BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH ANH TUẤN KÕT QU¶ ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN 1/3 DƯớI BằNG NộI SOI TáN SỏI NGƯợC DòNG KếT HợP DùNG TAMSULOSIN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Từ THáNG 06/2017 ĐếN TH¸NG 05/2020 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH ANH TUN KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN 1/3 DƯớI BằNG NộI SOI TáN SỏI NGƯợC DòNG KếT HợP DùNG TAMSULOSIN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Từ THáNG 06/2017 ĐếN THáNG 05/2020 Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mã số : 60 72 01 23 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Nguyễn Khải Ca HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.2 Sinh lý niệu quản 1.2 SỰ HÌNH THÀNH SỎI VÀ DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN CỦA SỎI 1.2.1 Thành phần hoá học sỏi 1.2.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh sỏi đường niệu 1.3 BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN DO SỎI NIỆU QUẢN 1.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN 1.5 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng .7 1.5.2 Cận lâm sàng 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 1/3 DƯỚI 1.6.1 Điều trị nội khoa theo dõi 1.6.2 Điều trị nội khoa tống sỏi 1.6.3 Phẫu thuật mổ lấy sỏi 10 1.6.4 Tán sỏi thể .11 1.6.5 Phương pháp tán sỏi niệu quản qua nội soi 11 1.6.6 Tình hình TSNS sỏi NQ laser giới Việt Nam 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .14 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 14 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .14 2.2.2 Cỡ mẫu 14 2.2.3 Quy trình điều trị tái khám: 15 2.2.4 Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng LASER 15 2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 20 2.2.6 Biến số, số .22 2.2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 26 2.2.8 Quản lý phân tích số liệu 26 2.2.9 Sai số khống chế sai số 27 2.2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .27 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .28 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 3.1.1 Đặc điểm chung 28 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 28 3.1.3 Kết điều trị nội khoa tống sỏi Tamsulosin 28 3.1.4 Kết điều trị nội soi tán sỏi .29 3.1.5 Theo dõi sau tán sỏi 29 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 29 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .30 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 30 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp Tamsulosin khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đến tháng 05/2020 30 4.3 Bàn luận số yếu tố liên quan kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 soi tán sỏi ngược dòng kết hợp Tamsulosin 30 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Nồng độ Hb 28 Bảng 3.2: Số lượng bạch cầu 28 Bảng 3.3: Nồng độ Ure máu 28 Bảng 3.4: Nồng độ Creatinin máu 28 Bảng 3.5: Mức độ ứ nước thận siêu âm 28 Bảng 3.6: Mức độ giãn niệu quản siêu âm 28 Bảng 3.7: Kích thước sỏi 28 Bảng 3.8: Tính chất cản quang sỏi phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị 28 Bảng 3.9: Bề mặt sỏi .28 Bảng 3.10: Vị trí sỏi so với lỗ niệu quản .28 Bảng 3.11: Số lượng viên sỏi 28 Bảng 3.12: Sỏi vị trí khác 28 Bảng 