xoang .16 Hình 1.7: CLVT coronal .18 Hình 1.8: CLVT Axial 18 Hình 1.9 Hình chụp cắt lớp đứng dọc qua bóng sàng 19 Hình 1.10: U nhú xoang hàm phải với sản xương chân bám u thành xoang hàm 20 Hình 1.11 Hình ảnh vi thể u nhú thường .20 Hình 1.12 Hình ảnh vi thể u nhú đảo ngược .21 Hình 1.13 MBH u nhú tế bào lớn ưa axit 21 Hình 1.14: Khung cố định Clarke Hosley (1908) .27 Hình 1.15:Khung cố đinh Perry (1980) 27 Hình 1.16 : IGS hệ cũ với cánh tay định vị: bệnh nhân phải dán băng keo cố định đầu vào bàn mổ .29 Hình 1.17 Chụp đầu 31 Hình 1.18 Các cầu gắn trán BN dụng cụ: nhận phản xạ trở lại tia hồng ngoại phát từ ống kính camera 32 Hình 1.19 Cơ chế định vị IGS quang học: hai ống kính camera "nhìn" cầu góc khác nhau, tín hiệu nhận máy xử lý (Nguồn BrainLAB”) 33 Hình 2.1 Đăng ký lấy đồ bề mặt công nghệ laser Z-touch brain LAB 39 ... sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, MSCT, mô bệnh học u nhú mũi xoang Đánh giá kết ph u thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống định vị không gian ba chi u bệnh viện tai mũi họng trung ương. .. sàng, MSCT, mô bệnh học đánh giá kết ph u thuật nội soi u nhú mũi xoang có sử dụng hệ thống định vị khơng gian ba chi u bệnh viện tai mũi họng trung ương từ 12/2013 đến 12/2014” với hai mục ti u. .. Thu Hà (2009) nghiên c u đánh giá kết ph u thuật nội soi đi u trị u nhú mũi xoang - Nguyễn Quang Trung (2012) tiến hành nghiên c u đặc điểm lâm sàng, y u tố nguy HPV đi u trị ph u thuật nội soi