1 Đặt vấn đề GÃy xơng cẳng chân chấn thơng ngoại khoa thờng gặp, chiếm khoảng 18% loại gÃy xơng dài [10] Trong tháng đầu năm 2001 Bệnh viện Việt Đức gặp 341 cases gÃy xơng cẳng chân Mỹ theo Thomas Arussell J Charles Taylor năm gặp khoảng 185.000 trờng hợp, nhiều gấp lần so với gÃy xơng đùi [53] Ngày việc chẩn đoán, phân loại điều trị gÃy xơng cẳng chân đà có nhiều tiến bộ, việc phục hồi chức gÃy xơng cẳng chân sau điều trị tốt, tỷ lệ cắt cụt chi gÃy xơng cẳng chân thấp Tuy không đợc chẩn đoán điều trị kịp thời gÃy xơng cẳng chân gây nên nhiều biến chứng, số hội chứng chèn ép khoang Đây biến chứng nguy hiểm gÃy xơng cẳng chân, theo nghiên cứu năm 2000 cña M.M.Mc Queen P Gaston, C.M Court - Brort - Brown 113 bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính (HCKCT) nguyên nhân gÃy xơng cẳng chân 54 bệnh nhân chiếm 52,2% [38] Nếu không đợc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời, hội chứng chèn ép khoang chấn thơng cẳng chân gây tổn hại chức cơ, thần kinh mà tiến triển thành biÕn chøng nguy hiĨm h¬n nh suy thËn, nhiƠm trïng huyết, cắt cụt chi chí tử vong [11]; [55] Việc chẩn đoán xác định HCK cẳng chân chấn thơng bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc khó Theo đa số tác giả cần khai thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng cách cẩn thận, có hệ thống đủ giúp chẩn đoán xác HCK [5]; [3]; [10];[13] Đau dội nhiều so với đau gÃy xơng; đau tăng lên vận động thụ động [14] Bắp chân căng cứng; giảm cảm giác Mạch ngoại vi yếu; vận động; Da thay đổi màu sắc (hồng tím) có nốt rộp triệu chứng lâm sàng điển hình hội chứng khoang Đối với bệnh nhân không tỉnh táo, bệnh nhân không hợp tác tốt với thầy thuốc, bệnh nhân trẻ em trờng hợp lâm sàng nghi ngờ đo áp lực khoang cột thuỷ ngân Whitesides, siêu âm doppler, chụp mạch đóng vai trò quan trọng, giúp chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tÝnh mét c¸ch chÝnh x¸c [3]; [10];[13]; [16] PhÉu thuËt rạch da cân để giải phóng chèn ép khoang (làm giảm áp lực khoang) kết hợp với điều trị nguyên hai vấn đề mang tính nguyên tắc điều trị hội chứng khoang chấn thơng cẳng chân [3]; [16];[41]; [47] Theo M.M.Mc Queen, Jchristie, CM Court Brown việc chẩn đoán sớm điều trị kịp thời đóng vai trò định việc ngăn ngừa biến chứng xấu hội chứng khoang cấp tính [37] biến chứng cắt cụt chi Tuy vËy thùc tÕ hiÖn viÖc chẩn đoán sớm xử lý kịp thời hội chứng khoang cấp tính chấn thơng cẳng chân Việt Nam số bất cập tuyến sở, tỷ lệ cắt cụt chi hội chứng khoang cẳng chân cao, năm 1993 Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ 30% [11]; năm 2002 18,1% [3] Năm 2002, luận văn thạc sỹ y khoa bác sỹ Trần Hùng Cờng đà phần đề cập tới đặc điểm nguyên nhân, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị hội chứng khoang cấp tính chấn thơng cẳng chân [3] Tuy từ tới y học Việt Nam giới đà có nhiều tiến vợt bậc lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị hội chøng chÌn Ðp khoang nhÊt lµ Héi chøng chÌn Ðp khoang cấp tính sau chấn thơng cẳng chân Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang cẳng chân chấn thơng Đánh giá kết điều trị hội chứng chèn