3.13: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu 28 Bảng 3.14: Mức độ tắc nghẽn 28 Bảng 3.15: Chức tiết thận UIV CT-Scan 28 Bảng 3.16: Tỉ lệ sỏi sau điều trị Tamsulosin 28 Bảng 3.17: Thời gian tống xuất sỏi 28 Bảng 3.18: Nguyên nhân chuyển tán sỏi nội soi 29 Bảng 3.19: Phương pháp vô cảm 29 Bảng 3.20: Kết đặt ống soi lên niệu quản .29 Bảng 3.21: Tiếp cận sỏi 29 Bảng 3.22: Thời gian tán sỏi 29 Bảng 3.23: Kết tán sỏi .29 Bảng 3.24: Tai biến biến chứng 29 Bảng 3.25: Thời gian hậu phẫu 29 Bảng 3.26: Nguyên nhân tán sỏi thất bại .29 Bảng 3.27: Triệu chứng sau tán sỏi 29 Bảng 3.28: Tỷ lệ thành công chung nghiên cứu 29 Bảng 3.29: Liên quan kết điều trị với giới tính .29 Bảng 3.30: Liên quan kết điều trị với dấu hiệu lâm sàng 29 Bảng 3.31: Liên quan kết điều trị với mức độ ứ nước thận .29 Bảng 3.32: Liên quan kết điều trị với chức tiết thận UIV CT-Scan có tiêm thuốc cản quang 29 Bảng 3.33: Liên quan kết điều trị với mức độ bế tắc niệu quản 29 Bảng 3.34: Liên quan kết điều trị đường kính sỏi .29 Bảng 3.35: Liên quan kết điều trị với vị trí sỏi so với lỗ niệu quản 29 Bảng 3.36: Liên quan kết điều trị với bề mặt sỏi 29 Bảng 3.37: Tỷ lệ sỏi theo thời điểm theo dõi 29 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi .28 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới 28 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tiền sử sỏi .28 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng 28 Biểu đồ 3.5: Vị trí sỏi so với thể .28 Biểu đồ 3.6: Kết X-Quang siêu âm 29 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước Hình 1.2 Phân đoạn niệu quản giải phẫu Hình 1.3: Giải phẫu vi thể niệu quản Hình 1.4: Sơ đồ xử trí sỏi niệu quản 1/3 13 Hình 2.1: Máy soi niệu quản 15 Hình 2.2: Hệ thống nguồn sáng, hình, camera hãng Karl storz .16 Hình 2.3: Máy phát holmium laser dây tán .16 Hình 2.4: Dụng cụ sử dụng TSNS 17 Hình 2.5: Đặt ống soi vào lỗ NQ dẫn đường .18 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh phổ biến, đứng hàng đầu bệnh hệ tiết niệu, chiếm khoảng 30 – 40% bệnh lý đường tiết niệu chiếm - 12% dân số Bệnh gặp lứa tuổi, thường gặp 30 - 50 tuổi Việt Nam nước nằm khu vực vành đai sỏi giới, nên có tỷ lệ mắc bệnh cao[ CITATION Trầ13 \l 1033 ] Theo Ngô Gia Hy, sỏi niệu quản chiếm 28% bệnh lý sỏi tiết niệu, đứng hàng thứ hai sau sỏi thận (40%) Hầu hết trường hợp sỏi niệu quản sỏi thứ phát từ thận rơi xuống (80%) lại sinh chỗ hẹp niệu quản, polyp niệu quản[CITATION HyN85 \l 1033 ] Sỏi niệu quản chia làm vị trí: 1/3 trên, 1/3 1/3 Trong sỏi niệu quản 1/3 chiếm 70 - 75% Sỏi niệu quản 1/3 loại sỏi nằm đoạn niệu quản từ cuối khe khớp chậu đến thành bàng quang Trong số sỏi đường tiết niệu sỏi niệu quản, đặc biệt sỏi niệu quản 1/3 loại sỏi thường gây tắc tổn thương sớm đến đường tiết niệu khơng chẩn đốn điều trị [ CITATION VũN12 \l 1033 ] Nhiều nghiên cứu cho thấy phần lớn sỏi đào thải tự nhiên không cần can thiệp Điều phụ thuộc vào kích thước, hình dáng, vị trí sỏi liên quan đến phù nề niệu quản vị trí sỏi 40 – 50% trường hợp sỏi niệu quản có kích thước ≤ 5mm có khả đào thải tự nhiên Trong đó, khả đào thải tự nhiên giảm cách rõ rệt với trường hợp sỏi > 6mm (5%) Tuy nhiên khả đào thải phụ thuộc vào nhiều yếu tố chất sỏi, giới tính, thời gian sỏi niệu quản…[ CITATION LêĐ16 \l 1033 ] Trong năm gần đây, điều trị sỏi hệ tiết niệu nói chung sỏi niệu quản nói