BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ ĐÌNH TỚI KÕT QU¶ ĐIềU TRị CAN THIệP Và PHẫU THUậT TRONG VIÊM TụY HOạI Tử KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN CƠ HọC TạI BệNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Ngoại khoa Mã số : 8720104 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS BS Nguyễn Ngọc Hùng GS.TS Nguyễn Ngọc Bích HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BA : Bệnh án BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính CLVT : Cắt lớp vi tính CTSI : Điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp DLOB : Dẫn lưu ổ bụng ĐM : Động mạch ERCP : Nội soi chụp mật tụy ngược dòng HSTC : Hồi sức tích cực LMLT : Lọc máu liên tục MRI : Cộng hưởng từ hạt nhân MTTD : Mạch treo tràng PCD : Dẫn lưu qua da PTNS : Phẫu thuật nội soi TM : Tĩnh mạch TMTT : Tĩnh mạch trung tâm VARD : Phương pháp dẫn lưu ổ áp xe sau phúc mạc VTC : Viêm tụy cấp VTHT : Viêm tụy hoại tử MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY 1.1.1 Giải phẫu tụy 1.1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc .4 1.2 Nguyên nhân viêm tụy cấp hoại tử 1.2.1 Nguyên nhân học .5 1.2.2 Nguyên nhân rượu .5 1.2.3 Nguyên nhân khác 1.3 Cơ chế viêm tụy hoại tử 1.4 Chẩn đoán viêm tụy cấp hoại tử .7 1.4.1 Lâm sàng 1.4.2 Cận lâm sàng 1.5 Biến chứng viêm tụy hoại tử 13 1.5.1 Biến chứng toàn thân 13 1.5.2 Biến chứng ổ bụng 13 1.6 Phân loại viêm tụy hoại tử theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 15 1.6.1 Phân loại theo lâm sàng 15 1.6.2 Phân loại theo tổn thương hình thái VCT hoại tử 17 1.7 Tiên lượng VTC hoại tử 17 1.7.1 Dựa vào dấu hiệu lâm sàng 17 1.8 Điều trị viêm tụy hoại tử 18 1.8.1 Nội khoa .18 1.8.2 Điều trị can thiệp phẫu thuật 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu 24 2.3 Các biến số số nghiên cứu 25 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29 CHƯƠNG : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân loại Balthazar 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp (VTC) trình viêm cấp tính tụy, bệnh phổ biến, tỷ lệ mắc bệnh Anh khoảng 40 người 100000 dân gia tăng năm gần [1], Châu Âu 100000 người có 20-70 người bị viêm tụy cấp, tỷ lệ tử vong 3-8% VTC tăng từ 40/100000 người năm 1998 lên 70/100000 năm 2002 Mỹ Tại Mỹ năm 2009, VTC bệnh lý đường tiêu hóa có chi phí điều trị cao nhất, chiếm 2,6 tỷ đô la Hầu hết VTC hồi phục hoàn toàn, nhiên tiến triển thành VTC hoại tử để lại hậu nặng nề, viêm tụy hoại tử chiếm tỉ lệ từ 10 – 20% số trường hợp viêm tụy cấp [2], viêm tụy chẩn đốn nặng có tình trạng suy tạng nhiễm trùng, tỉ lệ tử vong báo cáo chiếm từ 14 – 25% [3] tỷ lệ tử vong lên tới 50% [1] Viêm tụy hoại tử gây nguyên nhân học (sỏi mật, giun chui ống mật,…), rượu, tăng triglicerit máu, ngồi tỉ lệ đáng kể viêm tụy hoại tử không rõ nguyên nhân Ở nước ta, bệnh lý viêm tụy hoại tử xuất ngày nhiều đặc biệt không nguyên nhân học Trong khứ, phẫu thuật định hầu hết trường hợp viêm tụy hoại tử Những năm gần Việt Nam ứng dụng tiến thiết bị kĩ thuật đại ( siêu âm, CLVT, CHT,…) khơng góp phần chẩn đốn xác viêm tụy hoại tử khơng ngun nhân học mà có ý nghĩa tiên tiên lượng, thay đổi thái độ điều trị viêm tụy hoại tử, vai trò điều trị nội khoa điều trị can thiệp tối thiểu phẫu thuật đóng vai trò quan trọng giúp hạn chế tiến triển nặng bệnh, giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng tử vong bệnh nhân viêm tụy hoại tử Vì thay đổi điều trị viêm tụy cấp hoại tử ngày thu hút quan tâm bác sĩ người bệnh Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp hoại tử, thực nghiên cứu: “Kết điều trị can thiệp phẫu thuật viêm tụy hoại tử không nguyên nhân học bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trường hợp viêm tụy hoại tử không nguyên nhân học can thiệp phẫu thuật bênh viện Bạch Mai giai đoạn từ 01/2017 – 12/2019 Đánh giá kết điều trị viêm tụy hoại tử trường hợp viêm tụy hoại tử không nguyên nhân học can thiệp phẫu thuật bênh viện Bạch Mai giai đoạn 01/2017 – 12/2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY 1.1.1 Giải phẫu tụy Tụy tuyến thuộc máy tiêu hóa vừa có chức nội tiết vừa có chức ngoại tiết 1.1.1.1 Hình thể ngồi Tụy tuyến màu xám hồng, dài từ 12 đến 15cm, chạy gần ngang qua thành bụng sau từ phần xuống tá tràng tới lách sau dày, hầu hết tụy nằm