1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến giáp (UTTG) bệnh ác tính thường gặp hệ nội tiết Theo Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư (UICC) UTTG chiếm khoảng 90% tổng số ung thư tuyến nội tiết khoảng 1% tổng số ung thư nói chung Tỷ lệ cao nước có bệnh bướu cổ lưu hành địa phương, bệnh gặp nữ nhiều nam Trên giới tỷ lệ mắc UTTG biến đổi từ 0,5 – 10/100.000 dân tùy thuộc vào chủng tộc vùng địa lý Những nghiên cứu gần Mỹ ghi nhận có khoảng 63.000 trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp báo cáo hàng năm, tăng 25% năm qua Tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTTG có xu hướng gia tăng Theo Nguyễn Quốc Bảo năm 2010 tỉ lệ mắc nam giới khoảng 1,8/100.000 dân, nữ khoảng 5,6/100.000 dân Báo cáo thống kê Bệnh viện Nội tiết Trung ương: năm 2016 có 1327 ca UTTG (24,4%), năm 2017 có 2406 ca UTTG (30,5%), năm 2018 có 3709 ca UTTG (40,3%) Về lâm sàng, UTTG thường biểu khối u giáp giai đoạn sớm hạch cổ di đơn độc, ung thư biểu rõ lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính Nếu phát sớm khối u khu trú bao tuyến việc phẫu thuật thuận lợi Trong thực tế nhiều bệnh nhân đến khám giai đoạn muộn, khối u xâm lấn tổ chức xung quanh (do không khám bệnh định kỳ khám sở khơng đủ điều kiện chẩn đốn sớm) nên ảnh hưởng nhiều tới hiệu điều trị Về điều trị, phẫu thuật phương pháp đóng vai trò định Ngày việc ứng dụng rộng rãi công nghệ cao, với kinh nghiệm phẫu thuật viên góp phần làm cho việc phẫu thuật UTTG ngày đạt đến độ hoàn chỉnh, tỷ lệ tai biến giảm thiểu cách đáng kể Trong phẫu thuật UTTG tồn số quan điểm khác với UTTG thể biệt hóa, vấn đề cắt bỏ thùy tuyến giáp, cắt gần toàn tuyến giáp hay cắt toàn tuyến giáp ± nạo vét hạch cổ nhiều tranh luận Cho dù áp dụng phương pháp phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng định, phụ thuộc tình trạng xâm lấn khối u kỹ phẫu thuật viên Tại Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu UTTG nói chung cơng trình nghiên cứu đánh giá kết sớm phẫu thuật tỷ lệ tai biến phẫu thuật biến chứng sau phẫu thuật hạn chế Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTTG Khoa Ngoại chung - Bệnh viện Nội tiết Trung ương Đánh giá kết điều trị sớm UTTG phẫu thuật Khoa Ngoại chung - Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp 1.1.1.1 Hình thể ngồi Tuyến giáp ôm quanh gần hết khí quản, nằm phía trước cổ Gồm hai thùy phải trái nối với eo tuyến giáp, có tháp giáp tách từ bờ eo giáp Thùy phải tuyến giáp thường to thùy trái Trọng lượng tuyến giáp người lớn trung bình từ 25 – 30g [13], [14] Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên ngồi tới ngang mức đường chếch sụn giáp, đáy thùy xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 5; có ba mặt, hai bờ hai cực [14] Eo tuyến giáp nằm vắt ngang nối hai phần hai thùy tuyến, từ bờ eo thường tách mẩu tuyến chạy lên tới xương móng gọi thùy tháp Eo dính vào vòng sụn khí quản II – IV nên di chuyển theo thành khí quản ta nuốt, đặc điểm giúp ta phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác cổ [14] Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) 1.1.1.2 Mạch máu thần kinh * Mạch máu - Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính: hai động mạch giáp hai động mạch giáp dưới, [13], [14] + Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực mỗi thuỳ giáp chia nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau