Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công Hỗ Trợ Dinh Dưỡng Trong Bệnh Lý Tiêu Hóa Những thách thức điều trị suy chức ruột hội chứng ruột ngắn Alastair Forbes Mục tiêu:  Hiểu chế bệnh sinh suy chức ruột hội chứng ruột ngắn;  Đánh giá cần thiết phải hạn chế dịch không chứa muối hội chứng ruột ngắn;  Có kiến thức liệu pháp dinh dưỡng dùng thuốc suy chức ruột hội chứng ruột ngắn;  Áp dụng kiến thức vào thực hành lâm sàng;  Biết tiên lượng suy chức ruột, đánh giá kết lâu dài phẫu thuật phương pháp khác nuôi dưỡng tĩnh mạch nhà Nội dung: Suy chức ruột – giới thiệu định nghĩa 1.1 Suy chức ruột: tổng quan 1.1.1 Thể tích dịch tiêu hóa 1.1.2 Chiều dài ruột đoạn ruột 1.1.3 Suy chức ruột đại tràng Đánh giá bệnh nhân hội chứng ruột ngắn suy chức ruột Hội chứng ruột ngắn: điều trị 3.1 Điều trị nước hội chứng ruột ngắn 3.2 Hội chứng cho ăn trở lại 3.3 Cho ăn đường miệng suy chức ruột hội chứng ruột ngắn 3.3.1 Lựa chọn thức ăn 3.3.2 Sữa công thức 3.3.3 Sử dụng Oresol hội chứng ruột ngắn 3.3.4 Nuôi dưỡng đường miệng hội chứng ruột ngắn: tóm tắt 3.4 Điều trị giảm tiết 3.5 Liệu pháp dinh dưỡng ruột dịch truyền 3.6 Nuôi dưỡng tĩnh mạch suy chức ruột Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công 3.6.1 Tránh ứ mật mạn tính Suy tiêu chức ruột ni dưỡng tĩnh mạch nhà: tiên lượng Ghép ruột Những tiến tiềm điều trị suy chức ruột 6.1 Các hormon yếu tố dinh dưỡng 6.2 Những thuốc khác 6.3 Những tiếp cận khác Phẫu thuật (không phải ghép ruột) cho hội chứng ruột ngắn 7.1 Phẫu thuật Bianchi 7.2 Phẫu thuật STEP Ruột nhân tạo tương lai? Tóm tắt Thơng tin chính:  Hội chứng ruột ngắn dạng suy chức ruột định nghĩa suy chức ruột bao gồm thiếu hụt mặt chức mà bất thường giải phẫu;  Bệnh nhân hội chứng ruột ngắn dịch natri qua đường ruột tiết;  Hạn chế uống dịch khơng có natri chìa khóa để điều trị thành cơng hội chứng ruột ngắn;  Nuôi dưỡng đường miệng khuyến cáo suy chức ruột nên tiếp tục cho ăn cần phải nuôi dưỡng tĩnh mạch;  Cân nhắc ghép ruột cho bệnh nhân đáp ứng tốt với nuôi dưỡng tĩnh mạch lâu dài nhà Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công Suy chức ruột – giới thiệu định nghĩa Suy chức ruột xảy chức ruột khơng đủ để trì sức khỏe thức ăn đồ uống thơng thường Nó định nghĩa nhiều dạng, coi hậu của: tắc ruột, rối loạn nhu động ruột, phẫu thuật cắt ruột, dị tật bẩm sinh bệnh lý làm khả hấp thu ruột, với đặc điểm khả giữ cân protein-năng lượng, dịch, điện giải vi chất (1) Hội chứng ruột ngắn dạng suy chức ruột, hậu phẫu thuật cắt ruột, dị tật bẩm sinh bệnh lý làm khả hấp thu ruột; đặc trưng việc khơng thể trì cân protein-năng lượng, dịch, điện giải vi chất chế độ ăn thông thường (1) Hiện nay, phương pháp điều trị suy chức ruột nặng bao gồm cho ăn qua sonde viện nhà, nuôi dưỡng tĩnh mạch viện nhà ghép ruột 1.1 Suy chức ruột: tổng quan Suy chức ruột thường xảy sau phẫu thuật cắt đoạn ruột lớn xảy đường ruột khơng có khả hấp thu q trình viêm nặng rối loạn vận động (1, 2) Trong nhiều bệnh nhân (ví dụ bệnh Crohn) kết hợp hai nguyên nhân Suy chức ruột nặng tình trạng với tình tỷ lệ mắc khơng nhiều 2/100,000 tỷ lệ mắc khu vực khoảng 1.5/1000,000, hay gặp nước phương Tây Bệnh nhân phẫu thuật cắt đoạn ruột có q trình thích nghi để tránh suy chức ruột