ép khoang chấn thơng cẳng chân Từ kết nghiên cứu đề tài muốn góp phần nhỏ bé vào việc làm phong phú thêm hiểu biết bệnh học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân chấn thơng, bệnh có chiều hớng ngày gia tăng Việt Nam Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình nghiên cứu hội chứng khoang giới Trong năm gần Việt Nam nh giới, gÃy xơng cẳng chân có chiều hớng gia tăng với phát triển phơng tiện giao thông Đặc biệt phơng tiện giao thông tốc độ cao Vì hội chứng khoang chấn thơng cẳng chân đà đợc quan tâm nghiên cứu cách đầy đủ, đặc biệt phơng diện: chẩn đoán, điều trị, xử lý ổ gÃy tổn thơng kèm theo (tổn thơng phần mềm, mạch máu, thần kinh ) nh di chứng sau điều trị Năm 1881 Richard Vonvolkmann (Volkmann) đà mô tả tình trạng liệt co rút xuất bệnh nhân bị băng bó qúa chặt chi bị chấn thơng [23] Ông cho tình trạng liệt co rút nguồn cung cấp máu từ động mạch tới mô bị gián đoạn tác hại khởi đầu đợc quy kết nẹp đợc sử dụng bất động chỗ xơng gÃy Tuy nhiên, sau tác giả khác Thomas lại báo cáo có bệnh nhân không bị gÃy xơng không đặt nẹp xt hiƯn héi chøng Volkmann [41] Nh÷ng lý thut vỊ tắc tĩnh mạch đà bị Griffiths phê phán mạnh mẽ, tác giả cho rằng: Tổn thơng động mạch kéo theo phản xạ co thắt nhánh bên chúng nguyên nhân hàng đầu tình trạng thiếu máu cục Volkmann [18]; [41] Năm 1914 Murphy đà mô tả gia tăng áp lực khoang đợc bao bọc xung quanh cân chảy máu phù nề nguyên nhân gây thiếu máu cục chèn ép Từ ông đề xuất giải pháp dùng đờng rạch cân để giải phóng áp lực khoang, ngăn ngừa di chøng liƯt vµ co rót co chÌn Ðp gây [23] Năm 1926 Jepson ngời chứng minh đợc hiệu vợt trội việc rạch cân giải phóng áp lực khoang điều trị ngăn ngừa di chứng Volkmann bệnh nhân bị chấn thơng [23]; [41] Cùng với khám phá giải phẫu khoang nh phát triển, tiến vợt bậc dụng cụ đo áp suất bên khoang ngời ta đà nhận thức đợc rằng: Co thiếu máu cơc bé Volkmann lµ di chøng cđa héi chøng chÌn ép khoang không đợc điều trị cách kịp thời [41] Trên sở đó, nhiều tác giả đà sâu nghiên cứu hội chứng đà đa nhiều thông báo, quan điểm nguyên nhân bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán phơng pháp điều trị hội chứng chèn ép khoang Theo tuyệt đại đa số tác giả nguyên nhân hội chứng chèn ép khoang chấn thơng tai nạn giao thông, phổ biến gÃy xơng [33] khoảng 55,1% theo Knopp W [30], đa số gÃy xơng cẳng chân [24] Trong nghiên cứu tiến hành năm 2001, Boro C.M Levin R.G [16] đà cho thấy rằng: gÃy 1/3 xơng chày không thấu khớp, tỷ lệ hội chứng khoang cấp tính cao nhiều, đặc biệt gÃy kín có di lệch Trong năm gần đây, tai nạn giao thông hội chứng chèn ép khoang gặp vận động viên điền kinh, cầu thủ bóng đá, nguyên nhân tập luyện thi đấu mức [61] Dù nghiên cứu thời điểm khác nhau, với số lợng bệnh nhân khác nhng tác gi¶ Apleya G [15]; Mubarak S.J [40]; Milford.L [39]; Mucha.P [47]; M.M Mc Queen [38] ®Ịu cã mét thèng nhÊt chung là: đau mức nơi tổn thơng, đau tăng lên vận động thụ động, căng cứng cơ, rối loạn cảm giác, mạch ngoại vi yếu, da thay đổi màu sắc (hồng tím) triệu chứng quan trọng chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép khoang Khi dấu