1 Đặt vấn đề Ung th cổ tử cung bệnh ung th thờng gặp phụ nữ, đứng thứ hai sau ung th vó, tû lƯ m¾c bƯnh t thuộc vào khu vực địa lý Tỷ lệ tử vong cđa ung th cỉ tư cung ë n÷ giíi cao sau ung th vú, đặc biệt nớc phát triển Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t số ung th phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung th gặp nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6], [7],[8], [74] Ung th cỉ tư cung cã thĨ ch÷a khỏi bệnh nhân đợc chẩn đoán điều trị sớm Tiên lợng bệnh ung th cổ tử cung phụ thuộc vào kích thớc khối u, loại mô bệnh học đặc biệt giai đoạn bệnh ung th cỉ tư cung Ngµy víi tiÕn bé cđa phơng pháp chẩn đoán điều trị giúp phác đồ điều trị bệnh ung th cổ tử cung ngày đợc hoàn thiện Thời kì năm cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 ung th cổ tử cung đợc điều trị phẫu thuật đơn Xạ trị đợc ứng dụng điều trị phối hợp ung th cổ tử cung Mỹ với việc sử dụng Radium 226 lần vào năm1913 [42] Đối với ung th giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tơng đơng phơng pháp phẫu thuật triệt Phơng pháp xạ trị cổ điển đợc thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu điều trị giảm biến chứng phóng xạ điều trị, nh cải thiện mặt an toàn xạ Vào năm 60 kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn sau (afterloading) đợc Henschke et al đề xuất áp dụng Mỹ [55] Kỹ thuật giúp giảm thiểu đợc nguy bị phơi nhiễm phóng xạ nhân viên y tế môi trờng xung quanh so với kỹ thuật xạ ¸p s¸t n¹p nguån trùc tiÕp b»ng tay Tïy theo loại nguồn phóng xạ đợc sử dụng mà xạ áp sát lại chia hai kỹ thuật là: xạ ¸p s¸t xt liỊu thÊp (LDR - sư dơng ngn phóng xạ Caesium 137)và xạ áp sát suất liều cao (HDR - sư dơng ngn phãng x¹ Iridium 192, Cobal 60 ) [42],[59], [74] Kü thuËt xạ trị ¸p s¸t sut liu cao sử dụng nguồn Iridium 192 c ứng dng rộng rãi trung tâm x tr th gii để điều trị nhiều loại bƯnh ung th Kü tht nµy cã ưu việt thời gian cho mét lỵt điều trị tõ 8-30 phút, rút ngắn nhiều so với thời lỵng tõ 15 - 48 giê/ lỵt điều trị sư dơng kü tht xạ trị ¸p s¸t suất liều thp Do xạ trị áp sát suất liều cao giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai số việc di lệch trình điều trị, đảm bảo hiệu điều trị tơng đơng với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thÊp [61], [74], [77], [87] ë ViÖt Nam, bệnh viện K nh÷ng sở y tế ng dng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liỊu cao sư dơng ngn Iridium 192 để điều trị ung th nói chung phối hợp điều trị bệnh ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA nói riêng Nhng hin ti cha có công trình nghiên cu ánh giá kt qu iu tr phương ph¸p xạ trị tiền phẫu ung th cỉ tư cung Iridium 192 nạp nguồn sau t¹i bƯnh viện K Vì vy tin hnh nghiên cứu ny nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá kết điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cơng 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học phôi thai học cỉ tư cung A Gi¶i phÉu [17] Cỉ tư cung (CTC) khối hình nón