Động mạch giáp cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp + Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch đòn tới thuỳ giáp chia nhánh cho phần tuyến giáp tuyến cận giáp Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch tuyến giáp thân động mạch nằm bề mặt tuyến - Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tuyến giáp tạo nên đám rối mặt tuyến phía trước khí quản, đám rối đổ vào tĩnh mạch giáp trên, giáp giáp Chỉ có tĩnh mạch giáp theo động mạch tên Tĩnh mạch giáp từ mặt bên tuyến, gần cực chạy ngang đổ vào tĩnh mạch cảnh Còn tĩnh mạch giáp xuống trước khí quản đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu phải trái Hình 1.2 Mạch máu ni dưỡng tuyến giáp (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) * Thần kinh + Dây quản trên: Chạy vòng quanh, sau bắt chéo mặt ĐM cảnh tới bờ xương móng chia làm nhánh ngoài: - Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng tận hết quản - Nhánh ngồi: Là nhánh dây quản trên, bị tổn thương dẫn đến khó nói điều chỉnh âm + Dây quản phải: Sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần động mạch đòn Chạy quặt ngược lên mặt bên khí quản, trước thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ bó nhẫn – hầu căng hầu Dây quặt ngược thường phân chia chỗ bắt chéo với nhánh động mạch giáp Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động + Dây quản trái: Tách từ dây X bờ quai động mạch chủ 1.1.1.3 Tuyến cận giáp Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) Tuyến cận giáp tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm bờ sau thùy tuyến giáp bao tuyến Kích thước trung bình tuyến dài 6mm, rộng – 4mm dày khoảng – 2mm, nặng khoảng 50mg Có từ – tuyến, thường tuyến, mỡi bên có tuyến, Sự tiếp nối động mạch giáp động mạch giáp nằm dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp mốc để tìm tuyến cận giáp [13], [14] 1.1.1.4 Hệ thống bạch huyết Hình 1.4 Các chuỗi hạch cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người Frank H Nnetter - NXB Y học - 1996) Bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết vây quanh nang tuyến, từ tân dịch đổ vào hệ thống bạch huyết vỏ tạo nên ống góp, từ ống góp bạch huyết đổ hai vùng hạch: - Các hạch trước bên tĩnh mạch cảnh - Chuỗi quặt ngược, chặng đầu hạch trung thất trước Vì UTTG hay gặp di hạch cảnh - Cần ý nối liền chặt chẽ với ch̃i hạch cổ: Hạch cổ ngang, nhóm hạch gai, nhóm hạch cảnh tạo nên tam giác cổ Rouviere [40] Do nối này, UTTG di hạch nhóm gai - Giữa đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản tuyến giáp có thơng thương trực tiếp với Điều giải thích trường hợp UTTG có di sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp) - Động mạch cảnh chung mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm khoang bên khoang thường tiến hành nạo vét hạch UTTG [13], [14] 1.1.2 Vài nét sinh lý tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết, tuyến có loại tế bào: tế bào C tiết calcitonine nhiều tế bào tuyến giáp liền tạo thành nang đường kính khoảng 100 – 300 micromet Những tế bào bắt giữ iod máu tổng hợp tiền nội tiết tố tích trữ nang Khi có kích thích TSH nang giải phóng phần nội tiết tố tuyến giáp tích trữ dạng tri-iodothyroxine (T3: 20%) thyroxine (T4: 80%) Hormon có tác dụng: 1.1.2.1 Tác dụng lên phát triển thể + Thúc đẩy trưởng thành phát triển não thời kỳ bào thai năm đầu sau