hiệu xuất rõ ràng định rạch mở cân để giải phóng chèn ép khoang bàn cÃi Vì áp lực khoang trì mức cao kéo dài nhiều gây nên tình trạng thiếu máu cục ảnh hởng xấu tới chức thần kinh, mô hậu hoại tử mô cơ, thần kinh Tuy nhiên thực tế lúc bệnh nhân xuất đầy đủ rõ ràng dấu hiệu lâm sàng, bệnh nhân bị hôn mê, bệnh nhân không hợp tác (TE) việc định điều trị bảo tồn hay mổ cấp cứu giải phóng chèn ép khoang dễ Vì có nhiều tác giả đà sâu nghiên cứu áp dụng phơng pháp cận lâm sàng để theo dõi chẩn đoán xác hội chứng khoang cấp tính Một phơng pháp cận lâm sàng đợc ứng dụng sớm đo áp lực khoang cơ, năm 1935 Henderson J cộng áp dụng kỹ thuật "kim mở" để đo trơng lực năm 1960 sử dụng kỹ thuật đo áp lực khoang Năm 1968 Scholander cộng [48] đà sử dụng kỹ thuật "catheter nòng bấc" để đo áp lực khoang Năm 1975 Whitesides cộng ®· c¶i tiÕn kü tht "kim më" cđa Hendersen J để đo áp lực hội chứng khoang [27], [40] Từ năm 1974 kỹ thuật "catheter nòng bấc" đợc Mubarak S.J Alan R Hargens Mastsen F.A cộng cải tiến thay nòng bấc đoạn khâu Dacron 1976 kỹ thuật đợc Mubarak đa vào nghiên cứu đánh giá áp lực khoang 250 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hội chứng khoang cấp tính kết đà cho thấy tính u việt chẩn đoán giúp thầy thuốc định nên điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang cách xác [41] Ưu điểm dụng cụ kim bị tắc cục máu đông sử dụng để theo dõi áp lực khoang cách liên tục kéo dài [41] Năm 1980 Rorabeck C.H ®Ị xt dïng èng th«ng cã khÝa thay cho èng thông có nhiều sợi nòng để tăng độ xác áp lực mô đo [50] Mới ®©y h·ng MIPM (Manamendorfer Institut fur Physik und Medizin) cđa Đức cho đời máy đo áp lực khoang với nh·n hiƯu Kodiag M¸y nhá gän (víi kÝch thíc 14,7 x x 3,6cm) cã thĨ theo dâi ¸p lùc khoang liên tục thời gian dài Đo áp lực khoang liên tục bớc tiến vợt bậc việc chẩn đoán sớm theo dõi hội chứng khoang cÊp tÝnh tõ th¸ng 8/1996 tíi th¸ng 10/1997, tác giả H.M.J Janzing P.L.O Broos đà tiến hành đo áp lực khoang liên tục 100 bệnh nhân hội chứng khoang cấp tính kết hợp với đo HA vòng 24h đà đa nhận xét rằng: việc đo áp lực khoang liên tục đóng vai trò quan trọng việc chấn đoán sớm hội chứng khoang cấp tính trờng hợp nghi ngờ lâm sàng bệnh nhan bị hôn mê [29] Theo Mubarak S J [40] áp lực sinh lý bình thờng lành mạnh trạng thái nghỉ t nằm, dao động từ -8mmHg Mỗi lần co áp lực khoang tăng cao tới 50mmHg hạ xuống 30mmHg, lúc nghỉ sau phút trở trị số áp lực sinh lý bình thờng Vấn đề đợc nhiều tác giả nghiên cứu tranh luận từ trớc tới số áp lực ngỡng để định mở cân giải phóng chèn ép khoang, tác giả ®a mét chØ sè ¸p lùc ngìng kh¸c Các tác giả nh: Mubarak S.J năm 1978 [46] Blick năm Hargens năm 1989 [41] thống tiến hành mở cân giải phóng áp lực khoang số 10 áp lực khoang > 30mmHg Masten năm 1976; Koman Hardaker năm 1981, Schwartz năm 1989 lại áp lực ngỡng để mở cân giải phóng áp lực khoang 40mmHg Thậm chí Matsen Krugnine lại cho nên mở cân chØ sè ¸p lùc khoang > 45mmHg Mét sè tác giả khác đề nghị phẫu thuật rạch cân giải phóng áp lực khoang có chênh lệch áp lực khoang với HA thời kỳ tâm trơng kho¶ng tõ 20 - 45mmHg Theo Rorabeck [51] Mubarak