lâu dài, xảy nhiều tháng đầu sau mổ, gồm tăng sản phì đại Hồi tràng thích nghi tốt hỗng tràng Q trình đáp ứng với yếu tố tăng trưởng, yếu tố mở hội liệu pháp điều trị hữu ích tương lai Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công Suy chức ruột nên xem xét bệnh nhân phẫu thuật cắt hồi tràng lại 200cm ruột, 150cm đại tràng ngun vẹn bệnh nhân có dịch qua hậu môn nhân tạo 1.5L/ngày Sự cần thiết nuôi dưỡng tĩnh mạch hỗ trợ dịch đường tĩnh mạch bị ảnh hưởng nhiều yếu tố giải phẫu hệ sinh lý bệnh Nếu lượng dịch qua hậu mơn nhân tạo nhiều (trung bình >1.5L/ngày), gây nhiều điện giải khả cao cần nuôi dưỡng tĩnh mạch ngày Tuy nhiên có ngắn ruột non đại tràng ngun vẹn suy chức ruột khơng cắt ruột vấn đề dinh dưỡng (khơng phải điện giải) Ở bệnh nhân này, nuôi dưỡng tĩnh mạch ưu tiên khơng cần trì ngày 1.1.1 Thể tích dịch tiêu hóa Biết thể tích dịch tiêu hóa bình thường hữu ích cho việc xem xét dịch thay đổi hội chứng ruột ngắn Thành phần dịch khác tác giả nghiên cứu tổng lượng dịch tương tự Thức ăn đồ uống Nước bọt 1500ml 750ml Dịch dày 1250ml Dịch mật 1000ml Dịch tụy 1000ml Dịch ruột 2500ml Tổng 8000ml Dịch phân 150ml Dễ dàng thấy suy chức ruột hội chứng ruột ngắn, lượng dịch thải ngồi vượt 5L/ngày Nhân viên y tế sở, người khơng làm lâm sàng bệnh nhân hiểu đơn giản Người dịch: BSNT39 Mai Thành Cơng tồn lượng dịch tiết vào lòng ruột tới chỗ nối hỗng-hồi tràng (tái) hấp thu lại đoạn Làm hậu mơn nhân tạo vị trí hay sử dụng bao gồm ảnh hưởng bất lợi 1.1.2 Chiều dài ruột đoạn ruột Lượng dịch khỏi lòng ruột (qua chỗ mở thông, hậu môn nhân tạo qua hậu mơn) có tương quan với chiều dài hỗng tràng lại Để có bilan dịch dương yêu cầu chiều dài ruột khoảng mét Khái niệm hấp thu tiết hữu ích xem xét ảnh hưởng tới bệnh nhân Với người bình thường uống nhiều, lượng dịch hấp thu nhiều Mất nước nguyên nhân gây cảm giác khát để yêu cầu uống thêm Sự hấp thu làm tăng lượng dịch giữ lại nên giải vấn đề Quá trình ẩn chứa thành phần quan trọng vị trí đặc hiệu mặt sinh lý ruột Dưới tác động kết hợp gradient thẩm thấu gradient natri, đoạn gần ống tiêu hóa có đáp ứng tiết để đạt ngưỡng nồng độ natri khoảng 100mmol/L Vì hầu hết loại đồ uống có nồng độ natri thấp (thường khơng q 5mmol/L) nên có tác dụng kích thích tiết đoạn gần Ở cá thể khỏe mạnh, điều tốt có đoạn xa ruột non nhiều tồn đại tràng tái hấp thu nước natri Tuy nhiên, ruột non 1.5m, tiết đoạn gần không bù lại Do đó, uống nhiều, lượng dịch hấp thu Cũng cá thể bình thường, nước gây cảm giác khát để uống thêm điều lại làm tăng dịch qua ruột, làm tình trạng xấu Sự cần thiết giới thiệu việc hạn chế dịch để chống lại tác động thách thức điều trị bệnh nhân hội chứng ruột ngắn Bệnh nhân, gia đình bệnh nhân tất cá nhân tham gia chăm sóc sức khỏe cần phải biết nên uống khát Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công 1.1.3 Suy chức ruột đại tràng Ở người khỏe mạnh, đại tràng quan trọng thành phần định cân dịch tiêu hóa Ở bệnh nhân cắt toàn đại tràng mở thơng hồi tràng ruột non bình thường khơng đòi hỏi biện pháp cân dịch dinh dưỡng đặc biệt Tuy vậy, đại tràng lại quan trọng bệnh nhân hội chứng ruột ngắn (3) Ngay lại 50% đại tràng bù lại số thuộc tính vận chuyển dịch hồi tràng Trong phương diện này, đại tràng chức (hơn nửa) xem xét tương đương với khoảng 50cm ruột non Mặc dù vai trò đại tràng chủ yếu để giữ cân dịch có vài vai trò mặt dinh dưỡng nhờ q trình lên men carbohydrate khơng hấp thu Đánh giá bệnh nhân hội chứng ruột ngắn suy chức ruột Hầu hết bác sĩ khơng có kinh nghiệm với hội chứng ruột ngắn định loạt xét nghiệm hỗ trợ việc đánh giá bệnh nhân Điện giải máu, áp lực thẩm thấu máu, ure/creatinin máu, công thức máu thường định Tất xét nghiệm hữu ích bệnh lý khác chúng nhạy bỏ lỡ dấu hiệu cảnh báo Magie máu làm bệnh nhân có biểu tetany (đặc biệt calci máu bình thường khơng thật thấp) bị bỏ qua bệnh nhân khơng có triệu chứng Để có nhiều thơng tin giai đoạn sớm suy chức ruột cho điều trị giai đoạn này, nên theo dõi cân nặng liên tục tìm dấu hiệu thay đổi huyết áp theo tư Xét nghiệm cận lâm sàng hữu dụng thường nồng độ natri nước tiểu (4) Khi bệnh nhân bị nước, thể giữ lại natri nhằm giữ nước kèm natri: nồng độ natri nước tiểu giảm Nồng độ natri mẫu nước tiểu ngẫu nhiên 10mmol/L có giá trị chẩn đốn, 20mmol/L có giá trị gợi ý Chỉ trường hợp suy thận dùng lợi Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công tiểu xét nghiệm bị sai lệch nồng độ natri nước tiểu cao bệnh nhân nước Hội chứng ruột ngắn: điều trị Mục đích điều trị hội chứng ruột ngắn giảm tiết ruột, làm chậm lưu thơng ruột phòng ngừa thiếu hụt chất dinh dưỡng đặc hiệu Cấp thiết xác định, điều trị nước tránh hội chứng cho ăn trở lại Khi đạt điều này, việc thiết lập chế độ dinh dưỡng ổn định lâu dài ưu tiên 3.1 Điều trị nước hội chứng ruột ngắn Khi nước nặng, ban đầu cần bù dung dịch điện giải đường tĩnh mạch để ổn định sau đó, trường hợp nước mức độ trung bình, bù dịch đường uống đủ Một bilan dịch cân hạn chế dịch lọc (có lẽ 750mL 1L/ngày), khơng có số liệu cụ thể cho loại dịch khác Nhìn chung, cần phải hiểu mục đích khơng giảm lượng dịch nhược trương uống vào mà phải tăng lượng natri cung cấp Điều thực hiệu cách thêm muối vào thức ăn, chiến lược sử dụng Oresol có hàm lượng natri cao, bổ sung đường tĩnh mạch Viên nén natri thường tác dụng, giải phóng chậm, chế phẩm dạng sáp natri gần hồn tồn khơng có hiệu 3.2 Hội chứng cho ăn trở lại Phần khơng trình bày đầy đủ hội chứng cho ăn trở lại, trình bày tài liệu LLL phần khác (5) Tuy vậy, hội chứng nên xem xét cách thực nghiêm túc tất bệnh nhân suy dinh dưỡng Luôn cần xem xét khả trường hợp suy chức ruột, cho ăn ban đầu đường tĩnh mạch mà đường ruột, chí ăn đường miệng Chẩn đốn quan Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công trọng thay đổi nhanh điện giải máu, đặc biệt giảm phosphate magie di chuyển vào tế bào chuyển hóa carbohydrate tăng trở lại, tăng nhanh insulin Thay đổi kali calci máu gặp 3.3 Cho ăn đường miệng suy chức ruột hội chứng ruột ngắn Trái ngược với suy nghĩ nhiều người khơng phải chun gia ăn đường miệng có lợi cho bệnh nhân hội chứng ruột ngắn thường làm điều Dĩ nhiên trường hợp cho ăn đường ruột nói chung khơng đủ (các thành phần định nghĩa suy chức ruột) điều khơng phủ nhận lợi ích đáng kể tích lũy 3.3.1 Lựa chọn thức ăn Lựa chọn thực phẩm suy chức ruột nên chọn thực phẩm thơng thường, tốt có đậm độ lượng cao Lượng dịch thải hầu hết bệnh nhân giảm thiểu với việc tách riêng thức ăn dạng lỏng, điều chưa khoa học chứng