sinh, không đủ lượng nội tiết tố tuyến giáp giai đoạn dẫn đến hậu làm chậm lại phát triển trưởng thành não [10], [11], [16] + Làm tăng tốc độ phát triển: trẻ có thừa nội tiết tố tuyến giáp phát triển xương nhanh nên trẻ cao sớm so với tuổi 1.1.2.2 Tác dụng chuyển hoá Nội tiết tố tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa hầu hết mơ thể, tăng tốc độ phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ thối hóa thức ăn [10], [11], [16] 1.1.2.3 Tác dụng lên chuyển hóa glucide, lipide protein Thyroxin làm tăng hấp thu đường qua ruột tăng đường huyết nên cường giáp gây tiểu đường Thyroxin kích thích tạo cholesterol, tăng chuyển hóa protein thể làm tăng tiết N2 bệnh nhân giảm cân, tăng tiết creatinine nước tiểu bệnh cường giáp [10], [11], [16] 1.1.2.4 Tác dụng lên hệ tim mạch, hệ thần kinh cơ, quan sinh dục tuyến nộii tiết khác Nếu lượng hormone tuyến giáp tăng cao làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim Trên hệ thần kinh, tăng kích tố tuyến giáp gây cau có, khó chịu; ngược lại giảm làm chậm phát triển trí khơn thể lực… 1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.2.1 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.2.1.1 Dịch tễ học Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% loại ung thư, tỷ lệ cao nước có bệnh bướu cổ địa phương Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 3/100.000 dân/năm, nữ cao từ – lần, tỷ lệ có khác biệt vùng khác giới, nhiên vài cộng đồng dân cư tỷ lệ cao (gồm phụ nữ quần đảo Pacific Polynesia, dân Philippin di cư đến Hawaii Hoa Kỳ) [1] Ung thư tuyến giáp gặp mọi lứa tuổi với hai đỉnh cao – 20 tuổi 40 – 65 tuổi, với tỷ lệ nam/nữ 1/3 [17] Theo số liệu nghiên cứu từ 1988 đến 1992 trung tâm Central Valley (Mỹ) tỷ lệ phân bố ung thư tuyến giáp theo giới 2,2 nam 5,9 nữ [20] Ở Mỹ, ước tính có khoảng 18.400 trường hợp mắc 1.200 trường hợp tử vong năm 2000 (Greenlee CS, 2000) [18] Ở Việt Nam theo thống kê bệnh viện K năm 1994 tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến giáp 1,8/100.000 dân [17] Con số ước tính năm 2000, tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp 0,9% nam 2,5% nữ [1], [11] 1.2.1.2 Yếu tố nguy Đa số trường hợp ung thư tuyến giáp khơng tìm ngun nhân bệnh sinh, nhiên có số yếu tố nguy sau: - Tiền sử chiếu xạ vùng cổ: bệnh nhân có tiền sử chiếu tia phóng xạ để điều trị bệnh vùng đầu cổ, đặc biệt lúc nhỏ có nguy phát triển thành u tuyến giáp (khoảng 25% trường hợp) 25% số ung thư tuyến giáp [2], [17] - Bệnh nhân sống gần biển, nơi có đủ iod thực phẩm có u đơn nhân tuyến giáp dễ bị ung thư so với nơi thiếu iod [17], [21] - UTTG gặp nhiều bệnh nhân có u đơn nhân hay u đa nhân giáp trạng - Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư tuyến giáp thể nang hay thể khơng biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể nhú hay gặp vùng đầy đủ iod [17] - Sau vụ thả bom nguyên tử Hiroshima, Nagasaki (Nhật Bản) cố nhà máy điện nguyên tử Chernobyl (Ukraine) thấy có tăng UTTG [17], [18], [21] - Các yếu tố khác kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, ảnh hưởng yếu tố chưa sáng tỏ [2], [17] - Vai trò gen: khoảng 20 – 25% bệnh nhân bị UTTG thể tuỷ yếu tố di truyền loại gen bất thường gây Sự đột biến gen hay gặp loại ung thư gen p53, ung thư tuyến giáp người ta thấy xuất gen tiền ung thư RET nằm nhiễm sắc thể số 10 ung thư thể nhú thể tuỷ, gen RAS ung thư