S.J [40] Mucha P [47] nên định mở cân chênh lệch nhỏ 30mmHg Quan điểm Mubarack ủng hộ ngỡng áp lực khoang để định phẫu thuật mở cân 30 mmHg cho bị chèn ép [41] Tuy vậy, số áp lực khoang giá trị tuyệt đối trị số áp lực thay đổi dùng hệ thống máy đo khác nh thay đổi vị trí đo khác nhau, chí khoang vị trí có giá trị áp lực khác Mặt khác, số áp lực ngỡng phụ thuộc vào yếu tố đặc hiệu: tình trạng toàn thân, HA, dấu hiệu lâm sàng, khả cộng tác độ tin cậy hợp tác bệnh nhân Royll S.G [52] nghiên cứu 40 bệnh nhân gÃy xơng chày thấy: 37% bƯnh nh©n cã ALK  30mmHg,13% bƯnh nh©n cã ALK 40mmHg, có bệnh nhân phải điều trị phẫu thuật rạch cân giải phóng áp lực khoang chiÕm 1,5% sè bƯnh nh©n cã ALK  30mmHg, tû lƯ chiÕm cã 7,5% sè bƯnh nh©n cã biĨu hiƯn cđa Héi chøng khoang cÊp tÝnh g·y x¬ng chày 89 3.9.3 Tổn thơng phần mềm lúc mở cân Bảng 3-42: Tổn thơng phần mềm Kết Mức độ tổn thơng Nhẹ Trung bình Nặng Cộng Tỷ lệ Tèt Trung b×nh 26 30 81,1 % 5 13,6 % XÊu c¾t cơt chi Tỉng céng 1 2,7% 0 1 2,7% 26 10 37 100% Cã bƯnh nh©n bị tổn thơng phần mềm nặng, bị dập nát, hoại tử nhiều, đợc cắt lọc, làm sử dụng kháng sinh liều cao nhng không giữ đợc chi tất bệnh nhân có tổn thơng phần mềm nhẹ có kết điều trị tốt 3.9.4 Tổn thơng mạch máu lúc mở cân Bảng 3-43: Tổn thơng mạch máu Kết Tổn thơng Không tổn th- Tốt Trung bình Xấu Cắt cơt chi Tỉng céng 0 16 0 16 th¾t mạch Huyết khối 1 0 Đứt mạch Tæng 26 3 37 ơng Chèn ép mạch Đụng dập, co 90 Tỷ lƯ 70,3% 16,2% 5,4% 8,1% 100% Cã 07 bƯnh nh©n bi tổn thơng đứt mạch hoàn toàn phải xử lý khâu nối mạch có bệnh nhân cắt cụt chi tỷ lệ thành công đạt 57,1% Tỉ lệ thành công phẫu thuật mở động mạch lấy huyết khối đạt 100% Trong số 26 bệnh nhân có kết điều trị tốt chiếm có 02 bệnh nhân nhóm có tổn thơng đứt mạch chiếm 28,6% 91 Chơng bàn luận 4.1 Tuổi giới: 4.1.1 Tuổi: Trong nghiên cứu BN có ®é ti cao nhÊt lµ 77 ti, BN cã ®é tuổi thấp 16 tuổi Độ tuổi trung bình 34,6 14,6 Số Bệnh nhân nằm độ tuổi lao động (từ 16-60) 37 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 94,5% Trong độ tuổi niên trung niên (từ 16 45 tuổi) 30 chiếm tỷ lệ 76,7% Phân bố độ tuổi ngời bệnh nghiên cứu tơng tự nh nghiên cứu tác giả nớc Trần Hùng Cờng [3]; Nguyễn Đức Phúc [11] tác giả nớc nh : MC Queen M.M [36] [38], Mubarak S.J [46] kết cho thấy hầu hết bệnh nhân bị bệnh hội chứng khoang tuổi lao động, họ là trụ cột kinh tế gia đình mà nhân tố tích cực việc thúc đẩy phát triển xà hội Vì họ nằm viện điều trị không làm tổn hại sức khoẻ, kinh tế thân gia đình họ mà ảnh hởng tới phát triển toàn xà hội Độ tuổi trung bình Bệnh nhân nghiên cứu tác giả Trần Hùng Cờng [3] 35,5 15,6.Của MC Queen M.M.P Gaston Court Broun C.M [38] lµ 33 ë nam giới 44 nữ Đây lứa tuổi tuân thủ quy 92 trình an toàn giao thông thờng tham gia giao thông sau uống rợu, bia 4.1.2 Giới: Trong số 39 bệnh nhân có tới 33 bệnh nhân nam giới Tỷ lệ Bệnh nhân nam giới chiếm tới 84,6% nhiều gấp 5,5 lần số bệnh nhân nữ Kết khác biệt so với tác giả Trần Hùng Cờng [ 3]; Nguyễn Đức Phúc [11]; Rorabeckch [51]; Mastesnf.A [3] vµ Mubarak S.j [40] Theo chóng có khác biệt giới rõ ràng nam giới tầng lớp sử dụng phơng tiện giao