1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức y tế giới (TCYTTG - WHO Report 2016 - Global Tuberculosis Control) công tác chống lao giới đạt nhiều thành tựu đáng kể, xu hướng dịch tễ bệnh lao tồn cầu nói chung có chiều hướng giảm Mặc dù bệnh lao vấn đề sức khỏe cộng đồng tồn cầu Tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc có diễn biến phức tạp xuất hầu hết quốc gia [1] Việt Nam đánh giá quốc gia có cơng tác chống lao mạnh, hoạt động hiệu so với nước khu vực giới Trong thời gian qua CTCLQG (Chương trình chống lao Quốc gia) Việt Nam đạt thành công định, tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam có chiều hướng thuyên giảm Tuy nhiên Việt Nam nước có gánh nặng bệnhlao cao, đặc biệt nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới [1],[2],[3] Mấy năm gần bệnh lao kháng đa thuốc CTCLQG thu dung, đưa vào quản lý, theo dõi điều trị, bước đầu thu kết tốt, tỷ lệ điều trị thành công cao, đạt 70% Tuy nhiên người ta nhận thấy tỷ lệ năm thấp so với lần đánh giá vào năm 2010 Điều cho thấy bệnh lao kháng đa thuốc thách thức lớn công tác chống lao [2],[4],[5],[6],[7],[8] Nghiên cứu tính kháng thuốc vi khuẩn giúp nắm rõ tình hình kháng thuốc bệnh nhân lao nay, góp phần thực tốt mục tiêu chiến lược quản lý bệnh lao kháng đa thuốc giúp kiểm sốt tình hình bệnh lao nói chung tốt Pyrazinamid (PZA) thuốc chống lao mạnh sử dụng hầu hết công thức điều trị, từ lao đến lao điều trị lại (ĐTL), bệnh lao trẻ em, bệnh lao phụ nữ mang thai… đặc biệt đưa vào công thức điều trị cho bệnh nhân lao kháng đa thuốc giai đoạn cơng trì [9],[10] Việc sử dụng rộng rãi lâu dài PZA trình điều trị lao làm tăng khả kháng thuốc vi khuẩn thuốc Vì nghiên cứu tính kháng thuốc vi khuẩn lao PZA giai đoạn cần thiết Tại Việt Nam nghiên cứu tính kháng thuốc vi khuẩn lao phong phú Tuy nhiên có cơng trình nghiên cứu đầy đủ tính kháng thuốc vi khuẩn loại thuốc chống lao hàng đặc biệt tính kháng vi khuẩn lao PZA Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi điều trị bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 5/2016 đến tháng 7/2017 Xác định đặc điểm kháng thuốc chống lao hàng kiểu hình kháng PZA vi khuẩn lao phân lập từ bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Trên giới Theo TCYTTG (WHO Report 2016 - Global Tuberculosis Control) xu hướng dịch tễ bệnh lao tồn cầu nói chung có chiều hướng thuyên giảm với tỷ lệ mắc giảm thời gian dài, tốc độ giảm khoảng 2%/năm trì mức 1,5% từ năm 2014 đến năm 2015 Tuy nhiên bệnh lao tiếp tục vấn đề sức khỏe cộng đồng tồn cầu TCYTTG ước tính năm 2015 tồn cầu có khoảng 10,4 triệu người mắc lao, 5,9 triệu nam giới chiếm 56%, 3,5 triệu phụ nữ chiếm 34% triệu trẻ em chiếm 10%, 11% số đồng nhiễm HIV [1] Mặc dù tỷ lệ tử vong giảm 22% 15 năm kể từ năm 2000 đến 2015, bệnh lao 10 nguyên nhân gây tử vong cao toàn cầu nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai bệnh nhiễm trùng, cao so với số bệnh nhân tử vong HIV/AIDS Năm 2014 bệnh lao nguyên nhân tử vong 1,5 triệu người, có 480.000 phụ nữ 140.000 trẻ em Năm 2015 ước