minh Điều trị hội chứng ruột ngắn nói chung nên tránh loại dịch khơng có natri lý Chiến lược thực phẩm nên chọn “ít thường xuyên” Lượng chất béo hấp thu qua đường ruột hữu ích lượng cao có giá trị rõ ràng hầu hết bệnh nhân mở thông đầu tận hồi tràng Nếu chất béo đại tràng hấp thu lượng chấp nhận gây tượng ỉa mỡ, làm giảm trình lên men carbohydrate, nên bệnh nhân điều trị lượng thức ăn định hàng ngày (và giữ nguyên lượng chất béo cần phải giảm lượng carbohydrate) Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công 3.3.2 Sữa cơng thức Sữa cơng thức hữu dụng suy chức ruột có đậm độ lượng cao thuận tiện bắt buộc, bệnh nhân thích thức ăn khác Trong hội chứng ruột ngắn không nên dùng dạng ngun kết hợp tính thẩm thấu cao, đậm độ lượng thấp, lượng dịch lớn vị ngon tương đối ngược lại ngun tắc điều trị tình trạng Khơng có chứng việc loại thức ăn cao phân tử thức ăn bán thủy phân, khơng có lợi rõ ràng điều chỉnh/bổ sung thức ăn Lựa chọn thức ăn có đậm độ lượng thơng thường (1kcal/ml) hay thức ăn giàu lượng (1.3-1.5kcal/ml) dựa nhu cầu dung nạp thẩm thấu bệnh nhân 3.3.3 Sử dụng Oresol hội chứng ruột ngắn Một hỗn hợp điện giải đơn giản thiết kế nhằm tối ưu hóa việc hấp thu natri, khác so với loại Oresol WHO, có nồng độ natri 90mmol/L, quan trọng hội chứng ruột ngắn Tuy nhiên, hỗng tràng tiếp tục tiết nồng độ natri đạt khoảng 100 mmol/L nên dùng dung dịch Oresol chưa thể làm ổn định nồng độ natri 20g glucose 3,5g natri clorua 2,5g natri bicarbonat natri citrate độ Lựa chọn muối bicarbonat hay citrate không khác hiệu cho phép bệnh nhân chọn theo vị họ thích Hương trái sử dụng Các dung dịch bù thị trường thường có nồng độ natri thấp dùng hiệu pha đặc gấp đôi Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công 3.3.4 Nuôi dưỡng đường ruột hội chứng ruột ngắn Trừ ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn q rõ ràng (như bệnh nhân cắt tồn ruột), lại phải xem xét việc nuôi dưỡng đường ruột Thử cho ăn nghĩ Yếu tố ni dưỡng đường ruột bệnh nhân hội chứng ruột ngắn hạn chế lượng dịch lọc (khơng có natri) khoảng 500mL/ngày, dùng Oresol với lượng tương tự bắt đầu sử dụng thuốc giảm tiết Nên khuyến khích cho ăn đường miệng với sữa cơng thức chuẩn, cho ăn qua sonde vào ban đêm để đạt số lượng bữa ăn tối đa ngày Rõ ràng khơng có cơng thức cụ thể phù hợp với bệnh nhân 3.4 Điều trị giảm tiết Mặc dù có nhiều tài liệu tham khảo phác đồ điều trị giảm tiết suy chức ruột có chứng ủng hộ cho phác đồ (2) Thuốc ức chế bơm proton có vai trò quan trọng việc làm giảm tổng lượng dịch vị tiết Thuốc opioid có tác dụng giảm tiết có giá trị việc làm chậm lưu thông ruột Loperamide ưa thích codeine sản phẩm kháng muscarinic, có tác dụng phụ trung ương an thần, gây nhầm lẫn với tình trạng nước với tác dụng phụ gây khô miệng thuốc kháng muscarinics Somatostatin dẫn xuất sử dụng hiệu điều trị hội chứng ruột ngắn bệnh nhân phải điều trị lâu dài Thử điều trị 72 (ví dụ với octreotide 100mcg ngày lần) tiếp tục dùng thấy lợi ích việc cân dịch Theo kinh nghiệm tác giả smomatostatin áp dụng 5% số bệnh nhân Loại thuốc teduglutide - chất tương tự hormone petid giống glucagon (GLP2) ruột - có giá trị hơn, chưa sẵn có Người dịch: BSNT39 Mai Thành Cơng 3.5 Ni dưỡng ngồi ruột dịch truyền Ở