riêng có tiến đáng kể theo hướng áp dụng biện pháp can thiệp xâm hại mang lại hiệu lớn Bên cạnh phương pháp can thiệp xâm lấn điều trị sỏi niệu quản tán sỏi thể, tán sỏi qua da, nội soi niệu quản tán sỏi… điều trị tống sỏi thuốc phương pháp không phác đồ thay đổi số cơng trình nghiên cứu cơng bố Với hiểu biết nhiều sinh bệnh học, việc sử dụng thuốc chẹn thụ thể alpha (tamsulosin) Hội Tiết niệu Hoa Kỳ Châu Âu khuyến cáo [ CITATION LêĐ16 \l 1033 ] Việt Nam nước phát triển, với điều kiện trang thiết bị y tế đại chưa đồng vùng, đặc biệt sở y tế vùng sâu vùng xa Nếu xây dựng áp dụng phương pháp điều trị nội khoa tống sỏi niệu quản thuốc hạn chế hao tổn chi phí y tế nhiều chi phí khác cho xã hội, điều trị kịp thời cho bệnh nhân vùng xa, bệnh nhân nghèo Góp phần làm giảm biến chứng sỏi niệu quản gây Ngoài ra, giúp giảm tải lượng bệnh nhân cho bệnh viện tuyến Ở Việt Nam có số nghiên cứu hiệu điều trị tống sỏi tamsulosin Tuy nhiên nghiên cứu việc điều trị sỏi niệu quản nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp sử dụng thuốc chẹn thụ thể alpha chưa nhiều Vì vậy, nhằm xác định hiệu độ an toàn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng kết hợp dùng Tamsulosin, chúng tơi thực đề tài: “Kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp dùng Tamsulosin Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đên tháng 05/2020” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 điều trị phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp dùng Tamsulosin Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đến tháng 05/2020 Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp dùng Tamsulosin Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đên tháng 05/2020 số yếu tố liên quan Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Hình thể chung niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Niệu quản người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắn bên trái khoảng 1cm, đường kính ngồi khoảng - mm, đường kính khoảng - mm [ CITATION LêN07 \l 1033 ] Hình 1.1: Giải phẫu thận mặt trước (Nguồn:Atlas Nguyễn Quang Quyền)[ CITATION Ngu97 \l 1033 ] Niệu quản chia làm 04 đoạn từ xuống dưới: đoạn thắt lưng, đoạn chậu, đoạn chậu hông, đoạn bàng quang [ CITATION LêN07 \l 1033 ] * Niệu quản: có chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại di chuyển từ thận xuống BQ Vị trí thứ chỗ nối bể thận NQ, đường kính khoảng 2mm (6F) Vị trí hẹp thứ hai chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, đường kính khoảng 20 - Một số phẫu thuật viên đưa dây dẫn đường đến gần sỏi, không đẩy vượt qua sỏi ngay, sau soi NQ quan sát thấy sỏi đẩy tiếp dây dẫn vượt qua sỏi - Trong đưa ống soi lên NQ tiếp cận sỏi luôn phải ý lượng nước muối truyền rửa vào NQ đủ để quan sát rõ NQ viên sỏi Động tác xoay ống soi 90˚-180˚ giúp cho đặt ống soi vào lỗ niệu quản đưa ống soi vượt qua đoạn uốn lượn NQ dễ dàng * Kỹ thuật xử lý sỏi niệu quản: + Khi ống soi tiếp cận sỏi trước tiên đánh giá tình trạng NQ vị trí sỏi: - Niệu quản rộng hay hẹp - Niệu quản gấp khúc hay không - Niêm mạc NQ vị trí sỏi: niêm mạc bình thường, niêm mạc phù nề dạng polyp che phần hoàn toàn sỏi, sỏi bám dính niệu quản + Nhận định hình thể, màu sắc kích thước sỏi, đánh giá khả đẩy dụng cụ lên viên sỏi, thời gian tán + Luồn sợi quang laser vào kênh làm việc ống soi Khi