cụt, đáy phần tiếp giáp với eo tử cung, đỉnh chúc vào âm đạo Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vòng quanh CTC theo đờng chếch xuống dới trớc, phía sau bám vào khoảng CTC phía trớc bám thấp vào phần ba dới cổ + Phần âm đạo (portio supravaginalis) mặt trớc CTC dính vào mặt sau dới bàng quang tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi trực tràng-tử cung CTC liên quan với trực tràng hai bên cổ, gần eo, đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt chéo phía trớc niệu quản cách CTC độ 1,5 cm + Phần âm đạo (portio vaginalis) Phần âm đạo CTC trông nh mõm cá mè thò vào âm đạo đỉnh mõm có lỗ tử cung (hay lỗ CTC) Lỗ đợc giới hạn hai mép: mép trớc mép sau Lỗ thông vào ống CTC ống thông vào buồng tư cung ë thµnh tríc vµ sau èng cã mét nếp dọc nếp ngang gọi nếp cọ có tuyến CTC Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo Vòm âm đạo túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trớc, túi bịt sau hai túi bịt bên Túi bịt sau sâu liên quan sau với túi trực tràng-tử cung ống CTC khoang ảo dài 2,5 - cm, giới hạn lỗ CTC, giới hạn dới lỗ CTC Các dây chằng tử cung liên quan: Dây chằng rộng (ligament latum uteri): nếp gồm hai phúc mạc liên tiếp với phúc mạc mặt bàng quang mặt ruột TC bám từ hai bên tử cung vòi trứng tới thành bên chậu hông Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung niệu quản qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm Dây chằng tử cung- cùng: dải mô liên kết trơn bám từ mặt sau CTC gần hai bên tỏa sau lên hai bên trực tràng đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung Nếp giới hạn bên túi trực tràngtử cung Sau dây chằng tử cung bám vào mặt trớc xơng Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC phần vòm âm đạo ngang sang hai bên chậu hông dới đáy dây chằng rộng hoành chậu hông Bạch huyết CTC: bạch mạch CTC thân tử cung nối thông với đổ thân chung chạy dọc bên động mạch TC cuối đổ hạch bạch huyết động mạch chậu động mạch chủ bụng B Phôi thai học Cổ tử cung phần âm ®¹o cã ngn gèc tõ èng Muller, cÊu tróc líp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mô vảy che phủ mặt CTC che phủ ống CTC lớp biểu mô trụ Ranh giới hai vùng biểu mô phủ cổ cổ CTC vùng biểu mô chuyển tiếp Hầu hết tổn thơng cổ tử cung xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp [27] C Mô học Biểu mô ống CTC Trớc tuổi dậy thì, lớp biểu mô phủ gồm tế bào có hình trụ cao, hoạt động chế tiết Biểu mô lõm xuống lớp đệm tạo thành tuyến nhỏ hình khe Biểu mô tuyến CTC bao gồm hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhân tròn, bầu dục bào tơng chứa mucin Xen kẽ tế bào trụ có lông cực nhọn Giữa hai loại tế bào tế bào dự trữ, kích thớc nhỏ, bào tơng khó xác định, biệt hóa Chúng tái tạo biểu mô CTC dị sản loạn sản có tác động Khi cha m·n kinh, líp biĨu m« phđ cđa CTC Ýt có biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Cấu tạo lớp tế bào trụ đơn gồm tế bào chế nhày tế bào trụ có lông Sau