bệnh nhân ruột ngắn trường hợp không đạt cân dịch với biện pháp mơ tả cần phải ni dưỡng ngồi ruột Dịch truyền bao gồm tất thành phần chế độ dinh dưỡng đường ruột (nhưng áp dụng linh hoạt hơn) Nếu nhu cầu dịch 1L/ngày nên xem xét đường truyền da Điều trị dung nạp tốt với nhiều bệnh nhân, an toàn so với truyền tĩnh mạch, cho phép đưa vào 150mmol natri, khoảng 8mmol magiê lít dịch ngày Các vị trí thường lựa chọn bao gồm thành bụng vùng đùi, tốt sử dụng nhiều vị trí khác để làm giảm nguy xơ hóa chỗ làm giảm hấp thụ dịch Bệnh nhân cần phải hiểu dịch truyền tạo thành lớp "đệm" da thời gian truyền bình thường vài sau 3.6 Ni dưỡng tĩnh mạch suy chức ruột Ở bệnh nhân hội chứng ruột ngắn nặng bệnh nhân suy chức ruột, tất phương pháp dinh dưỡng qua đường ruột thất bại cần thiết phải ni dưỡng tĩnh mạch Thành phần gồm carbohydrate/ lipid/acid amin thêm natri, magiê, với lượng dịch cần thiết cho bệnh nhân hội chứng ruột ngắn, cung cấp đầy đủ tất vi chất Cần phải hạn chế dịch số bệnh nhân ruột ngun vẹn khơng có chức Điều đặc biệt ý bệnh nhân xơ cứng hệ thống (xơ cứng bì), bệnh nhân thường bị suy tim dễ bị tải dịch Khi bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch ổn định cho bệnh nhân xuất viện ni dưỡng ngồi đường ruột nhà Ở sở y tế khác nhau, trách nhiệm bệnh nhân người chăm sóc khác nhau, Anh, hàng tuần hai tuần lần, cung cấp đầy đủ Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công thuốc-dịch nuôi dưỡng cho bệnh nhân sử dụng kỹ thuật vơ trùng 3.6.1 Tránh ứ mật mạn tính Sau ổn định lấy lại cân nặng bị mất, không tháng kể từ bắt đầu nuôi dưỡng tĩnh mạch, cần điều chỉnh để làm giảm lượng từ lipid Rõ ràng việc cung cấp kéo dài 3000kcal lipid tuần liên quan chặt chẽ với phát triển tình trạng ứ mật suy gan sau (6) Sử dụng lượng lipid thấp lâu dài làm giảm nguy suy gan xuống 1% Suy chức ruột dinh dưỡng tĩnh mạch nhà: tiên lượng Khi lựa chọn phương pháp ghép ruột, điều quan trọng cân nhắc đến tính an tồn tiên lượng lâu dài nuôi dưỡng tĩnh mạch nhà (HPN) Liệu pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch bệnh lý tiềm ẩn tồn nguy tử vong Các biến chứng ni dưỡng tĩnh mạch trình bày chi tiết tài liệu LLL khác; bao gồm nhiễm trùng, huyết khối ứ mật Các biến chứng xảy nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày chắn xảy nuôi dưỡng tĩnh mạch nhà Tỷ lệ tử vong liệu kết lâu dài ghép đoạn ruột hạn chế Nguyên nhân tử vong sau ghép ruột nhiễm trùng, thải ghép u lympho, bệnh lý tiềm ẩn nuôi dưỡng tĩnh mạch nhà Ghép ruột Ghép ruột định nhiều bệnh nhân có suy giảm chức ruột, cho kết cải thiện cách rõ ràng Sự phát triển mang lại kinh nghiệm cho khu vực (những trung tâm ghép 10 ca có kết tốt hơn) toàn cầu (trung tâm chọn để tiến hành ca ghép gần ngày tốt hơn) Chọn thời gian ghép chứng minh ảnh hưởng đến hiệu ghép, toàn trạng bệnh nhân trước ghép Người dịch: BSNT39 Mai Thành Cơng yếu tố tiên lượng chính: tốt bệnh nhân nhập viện trước Mặc dù phác đồ ức chế miễn dịch có tiến quan trọng ảnh hưởng đến hiệu điều trị không rõ ràng Kết không bị ảnh hưởng nhiều tuổi bệnh nhân, chí đoạn ruột ghép lấy từ người sống hay tử vong Những tiến tiềm điều trị suy chức ruột Phần trình bày nghiên cứu quan trọng suy chức ruột, số loại thuốc yếu tố dinh dưỡng khảo sát 