tính 1,5 triệu người chết lao chưa kể 0,4 triệu người tử vong HIV/AIDS có đồng nhiễm lao [1],[11] Khu vực Đơng Nam Á Tây Thái Bình Dương chiếm khoảng 58% số bệnh nhân mắc lao giới Trong Ấn Độ, Indonesia Trung Quốc lại có số lượng bệnh nhân lớn toàn cầu chiếm tỷ lệ 23%, 10%, 10% [11] Châu phi chiếm 28% tổng số người mắc lao khu vực có gánh nặng lao cao toàn cầu với tỷ lệ lao thể 281/100.000 dân cao gấp lần so với tỷ lệ trung bình giới (133/100.000 dân) [11] 1.1.2 Tại Việt Nam Cũng giống xu hướng chung tồn cầu, tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam có chiều hướng giảm Tháng năm 2013 TCYTTG CTCLQG Việt Nam ước tính tỷ lệ mắc lao Việt Nam giai đoạn 19902010 giảm khoảng 4,6% hàng năm, tỷ lệ mắc giảm 2,6% hàng năm, tỷ lệ tử vong lao giảm 4,4% hàng năm [7] Mặc dù Việt Nam nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thử 15 30 nước có số người bệnh lao cao toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao giới [1],[2] Ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam năm 2015 sau [2]: Bảng 1.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam năm 2015 Ước tính gánh nặng bệnh lao 2015 Tử vong lao (loại trừ HIV) Số lượng (nghìn người) Tỷ lệ (trên 100.000 dân) 16 (11-22) 17 (12-23) Lao mắc thể (bao gồm HIV+) 180 (76-330) 198 (83-362) Lao mắc thể, bao gồm HIV(+) 128(103-155) 137 (110-166) Lao/HIV dương tính mắc 5,5 (3,5-7,9) 5,9 (3,8-8,4) Tỷ lệ phát thể (%) Tỷ lệ kháng đa thuốc RR bệnh nhân (%) 4,1 (2,6-5,5) Tỷ lệ kháng đa thuốc RR bệnh nhân ĐTL (%) 25 (24-26) % bệnh nhân lao xét nghiệm HIV % HIV dương tính số người xét nghiệm HIV 79% 79% 4% 1.1.3 Tình hình bệnh lao kháng thuốc 1.1.3.1 Tình hình kháng thuốc chung Ngược lại với xu hướng thuyên giảm bệnh lao nói chung, tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc giới lại có diễn biến phức tạp, trở thành khó khăn, thách thức lớn công tác chống lao Hiện bệnh lao kháng đa thuốc (MDR) xuất hầu hết quốc gia giới [1],[3] Song song với trình sử dụng thuốc chống lao công tác điều trị, khả đề kháng vi khuẩn ngày gia tăng Năm 2000 TCYTTG IUATLD (Hội Chống lao Bệnh phổi Quốc Tế) đưa tỷ lệ MDR trung bình bệnh nhân lao giới 1%, tỷ lệ kháng chung 11% Nhưng đến năm 2014 ước tính tỷ lệ MDR bệnh nhân lao 3,5%, bệnh nhân điều trị lại (ĐTL) 20,5% năm 2015 tỷ lệ 3,9% 21% [1],[2],[3] Năm 2014 toàn cầu số bệnh nhân xét nghiệm xác định lao MDR tăng cao tất thời kỳ trước đó, bao gồm 58% số bệnh nhân ĐTL 12% số bệnh nhân Tỷ lệ tăng so với năm 2013 17% 8,5% [11] Cũng năm 2014 toàn cầu 111.000 bệnh nhân lao MDR bắt đầu điều trị, tăng 14% so với năm 2013 Đến năm 2015 ước tính có 580.000 người mắc lao MDR, 120.000 số đăng ký điều trị Tuy nhiên tỷ lệ điều trị thành công chung giới đạt xấp xỉ 50%, thấp so với mục tiêu TCYTTG điều trị thành công cho ≥ 75% trường hợp [11] Tại Việt Nam, năm 1996 theo số liệu điều tra kháng thuốc lần thứ nhất, tỷ lệ kháng thuốc chung 32,5%, tỷ lệ MDR 2,3% Năm 2002 theo số liệu điều tra kháng thuốc lần thứ 2, tỷ lệ MDR bệnh nhân lao 3%, bệnh nhân ĐTL 23,5% Năm 2005 theo kết điều