mãn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lợng tuyến giảm dần, tế bào dần tính chế tiết Biểu mô CTC phía âm đạo phía trông vào âm đạo, biểu mô phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mô phủ âm đạo Đó biểu mô lát tầng không sừng hóa, tế bào chứa nhiều glycogen Lớp biểu mô thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen [27] 1.1.2 DÞch tƠ häc ung th cỉ tư cung Ung th cổ tử cung (UTCTC) bệnh đứng hàng thứ hai ung th phụ nữ Tại Pháp Mỹ, tỷ lệ UTCTC 17/100.000 dân Khu vực châu Mỹ La Tinh châu Phi có 30-75/100.000 dân [82] Theo hiệp hội ung th Hoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trờng hợp mắc UTCTC 4.100 trờng hợp tử vong bệnh này, chiếm khoảng 1,6% trờng hợp tử vong ung th 15% tử vong ung th tiÕt niƯu-sinh dơc ë phơ n÷ Tû lệ mắc UTCTC cao gặp lứa tuổi từ 48-55, tuổi mắc trung bình 53,8 UTCTC chỗ (insitu) cã tû lƯ cao ë ®é ti 25-40 Theo Barber có 9% ung th xâm lấn độ tuổi dới 35 ung th chỗ chiếm 53% Thờng gặp bệnh lý CTC phụ nữ trẻ, độ tuổi 30, chủ yếu đợc chẩn đoán tổn thơng loạn sản nhẹ Tổn thơng loạn sản nặng ung th chỗ thờng gặp độ tuổi 37, ung th xâm lấn thờng gặp độ tuổi trung bình 49 [36] Tử vong bệnh đứng hàng thứ sáu bệnh ung th nớc phát triển Tại Mỹ, UTCTC nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau ung th vú phụ nữ độ tuổi 20-39 [74] Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy: Hà Nội ung th cổ tử cung đứng hàng thứ t số ung th phụ nữ, chiếm tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5/100.000 dân, Thành phố Hồ Chí Minh, ung th cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung th gặp nữ giới với tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [8] 1.2 ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung th cổ tử cung 1.2.1 Sinh bệnh học Các nghiên cứu gần phân tử dịch tễ học chứng minh mối liên hệ rõ rệt virut sinh u nhú ngời (human papilloma virut) với tổn thơng loạn sản (dysplasia), ung th xâm nhập CTC Có nhiều chứng cho thấy có liên quan UTCTC nhiễm HPV Nhiễm HPV đợc coi nh nguyên nhân gây 95% trờng hợp UTCTC Sự chép ADN, sản phẩm protein HPV đợc nhận diện UTCTC xâm nhập tổn thơng loạn sản nặng Hiện có khoảng 100 nhóm HPV đợc nhận dạng, nhóm 16, 18, 31, 33, 39, 45 thờng có liên quan với tổn thơng loạn sản nặng (CIN III) UTCTC xâm nhập Các nghiên cøu cho thÊy HPV nhãm 18 cã liªn quan ung th biểu mô biệt hoá có tỷ lệ di hạch cao, thờng đáp ứng với điều trị tỉ lệ tái phát bệnh cao HPV nhóm 16 liên quan với ung th biểu mô vảy sừng hoá tế bào lớn, có tỷ lệ tái phát thấp Mặc dù thấy phân bố hầu hết c¸c nhãm HPV ë mäi níc nhng vÉn cã tû lệ khác biệt đáng kể Ví dụ HPV nhóm 45 thờng thấy nớc Tây Phi HPV nhóm 39 59 tìm thấy khu vực nớc Trung Nam Mỹ Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt nhiễm HPV nguy mắc UTCTC nên có nhiều nghiên cứu đợc thực tìm vắcxin chống HPV nhóm 16, 18 nhằm làm giảm nhiễm HPV liên tục nh giảm tổn thơng loạn sản [74] Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV đợc chøng minh râ rƯt th× mét sè u tè nguy khác làm tăng khả mắc UTCTC: hút thuốc làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài giảm khả khỏi so với ngời không hút thuốc Nguy mắc UTCTC tăng lên phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, ngời có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn tình nam giới yếu tố làm tăng nguy mắc UTCTC bạn tình nữ Các nghiªn cøu còng cho thÊy tû lƯ nhiƠm HPV thÊp cộng đồng có tục cắt bao qui đầu tơng ứng tỷ lệ mắc UTCTC thấp phụ nữ Ngợc lại UTCTC gặp phụ nữ không lập gia 10 đình, ngời tu hành, ngời có đời sống tình dục không m¹nh mÏ [6], [56], [63], [74], [85] 1.2.2 TÝnh chÊt phát triển ung th cổ tử cung Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp lớp biểu mô trụ biểu mô vảy CTC Đó chỗ biến đổi linh hoạt, phát triển tuổi dậy thì, kéo dài suy giảm sau mãn kinh Nguy chuyển dạng ác tính lớn xảy giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh Nhiễm HPV gây phát triển tế bào biểu mô vảy bất thờng vùng tiến triển thành tổn thơng ác tính tế bào vảy, xâm nhập vào nội mô Quá trình thờng biểu lâm sàng ban đầu tổn thơng lộ tuyến CTC, tổn thơng dị sản dới tác động pH a xít âm đạo, tác nhân viruts, vi khuẩn biến đổi thành tổn thơng loạn sản hồi phục biệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy Sơ ®å diƠn biÕn tỉn th¬ng CTC (theo s¬ ®å Staff Mattingly, 1979) Lộ tuyến pH axít âm đạo Dị sản sớm Virus, môi trờng Dị sản sinh lý Dị sản không điển hình Đáp ứng tốt Đáp ứng thể không tốt 97 4.4.4.Tái phát di Theo biểu đồ 3.3 biểu đồ 3.4: tỷ lệ tái phát tích lũy vùng sau năm 1,6%; năm: 4,8% Tỷ lệ di xa tích lũy sau năm: 6,8%, năm: 10,4% Kết nghiên cứu không khác biệt nhiều với Nguyễn Văn Tuyên với tỷ lệ di xa tích lũy sau năm 9,7%, tỷ lệ tái phát tích lũy sau hai năm 8,2 % (xạ trị tiền phẫu LDR) [26] Trần Đặng Ngọc Linh ghi nhận tỷ lệ tái phát năm đầu sau xạ trị tiền phẫu phẫu thuật 7,4% [14] Atlan ghi nhËn tØ lƯ t¸i ph¸t cđa ung th CTC điều trị theo phác đồ xạ trị tiền phẫu phẫu thuật 8,5% (sau năm) [34] 4.4.5 Sống thêm toàn sống thêm không bệnh Theo đồ thị 3.5 3.6 a &b: - Thời gian sống thêm toàn UTCTC giai đoạn IB-IIA sau năm: 97,5%, sau năm 95,5%.Theo giai đoạn, tỷ lệ sống thêm toàn giai đoạn IB 97%, giai đoạn IIA 94,7% - Thời gian sống thêm không bệnh sau năm 93,3%, sau năm: 86,7% Thời gian sống thêm không bệnh sau năm giai đoạn IB 90,4%, giai đoạn IIA 86,4% Nguyễn Văn Tuyên [26] nghiên cứu 331 bệnh nhân giai đoạn IB II có tỷ lệ sống thêm toàn tích lũy năm đầu 86,6%, tỉ lệ sống thêm không bệnh sau năm đầu 85,8% Tác giả Bùi Diệu [6] với 113 bệnh nhân giai đoạn IB 98 - II A, xạ trị tiền phẫu (LDR) có tỷ lệ sống thêm toàn tích lũy sau 24 tháng 80% Nh kết nghiên cứu sống thêm toàn sống thêm không bệnh năm đầu không chênh lệch với nghiên cứu tác giả nói trên, địa ®iĨm nghiªn cøu (bƯnh viƯn K) 99 KÕt ln Qua nghiên cứu 81 trờng hợp ung th cổ tử cung giai đoạn IB IIA xạ trị tiền phẫu cã sư dơng Iridium 192 (HDR) t¹i bƯnh viƯn K từ tháng 10/2008 