6.1 Hormone yếu tố dinh dưỡng Nghiên cứu GLP2 số cơng trình tiên tiến Đây peptid dinh dưỡng tự nhiên, đặc thù ruột, tiết tế bào L hồi tràng đại tràng đáp ứng với chế độ dinh dưỡng đường ruột Chất đồng dạng, hoạt động kéo dài teduglutid GLP2 kháng lại men dipeptidyl peptase IV, hiệu với lợi ích đặc biệt việc cân dịch Mỗi ngày, trung bình có khoảng 800mL nước thải theo phân pha II nghiên cứu (9) Một thử nghiệm với giả dược kiểm soát pha II/III vừa hồn thành, cho thấy khó khăn việc giữ lại bệnh nhân bị làm mù trình nghiên cứu Kết đầy đủ nghiên cứu báo cáo vào năm 2008, có lẽ thuốc cho phép giảm mức độ hỗ trợ tĩnh mạch, khơng thay hồn tồn cần thiết phải nuôi dưỡng tĩnh mạch nhà Kết nhiều nghiên cứu hormone tăng trưởng GH phần không phù hợp gây sai số gồm (hoặc không) yếu tố khác glutamin Những nghiên cứu rõ ràng GH (10) cho kết khả quan Liệu pháp đơn trị liệu hormone GH (0.05mg/kg/ngày) so với giả dược làm tăng khả hấp thu ruột tăng khối lượng thể mà tác dụng phụ nghiêm trọng, ưu điểm chưa đủ để thuyết phục nhà hoạch định chăm sóc sức khỏe cho phép tài trợ Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công 6.2 Những loại thuốc khác Điều trị giảm tiết hiệu với đời loại thuốc mới, ví dụ racecadotril (thụ thể delta opioid), SP-303 (chẹn kênh Clo), thuốc đối kháng 5-HT3 (alosetron ) peptid khác (như thuốc đối kháng VIP) Kháng sinh đường ruột cho trường hợp qúa phát vi khuẩn ruột non (như rifoxamin) mang lại lợi ích 6.3 Những phương pháp tiếp cận khác Các hình thức đánh giá hiệu phương pháp điều trị mới, việc sử dụng citrulline huyết marker xác đoạn ruột non chức mang lại nhiều hứa hẹn (11,12) đặc biệt chứng minh có hiệu điều trị Cần cải tiến thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nhà cho phù hợp với sinh lý Tránh dùng nhiều chất béo đường tĩnh mạch, tốt sử dụng lipid nhũ tương hóa, loại gần giống lipid nội sinh Đã có ý kiến ủng hộ cho việc đậu nành chống làm giảm dạng lipid nhũ tương (13) Bổ sung Glutamin dường khơng có giá trị (14), chất dinh dưỡng triển vọng khác taurine cần đánh giá đầy đủ Việc đặt catheter trung tâm gây biến chứng nhiễm trùng/huyết khối, nguyên nhân thất bại nuôi tĩnh mạch nhà, nên phải đặt mục tiêu chăm sóc catheter tốt Những thay đổi đơn giản thực hành chăm sóc bệnh nhân ICU khơng có liên quan mà mang lại lợi ích cho việc chăm sóc nhà Phẫu thuật (không phải ghép ruột) cho ruột ngắn Phẫu thuật xem xét cho bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn có tình trạng cấp cứu ngoại khoa (ví dụ thiếu máu mạc treo), để lại Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công đoạn ruột non với đầu xa làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngun vẹn khơng có chức Những loại phẫu thuật sáng tạo tác giả nghĩ phẫu thuật Bianchi phẫu thuật tạo hình ruột liên chiều ngang 7.1 Phẫu thuật Bianchi Phẫu thuật Bianchi dựa phân phối giải phẫu động mạch cấp máu cho ruột non, nhằm chuyển đoạn ruột ngắn giãn to thành đoạn ruột hẹp dài gấp đôi (16) Kết tốt số bệnh nhân thử nghiệm khơng có trường hợp tử vong Hình 1: Phẫu thuật Bianchi A) Bóc tách hai mạc treo ruột để bộc lộ cuống mạch hai bên quai ruột (phía trước sau hình vẽ) Sau ruột chia theo chiều dọc B) Khâu ruột theo chiều dọc tạo thành hai quai ruột dài