tra kháng thuốc lần thứ tỷ lệ kháng thuốc chung 30,9%, MDR 2,7%, nhóm bệnh nhân lao tỷ lệ kháng thuốc chung 34%, MDR 4,6%, nhóm bệnh nhân LPĐTL (lao phổi điều trị lại) tỷ lệ kháng thuốc chung 58,9%, tỷ lệ MDR 19,3% Năm 2011 theo kết điều tra kháng thuốc lần thứ tỷ lệ kháng thuốc chung 36,2%, MDR 6,5%, tỷ lệ MDR bệnh nhân LPM 4,1%, bệnh nhân ĐTL (điều trị lại) 21,9% Đến theo ước tính WHO tỷ lệ MDR bệnh nhân lao khoảng 4,1% bệnh nhân ĐTL 25% [2],[3], [12],[13] Từ năm 2009 CTCLQG Việt Nam bắt đầu triển khai hoạt động quản lý điều trị bệnh nhân lao MDR Đến có 51 tỉnh thành nước có đơn vị quản lý điều trị lao MDR Cùng với triển khai rộng rãi đơn vị quản lý điều trị bệnh nhân MDR, số lượng bệnh nhân MDR toàn quốc thu dung đưa vào điều trị tăng dần, năm sau cao năm trước: vào năm 2013, 2014, 2015, 2016 941 bệnh nhân, 1.503 bệnh nhân, 2.131 bệnh nhân 2.445 bệnh nhân [2],[5],[7],[8] Khởi đầu vào năm 2010 tỷ lệ điều trị thành công đối tượng bệnh nhân cao 78% vượt tiêu TCYTTG vượt xa so với nước khu vực (chỉ đạt xấp xỉ 50%) Tuy nhiên tỷ lệ lại giảm dần vào năm sau số lượng bệnh nhân thu dung tăng cao Cụ thể vào năm 2011, 2012, 2013 tỷ lệ điều trị thành công 73%, 70% 69% Điều cho thấy công tác quản lý điều trị bệnh nhân MDR vơ khó khăn phức tạp [1],[2],[7],[8] 1.1.3.2 Tình hình bệnh lao kháng PZA Trong năm gần tình hình kháng PZA vi khuẩn lao bắt đầu trở thành mối quan tâm cơng tác chống lao tồn cầu Một số nước giới công bố tỷ lệ kháng vi khuẩn lao PZA dao động từ 0,5% đến 40% [14],[15],[16],[17],[18] Năm 2015 Michael G.Whitfield tiến hành rà sốt lại nghiên cứu tình hình kháng PZA vi khuẩn lao nước tất khu vực giới Theo nghiên cứu ước tính gánh nặng bệnh lao kháng PZA hàng năm toàn cầu 1,4 triệu người có khoảng 270.000 người số bệnh nhân MDR Tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao thể 16,2%, nhóm bệnh nhân có nguy mắc MDR cao 41,3% nhóm bệnh nhân MDR 60,5% [19] Năm 2014, Thụy Điển M Mansjö tiến hành nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao MDR cho thấy: tỷ lệ kháng PZA chủng vi khuẩn MDR phân lập giai đoạn 2003 2008 44%, đến giai đoạn 2009 - 2013 tỷ lệ tăng cao chiếm 59% [20] Năm 2014 tỉnh Chiết Giang Trung Quốc, Qiang Xia tiến hành nghiên cứu từ 274 chủng vi khuẩn lao MDR phân lập năm 2011 2012 thấy có 118 chủng vi khuẩn kháng với PZA chiếm tỷ lệ 43,07% [21] Tại Nam Phi theo Mphalhlee M Và Cs điều tra kháng thuốc toàn quốc từ 2001 đến 2002 cho thấy tỷ lệ kháng PZA số bệnh nhân MDR 52,1%, số bệnh nhân không kháng đa thuốc 10,2% [22] Tại Thái Lan năm 2010 có nghiên cứu mức độ nhạy cảm với PZA vi khuẩn lao công bố, tỷ lệ kháng PZA 6% 8%, tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân MDR 36% 54% [17] Tại Nhật Bản năm 2010 nghiên cứu 36 bệnh nhân MDR thấy tỷ lệ kháng PZA nhóm 53% [23] Tại New York Mỹ năm 2015 Dawn Verdugo nghiên cứu 5670 bệnh nhân lao phổi AFB(+) từ năm 2001 - 2008 cho thấy tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh nhân lao MDR 44% (70/159), tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh nhân khơng