thể nang Nhưng chức gen biết, tiếp tục nghiên cứu Việc nghiên cứu bất thường phân tử gây ung thư tuyến giáp có tầm quan trọng lâm sàng nhận định yếu tố tăng trưởng có liên quan đến tăng sinh khối u sử dụng làm tảng cho biện pháp điều trị [2], [17], [22] 10 1.2.2 Tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển chậm với thời gian nhân đôi năm, tiến triển tự nhiên nhiều năm - Sự phát triển chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp cấu trúc xung quanh thực quản, khí quản, quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân loại giải phẫu bệnh thời gian phát bệnh [17], [23], [24], [25], [26] - Di xa: + Ung thư thể nhú thường di hạch vùng cổ, di sớm u nhỏ, khoảng 40% có di hạch vùng thời điểm chẩn đoán Di xa theo đường máu chiếm khoảng 10% có từ – 2% di xa thời điểm chẩn đoán ban đầu [2], [22], [24] + Ung thư thể nang di hạch cổ thể nhú, thường di xa theo đường máu tới phổi, xương Theo y văn, di hạch gặp – 20% di xa – 5% thời điểm chẩn đoán [17], [24] - Tái phát chỗ: Nguyên nhân tái phát chỗ hoạt động trở lại tế bào u ban đầu điều trị không loại bỏ hoàn toàn tế bào u 1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp 1.2.3.1 Chẩn đoán lâm sàng * Triệu chứng - Giai đoạn đầu: triệu chứng thường nghèo nàn, có giá trị Đa số bệnh nhân đến khám xuất khối u vùng cổ Điều quan trọng cần ghi nhận là: hoàn cảnh, thời gian phát hiện, thay đổi mật độ thể tích u - Giai đoạn muộn khối u lớn xâm lấn thường có biểu nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng - Một số bệnh nhân đến di xa, qua thăm khám phát u giáp Các di xa thường gặp phổi, xương, trung thất, não 32 Coudraych I, Dero M, et all(1991), “La Chirugie Thyroidienne, Quels risqes ? A propos d’une serie de 400 Interventions’’, Rev soc Fr, 11, 2935 33 UpToDate/contents/mobipreview.htm?13/46/14049 version 19.3 34 Vũ Trung Chính (2002), “Nghiên cứu áp dụng phương pháp điều trị ung thư giáp trạng thể biệt hóa cắt bỏ tuyến giáp toàn kết hợp I – 131”, Luận văn thạc sĩ y học, Hà Nội 35 Trần Ngọc Lương CS (2004) ‘ Một số nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều tri phẫu thuật 249 trường hợp UTTG Bệnh viện Nội tiết Trung ương’’, Tạp chí thơng tin y dược số 10, 32-37 36 Lê Chính Đại (1996), "Bàn vấn đề tái phát ung thư tuyến giáp trạng", Tạp chí Y học thực hành, Chuyên san ung thư học tháng 11/1996, 71 – 73 37 Lê Văn Quảng (2002), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp Bệnh viện K từ năm 1992 - 2000”, Tạp chí Y học, số (431), 323 - 326 38 Tr¬ng Quang Xuân, Trịnh Thị Minh Châu cs (2002), Điều trị ung th giáp trạng đồng vị phóng xạ I131tại Bệnh viện Chợ Rẫy 39 Trn Vn Thip (2000), "Di hạch cổ carcinôm tuyến giáp dạng nhú", Y học thành phố HCM, Số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, Tập 4, số 4, 148 - 154 40 Trịnh Xuân Dương (2012), “ Đánh giá kết ung thư tuyến giáp thể nhú bệnh viện K ”, Luận văn thạc sĩ y học, Hà Nội 41 Hearshman J.M, Blahd W.H (2005) Thyroid gland Endocrine and Neuroendocrine cancer treatment 7th eddition ED W.B Saunders Company P 458- 759 42 Nguyễn Tiến Lãng (2008), “Đánh giá kết phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp phối hợp với I131 điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa” Luận văn tốt nghiệp BS CK II, Hà Nội, 66 – 92 43 Tisell L.E (1994), Role of lymphadenectomy in the treatment of differentiated thyroid