11/23/2013 Tình hình mắc bệnh ung thư ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PET/CT MÔ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ VÀ XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÀ MỘT SỐ BỆNH LÝ SỌ NÃO  Tỉ lệ mắc bệnh ung thư có xu hướng ngày gia tăng nước phát triển phát triến  Ung thư trở thành số bệnh phổ biến mơ hình bệnh tật gây nhiều hậu nặng nề, gánh nặng cho cộng đồng xã hội  1980: 6,4 triệu người mắc  1985: 7,6 triệu người mắc PGS TS Mai Trọng Khoa  2008: 12,7 triệu người mắc; 7,6 triệu người chết ung thư Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai Giám đốc Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Tình hình mắc, tử vong ung thư giới (Theo Tổ chức y tế giới 2008) Địa điểm Số ca mắc Số ca tử vong Tỷ lệ tử vong/mắc (%) Thế giới 12.677.000 7.570.000 59,7 Các nước phát triển 5.569.000 2.751.000 49,4 Các nước PT 7.108.000 4.819 67,8 Việt Nam 111.581 82.006 73,5 Phổi Vú Đại tràng/trực tràng Dạ dày Gan Tiền liệt tuyến Tử cung, cổ tử cung Thực quản Bàng quang U lympho không phải Hodgkin Khoang miệng Bệnh bạch cầu Tụy Buồng trứng Thận 1200 1000 800 Nữ Nam Tỉ lệ mắc mới Incidence Tỉ lệ tử vong Mortality 600 400 200 Nghìn 200 400 600 800 1000 1200 TỶ LỆ MẮC UT TẠI HÀ NỘI TP HCM Age standard Rate-ASR/100 000 persons) Nam Loại UT Nữ ASR Hanoi Loại UT HCM City Gan 17 38.2 Cổ TC Phổi 38.8 32.3 Vú Dạ dày 34.5 24.3 Đại TT PET/CT MÔ PHỎNG LẬP KẾ ASR Hanoi HCM City 6.3 35 26.7 17.1 Đại TT 8.0 11.8 Dạ dày 13.3 14.8 16.4 10.3 Trung thất 3.4 6.1 Phổi 5.6 8.8 Vòm họng 9.5 5.5 Gan 6.6 8.3 Thanh quản 2.6 4.9 Da 4.2 4.0 Tuyến tiền liệt 2.2 4.6 Buồng trứng 5.9 3.8 Da 5.0 4.2 Âm đạo 2.1 3.4 Tụy 1.0 3.8 Lymphoma 3.2 2.9 HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƯ (3D IMRT: xạ trị điều biến liều) 11/23/2013 PET PET/CT CT Mơ hình PET/CT Máy Cyclotron sản xuất ĐVPX PET PET Máy PET/CT TT YHHN–UB BV Bạch Mai Cơ chế ghi hình, số biến đổi khối u DCPX dùng ghi hình PET Các biến đổi khối u D-ợc chất phóng x¹ (Tracer)  sử dụng glucose 18F-FDG, 11C  vận chuyển amino acid / tổng hợp protein 11C  tổng hợp DNA 11CC  lượng oxy vào khối u 11C  biểu lộ receptor estrogen 18F – fluoromisonidazole  dòng máu tới khối u 18F - - estradiol  kháng nguyên 15O - H2O; 62Cu- PTSM  lưu giữ (duy trì) thuốc hố chất dùng cho điều trị 18F gắn kháng thể đơn dòng kháng khối u – glucose - methionine,11C- ACHC, Tyrosine - thymidine, 11C-fluorodeoxyuridine Hình ảnh CT, PET PET/CT + Hình ảnh CT Hình ảnh PET Hình ảnh PET/CT Hình chồng ghép CT với PET Lợi ích kết hợp hình ảnh CT với PET CT: cung cấp hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét PET: cung cấp hình ảnh tổn thương giai đoạn sớm, mức độ tế bào, mức độ phân tử Cho hình ảnh kết hợp đồng thời chồng gộp lần ầ chụp với