có đa kháng 1,4% (75/5511) [24] Tại Việt Nam số lượng nghiên cứu bệnh lao kháng PZA Năm 2011 từ chủng MTB lưu trữ điều tra kháng thuốc lần (2005), lần kết kháng PZA công bố với tỷ lệ kháng chung 0,5%, tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh nhân lao 0,4% tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân ĐTL 1,7% [15] Theo Phạm Thu Hằng (2012) nghiên cứu mức độ nhạy cảm vi khuẩn với PZA từ 1533 chủng vi khuẩn lao phân lập nước điều tra kháng thuốc toàn quốc lần thứ vào năm 2011 cho thấy tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao phổi 1,8%, bệnh nhân ĐTL 5,9% bệnh nhân MDR 18,5% [25] 1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi 1.2.1 Phân loại lao phổi Dựa vào tiền sử điều trị thuốc lao (theo phân loại TCYTTG) [26] - Lao phổi mới: người bệnh lao chưa dùng thuốc chống lao dùng tháng - Lao phổi ĐTL, bao gồm: + Lao phổi tái phát: người bệnh điều trị lao trước xác định khỏi bệnh hoàn thành điều trị lần điều trị gần nhất, mắc bệnh trở lại có xét nghiệm đờm AFB(+) + Lao phổi thất bại điều trị: người bệnh vi khuẩn lao đờm từ tháng điều trị thứ trở đi; bệnh nhân lao phổi AFB(-) lao phổi sau tháng điều trị cơng chẩn đốn lao phổi AFB(+) + Lao phổi sau bỏ trị: người bệnh điều trị lao trước xác định bỏ trị lần điều trị gần + Lao phổi ĐTL khác: trường hợp điều trị lao trước không xác định kết điều trị 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng Lao phổi bệnh nhiễm trùng mãn tính, thường diễn biến đợt, có thời gian thuyên giảm sau bệnh trở lại với mức độ nặng Phần lớn bệnh khởi phát từ từ, chiếm tỷ lệ 70- 80% trường hợp Cách khởi bệnh cấp tính, triệu chứng lâm sảng rầm rộ giống viêm phổi cấp tính vi khuẩn hội chứng cúm cấp tính… chiếm tỷ lệ khoảng 10 - 20% Một tỷ lệ nhỏ khoảng 5% trường hợp khởi bệnh âm thầm triệu chứng, bệnh phát tình cờ kiểm tra sức khỏe định kỳ chụp Xquang phổi Nhìn chung lao phổi (LPM) lao phổi ĐTL có triệu chứng lâm sàng nằm bệnh cảnh chung lao phổi Tuy nhiên ảnh hưởng di chứng sau mắc lao lần trước nên triệu chứng lâm sàng LPĐTL có số thay đổi so với LPM [27],[28],[29] 1.2.2.1.Triệu chứng toàn thân - Sốt: triệu chứng hay gặp lao phổi, thường gặp sốt nhẹ (37⁰538⁰C), sốt kéo dài, không giao động, thường sốt chiều tối, gặp sốt cao Các nghiên cứu cho thấy triệu chứng sốt nhẹ chiều bệnh nhân LPM có tỷ lệ cao so với LPĐTL, ngược lại triệu chứng sốt cao gặp LPĐTL nhiều Theo Lê Ngọc Hưng (2007) tỷ lệ sốt nhẹ, sốt vừa gặp bệnh nhân LPM bệnh nhân LPTP (lao phổi tái phát) 70,7% 57,5% Theo Đặng Văn Khoa (2010) tỷ lệ 98% 57,5% Cũng theo tác giả tỷ lệ sốt cao bệnh nhân LPTP dao động từ 16,3% đến 36,6% bệnh nhân LPM có tỷ lệ từ 6,5 đến 8,7% [28],[30] - Các triệu chứng mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân thường gặp bệnh nhân lao phổi Các triệu chứng bệnh nhân lao phổi ĐTL thường không biểu rõ rệt bệnh nhân LPM, biến chứng, di chứng để lại từ lần mắc bệnh trước làm cho bệnh nhân thường xuyên tình trạng mệt mỏi, ăn kém, thể trạng gầy yếu nên mắc bệnh trở lại bệnh nhân khó cảm nhận Tuy nhiên triệu