thấy đầu sợi quang hình bật sang chế độ tán + Khi tán, để đầu que tán laser cách sỏi 0,2 – 1mm, hướng điểm sáng laser vào vị trí sỏi định tán Khi tán phải nhìn rõ đầu que tán vị trí sỏi cần tán Nên tán chậm để sỏi vỡ thành mảnh nhỏ tránh sỏi di chuyển Tán từ bờ sỏi tới trung tâm, sỏi tán vun hoàn toàn + Nếu sỏi chạy lên cao sỏi to mm, dùng rọ giữ lấy sỏi, sau tán sỏi rọ sỏi vụn hết + Sau lấy hết sỏi, cho ống soi vào NQ kiểm tra lại NQ, đánh giá niệu quản có bị tổn thương tán sỏi gây nên hay không * Các tai biến tán sỏi nội soi: + Không đặt máy vào lòng niệu quản + Khơng tìm thấy lỗ niệu quản 21 + Lạc đường, gây thủng niệu quản + Sỏi chạy lên thận + Chảy máu, khơng tìm thấy lỗ niệu quản, khơng nhìn thấy sỏi phải chuyển phương pháp khác để điều trị * Đặt ống thông niệu quản ống thông JJ sau tán sỏi: Tất bệnh nhân sau tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản đặt sonde JJ * Theo dõi sau tán sỏi + Theo dõi hậu phẫu: - Toàn trạng, mạch, nhiệt độ, huyết áp - Cơn đau sau tán sỏi: Do ống thơng, sót sỏi, biến chứng - Nước tiểu: Số lượng, màu sắc - Tình trạng bụng bệnh nhân - Tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi, bệnh nhân sốt, xét nghiệm máu bạch cầu cao cho cấy nước tiểu tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ + Chụp phim siêu âm sau TSNS nghi ngờ tổn thương NQ + Thời gian lưu ống thông niệu quản: - Rút ống thông niệu đạo: sau tán sỏi từ - ngày - Rút ống thông JJ: sau tán sỏi từ tuần 2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 2.2.5.1 Về điều trị nội khoa tống sỏi Tiêu chuẩn thành công: Bệnh nhân đánh giá thành công tống xuất sỏi khỏi niệu quản thời gian tuần theo dõi: - Bệnh nhân tự đánh giá có tiểu sỏi - Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị thấy hết sỏi (sỏi cản quang) Siêu âm thận hết/giảm ứ nước (sỏi cản quang) có chứng sỏi di chuyển xuống bàng quang Các trường hợp nghi ngờ chụp CT-Scan lại (sỏi không cản quang) 22 Tiêu chuẩn chuyển can thiệp nội soi tán sỏi ngược dòng: Bệnh nhân khơng tống xuất sỏi vòng tuần theo dõi siêu âm/chụp hệ tiệt niệu không chuẩn bị cho thấy sỏi diện niệu quản Bệnh nhân tiếp tục điều trị tác dụng phụ thuốc Bệnh nhân xuất triệu chứng mới: nhiễm trùng, thận ứ nước nhiều hơn, suy thận tăng thêm Bệnh nhân có tình trạng đau khơng đáp ứng với điều trị (cường độ đau nhiều liên tục 72 giờ) sau tuần điều trị có mong muốn thay đổi phương pháp 2.2.5.1 Về điều trị tán sỏi nội soi Chúng đánh giá kết TSNS thành công hay thất bại theo cách phân loại Vũ Lê Chuyên (2006): + Thành công: Sỏi tán hết thành mảnh < 2mm Nhóm thành cơng chia ba mức độ: - Kết tốt: Tán lấy hết mảnh sỏi, tai biến, biến chứng - Kết trung bình: Tán lấy hết sỏi, có tai biến mức độ nhẹ (xước niêm mạc niệu quản, lỗ niệu quản, cháy máu nhẹ) - Kết xấu: Tán hết sỏi, lấy khơng hết có tai biến, nhiên phối hơp phương pháp khác điều trị khắc phục ống thông niệu quản ống thông JJ + Thất bại: Không tán sỏi, phải chuyển phương pháp khác để điều trị nhiều nguyên nhân: - Không đặt ống soi vào NQ không tiếp cận sỏi - Sỏi cứng không tán phải mổ - Biến chứng xảy tán phải mổ 23 2.2.6 Biến số, số STT Tên biến/ Định nghĩa/ Nội dung/ số Đơn vị tính Phương Phân loại pháp thu thập Thơng tin chung Tuổi Tính theo năm Giới Nam nữ Định lượng Rời rạc Định tính Nhị phân Phỏng vấn Phỏng vấn - Lao động trí óc: cơng nhân, Nghề