ưu điểm ể CT PET Giúp chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm, xác, tăng độ nhạy, độ đặc hiệu kỹ thuật PET/CT, nhờ có đồng thời hình ảnh cấu trúc giải phẫu rõ nét CT hình ảnh chức chuyển hố giai đoạn sớm PET Giá trị PET/CT ung thư - Chẩn đoán phát sớm ung thư - Phân loại giai đoạn ung thư - Phát đánh giá tái phát, di ung thư - Đánh giá hiệu phương pháp điều trị - Mô lập kế hoạch xạ trị gia tốc với hình ảnh PET/CT  Ứng dụng PET/CT UT: chẩn đoán, lập KH xạ trị 11/23/2013 Thông tin PET/MRI PET/MRI 2010: Hãng GE lắp đặt máy PET/MRI BV Đại học Zurich-Thụy Sỹ  1-2011: PET/MRI Phillips phê chuẩn thử nghiệm lâm sàng Mỹ 3 - 2011: PET/MRI Siemens phê chuẩn phê chuẩn thử nghiệm lâm sàng Mỹ Ứng dụng: Thần kinh: đột quỵ, sa sút trí tuệ, Parkison, động kinh… Ung thư: não, đầu cổ, vú, gan, tiền liệt tuyến, tuỷ xương, phụ khoa… PET/MRI miniPET/MRI nghiên cứu Các phương pháp điều trị ung thư Phẫu thuật PHÁT TRIỂN CỦA XẠ TRỊ Hoá trị HEAVY ION Điều trị ung thư: th Tiếp cận đa chuyên khoa Xạ trị IGRT Tomotherapy SRS-SRT IMRT 3-D CRT 2-D Liêu pháp đích Tính liều điểm Việt Nam 11/23/2013 Lịch sử phát triển xạ trị Đáp ứng tức thời RealART Công nghệ Xạ trị hướng dẫn ảnh (IGRT) Lịch sử phát triển kỹ thuật mô xạ trị Công nghệ Việt Nam CT, MRI mô Điều biến cường độ (IMRT) X quang Tương thích ba chiều (3D-CRT) 3-D PCT/CT mô Xạ trị hai chiều (2D- RT) 2-D Việt Nam Thời gian Thời gian Confidential CHỤP PET/CT MÔ PHỎNG Máy xạ trị gia tốc (Linac) - Định vị hệ thống laser chiều (X-Y-Z) - Chụp PET/CT Trung tâm y học hạt nhân ung bướu Bệnh viện Bạch Mai CHỤP PET/CT MÔ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ IMRT, KỸ THUẬT THƯỜNG QUY TẠI TT YHHN&UB BV BẠCH MAI (Thành tựu KH công nghệ ngành Y tế năm 2011) Chuẩn bị BN Chụp PET/CT mô Lập kế hoạch xạ trị hình PET/CT mơ Tiến hành điều trị Kiểm tra chất lượng Giá trị PET/CT mơ xạ trị Xác định xác thể tích bia mục tiêu đặc biệt quan trọng CT mơ phỏng: đa số có sở xạ trị nước ta, tốt (xác định thể tích bia: GTV, CTV, PTV) Tuy nhiên, hạn chế CT mô là: - Với khối U: + U đồng tỷ trọng khó xác định ranh giới u tổ chức lành CT: K vòm, K thực quản… + U kèm theo xẹp tổ chức lành: K phổi… + U kích thước nhỏ khó khơng thể xác định CT - Với hạch: CT phát di hạch chưa cao (75%); PET/CT phát di hạch sớm, cao (94%): đặc biệt hạch nhỏ 11/23/2013 Giá trị PET/CT mô xạ trị (tiếp) Kỹ thuật xạ trị gia tốc 3D xạ trị điều biến liều (IMRT)  Mơ với PET/CT: có tất hình ảnh CT + PET - Khắc phục nhược điểm CT mô IMRT 3D CRT - Phát tổn thương mức phân tử  sớm, xác  Xác định mật độ tế bào ung thư  giúp phân bố liều xạ (IMRT) - Phân biệt xác tổ chức lành tránh tia tổ chức lành  giảm thể tích xạ trị  giảm biến chứng ASCO, ASTRO, NCCN: Khuyến cáo dùng PET/CT mô Đã tiến hành số nước phát