carcinomas, British Journal of Surgery, Vol 85, 1025 - 1026 44 Fraker D.L., Skarulis M., Livolsi V (2001), Thyroid Tumors, Cancer of the endocrine System (chap 37), In: Cancer: P)rinciples and practice of Oncology 5th Ed Edit by Devita V.T.Jr Hellman S, Rosenberg S.A Lippincott - Raven Publishers, Piladenphia, 1629 - 1652 45 McCaffrey J.C (2000), Evaluation and Treatment of Aerodigestive Tract Invasion by Well - Differentiated Thyroid Carcinoma, Cancer Control, Vol 7, No 3, 246 - 252 46 Bushnell D.L., Boles M.A., Kaufman G.E., et al (1992), Complications, Sequela and Dosimetry of Iodine - 131 Therapy for Thyroid Carcinoma, J Nucl Med, Vol 33, No 12, 2214 - 2221 47 Chữ Quốc Hoàn (2013) “Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ nhóm mơ bệnh học kết điều trị ung thư tuyến giáp bệnh viện K” Luận văn tốt nghiệp BSNT, Hà Nội 48 Pasaler, Psheuba, Prager et all (2005) Prognostic factor in papilary and folicular thyroid carcinom, Endocrine related cancer University of Viena- Viena- Australia 2005 11th- p 111-119 49 Nguyễn Văn Thành (2000), "Đặc điểm giải phẫu bệnh - lâm sàng ung thư tuyến giáp nguyên phát", Y học thành phố HCM, Số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, Tập 4, số 4, 114 - 121 50 Pisanu A., Saba A., Coghe F et all (2011) Early prediction ò hypocalcemia following total thyroiddectomy using combined intact parathyroid hormon and serum calcium measurement Langenbecks Arch Surg – s00268-009-0348-0 51 Shah D.H., Samuel A.M Rao R.S (1999), Thyroid Cancer - An Indian Rerspective, Sudarshan Art Printing Press 52 Wong C et all (2006) Hypocalcaemia anh parathyroid hormon asay following total thyroidectomy: Predicting the future – World J Surg 30 P 455-462 53 Bộ Y tế Bệnh viện Nội tiết Trung Ương (2008) Tuyến cận giáp, Chuyên đề Nội tiết chuyển hóa, Nhà xuất Y học, trang 173-196 SHS: BỆNH ÁN UNG THƯ TUYẾN GIÁP I HÀNH CHÍNH Họ tên: ……………………………… Tuổi: ……….3 Giới: …… Nghề nghiệp: ……………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………… Ngày vào viện:…………………… Ngày viện: …………………… Ngày phẫu thuật: Điện thoại: ………………………………… II CHUYÊN MÔN A Lâm sàng Lý vào viện: U giáp ¨ Hạch cổ ¨ U + hạch cổ ¨ Nuốt vng ă Núi khn ă Khú th ă au vựng u ă Triu chng ban u: U giỏp ă Hch c ă U + hch c ă Nut vng ¨ Nói khàn ¨ Khó thở ¨ Đau vùng u ¨ Thời gian xuất triệu chứng (tháng) Khám lâm sàng * U tuyn giỏp - V trớ: Thựy phi ă Thựy trỏi ă Thựy eo ă Hai thựy ă - Kớch thước u: cm - Mật độ u: Mm ă Cng chc ă - Ranh gii u: Rừ ă Khụng rừ ă - Di ng u: D dng ă Hn ch ă Khụng di ng ă - Da trờn u: Bỡnh thng ă Thõm nhim ă * Hch c: Khụng s thy hch c ă S thy hch c ă - V trớ: Cựng bờn ă i bờn ă Hai bờn ă - Mt hch: Mm ¨ Cứng ¨ - Ranh giới: Rõ ¨ Không rừ ă * Ton thõn: Bỡnh thng ă Sỳt cõn ¨ Tiền sử: * Bản thân: Khỏe mạnh ¨ Basedow ă Viờm giỏp ă Tip xỳc tia x ă iu tr hormon giỏp kộo di ă ó phu thut bu giỏp ă * Gia ỡnh: Khụng b K giỏp ă Cú ngi b K giỏp (b, m, anh, ch, em rut) ă B Cn lõm sng T bo hoc - Ti u giỏp: Lnh tớnh ă c tớnh ă Khụng xỏc nh ă - Ti hch: Lnh tớnh ă c tớnh ă Khụng xỏc nh ă Hình ảnh - Siêu âm tuyến giáp: U: Số lượng u: Mt u ă Nhiu u ă Kớch thc u lớn nhất: .… mm Phân độ tirads: Đặc điểm u: Hạch: Không thấy hạch nghi ngờ ¨ Thấy hạch nghi ngờ K ¨ Kích thước hạch lớn nhất: .