thông tốc độ cao ( ô tô, xe máy) lại hay uống rợu, biakhi điều khiển ôtô, xe máy Mặt khác nam giới lực lợng lao động ngành lao động nặng, nguy hiểm nh xây dựng, khai thác mỏ nên nguy nạn lao động lớn 4.2 Nguyên nhân chế: 4.2.1: Nguyên nhân: Chấn thơng yếu tố có nguy cao gây nên hội chứng khoang Trong nghiên cứu có nhóm chấn thơng gây hội chứng khoang là: - Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt 93 Trong nhóm tai nạn giao thông chiếm 82,1% nhiều gấp 16 lần so với nguyên nhân tai nạn sinh hoạt gấp 6,5 lần tai nạn lao động Kết nghiên cứu có nhiều điểm khác biệt với tác giả nớc : - Thứ nguyên nhân gây chấn thơng nhóm: Tai nạn giao thông, Tai nạn sinh hoạt, Tai nạn lao động, tác giả nớc gặp chấn thơng gây HCK thể thao vận động viên điền kinh, cầu thủ bóng đá - Thứ nguyên nhân tai nạn giao thông tác giả nớc ngoi ®Ịu cã tû lƯ thÊp h¬n nhiỊu so víi kÕt nghiên cứu Kwoppw [30] nghiên cứu từ 1980 1988 78 bệnh nhân HCK có 43 bệnh nhân có nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm tỉ lệ 55,1% Theo có khác biệt đặc điểm quản lý giao thông, sở hạ tầng ý thức an toàn giao thông ngời dân Mặt khác so sánh kết nghiên cứu với kết nghiên cứu Trần Hùng Cờng [3] nguyên nhân gây chấn thơng HCK thấy có khác biệt nguyên nhân tai nạn lao động nghiên cứu tai nạn lao động chiếm tỉ lệ 12,8% trong nghiên của tác giả Trần Hùng Cờng tai nạn lao động chiếm tỉ lệ 2,3%: Sở dĩ có khác biệt theo cờng độ lao động phát triển ngành lao động nặng Việt Nam ngày tăng 94 4.2.2 Tổn thơng cẳng chân: Tổn thơng gây HCK nghiên cứu chủ yếu gÃy xơng gÃy xơng kết hợp với tổn thơng phần mềm, lai thơng tổn chiếm 97,4% tổn thơng phần mền đơn chiếm 2,6%.Số liệu hoàn toàn phù hợp với thông báo kết nghiên cứu tác giả nớc nớc nh: Ngun §øc Phóc [11], Matsen F.A [34]; BoNo C.M etal [16] 4.3 Vị trí tính chất thơng tổn: 4.3.1 Vị trí: Trong nghiên cứu tổn thơng 1/3 cẳng chân gặp nhiều nhất, chiếm tới 82% vỡ mâm chày chiếm tỉ lệ 43,6% Trong 1/3 và1/3 dới xơng chày có 12,8% Kết phù hợp với nghiên cứu Trần Hùng Cờng [3] , Nguyễn Đức Phúc [11] Nguyễn Hữu Tuyên [14] Theo Bono C.M Levin R.G [16] gÃy 1/3 xơng chày mâm chày có tỉ lệ HCK tổn thơng mạch cao đặc biệt với trờng hợp gÃy kín di lệch nặng Vì phải lu ý cảnh giác với biến chứng mạch máu hội chứng khoang trờng hợp gÃy 1/3 xơng chày đặc biệt mâm chày Đứng trớc bệnh nhân thầy thuốc phải nghĩ tới hội chứng chèn ép khoang động tác thăm khám kiểm tra mạch mu chân, tốt có điều kiện cho bệnh nhân làm Doppler mạch để kiểm tra tình trạng tổn thơng mạch 95 4.3.2 Tích chất tổn thơng xơng: 4.3.2.1 Phân bố g·y kÝn vµ g·y hë: Trong tỉng sè 38 bƯnh nhân gÃy xơng gặp 28 bệnh nhân gÃy xơng kín, chiếm tỉ lệ 73,7% Trong cã 10 bƯnh nh©n g·y hë chiÕm tØ lƯ 26,3%, gÃy kín nhiều gấp lần gÃy hở Theo Turen C.H Burgess [57] 96 bệnh nhân HCK gÃy xơng chày có 68 bệnh nhân gÃy kín chiếm 70% 28 bệnh nhân gÃy hở chiến 30% Georgiadis M.G [24] nghiên cứu 10 bệnh nhân HCK gÃy xơng chày bệnh nhân gÃy kín bệnh nhân gÃy hở Kết nghiên cứu Trần Hùng Cờng [3] gÃy kín chiếm 86,4% g·y hë chØ cã 15,6% MỈc dï HCK g·y hë chiÕm tØ lƯ thÊp h¬n so víi g·y kín nhng không đợc chủ quan, bỏ qua HCK bệnh nhân gÃy hở xơng cẳng chân.Vì thực tế đà có nhiều bệnh nhân gÃy hở có HCK bị bỏ sót 4.3.2.2 Độ di lệch g·y kÝn: Trong 28 bƯnh nh©n g·y kÝn cđa chóng t«i g·y kÝn di lƯch chiÕm 93% chØ cã bệnh nhân gÃy kín không di lệch chiếm 7%, kết hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu tác giả nớc nh: Trần Hïng Cêng [3]; Mubarak SJ, Alan R Hargens [41] 4.3.2.3 Mức độ gÃy hở theo phân loại Gustilo: 96 Trong 10 bệnh nhân gÃy hở có bệnh nhân gÃy hở độ II có bệnh nhân gÃy hở độ I bệnh nhân gÃy hở độ III A, bệnh nhân gÃy hở độ III B độ IIIC Kết phù hợp với thông báo Nguyễn Đức Phúc [11]; Hồ Văn Bình [2] Irwin A; Gibson.P; Ashcroft.P [28] Nhng so với kết nghiên cứu Trần Hùng Cờng [ 3] Thì có số khác biƯt vỊ møc ®é g·y hë héi chøng khoang cấp tính cẳng chân chấn thơng Theo kết nghiên cứu Trần Hùng Cờng [3] Cases gÃy hở tất độ I độ II Cases gÃy hở độ III 4.4 Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: 4.4.1 Tình trạng trí giác huyết động Trong số 39 bệnh nhân nhóm nghiên cứu bệnh nhân nhập viện tình trạng sốc máu có bệnh nhân chiếm 12,8% nhập viện tình trạng huyết động rối loạn nhẹ ( mạch từ 80 90L/ph; HA tối đa 90 – 100 m mmHg ; Hematocrit 25% - 30%) KÕt nghiên cứu tình trạng tri giác lúc nhập viện cho thấy tất bệnh nhân tỉnh táo, bệnh nhân hôn mê Kết tơng tự nh kết nghiên cứu Nguyễn Đức Phúc [11] Mubarak S J [41] 97 4.4.2 Tình trạng chức gan, thận: Chúng đánh giá tình trạng chức gan qua số men GOT GPT, đánh giá chức thận qua số ure, creatinin máuvà lợng nớc tiểu 24 Kết thống kê cho thấy, tất 39 bệnh nhân nhập viện bệnh nhân bị thiểu niệu vô niệu 28 bệnh nhân chiếm 72,8% 32 bệnh nhân chiếm 89,8% có số Creatinin máu Ure máu bình thờng Trong số men gan GOT GPT ta thấy bảng 13a 3- 13b chØ cã 01 bƯnh nh©n chiÕm 2,6% cã chØ sè GOT GPT tăng cao bình thờng, 38 bệnh nhân lại chiếm tỉ lệ 97,4% có số GOT GPT bình thờng 4.4.3 Chỉ số CPK (Creatiuin Phosphat Kinaza) Theo kết thống kê bảng 14 có tới 38 bệnh nhân nhập viện chiếm 97,4% có số CPK tăng Đặc biệt cã bƯnh nh©n chiÕm 12,8% cã chØ sè CPK tăng cao 2000M/l có 01 bệnh nhân chiếm 2,6% có số CPK bình thờng Kết nghiên cứu chứng tỏ tình trạng tổn thơng huỷ hoại tế bào vân hội chứng chèn ép khoang lớn Khi tế bào vân bị huỷ hoại, giải phóng vào máu chất trung gian nh axit Uric, Kali,Myoglobin vàcác enzym: CPK; AST;ALT dẫn tới tình trạng suy thận cấp, rối loạn nớc điện giải, toan chuyển hoá.v.v 98 Điều trị phòng ngừa biến chứng viêm thận cấp bệnh nhân cần thiết tiến hành cáng sớm tốt Đa số tác giả thống phác đồ điều trị dự phòng suy thận cấp HCK truyền dịch lợi tiểu nhằm trì lợng nớc tiểu > lít/24h 4.5 Vấn đề chẩn đoán xử lý tuyến dới: Tại Việt Nam nghiên cứu HCK cấp tính cẳng chân chấn thơng trớc đề cập với vấn đề chẩn đoán xử lý tuyến dới Năm 1998 Nguyễn Đức Phúc [11] nghiên cứu 18 bệnh nhân HCK Bệnh viện Việt Đức lần đà hầu hết bệnh nhân không đợc chẩn đoán HCK sớm nên chuyển Việt Đức đà muộn tỉ lệ cắt cụt chi cao Trong nghiên cứu lần đề cập cách cụ thể tới thực trạng vấn đề chẩn đoán xử trí HCK cấp cẳng chân chấn thơng tuyến dới Kết nghiên cøu ë b¶ng – 15 cho chóng ta thÊy: Trong