sau phúc mạc [5] Phần phải tụy rộng gọi đầu tụy Đầu tiếp nối với thân qua vùng thắt lại gọi cổ tụy Phần hẹp phía trái tụy tụy Từ đầu tới đuôi , tụy chạy sang trái lên qua vùng thượng vị hạ sườn trái, vắt ngang trước thân đốt sống thắt lưng Mặt trước thân tụy lõm áp sát vào mặt sau dày phủ phúc mạc thành sau hậu cung mạc nối Mặt sau phẳng dính vào thành sau phúc mạc từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng Bờ thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ phía sau mạc treo đại tràng ngang Đuôi tụy dài ngắn tùy cá thể 1.1.1.2 Các ống tiết tụy Trung bình ngày tụy tiết từ 500 – 1500ml dịch qua ống tụy (ống Wirsung) ống tụy phụ (ống sanrotini) [6] Ống tụy chính: Chạy dọc từ tụy đến than tụy chếch lên trên, đến khuyết tụy cong xuống tới nhú tá lớn với ống mật chủ (OMC) đổ vào bóng vater Ống tụy phụ: tiếp nối với ống tụy eo tụy đổ vào mặt sau tá tràng nhú tá bé, phía nhú tá lớn 2cm Bệnh lý viêm tụy hoại tử có liên quan chặt chẽ đến khoang sau phúc mạc 1.1.2 Giải phẫu khoang sau phúc mạc 1.1.2.1 Giới hạn phân chia khoang sau phúc mạc Khoang sau phúc mạc cấu trúc giải phẫu cấu tạo nên phúc mạc thành cân ngang [6],[7] Khoang sau phúc mạc khoang nằm phía sau phúc mạc phía trước cân ngang Nó chia thành ngăn (Hình 1), chứa khoang nhỏ phân chia cân thơng với ổ bụng tiểu khung a) Các ngăn bên: cặp không đối xứng chứa thận quan khác Mỗi bên chia cân thành ba khoang riêng biệt: khoang trước thận, khoang quanh thận khoang sau thận Khoang trước thận chứa phần đại tràng lên, đại tràng xuống, tá tràng tụy Khoang quanh thận chứa thận, tuyến thượng thận, niệu quản, mạch máu bạch huyết Khoang sau thận chứa tổ chức liên kết b) ngăn mạch máu trung tâm kéo dài từ D12 đến L4 - L5, nằm sau hai khoang thận, nằm trước cột sống chứa động mạch chủ bụng nhánh nó, tĩnh mạch chủ mạch máu liên kết, chuỗi bạch huyết thân giao cảm bụng c) hai khoang đối xứng phía sau chứa thắt lưng lớn nối với vuông thắt lưng thắt lưng nhỏ 1.1.2.2 Sự liên kết khoang sau phúc mạc * Khoang trước thận Có nhiều đường liên kết khác khoang trước thận với mạc treo khung chậu tóm tắt hình 1.4 hình 1.5 mơ tả liên kết nang giả tụy đại tràng xuống * Khoang quanh thận Có đường liên kết khoang quanh thận với dạng kệnh Kneeland [8] Mindell mô tả nghiên cứu trường hợp mà chất cản quang bị chặn khỏi lan rộng khoang qua kênh khối phình động mạch chủ bụng lớn, lan qua bờ trước đoạn chia động mạch chậu [8] ] Dịch hoại tử có khả lan rộng lên: phía vùng trần gan trung thất, số trường hợp tình trạng hoại tử tụy tổ chức lân cận lan xuống tiểu khung lên đến vùng trần gan, kích thích gây phản ứng tràng dịch màng phổi * Khoang sau thận Khoang liên kết với mỡ tiền phúc mạc cách chạy dọc theo cân sau, kết hợp với thành phúc mạc, cân bên cân chéo tạo nên khoang trống để khoang sau thận thơng với [9] ] Một đường thông khác khoang khung chậu dọc theo niệu quản, giống đường thông khoang trước thận Chính vậy, viêm tụy hoại tử, tổ chức phần mềm quanh tụy nằm sau phúc mạc hoại tử hóa lỏng tạo dòng chảy hoại tử tử khoang trước thận đến khoang quanh thận sau thận thông thương bên với 1.2 Nguyên nhân viêm tụy cấp hoại tử Hiện VTC hoại tử không nguyên nhân học nước ta ngày tăng Nhiều nghiên cứu thống VTC hoại tử nhiều nguyên nhân gây [10],[11],[12],[13] 1.2.1 Nguyên nhân học - Sỏi đường mật: tắc phần hoàn toàn phần thấp OMC, giun chui ống mật - Sau nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) nội soi ngược dòng lấy sỏi Tắc ống tụy u đầu tụy, u Vater, bất thường giải phẫu ( bất thường kênh chung mật tụy) [14] 1.2.2 Nguyên nhân rượu - Là nguyên nhân dẫn đến viêm tụy hoại tử, phổ biến Châu Âu, nguyên nhân Việt Nam ngày tăng ... viêm tụy hoại tử không nguyên nhân học can thiệp phẫu thuật bênh viện Bạch Mai giai đoạn từ 01/2017 – 12/2019 Đánh giá kết điều trị viêm tụy hoại tử trường hợp viêm tụy hoại tử không nguyên nhân. .. nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị viêm tụy cấp hoại tử, thực nghiên cứu: Kết điều trị can thiệp phẫu thuật viêm tụy hoại tử không nguyên nhân học bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu sau:... quanh tụy xa tụy Mức độ hoại tử Không hoại tử Hoại tử < 30% tụy Điểm mức độ hoại tử 12 Hoại tử 30-50% tụy Hoại tử > 50% tụy Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử Tổn