… mm Đặc điểm hạch: - X – quang tim phổi thẳng: - CT Scanner vùng cổ cổ: - Siêu âm ổ bụng: Các xét nghiệm khác + T3 = + fT4 = + TSH = + TG = + Anti TG = C Chẩn đoán phương pháp điều trị: Chẩn oỏn trc m: Bu nhõn ă Nghi ng Carcinoma ă Carcinoma ă Ct lnh m: Cú ă Khụng ¨ Kết qủa cắt lạnh mổ: Ác tính ¨ Lnh tớnh ă Phng phỏp phu thut: A, i với u: - Cắt thùy có u + eo tuyn giỏp ă - Ct ton b tuyn giỏp ă B, i vi hch: Khụng vột hch ă Cú vột hch ă - Vột hch c khoang trung tõm ă - Vét hạch cổ khoang trung tâm + khoang bên cựng bờn ă - Vột hch c khoang trung tõm + khoang bờn hai bờn ă * Mụ t túm tắt tổn thương phẫu thuật: Khối u - Vị trớ: Thựy phi ă Thựy trỏi ă Thựy eo ă Hai thựy ă - S lng nhõn: Mt nhõn ă Nhiu nhõn ă - Kớch thc u ln nht: d = cm - Mt u: Mm ă Cng chc ă - Ranh gii u: Rừ ă Khụng rừ ă - Mc xõm ln xung quanh: Hạch cổ - Kích thước hạch lớn nhất: d = cm - Vị trí: D Kết phẫu thuật: Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: ngày Số lượng dịch qua ống dẫn lưu sau phẫu thuật: ml Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật: Tai bin phu thut + Chy mỏu ă + Tn thng dõy TK qut ngc ă + Tn thng tuyn cn giỏp ă + Tn thng bch mch ă + Tn thng khớ qun ă + Tn thng thc qun ă Bin chng sau phu thut 24h u + Khn ting ă + Khú th ă + Chy mỏu ă + Tờ chõn tay ă + Rũ dng chp ă + T vong ă Bin chng sau phu thut tun + Khn ting ă + Khú th ă + Rũ dng chp ă + Rũ tiờu húa ă + Tờ chõn tay ă + Nhim trựng vt m ă Bin chng sau phu thut 03 thỏng + Khn ting ă + Tờ chõn tay ¨ E Kết mô bệnh học - U giáp: - Hạch cổ : F Phân loại TMN: G Hướng điều tr tip - Khụng iu tr ă - Ni tit + I131 ă - Ni tit ă - iu tr khỏc ă B Y T BấNH VIấN NI TIấT TRUNG ƯƠNG -*** - ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI KHOA NGOẠI CHUNG BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 Chủ nhiệm đề tài : BS CKII Nguyễn Tiến Lãng Thư ký đề tài : ThS.BS Phạm Bá Tuân HÀ NỘI - 2019 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG -*** - ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NCKH CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI KHOA NGOẠI CHUNG BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 Người thực hiện: BS CKII Nguyễn Tiến Lãng TS.BS Đinh Văn Trực ThS.BS Phạm Bá Tuân ThS BS Vũ Trọng Hạnh ThS BS Ngô Văn Bằng ThS BS Nguyễn Văn Nghị BS Nguyễn Ngọc Huân ThS Trần Thị Hiền Phi HÀ NỘI - 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer BN : Bệnh nhân CT : Computed tomography ĐM : Động mạch PT : Phẫu thuật TM : Tĩnh mạch UTTG : Ung thư tuyến giáp TKTQQN : Thần kinh quản quặt ngược >, < : Lớn hơn, nhỏ FDA : Food and Drug Administration FNA : Fine Needle Aspiration FT4 : Free Tretraiodothyronin MRI : Magnetic Resonance Imaging NCCN : National Comprehensive Cancer Network T3 : Triiodothyronin TNM : Tumor- Node- Metastasis TSH : Thyroid Stimulating Hormon UICC : Union International Cancer Control WHO : World Health Organization MBH : Mô bệnh học PTH : Parathyroid Hormon MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến giáp .3 1.1.2 Vài nét sinh lý tuyến giáp .7 1.2 ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP 1.2.1 Dịch tễ học yếu tố nguy 1.2.2 Tiến triển ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 10 1.2.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư tuyến giáp 10 1.2.4 Phân loại giai đoạn bệnh 14 1.2.5 Điều trị ung thư tuyến giáp 16 1.3 NGHIÊN CỨU VỀ UNG THƯ TUYẾN GIÁP 20 1.3.