nhỏ 7.2 Phẫu thuật STEP Phẫu thuật STEP (hay phẫu thuật tạo hình ruột liên chiều ngang) phát triển sáng tạo kỹ thuật tạo hình ruột phổ biến, làm tăng chiều dài hẹp lại kích cỡ ruột (17) Kết ban đầu kỹ thuật đáng khích lệ Điều đáng quan tâm thủ Người dịch: BSNT39 Mai Thành Cơng thuật mổ xẻ làm tình trạng xấu đi, cần phải cân nhắc khả Hình 2: Phẫu thuật STEP Ruột chia khâu lại theo hình zigzag có tác dụng làm ruột dài nhỏ (http://www.childrenshospital.org/cfapps/step/index.cfm) Ruột nhân tạo tương lai? Ruột nhân tạo thử nghiệm mơ hình động vật, phương pháp tiếp cận tế bào gốc phương pháp tiên tiến Các đơn vị tế bào biểu mô ruột non nuôi cấy hệ thống ống, yêu cầu cao nguồn nguyên liệu nên cần giải pháp thay (18) Phương pháp cấy ghép tế bào gốc ruột sử dụng cụm tế bào đồng loại nuôi cấy từ ruột trần (denuded intestine) (19) Ngoài vấn đề chung nghiên cứu tế bào gốc, xin nhắc lại lần yêu cầu cao nguồn nguyên liệu Việc kết hợp chức hấp thu, tiết, vận động, kích thích chức khác quan rõ ràng khó khơng ngăn cản cố gắng tạo mô ruột nhân tạo Mô bàng quang nhân tạo phát minh áp dụng thành công bệnh nhân bàng quang bé mang lại hi vọng cho ruột nhân tạo tương lai Người dịch: BSNT39 Mai Thành Cơng Tóm tắt Suy chức ruột hội chứng ruột ngắn không thường gặp đặt thách thức đặc biệt vấn đề điều trị quản lý bệnh nhân Đôi khi, việc sử dụng dung dịch Oresol hạn chế dịch khơng có natri đủ Điều phối hợp với việc khuyến khích sử dụng thức ăn rắn để đảm bảo cân dương mặt dinh dưỡng Các thuốc giảm tiết thường khơng có tác dụng Nếu tình trạng bệnh nặng cần phải nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn Tuy nhiên, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch khơng thể thay lợi ích mặt thể chất tinh thần việc ăn đường miệng Ngoài ra, cần tuân thủ quy định lượng lipid ni tĩnh mạch để phòng bệnh gan mạn Ghép ruột khơng thử nghiệm, xem xét định cho tất bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật Tài liệu tham khảo O’Keefe SJ, Buchman AL, Fishbein TM, Jeejeebhoy KN, Jeppesen PB, Schaffer J Short bowel syndrome and intestinal failure: consensus definitions and overview Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:6-10 Forbes A Intestinal failure and short bowel syndrome Medicine 2007; 35: 231-235 Nightingale J, Lennard-Jones JE, Gertner DJ, Wood SR, Bartram CI Colonic preservation reduces need for parenteral therapy, increases incidence of renal stones, but does not change high prevalence of gall stones in patients with a short bowel Gut 1992; 33: 1493-7 Nightingale JM, Lennard-Jones JE, Walker ER, Farthing MJ Oral salt supplements to compensate for jejunostomy losses: comparison of sodium chloride capsules, glucose electrolyte solution, and glucose polymer Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công electrolyte solution Gut 1992; 33: 759-61 Laviano A, Molfino A Approach to parenteral nutrition Monitoring and Complications of Parenteral Nutrition ESPEN LLL Module 9.4 Access via http://lll- nutrition.com/edu/mod/resource/view.php?id=133 Cavicchi M, Beau P, Crenn P, Degott C, Messing B Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure Ann Intern Med 2000; 132: 52532 Lloyd D, Vega R, Bassett P, Forbes A, Gabe S Survival and