số 39 Bệnh nhân nghiên cứu có 10 bệnh nhân đợc chẩn đoán xác HCK cấp tính chiếm 25,6% số bệnh nhân đợc chẩn đoán gÃy xơng 18 bệnh nhân, chiếm 46,2% có 11 bệnh nhân chiếm 28,2% đợc chẩn đoán gÃy xơng có kèm theo tổn thơng mạch Kết cho ta thấy hạn chế nhng việc chẩn đoán xác định HCK cấp tính đà có tiến rõ rệt, vấn đề tổn thơng mạch gÃy xơng cẳng chân HCK cấp đợc thầy thuốc tuyến dới lu tâm 99 để ý đến nhiều công tác khám, xử lý chấn thơng cẳng chân Mặc dù có tiến chẩn đoán nhng phơng pháp xử lý tuyến dới có nhiều bất cập Kết nghiên cứu b¶ng – 16 cho chóng ta thÊy sè 10 bệnh nhân đựơc chẩn đoán HCK cấp có bệnh nhân đợc phẫu thuật mở cân giải pháp áp lực khoang tuyến dới chiếm 5,1% có tới 10 bệnh nhân không đợc xử lý trớc chuyển lên tuyến chiếm 25,6% đà đợc chẩn đoán gÃy xơng; HCK cấp gÃy xơng có kèm theo tổn thơng mạch Đây vấn đề đóng vai trò quan trọng việc nâng cao chất lợng khám chữa bệnh tuyến dới góp phần giảm tải cho bệnh viện Trung ơng 4.6 Thời gian: Trong nghiên cứu quan tâm tới khoảng thời gian chính, là: - Khoảng thời gian từ lúc bị chấn thơng tới lúc đợc đa tới Bệnh viện Việt Đức - Khoảng thời gian từ lúc bị chấn thơng tới lúc đợc phẫu thuật bệnh viện Việt Đức 100 4.6.1 Thời gian từ lúc bị chấn thơng tới lúc vào Bệnh viện Việt Đức Trong nghiên cứu Bệnh nhân đợc đa tới Viện sớm sau chấn thơng 01 giờ, Bệnh nhân đợc đa tới chậm 10 ngày (240 giờ) Thời gian trung bình từ lúc bị chấn thơng tới lúc Bệnh nhân đợc chuyển tới Bệnh viện Việt Đức 16,8 39,0 Trong theo tác giả Trần Hùng Cờng [3] khoảng thời gian 19,6 23,3h Điều chứng tỏ đà có cải thiện rõ rệt nhận thức Thầy thuốc tuyến dới Bệnh nhân HCK cấp tính 4.6.2 Thời gian từ lúc bị chấn thơng tới lúc phẫu thuật Đây khoảng thời gian quan trọng nhất, định tới kết điều trị mà yếu tố ảnh hởng lớn, tới khả bảo tồn chi cho bệnh nhân bị HCK cấp tính cẳng chân Mubera S.J Owen C.A [ 44] nghiên cứu 11 bệnh nhân bị HCK cấp tính khoảng thời gian từ lúc bị tai nạn tới lúc mở cân trung bình 22,1h 15,8h; Theo nghiên cứu Trần Hùng Cờng [3] khoảng thời gian trung bình 24,1 26,5 h Kết nghiên cứu Bảng 17 thời gian trung bình từ lúc bị tai nạn tới lúc đợc phẫu thuật mở cân 24,2h 40,5h Kết chênh lệch không đáng kể so với Trần Hùng Cờng [3] , Muara S.J Owen C.A [44] 101 4.7 Các Triệu chứng Lâm sàng Khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng HCK cấp tính cẳng chân tác giả vào nhóm dấu hiệu lâm sàng để chuẩn đoán Trong nghiên cứu , dựa vào nhóm triệu chứng lâm sàng sau; 4.7.1 Căng cứng, phù nề cẳng chân Hầu hết tác giả nớc nghiên cứu hội chứng khoang cấp tính cẳng chân chấn thơng thống rằng: Dấu hiệu căng cứng , phù nề cẳng chân phản ánh trung thực mức độ gia tăng áp lực khoang cẳng chân sau chấn thơng.Triệu chứng căng cứng phù nề cẳng chân triệu chứng khách quan, xuất sớm gặp hầu hết bệnh nhân Đây dấu hiệu lâm sàng đặc biệt thờng xuất sớm nên có giá trị việc chẩn đoán sớm chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tính cẳng chân Kết nghiên cứu 44 bệnh nhân bị hội chứng cấp tính cẳng chân tác giả Phạm Hùng Cờng có 100% số bệnh nhân xuất triệu chứng Kết phù hợp với kết nghiên cứu tác giả