12/2009 rút kết luận nh sau Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trớc xạ trị - Nhóm tuổi thờng gặp 45 - 54, chiÕm 49,4% - Thêi gian tõ có triệu chứng đến nhập viện trung bình 3,4 2,9 tháng - Triệu chứng LS thờng gặp nhất: máu âm đạo bất thờng 80,3% - Thiếu máu 37%, chđ u ë møc ®é nhĐ (34,6%), møc ®é trung bình nặng (2,4%) gặp giai đoạn - Đặc điểm u: tổn thơng đại thể gặp chđ u ë thĨ sïi 77,8% KÝch thíc u trung bình giai đoạn IB 3,1 0,9 cm, giai đoạn IIA 4,1 ± 0,9 cm Tû lÖ u cã kÝch thớc 4cm 48,1% - Giai đoạn bệnh (theo FIGO 1995): tỉ lệ giai đoạn IB 43,2%: giai đoạn IIA 56,8% - Thể mô bệnh học: UTBM vảy gỈp nhiỊu nhÊt víi tû lƯ 79%, ung UTBM tun 18,5%, UTBM tuyến vảy 2,5% - Nồng độ SCC-Ag huyết trung bình nhóm UTBM vảy CTC sau xạ trị giảm rõ rệt so với trớc điều trị (p < 0,05) Điều không gặp nhóm UTBM tuyến CTC - Di hạch chậu có tỷ lệ: 9,9 % (cả hai giai đoạn); 9,1% 12,5% lần lợt giai đoạn IB IIA 100 - Di hạch chủ bụng có tỷ lệ: 2,5% (chung hai giai đoạn), mô bệnh học UTBM tuyến 101 Kết điều trị * Xạ trị tiền phẫu sử dụng Iridium 192 (HDR) có kết điều trị tốt Về đáp ứng điều trị - Đáp ứng lâm sàng: tỷ lệ đáp ứng lâm sàng toàn 100%, đáp ứng hoàn toàn 95%, đáp ứng tốt 5% - Đáp ứng mô bệnh học: tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học khối u 86,4%; tỷ lệ tế bào ung th 13,6% - 100% diện cắt vành âm đạo parametres hai bên tÕ bµo u VỊ biÕn chøng mn - Tû lƯ biÕn chøng tiÕt niƯu ®é 1: 22,4%, ®é 2: 6%, trờng hợp biến chứng nặng từ độ trë nªn - Tû lƯ biÕn chøng tiªu hãa độ 1: 20,9%; độ 2: 13,4%, không gặp trờng hợp mức độ - Tỷ lệ bệnh có biến chứng: tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng 40,3%, møc ®é nhĐ cã tû lƯ (25,4 %), biÕn chøng ë móc ®é cã tû lƯ 14,9 % - Tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 7,5% (5 trờng hợp)) Về sống thêm không bệnh sống thêm toàn - Tỉ lệ tái phát tích lũy vùng: sau năm 1,6%, sau năm: 4,8% - Tỉ lệ di tích lũy: sau năm 6,8%; sau năm 10,4% - Sống thêm không bệnh: năm đầu 93,3%; năm thứ hai 86,7% 102 - Sống thêm toàn bộ: năm đầu 97,5%; năm thứ hai 95,5% Bớc đầu cho thấy kết điều trị tơng đơng với xạ trị tiền phẫu sử dụng Ceasium 137 (LDR) so sánh với công trình nớc trớc Mối liên quan số yếu tố lâm sàng trớc xạ trị với kết điều trị a Liều xạ trị tiền phẫu điểm A từ 65 Gy trë xuèng cã tû lÖ biÕn chøng muén thÊp liều xạ trị tiền phẫu 66 75 Gy, nhng khác biệt ý nghĩa thống kê với p < 0,05 BiÕn chøng mn còng kh«ng phơ thc vào cách thức xạ trị áp sát đơn hay phối hợp với xạ (p > 0,05) b Liên quan đáp ứng MBH khối u sau xạ trị tiền phẫu với yếu tố lâm sáng, CLS trớc xạ trị - Kết nghiên cứu cho thấy đáp ứng MBH CTC sau xạ trị tiền phẫu liên quan tới kích thớc u nguyên phát (p < 0,05), không ghi nhận liên quan với cách thức xạ trị, tình trạng thiếu máu trớc xạ trị, giai đoạn bệnh nh thể mô bệnh học trớc xạ trị (p > 0,05) - Đối với UTBM vảy CTC, tỷ lệ đáp ứng MBH hoàn toàn nhóm có nồng ®é SCC-Ag hut lóc nhËp viƯn cao > 1,5 ng/ml thÊp