dependence on home parenteral nutrition: experience over a 25 year period in a UK referral centre Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 1231-40 Ruiz P, Kato T, Tzakis A Current status of transplantation of the small intestine Transplantation 2007; 83: 1-6 Wallis K, Walters JR, Forbes A Glucagon-like peptide - Current applications and future directions Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 36572 10 Seguy D, Vahedi K, Kapel N, Souberbielle JC, Messing B Low-dose growth hormone in adult home parenteral nutrition-dependent short bowel syndrome patients: a positive study Gastroenterology 2003; 124: 293-302 11 Crenn P, Vahedi K, Lavergne-Slove A, Cynober L, Matuchansky C, Messing B Plasma citrulline: A marker of enterocyte mass in villous atrophy-associated small bowel disease Gastroenterology 2003; 124: 1210-9 12 Papadia C, Sherwood RA, Kalantzis C, Wallis K, Volta U, Fiorini E, Forbes A Plasma citrulline concentration: a reliable marker of small bowel absorptive capacity independent of intestinal inflammation Am J Gastroenterol 2007; 102:1-9 13 Thomas-Gibson S, Jawhari A, Atlan P, LeBrun A, Farthing M, Forbes A Safe and efficacious prolonged use of an olive oil-based lipid emulsion Người dịch: BSNT39 Mai Thành Cơng (ClinOleic©) in chronic intestinal failure Clin Nutrit 2004; 23: 697-703 14 Culkin A, Gabe S, Bjarnason I, Grimble G, Madden A, Forbes A A double blind, randomised, controlled crossover trial of glutamine supplementation in home parenteral nutrition Eur J Clin Nutr 2007 (in press and available on line) 15 Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C N Engl J Med 2006; 355: 2725-32 16 Bianchi A Longitudinal intestinal lengthening and tailoring: results in 20 children J R Soc Med 1997; 90:429–432 17 Modi BP, Javid PJ, Jaksic T, Piper H, Langer M, Duggan C, Kamin D, Kim HB; International STEP Data Registry First report of the international serial transverse enteroplasty data registry: indications, efficacy, and complications J Am Coll Surg 2007; 204: 365-71 18 Avansino JR, Chen DC, Hoagland VD, Woolman JD, Stelzner M Orthotopic transplantation of intestinal mucosal organoids in rodents Surgery 2006; 140: 423-34 19 Khalil PN, Weiler V, Nelson PJ, Khalil MN, Moosmann S, Mutschler WE, Siebeck M, Huss R Nonmyeloablative Stem Cell Therapy Enhances Microcirculation and Tissue Regeneration in Murine Inflammatory Bowel Disease Gastroenterology 2007; 132: 944-954 20 Atala A, Bauer SB, Soker S, Yoo JJ, Retik AB Tissue-engineered autologous bladders for patients needing cystoplasty Lancet 2006; 367: 1241-6 Người dịch: BSNT39 Mai Thành Công ... ứ mật mạn tính Suy tiêu chức ruột nuôi dưỡng tĩnh mạch nhà: tiên lượng Ghép ruột Những tiến tiềm điều trị suy chức ruột 6.1 Các hormon yếu tố dinh dưỡng 6.2 Những thuốc khác 6.3 Những tiếp cận... ghép ruột) cho hội chứng ruột ngắn 7.1 Phẫu thuật Bianchi 7.2 Phẫu thuật STEP Ruột nhân tạo tương lai? Tóm tắt Thơng tin chính:  Hội chứng ruột ngắn dạng suy chức ruột định nghĩa suy chức ruột. .. khơng hấp thu Đánh giá bệnh nhân hội chứng ruột ngắn suy chức ruột Hầu hết bác sĩ khơng có kinh nghiệm với hội chứng ruột ngắn định loạt xét nghiệm hỗ trợ việc đánh giá bệnh nhân Điện giải máu,