chứng suy kiệt lại gặp bệnh nhân lao phổi ĐTL nhiều so với bệnh nhân LPM Nghiên cứu Hoàng Thị Phượng thấy 35,4% bệnh nhân nhóm lao phổi khơng kết hợp đái tháo đường có tình trạng thể gầy đến q gầy, nghiên cứu Phạm Văn Tạ bệnh nhân lao phổi kháng đa thuốc cho kết tỷ lệ bệnh nhân gầy độ độ chiếm 77,78% [31],[32] 10 1.2.2.2 Triệu chứng - Ho khạc đờm: triệu chứng hay gặp nhất, ho khạc lao phổi có đặc điểm lúc đầu thường ho khan, sau ho có đờm, ho dai dẳng kéo dài Lao phổi ĐTL thường kèm theo di chứng giãn phế quản, giãn phế nang hang lao cũ điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, gây bệnh nên triệu chứng ho khạc đờm thường gặp nhiều so với LPM Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm bệnh nhân lao phổi ĐTL gặp từ 88,8 đến 100% bệnh nhân LPM gặp từ 81,2 đến 87,4 [28],[29],[30] - Ho máu (HRM): khoảng 10% bệnh nhân bắt đầu triệu chứng HRM, thường HRM ít, có khái huyết Bệnh nhân ĐTL gặp triệu chứng ho máu nhiều so với LPM di chứng giãn phế quản, hang, xơ hóa, vơi phổi Nghiên cứu Đặng Văn Khoa gặp 42,5% bệnh nhân HRM bệnh nhân LPTP bệnh nhân LPM gặp 19,6% Hoàng Thị Phượng thấy tỷ lệ ho máu nhóm bệnh nhân LPM có đái tháo đường khơng đái tháo đường 33,8% 22,8% [28],[31] - Đau ngực: triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú vị trí cố định Theo số tác giả triệu chứng đau ngực gặp từ 30,4% đến 44% bệnh nhân LPM, từ 43,8% đến 58,8% bệnh nhân lao phổi ĐTL [28],[29],[30] - Khó thở: khó thở triệu chứng không gặp thường xuyên, xuất tổn thương phổi rộng Theo nghiên cứu triệu chứng khó thở gặp bệnh nhân ĐTL từ 30,6% đến 58,8%% cao bệnh nhân LPM (gặp 28,3% đến 28,5%) [28],[29],[31] 1.2.2.3 Triệu chứng thực thể: Ở giai đoạn đầu dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường khơng phát triệu chứng rõ rệt 74 Louw G.E (2006) nghiên cứu 127 bệnh nhân LPĐTL AFB(+) thấy tỷ lệ kháng PZA 53,3% [77] Theo Michael G Whifield (2015) tỷ lệ kháng PZA nhóm có nguy mắc MDR cao 41,3% [19] So với nghiên cứu trước Việt Nam, kết nghiên cứu phù hợp, cho thấy tỷ lệ kháng PZA nhóm LPĐTL cao hẳn so với nhóm LPM Nhưng khác biệt tỷ lệ nghiên cứu sau cao so với nghiên cứu trước kết cao nghiên cứu Điều phản ánh thực tế theo thời gian, trải qua trình sử dụng để điều trị bệnh lao tỷ lệ kháng với PZA dần tăng cao Đặc biệt đối tượng LPĐTL có tiền sử điều trị PZA, mặt vi khuẩn tiếp xúc với PZA, mặt khác nguyên nhân khách quan chủ quan khiến cho việc điều trị khơng có kết tốt tạo chủng vi khuẩn kháng PZA * Vấn đề kháng PZA nhóm bệnh lao phổi MDR: Từ năm 2006, chiến dịch quản lý điều trị lao MDR triển khai nhiều nơi giới, tình trạng kháng PZA nhóm bệnh lao MDR trở thành vấn đề đặc biệt quan tâm, đề cập đến hầu hết nghiên cứu vi khuẩn kháng PZA Người ta nhận thấy nhóm lao MDR tỷ lệ kháng PZA cao có xu hướng ngày tăng cao hơn, hầu hết kháng PZA liên quan đến kháng R, thuốc chống lao hàng quan trọng [18] Theo Michael G.Whitfield (2015) ước tính giới tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh MDR 60,5% [19] Theo M Mansjö tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân MDR giai đoạn 2003 2008 Thụy Điển 44%, đến giai đoạn 2009 - 2013 tăng lên 59% [20] 75 Theo Qiang Xia, Chiết Giang, Trung Quốc tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao MDR từ 2011 - 2012 43,7% [21] Tại Nam Phi, theo Louw G.E điều tra kháng thuốc từ 2001 - 2002 thấy tỷ lệ kháng PZA nhóm lao MDR 52,1% [77] Theo Dawn Verdugo, New York, Mỹ tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân MDR giai đoạn 2001 - 2008 44% [24] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Hưng (2005) tỷ lệ kháng PZA nhóm bệnh lao MDR 1,3% Theo Phạm Thu Hằng tỷ lệ kháng PZA nhóm lao MDR năm 2011 18,5% [15],[25] Kết nghiên cứu bảng 3.20 cho thấy tỷ lệ kháng PZA nhóm lao phổi MDR 88,9% So sánh với nghiên cứu Việt Nam thấy tỷ lệ kháng PZA nhóm lao phổi MDR từ thấp 2% giai đoạn năm 2006 nhanh chóng tăng lên mức cao vào năm 2011(18,5%) nghiên cứu thời điểm tỷ lệ cao chiếm 88,9% So với nghiên cứu số nước kết chúng tơi cao hơn, nói tình trạng kháng PZA nhóm lao phổi MDR trở nên phổ biến Việt Nam Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi có quy mơ nhỏ, đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bệnh viện nên kết chưa thể phản ánh hết thực trạng vấn đề Song cần phải nêu thêm vấn đề kết nghiên cứu cá biệt, gần bệnh viện Phổi Thượng Hải, Trung Quốc, Lan Yao nghiên cứu 20 bệnh nhân lao phổi MDR có 16 bệnh nhân có vi khuẩn kháng PZA chiếm tỷ lệ 80% [78] Kết bảng 3.21 cho thấy nhóm bệnh nhân MDR có kết hợp kháng PZA kiểu kháng PZA với thuốc chống lao lại chiếm tỷ 76 lệ cao (87,5%) Như có nghĩa bệnh nhân MDR có kháng PZA hầu hết có vi khuẩn kháng với loại thuốc chống lao hàng Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả Ando H (2010) nhận định tác giả: “kháng PZA có giá trị tiên báo gia tăng bệnh lao kháng thuốc lao kháng đa thuốc cộng đồng” [23] Tóm lại kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy tình trạng vi khuẩn kháng PZA bệnh nhân lao phổi điều trị bệnh viện Phổi Trung ương phổ biến Tỷ lệ kháng PZA tất nhóm bệnh lao phổi tăng cao rõ rệt so với nghiên cứu trước Việt Nam, đặc biệt nhóm LPĐTL nhóm lao phổi MDR Kết nghiên cứu phù hợp với tình hình kháng PZA cao giới Tuy nhiên chế kháng vi khuẩn lao PZA phức tạp nhiều vấn đề chưa làm rõ, chế enzyme đột biến gen pncA, gần người ta tìm thấy gen panD rpsA có liên quan tới kháng PZA mức độ thấp Mặt khác chế tác dụng PZA vi khuẩn lao khác biệt so với thuốc chống lao khác, thuốc có khả diệt tiệt vi khuẩn lao, phát huy tác dụng tốt mơi trường có pH thấp nên bệnh nhân lao phổi ĐTL, lao phổi MDR thường có tình trạng viêm nhiễm, phân áp oxy phổi thấp, môi trường phổi nơi vi khuẩn lao hoạt động thường toan khiến PZA có tác dụng diệt vi khuẩn[44] Theo TCYTTG qua nghiên cứu cho thấy nhiều nơi tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao kháng R cao từ 50% - 60% việc đưa PZA vào công thức điều trị bệnh nhân MDR có kết cải thiện tỷ lệ thành cơng đáng kể có ý nghĩa thống kê Vì TCYTTG khuyến cáo đưa PZA vào công thức điều trị bệnh nhân lao MDR kết kháng sinh đồ vi khuẩn kháng