triển: Mỹ, Đức, Ý, Úc…  8/2009 Trung tâm YHHN – Ung bướu BV Bạch Mai ứng dụng thành công kỹ thuật PET/CT mô cho lập kế hoạch xạ trị gia tốc (3D IMRT: xạ trị điều biến liều) PET/CT mô -IMRT Xạ trị điều biến liều (Intensity Modulated Radiation Therapy) IMRT:điều biến liều theo mật độ tế bào u PET/CT mô lập kế hoach xạ trị CT, MRI MƠ PHỎNG GTV : Thể tích khối u thơ CTV : Thể tích bia lâm sàng PTV : Thể tích lập kế hoạch xạ trị GTV PET/CT MƠ PHỎNG GTV : Thể tích khối u thơ CTV : Thể tích bia lâm sàng PTV : Thể tích lập kế hoạch xạ trị BTV : Thể tích bia sinh học (Biological target volume) BTV BTV Đường đồng liều với CRT Đường đồng liều với JO-IMRT Đường đồng liều trªn JO-IMRT bao s¸t khối u hơn, tr¸nh liều cao cho tổ chức lành xung quanh PET/CT phát di hạch cao so với CT Kỹ thuật Độ nhạy Độ đặc hiệu (%) (%) Độ xác (%) CT 75 66 69 PET 91 86 87 PET/CT 94 86 88 Ung thư vòm di hạch cổ ? Michael Boyer,, 2010 - Không xạ: Tái phát vùng: 4,7 – 8,0% - Xạ: Nhiều biến chứng, khó nâng cao liều xạ để kiểm soát bệnh PET/CT lập kế hoạch xạ trị: khơng xạ dự phòng hạch: - Tỉ lệ tái phát vùng thấp < 2% - Cho phép nâng cao liều xạ Erik P Sulman 2009, Radiation Oncology BTV ? Thay đổi phác đồ điều trị liều xạ trị: - Hoá xạ đồng thời - Liều xạ hạch cổ tăng (65-70 Gy) 11/23/2013 Phân loại bệnh nhân kỹ thuật xạ trị (3D IMRT)- TT YHHN&UB-BV BM Loại Ung thư IMRT 3D Tổng số Tần số % Tần số % Tần số % 26 35,1 48 64,9 74 30,2 K vòm K phổi 18 29,0 44 71,0 62 25,3 K thực quản 25 44,6 31 55,4 56 22,9 K quản 11 52,4 10 47,6 21 8,6 K hạ họng 57,1 42,9 14 5,7 K trực tràng 16,7 15 83,3 18 7,3 91 37,1 154 62,9 245 100,0 Tổng số BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ DỤNG PET/CT MÔ PHỎNG XẠ TRỊ 3D VÀ IMRT TẠI TRUNG TÂM YHHN UNG BƯỚU BV BẠCH MAI Nhận xét: Tuổi thường gặp 50 60% chiếm 32,1% Nam gặp nhiều nữ (63% so với 37%) 37% Na m Nữ Nhận xét: Các loại ung thư chụp PET/CT mô kết hợp xạ trị điều biến liều thường gặp K vòm, K hạ họng, K thực quản, K quản So sánh giá trị mô khả phát thêm tổn thương PET/CT so với CT Loại ung thư N So sánh GTV-PET với GTV-CT (Ngưỡng thay đổi ≥ 25% thể tích) % Thay đổi Tần số % Thanh quản q Vòm Phổi Thực quản Hạ họng Trực tràng Tổng Tăng (%) Giảm (%) PET/CT phát thêm tổn thương so với CT (di hạch) Tần Tỷ lệ % suất 63% So sánh GTV CT PET/CT Loại ung thư Ung thư phổi 21 8,6 9/21 42,9 23,8 19,1 5/21 23,8 không TBN 74 62 30,2 25,3 53/74 29/62 71,6 46,8 27,0 27,4 44,6 19,4 20/74 17/62 27,0 27,4 Ung thư đầu cổ 56 22,9 29/56 51,8 33,9 17,9 19/56 33,9 Thực quản 14 5,7 9/14 64,3 35,7 28,6 5/14 35,7 18 7,3 13/18 72,2 38,9 33,3 7/18 38,9 245 100 142/245 58,0 29,8 28,2 73/245 29,8 Tác giả n Tăng (%) Giảm (%) Thay đổi (%) Bradley 24 46 12 58 M T Khoa CS 25 33,3 20,0 53,3 Paulino 40 18 75 93 M T Khoa CS 