nớc ngoài: Triffitt P.D; KONi G.D; Harer W.N [56]; Tornettak; Templema N.D[55] Kết nghiên cứu 39 bệnh nhân có tới 38 bệnh nhân chiếm 97,4% xuất triệu chứng căng cứng phù nề cẳng chân có 01 bệnh nhân chiếm 2,6% triệu chứng 102 4.7.2 Đau mức đau tăng lên vận động thụ động : Các tác giả nh :MC Queen M.M [ 36 ]; Mubarak S.J [ 40] Pock wood C.A Green D P[50]; Rorabeck C.H [51]; Tornettak [55] tác giả nớc nh Nguyễn Đức Phúc [10], Nguyễn Quang Long [5] cho dấu hiệu đau mức nơi tổn thơng đau tăng lên vận động triệu chứng lâm sàng quan trọng thờng xuất hiƯn sím héi chøng khoang cÊp tÝnh chÊn thơng cảng chân Kết nghiên cứu Trần Hùng Cờng 44 bệnh nhân có tới 42 Bệnh nhân có triệu chứng chiếm 95,45%.Kết nghiên cứu 39 bệnh nhân thu đợc kết tơng tự , tất 39 bệnh nhân xuất triệu chứng 4.7.3 Rối loạn cảm giác vận động Theo số tác giả nh: Tonettak[55]; Rockwood C.A[50]; Mubarak S.J[40]; Vgelbermar N.H; Botte M.5 [23] có tình trạng gia tăng áp lực khoang làm giảm lu lợng tuần hoàn tới khoang dẫn tới việc thiếu máu nuôi dỡng cho tổ chức mô cơ, thần kinh Qua nghiên cứu tác giả nhận thấy tế bào thần kinh nhạy cảm với thiếu máu nuôi dỡng khả phục hồi nên lu lợng máu tới tổ chức giảm sút tế bào thần kinh tế bào bị ảnh hởng Vì rối loạn cảm giác xuất sớm trớc có rối loạn vận động Các rối loạn vận động thờng xuất muộn rối loạn cảm giác 103 mô có khả thích ứng tốt với tình trạng thiếu máu, thiếu oxy Hơn tế bào mô có khả tự chuyển hoá môi trờng yếm khí thiếu oxy Kết nghiên cứu bảng 3-20 cho thấy tỉng sè 39 bƯnh nh©n cã tíi 32 bƯnh nh©n bị rối loạn cảm giác chiếm 82% số có tới bệnh nhân chiếm 20,5% bị cảm giác hoàn toàn có 27 bệnh nhân chiếm 69,2% có rối loạn vận động có bệnh nhân chiếm 10,2% bị liệt hoàn toàn ( kết bảng 3-21) tất bệnh nhân có rối loạn vận động xuất dấu hiệu rối loạn cảm giác trớc Kết ghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Trần Hùng Cờng [ 3] ; Rockwood C.A [50] 137 bệnh nhân Theo đa số tác giả dấu hiệu rối loạn cảm giác thờng gặp có trớc dấu hiệu rối loạn vận động tác giả khuyến cáo : Trong HCK cấp tính không nên chờ triệu chứng rối loạn vận động xuất định phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang chờ tới có dấu hiệu rối loạn vận động thờng đà muộn thời gian mô thiếu máu đà dài nên khả hồi phục sau phẫu thuật mở cân kém, việc phòng ngõa héi chøng Wolkmann Ýt hiƯu qu¶” ThËt vËy kÕt nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị cắt cụt chi có rối loạn vận động bệnh nhân bị liệt hoàn toàn bệnh nhân bị có liƯt nhĐ ... lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang cẳng chân chấn thơng Đánh giá kết điều trị hội chứng chèn ép khoang chấn thơng cẳng chân Từ kết nghiên cứu đề tài muốn góp phần nhỏ... cấp cẳng chân chấn thơng Việt Nam [3] Xuất phát từ thực tế chấn thơng cẳng chân Việt Nam có chiều hớng gia tăng hội chứng khoang cấp tính gÃy xơng cẳng chân gặp Một năm bệnh viện Việt Đức gặp... chøng khoang cÊp chấn thơng Năm 1993 nghiên cứu đợc tiến hành bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Đức Phúc đà thu đợc kết quả: 18 bệnh nhân có dấu hiệu hội chứng khoang cấp tính cẳng chân thì: + bệnh nhân