với PZA trừ trường hợp không dùng tác dụng không mong muốn thuốc [79][80] 77 Vì lý chúng tơi thấy để đánh giá cách toàn diện thực trạng kháng PZA vi khuẩn bệnh nhân lao ảnh hưởng đến cơng tác điều trị bệnh lao nói chung lao kháng thuốc nói riêng cần phải có nghiên cứu khác với quy mô lớn để làm sáng tỏ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 179 bệnh nhân lao phổi bao gồm 142 bệnh nhân LPM 37 bệnh nhân LPĐTL, chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu - Đặc điểm giới: Tỷ lệ nam cao gấp 3,2 lần so với nữ, nhóm LPM LPĐTL tỷ lệ nam cao nữ - Đặc điểm tuổi: Tuổi trung bình bệnh nhân lao phổi 45,8 ± 19,6, lứa tuổi cao 60 gặp nhóm LPĐTL nhiều sơn so với nhóm LPM - Thời gian phát bệnh: Thời gian phát bệnh trước tháng nhóm bệnh LPM LPĐTL chiếm tỷ lệ cao Nhóm LPM có tỷ lệ phát bệnh muộn sau tháng cao so với nhóm LPĐTL - Triệu chứng hay gặp nhóm LPM LPĐTLlà ho khạc đờm Tỷ lệ ho khạc đờm nhóm LPĐTL cao so với nhóm LPM - Triệu chứng thực thể biến dạng lồng ngực nhóm LPĐTL hay gặp nhóm LPĐTL nhóm LPM 78 - Vị trí tổn thương phim X-quang phổi thường quy: Nhóm LPĐTL có tỷ lệ bệnh nhân tổn thương ½ ½ dưới, bên phổi cao so với nhóm LPM - Tổn thương vơi, xơ hóa Xquang phổi gặp nhóm LPĐTL với tỷ lệ cao so với nhóm LPM - Nhóm LPĐTL có tỷ lệ tăng BC BCĐNTT cao so với nhóm LPM - 31,8% số bệnh nhân lao phổi AFB âm tính có xét nghiệm đờm ni cấy dương tính Mức độ dương tính 1(+) cao mức độ dương tính Đặc điểm kháng thuốc chống lao hàng kiểu hình kháng PZA vi khuẩn nhóm bệnh nhân - Tỷ lệ kháng thuốc chung 39,7%, tỷ lệ kháng thuốc nhóm LPĐTL 78,4%, tỷ lệ kháng thuốc nhóm LPM 29,6% - Tỷ lệ kháng riêng H S cao thuốc chống lao hàng 1, Tỷ lệ kháng loại thuốc chống lao hàng nhóm LPĐTL cao hơntrong nhóm LPM - Tỷ lệ MDR bệnh nhân lao phổi 5%, tỷ lệ MDR nhóm LPĐTL 18,9%, tỷ lệ MDR nhóm LPM 1,4% - Tỷ lệ kháng PZA xác định theo phương pháp làm kháng sinh đồ môi trường lỏng hệ thống BACTEC – MGIT tăng cao so với nghiên cứu trước: tỷ lệ kháng PZA bệnh nhân lao phổi 12,8%, tỷ lệ kháng PZA nhóm LPĐTL 43,2%, tỷ lệ kháng PZA nhóm LPM 4,9% - Tỷ lệ kháng PZA nhóm MDR tăng cao gấp nhiều lần so với nghiên cứu trước đây, chiếm 88,9% 79 - Tỷ lệ kháng PZA kết hợp với thuốc khác bệnh nhân lao phổi 73,9%, tỷ lệ kháng PZA đơn độc 26,1% - Trong nhóm lao phổi MDR kết hợp với PZA, hầu hết kháng với loại thuốc chống lao, chiếm 87,5% PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Tuổi Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày vào viện: Số lưu trữ: Cân nặng (kg) Chiều cao: .m II PHÂN LOẠI BỆNH Mới  Tái phát  Bỏ trị  Thất bại điều trị ]5 III TIỀN SỬ BỆNH MÃN TÍNH PHỐI HỢP Đái tháo đường  Suy Thận  Goute  Viêm khớp  Bệnh hệ thống  Khác (ghi rõ): Khơng có bệnh mãn tính  IV TRIỆU CHỨNG HO RA MÁU Ho máu nhẹ  Ho máu nặng  V KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM MÁU Số lượng hồng cầu G/l Ho máu trung bình  Số lượng bạch cầu T/l Bạch cầu trung tính % Định lượng Albumin .g/l Định lượng Protein g/l VI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM AFB ĐỜM TRỰC TIẾP