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi 20 1.3.2 Tình hình nghiên cứu nước: .21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .22 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.2.4 Kết điều trị phẫu thuật 25 2.3 XỬ LÍ SỐ LIỆU 33 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN UTTG 34 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 34 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 37 3.1.3 Xếp loại TNM giai đoạn bệnh 40 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 41 3.2.1 Phương pháp phẫu thuật 41 3.2.2 Vị trí, kích thước, số lượng u sau phẫu thuật 41 3.2.3 Vị trí, số lượng hạch sau phẫu thuật 42 3.2.4 Đánh giá xâm lấn u hạch phẫu thuật .42 3.2.5 Các tai biến mổ 43 3.2.6 Các biến chứng phẫu thuật 43 3.2.7 Liên quan với phương pháp phẫu thuật 44 3.2.8 Số lượng dịch qua ống dẫn lưu 45 3.2.9 Thời gian rút ống dẫn lưu & Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 45 3.2.10 Đánh giá sau mổ tháng 45 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 46 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 46 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 46 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 46 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 46 4.2.1 Phương pháp phẫu thuật 46 4.2.2 Liên quan biến chứng với phương pháp phẫu thuật 46 4.2.3 Kết điều trị sớm sau phẫu thuật 46 DỰ KIẾN KẾT LUẬN .46 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn UTTG 16 Bảng 3.1: Tuổi, giới bệnh nhân 34 Bảng 3.2: Lý vào viện .34 Bảng 3.3: Đặc điểm u lâm sàng 35 Bảng 3.4: Đặc điểm hạch lâm sàng 36 Bảng 3.5: Đặc điểm u tuyến giáp siêu âm 37 Bảng 3.6: Đặc điểm hạch cổ siêu âm 38 Bảng 3.7: Đặc điểm u, hạch CT Scan 38 Bảng 3.8: Xét nghiệm Tg, AntiTg trước phẫu thuật 39 Bảng 3.9: Xét nghiệm hormone tuyến giáp trước phẫu thuật 39 Bảng 3.10: Xét nghiệm tế bào học cắt lạnh mổ 39 Bảng 3.11: Kết mô bệnh học sau mổ 40 Bảng 3.12: Xếp loại TNM giai đoạn bệnh .40 Bảng 3.13: Các phương pháp phẫu thuật 41 Bảng 3.14: Vị trí, kích thước, số lượng u sau phẫu thuật 41 Bảng 3.15: Vị trí, số lượng hạch sau phẫu thuật 42 Bảng 3.16 Đánh giá xâm lấn u hạch phẫu thuật 42 Bảng 3.17: Các tai biến mổ 43 Bảng 3.18: Các biến chứng phẫu thuật 43 Bảng 3.19 Xử lý biến chứng .44 Bảng 3.20 Liên quan khàn tiếng, tê chân tay với phương pháp phẫu thuật 44 Bảng 3.21 Liên quan rò dưỡng chấp theo phương pháp vét hạch 44 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Thời gian phát bệnh bệnh .35 Biểu đồ 3.2: Số lượng dịch qua ống dẫn lưu 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tuyến giáp Hình 1.2 Mạch máu nuôi dưỡng tuyến giáp Hình 1.3 Vị trí tuyến cận giáp dây quản Hình 1.4 Các ch̃i hạch cổ Hình 1.5 Một số hình ảnh siêu âm tuyến giáp 12 Hình 2.1 Vị trí tìm dây thần kinh quản quặt ngược 28 Hình 2.2: Tìm tách thần kinh quản quặt ngược 29 ... cận lâm sàng UTTG Khoa Ngoại chung - Bệnh viện Nội tiết Trung ương Đánh giá kết điều trị sớm UTTG phẫu thuật Khoa Ngoại chung - Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2018 3 Chương TỔNG QUAN TÀI... IV 1.2.5 Điều trị ung thư tuyến giáp Trong điều trị UTTG: Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhất, điều trị I131 phương pháp điều trị bổ trợ giúp tiêu diệt tế bào ung thư sót lại tổn thư ng di... toàn ức giáp ức móng Mở dọc theo ức giáp tồn thùy tuyến giáp bộc lộ ta đánh giá tay Bộc lộ thùy đối diện tương tự * Cắt toàn thùy tuyến giáp - Phẫu tích giải phóng cực tuyến giáp tuyến cận giáp