h¬n nhãm cã SCC-Ag ≤ 1,5 ng/ml Sù khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 c Di hạch sau xạ trị tiền phẫu với cách thức xạ trị - Không ghi nhận khác biệt tình trạng di hạch chậu bịt nhóm xạ trị áp sát đơn với nhóm xạ trị phối hợp với (p > 0,05) 103 - Tỉ lệ di hạch chậu bịt nhóm UTBM vảy CTC (7,8%) thấp nhiều so với nhóm UT BM tuyÕn CTC (20 %), nhiªn nghiªn cứu cha thấy khác biệt có ý nghĩa thèng kª víi p = 0,171 (> 0,05) - TØ lệ di hạch chủ bụng nhóm UTBM tuyến CTC cao nhóm UTBM vảy, khác biệt cã ý nghÜa thèng kª víi p = 0,034 (< 0,05) 104 KiÕn nghÞ Kü tht HDR sư dơng ngn PX Iridium 192 cã nhiỊu u thÕ điều trị, kết điều trị bớc đầu đạt đợc rÊt khÝch lƯ cÇn tiÕp tơc më réng triĨn khai Nên tiếp tục nghiên cứu với số lợng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi đủ dài để có kết sát thực hơn, đầy đủ Cần làm thêm nghiên cứu so sánh kết điều trị HDR với LDR Mục lục Đặt vấn đề .1 Chơng 1:Tổng quan tài liệu .3 1.1 Đại cơng 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học phôi thai học cổ tử cung 1.1.2 DÞch tƠ häc ung th cỉ tư cung 1.2 Đặc điểm bệnh học ung th cổ tư cung 1.2.1 Sinh bƯnh häc 1.2.2 TÝnh chÊt ph¸t triĨn cđa ung th cỉ tư cung 1.2.3 M« bƯnh häc 10 1.3 Chẩn đoán 13 1.3.1 Khám sàng lọc chẩn ®o¸n sím ung th cỉ tư cung .13 1.3.2 Chẩn đoán xác định 14 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 16 1.3.4 Chẩn đoán tái phát di 17 1.4 Điều trị .18 1.4.1 Điều trị phẫu thuật .18 1.4.2 Xạ trị 20 1.4.3 §iỊu trÞ hãa chÊt 23 1.4.4 Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh .24 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 30 2.1 Đối tợng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trõ 30 2.2 Ph¬ng pháp nghiên cứu 31 2.2.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 31 2.2.2 Kü thuËt thu thËp sè liÖu .31 2.2.3 Kỹ thuật xạ trị áp dụng nghiên cứu 32 2.3 Các bớc tiến hành 36 2.4 Xö lý sè liÖu 39 2.5 Khía cạnh đạo đức .39 Chơng 3: Kết nghiên cứu 40 3.1 Đặc điểm bệnh nhân .40 3.1.1 Tuæi .40 3.1.2 NghỊ nghiƯp - nơi .41 3.2 Đặc điểm lâm sàng 42 3.2.1 LÝ vµo viƯn vµ thêi gian xt hiƯn triệu chứng 42 3.2.2 Triệu chứng toàn th©n .43 3.2.3 TriƯu chøng thùc thĨ .44 3.2.4 Đặc điểm cân lâm sàng .45 3.3 Kỹ thuật điều trị kết 48 3.4 Biến chứng sau điều trị .50 3.5 Tái phát di sau điều trị 52 3.5.1 T¸i ph¸t 52 3.5.2 Di .52 3.6 Sèng thªm tÝch lòy 53 3.6.1 Sống thêm toàn 53 3.6.2 Sống thêm không bệnh 54 3.7 Liên quan đáp ứng sau xạ trị, tái phát, di biến chứng sau điều trị với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 55 3.8 Liªn quan biÕn chøng sau xạ trị tiền phẫu với phơng pháp xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 60 Chơng 4: Bµn luËn 61 4.1 Đặc điểm bệnh nhân .61 4.1.2 NghỊ nghiƯp - n¬i ë .62 4.2 Đặc điểm lâm sàng 62 4.2.1 LÝ vµo viƯn .62 4.2.2 Thêi gian từ có triệu chứng lâm sàng đến nhập viÖn 63 4.2.3 Héi chøng thiÕu m¸u .63 4.2.4 Giai đoạn bệnh .64 4.2.5 Đặc điểm tổn thơng nguyên phát .65 4.2.6 Đặc điểm chất điểm u