nghiệp nơng dân… Định tính - Lao động chân tay: nhân viên Nhị phân Phỏng vấn văn phòng… Tiền sử sỏi tiết niệu Có khơng Định tính Nhị phân Phỏng vấn Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng - Không triệu chứng - Cơn đau quặn thận Triệu chứng lâm sàng - Đau âm ỉ hố thắt lưng - Thận to - Đái máu Định tính Danh mục Phỏng vấn - Đái buốt – dắt - Sốt Nồng độ Hb Đơn vị g/l Bạch cầu máu Đơn vị G/l Ure máu Đơn vị mmol/l Creatinin máu Đơn vị mmol/l Mức độ ứ nước thận siêu âm 10 Đinh lượng Hồ sơ bệnh Liên tục án Định lượng Hồ sơ bệnh Liên tục án Định lượng Hồ sơ bệnh Liên tục án Định lượng Hồ sơ bệnh Không giãn, Độ I, Độ II, Độ III, Liên tục Định tính án Hồ sơ bệnh Độ IV Thứ hạng án 24 STT 11 12 13 Tên biến/ Định nghĩa/ Nội dung/ số Đơn vị tính Mức độ giãn niệu quản Kích thước sỏi Đơn vị mm Phương Phân loại pháp thu thập Định lượng Hồ sơ bệnh Liên tục Định tính án Hồ sơ bệnh (d max) - >7 – 10mm Tính chất cản quang Thứ hạng án sỏi phim Định tính Hồ sơ bệnh Nhị phân án Định tính Hồ sơ bệnh Nhị phân Định tính án Hồ sơ bệnh Danh mục án chụp hệ tiết niệu - 5-7mm Có khơng khơng chuẩn bị 14 15 Bề mặt sỏi Vị trí sỏi so với thể Nhẵn xù xì Bên trái, bên phải - Sỏi nằm sát lỗ niệu quản: viên sỏi nằm thành bàng 16 Vị trí sỏi so với lỗ quang niệu quản - Sỏi nằm xa lỗ niệu quản: Định tính Hồ sơ bệnh án viên sỏi nằm phía thành bàng quang - Có: có yếu tố sau: 17 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu bạch cầu niệu (+), nitrit niệu (+), bạch cầu máu > 10G/l - Khơng: khơng có yếu tố yếu tố - Tắc hoàn toàn 18 Mức độ tắc nghẽn 19 Số lượng viên sỏi sỏi, sỏi, > sỏi 20 Sỏi vị trí khác Có khơng 21 Chức tiết - Tốt: có thuốc cản quan vị trí thận UIV tắc niệu quản phim chụp - Tắc khơng hồn tồn Định tính Hồ sơ bệnh Nhị phân án Định tính Hồ sơ bệnh Nhị phân Định tính án Hồ sơ bệnh Thứ hạng Định tính án Hồ sơ bệnh Nhị phân Định tính án Hồ sơ bệnh án 25 STT Tên biến/ Định nghĩa/ Nội dung/ số Đơn vị tính Phương Phân loại pháp thu thập bình thường CT-Scan 22 - Kém: có thuốc cản quang thận niệu quản có sỏi chụp phim chậm Đặc điểm chung điều trị nội khoa tống sỏi thuốc - Có: Hết sỏi vòng tuần Sạch sỏi sau điều trị Định tính - Khơng: Vẫn sỏi sau tuần Tamsulosin Nhị phân phải chuyển TSNS - Có: Có dấu hiệu sỏi hướng xuống bàng quang hai phim 23 Di chuyển sỏi chụp cách tuần - Khơng: Khơng có dấu hiệu di Khám lâm sàng CLS Định tính Hồ sơ bệnh Nhị phân án chuyển 24 Thời gian tống xuất sỏi Tính ngày Định lượng Phỏng vấn - Tác dụng phụ Tamsulosin 25 19 20 Ngun nhân - Đau khơng kiểm sốt chuyển tán sỏi nội - Sỏi không tống xuất sau tuần soi - Nhiễm trùng Phương pháp vô - Suy thận tiến triển Đặc điểm chung phẫu thuật Mê nội khí quản tê tủy cảm sống Kết đặt ống soi Thành công thất bại lên niệu quản 21 Tiếp cận sỏi 22 Thời gian tán sỏi Thành cơng thất bại Định tính Hồ sơ bệnh Danh mục án Định tính Hồ sơ bệnh Nhị phân Định tính án Quan sát Nhị phân Định tính PT Quan sát Nhị phân Thời gian TSNS (tính Định lượng PT Quan sát phút) từ lúc đầu đặt ống soi niệu PT quản qua lỗ niệu quản đến đặt sonle JJ rút máy soi niệu Rời rạc 26 STT Tên biến/ Định nghĩa/ Nội dung/ số Đơn vị tính Phương Phân loại pháp thu thập quản 23 Kết tán sỏi Như mục 2.2.5.1 Định tính Quan sát Danh mục PT - Chảy máu 24 Tai biến biến - Sốt cao sau tán sỏi Định tính Khám lâm chứng - Thủng, đứt niệu quản Danh mục sàng - Khơng có tai biến 25 Thời gian hậu phẫu Tính ngày Định lượng Hồ sơ bệnh Rời rạc án - Máy soi không lên niệu quản, không tiếp cận sỏi 26 Nguyên nhân tán - Sỏi cứng không tán Định tính Quan sát sỏi thất bại phải mổ Danh mục PT - Biến chứng phải chuyển phương pháp khác Theo dõi sau tán sỏi - Không triệu chứng 27 Triệu chứng - Mỏi hố thắt lưng Định tính sau tán sỏi - Cơn đau quặn thận Danh mục Phỏng vấn - Rối loạn tiểu tiện 28 Kết X-Quang siêu âm Còn sỏi, hết sỏi Định tính Hồ sơ bệnh Nhị phân án 2.2.7 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 2.2.7.1 Kỹ thuật thu thập số liệu - Phỏng vấn: Các biến số như: tuổi, giới, nghề nghiệp - Quan sát: Các biến số khám lâm sàng 2.2.7.2 Công cụ thu thập số liệu - Bệnh án nghiên cứu: Theo mẫu (phụ lục) 2.2.8 Quản lý phân tích số liệu 27 - Các số liệu thu thập, phân tích xử lý theo phần mềm SPSS 20.0 - Các thuật toán thống kê áp dụng bao gồm: + Các biến số định lượng có phân phối chuẩn trình bày giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (± SD), khơng phân phối chuẩn trình bày giá trị trung vị + Các biến định tính trình bày tần số tỉ lệ phần trăm (%) + Nếu biến số biến định lượng kiểm định T-test + Nếu biến định tính kiểm định test Chi-Square (χ2) Fisher’s exact test (bảng 2x2), Phi and Cramer’s (bảng 2x3) + Giá trị p < 0,05 coi khác biệt có ý nghĩa thống kê 28 2.2.9 Sai số khống chế sai số 2.2.9.1 Sai số nhớ lại - Trong trình hỏi tiền sử bệnh nhân số thông tin bệnh nhân nhớ lại không xác - Cách khắc phục: Bên cạnh hỏi bệnh nhân cần hỏi thêm người nhà, người chăm sóc 2.2.9.2 Sai số thu thập thông tin / sai số vấn - Trong trình hỏi, người nghiên cứu sử dụng nhiều từ ngữ chuyên ngành dẫn tới bệnh nhân hiểu sai cung cấp thơng tin chưa xác - Cách khắc phục: Cần thiết kế câu hỏi với từ ngữ đơn giản, dễ hiểu 2.2.8.3 Sai số thực - Trong trình hỏi bệnh, khám bệnh thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng thực nhiều bác sĩ có trình độ khác dẫn tới kết khác - Cách khắc phục: Thực tập huấn cho bác sĩ người thu thập thông tin để thống tiêu chuẩn chất lượng đồng 2.2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Nghiên cứu thực đồng ý Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Ban lãnh đạo Khoa Ngoại - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện - Các đối tượng tham gia nghiên cứu cung cấp đầy đủ thông tin mục đích nghiên cứu, quy trình tiến hành có quyền rút khỏi nghiên cứu khơng muốn tham gia - Các thông tin liên quan đến bệnh nhân đảm bảo bí mật - Các kỹ thuật thao tác bệnh nhân đảm bảo chuyên môn - Đề tài nghiên cứu thực hồn tồn mục đích khoa học khơng mục đích khác 29 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm chung Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tiền sử sỏi 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Biểu đồ 3.4: Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.1: Nồng độ Hb Bảng 3.2: Số lượng bạch cầu Bảng 3.3: Nồng độ Ure máu Bảng 3.4: Nồng độ Creatinin máu Bảng 3.5: Mức độ ứ nước thận siêu âm Bảng 3.6: Mức độ giãn niệu quản siêu âm Bảng 3.7: Kích thước sỏi Bảng 3.8: Tính chất cản quang sỏi phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Bảng 3.9: Bề mặt sỏi Biểu đồ 3.5: Vị trí sỏi so với thể Bảng 3.10: Vị trí sỏi so với lỗ niệu quản Bảng 3.11: Số lượng viên sỏi Bảng 3.12: Sỏi vị trí khác Bảng 3.13: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu Bảng 3.14: Mức độ tắc nghẽn Bảng 3.15: Chức tiết thận UIV CT-Scan 3.1.3 Kết điều trị nội khoa tống sỏi Tamsulosin Bảng 3.16: Tỉ lệ sỏi sau điều trị Tamsulosin Bảng 3.17: Thời gian tống xuất sỏi Bảng 3.18: Nguyên nhân chuyển tán sỏi nội soi 3.1.4 Kết điều trị nội soi tán sỏi Bảng 3.19: Phương pháp vô cảm Bảng 3.20: Kết đặt ống soi lên niệu quản Bảng 3.21: Tiếp cận sỏi Bảng 3.22: Thời gian tán sỏi 30 Bảng 3.23: Kết tán sỏi Bảng 3.24: Tai biến biến chứng Bảng 3.25: Thời gian hậu phẫu Bảng 3.26: Nguyên nhân tán sỏi thất bại 3.1.5 Theo dõi sau tán sỏi Bảng 3.27: Triệu chứng sau tán sỏi Biểu đồ 3.6: Kết X-Quang siêu âm Bảng 3.28: Tỷ lệ thành công chung nghiên cứu 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Bảng 3.29: Liên quan kết điều trị với giới tính Bảng 3.30: Liên quan kết điều trị với dấu hiệu lâm sàng Bảng 3.31: Liên quan kết điều trị với mức độ ứ nước thận Bảng 3.32: Liên quan kết điều trị với chức tiết thận UIV CT-Scan có tiêm thuốc cản quang Bảng 3.33: Liên quan kết điều trị với mức độ bế tắc niệu quản Bảng 3.34: Liên quan kết điều trị đường kính sỏi Bảng 3.35: Liên quan kết điều trị với vị trí sỏi so với lỗ niệu quản Bảng 3.36: Liên quan kết điều trị với bề mặt sỏi Bảng 3.37: Tỷ lệ sỏi theo thời điểm theo dõi (với nhóm điều trị thành cơng Tamsulosin) 31 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm chung nhóm đối tượng nghiên cứu 4.2 Bàn luận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp Tamsulosin khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đến tháng 05/2020 4.3 Bàn luận số yếu tố liên quan kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 soi tán sỏi ngược dòng kết hợp Tamsulosin   32 KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Địa điểm: Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Lịch làm việc Thời gian thực Hoàn thiện đề Từ 4/2019 cương nghiên cứu -30/6/2019 Hoàn tất thủ tục hành với Từ 1/7/2019 bệnh viện( xin -15/7/2019 phép để triển khai nghiên cứu) Tập huấn cán Từ 15/7/2019 nghiên cứu -31/7/2019 Thực kĩ Từ 4/2019 thuật -31/5/2020 Từ 4/2019 Thu thập số liệu -30/7/2020 Mời chuyên gia hướng dẫn làm Từ 01/8/2020 xử lý số -15/8/2020 liệu Làm xử Từ 15/8/2020 ký số liệu 15/9/2020 Từ 16/9/2020 Làm slide -23/9/2020 Phân tích số liệu Từ 16/9/2020 xử lý, viết -23/9/2020 nháp báo cáo Hoạt động Thảo luận hoàn thiện báo cao khoa học Từ 01/10/2020 -30/10/2010 Nhân lực/ người chịu trách nhiệm Chủ trì Nhóm nghiên cứu Chủ trì Thư kí Chủ trì Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Chủ trì Nhóm nghiên cứu Chun gia Chủ trì Nhóm nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Chủ trì Thư kí Chun gia Chủ trì Thư ký Nhóm nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Ghi 33 [1] Trần Văn Hinh (2013), Dịch tễ học sỏi tiết niệu, Các phương pháp chẩn đoán điều trị sỏi tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, 25-34 [2] Ngô Gia Hy (1985), Tổng quan điều trị nội khoa sỏi niệu, Báo sinh hoạt Hội Y dược học TP Hồ Chí Minh, tháng 6, 12-14 [3] Vũ Nguyễn Khải Ca (2012), Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản Holmium laser bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Tạp chí y học thực hành, 825, 71-73 [4] Lê Đình Khánh, Lê Đình Đạm, Nguyễn Khoa Hùng cộng (2016), Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản Tamsulosin kết hợp Non-steroid Bệnh viện đại học y dược Huế, Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 8, 94-98 [5] Lê Ngọc Từ (2007), Giải phẫu hệ tiết niệu, sinh dục, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, 10-21 [6] Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu (1997), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất Y học Hà Nội [7] Kabali J N (2002), Surgical anatomy of the retroperitonium, kidneys, ureters, Campell's urology, Saunders, 36-40 [8] Lingeman J E., Lifshitsz D A & Evan A (2002), Surgical managemnt of urinarylithiasis, Campell's urology, Saunders, 3379-3384 [9] Jack W McAninch, Richard A Santucci (2007), The ureteral injuries, Chapter 39 - Renal and ureteral trauma Section IX – Upper urinary tract obstruction end trauma, Campbbell-Walsh Urology, 9th ed, vol [10] George W D (1992), Urinary lithiasis: Etiology, Diagnosis and medical managenment, Campbell's urology, Saunder, 2085-2156 [11] Đàm Văn Cương (2002), Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 phương pháp nội soi niệu quản, Luận án tiến sĩ y học, Học viện Quân Y [12] Trần Quán Anh (2006), Nhiễm khuẩn tiết niệu sử dụng kháng sinh, Bệnh học ngoại dùng cho sau đại học - tập II, Nhà xuất Y học Hà Nội, 213-222 [13] Nguyễn Bửu Triều (2008), Sỏi tiết niệu, Bách khoa thư bệnh học -tập 1, Nhà xuất Giáo dục Hà Nội, 240-243 [14] Ngô Gia Hy (2008), Nhiễm trùng niệu, Bách khoa thư bệnh học tập 3, Nhà xuất Giáo dục Hà Nội, 301-312 [15] Trần Văn Sáng (1996), Sỏi tiết niệu, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nhà xuất Mũi Cà Mau, 55-106 34 [16] Trần Văn Hinh (2013), Một số biến chứng thể đặc biệt sỏi tiết niệu, Các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất Y Học Hà Nội, 97-128 [17] Vũ Nguyễn Khải Ca (2009), Sỏi niệu quản, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, 202-207 [18] Trần Quán Anh (2003), Thăm dò chức năng, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, 86-96 [19] Trần Văn Hinh (2013), Điều trị sỏi tiết niệu nội khoa, Các phương pháp chẩn đoán điều trị bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, 152-161 [20] Vũ Nguyễn Khải Ca, Nguyễn Mễ (2007), Sỏi niệu quả, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, 202-207 [21] Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều (2005), Tai biến biến chứng tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bệnh viện Bưu Điện I Hà Nội, Tạp chí Y học, 8/2005, 121-127 [22] Lingeman J E., Lifshitsz D A, Evan A (2002), Surgical managemnt of urinarylithiasis, Campell's urology, Saunders Company, 3379-3384 ... BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH ANH TUẤN KÕT QU¶ ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN 1/3 DƯớI BằNG NộI SOI TáN SỏI NGƯợC DòNG KếT HợP DùNG TAMSULOSIN TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Từ THáNG 06/2017 ĐếN. .. nhóm bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 điều trị phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp dùng Tamsulosin Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đến tháng 05/2020 Đánh giá kết điều trị sỏi niệu. .. cận lâm sàng, kết điều trị bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng kết hợp Tamsulosin khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 06/2017 đến tháng 05/2020