SCC-Ag huyết thanh.66 4.2.7 Đặc điểm mô bệnh học 67 4.4 Kết điều trị 70 4.4.1 C¸ch thức xạ trị liều xạ .70 4.4.2 Đáp ứng lâm sàng mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu 71 4.4.3 BiÕn chøng muén sau xạ trị tiền phẫu 73 4.4.4 Tái phát di 74 4.4.5 Sống thêm toàn sống thêm không bÖnh 75 KÕt luËn 76 KiÕn nghÞ .79 Tài liệu tham khảo Phụ lục danh mục bảng Bảng 3.1 Tuổi mắc bệnh trung bình theo giai đoạn 40 B¶ng 3.2 Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp nơi 41 Bảng 3.3 .Lí vào viện thêi gian xuÊt hiÖn triÖu chøng 42 Bảng 3.4 Đánh giá thiếu máu dựa biểu lâm sàng theo định lợng hemoglobin (Hb)trong máu ngoại vi 43 B¶ng 3.5 Đặc điểm lâm sàng tổn thơng CTC ban ®Çu 44 B¶ng 3.6 KÝch thíc u theo giai đoạn bệnh 45 B¶ng 3.7 Đặc điểm thể mô bệnh học 45 Bảng 3.8 So sánh nồng độ SCC-Ag huyết trung bình trớc điều trị hai nhóm mô bệnh học UTBM vảy UTBM tuyến 46 Bảng 3.9 So sánh nồng ®é trung b×nh chÊt chØ ®iĨm u SCC-Ag hut trớc sau điều trị thể mô bệnh häc 46 B¶ng 3.10 Đặc điểm chất điểm u SCC-Ag huyết 47 Bảng 3.11 Cách thức xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 48 Bảng 3.12 Đáp ứng lâm sàng mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu khối u nguyên phát CTC 49 Bảng 3.13 Di hạch chậu theo giai đoạn 50 B¶ng 3.14 .BiÕn chøng hƯ tiªu hãa & hƯ tiÕt niƯu 50 Bảng 3.15: Tỷ lệ tái ph¸t tÝch lòy 52 B¶ng 3.16 Tû lệ di tích lũy sau điều trị 52 B¶ng 3.17 Sống thêm toàn bé 53 B¶ng 3.18 .Sèng thêm không bệnh 54 Bảng 3.19 .Liên quan kích thớc u, giai đoạn bệnh với đáp ứng lâm sàng sau xạ trị 55 Bảng 3.20 Liên quan đáp ứng MBH sau xạ trị CTC số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 56 Bảng 3.21 .Liên quan đáp ứng MBH CTC với kỹ thuật xạ trÞ 57 Bảng 3.22 Liên quan đáp ứng MBH CTC với nồng độ SCC-Ag huyết trớc điều trị nhãm UTBM v¶y CTC 58 Bảng 3.23 Liên quan tình trạng di hạch chậu với cách thức xạ trị 58 Bảng 3.24 Liên quan thể MBH với tình trạng di hạch chậu bịt hạch cạnh động mạch chủ bụng 59 Bảng 3.25 Liên quan biến chứng muộn sau xạ trị với cách thức xạ trị 60 danh mơc biĨu ®å Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc UTCTC giai đoạn IB – IIA theo nhãm tuæi 40 BiĨu ®å 3.2 .Ph©n bè theo nghỊ nghiƯp 41 BiĨu ®å 3.3 Tái phát tích lũy sau điều trÞ 52 BiĨu ®å 3.4 Tû lƯ di tích lũy sau điều trị 53 BiĨu ®å 3.5 Tû lƯ sèng thªm toµn bé 53 BiĨu ®å 3.6: .Thêi gian sống thêm không bệnh 54 ... sàng, cận lâm sàng ung th cổ tử cung giai đoạn IB- IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá k t điều trị ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K 4 Chơng Tổng quan... cho bệnh nhân ung th CTC giai đoạn IB IIA Sau tia xạ tiền phẫu với liều điểm A khoảng 60 - 65 Gy (xạ trị áp sát k t hợp với xạ trị từ ngoài) bệnh nhân ung th CTC giai đoạn IB IIA có định phẫu. .. Nam, bệnh viện K nh÷ng sở y tế u tiên ng dng k thuật xạ trị áp sát st liỊu cao sư dơng ngn Iridium 192 để điều tr ung th nói chung phối hợp điều trị bệnh ung th cổ tử cung giai đoạn IB - IIA