30 23,3 33,4 56,7 M Zabotto 34 21 35 56 M T Khoa CS 19 55,5 22,3 77,8 PET/CT mơ phỏng: giảm thể tích bia  tăng liều xạ Nhận xét: PET/CT giúp phát thêm tổn thương mà CT không phát từ khoảng 20 – 40%  Thay đổi đích xạ trị, khơng bỏ sót tổn thương Kết điều trị Loại ung thư Đáp ứng hoàn toàn Đáp ứng phần Bệnh giữ nguyên Bệnh tiến triển n % n % n % n % K vòm 68 91,9 8,1 0,0 0,0 K trực tràng K hạ họng K quản K phổi 13 72,2 27,8 0,0 0,0 57,1 35,7 0,0 7,2 11 52,4 38,0 4,8 4,8 25 40,3 28 45,2 8,1 6,4 K thực quản 21 37,5 23 41,2 7,1 14,2 Tổng số Bệnh nhân nam, 52 tuổi, K vòm 74 18 14 21 62 56 Nhận xét: Tỷ lệ đáp ứng cao, đặc biệt với K vòm, tỷ lệ đáp ứng hồn tồn đạt 91,9% Khối u vòm trái trước điều trị: SUV=14,3 Sau xạ trị: khối u tan hết 11/23/2013 Nguyễn B T, nam, 59 tuổi, K phổi T2N0Mo, K biểu mô tuyến Xạ trị điều biến liều 66Gy, trường chiếu, 40 phân, mô với PET/CT -Ho khan kéo dài -Khối u phổi trước điều trị: 23 cm SUV=6,89 Khối u phổi sau điều trị hoá chất đợt: SUV=3,24 Sau xạ trị hóa chất đợt: -Hết ho -Khối u tan biến Hoàng Xuân L, nam 47T, K thực quản, T2NoMo, UT biểu mô vảy sừng hóa Hóa xạ đồng thời (Xạ trị điều biến liều 54 Gy, trường chiếu, 48 phân đoạn truờng chiếu), PET/CT mô BN nam, 67 t, K phổi Phải, T4N1Mo, PET/CT mô phỏng, xạ trị điều biến liều (IMRT) Trước ĐT: U phế quản gốc (P) 4,5 x 5,5 cm, max SUV = 9,8 Sau ĐT: U tan hết, max SUV = 2,1, bn hết khó thở, ho máu Ung thư thực quản: Kết điều trị (tiếp) ? - Trên CT không thấy tổn thương - Chụp PET/CT giúp xác định vị trị tổn thương để lập kế hoạch để lập kế hoạch xạ trị BN Nam 70T, K thực quản, T4NoMo, K biểu mô vảy không sừng hóa Xạ trị điều biến liều 66Gy, trường chiếu, 45 phân đoạn trường chiếu, mô với PET/CT Trước điều trị - Nuốt nghẹn - U thực quản 1/3 dưới, 23cm, xâm lấn tổ chức xquanh Sau điều trị tháng - Nuốt bình thường - Khối u tan hoàn toàn Trước ĐT: Nuốt vướng, đau ăn U 1/3 thực quản 10,84cm, xlấn lớp cơ, max SUV 4,3 Sau điều trị: - U tan hoàn toàn - Nuốt bình thường, ăn ngủ tốt, tăng cân (tiếp): nam 70T, K thực quản, T4NoMo, K biểu mô vảy khơng sừng hóa Xạ trị điều biến liều 66gy, trường chiếu, 45 phân đoạn trường chiếu Trước điều trị Sau điều trị tháng: U tan hoàn toàn 11/23/2013 PET/CT mô xạ trị ung thư thực quản BN nam, 48 tuổi, ung thư thực quản 1/3 PET/CT mô phỏng-xạ trị điều biến liều (IMRT) BN nam, 45 tuổi, K thực quản 1/3 giữa, T4NoMo ? Trước điều trị Sau Xạ trị IMRT, 70Gy: U tan biến Trước điều trị Sau điều trị: u tan hoàn toàn Ứng dụng dao gamma quay điều trị ung thư số bệnh lý sọ não Điềều trị Đi trị u não Điều trị Điề trị u não & bệ bệnh lý sọ sọ não Dao Gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK) Phẫu thuật; nội soi, vi phẫu Nội khoa Xạ trị chiếu X phẫu Xạ hẫ (Dao (D gamma, C CyberKnife…) b K if ) Xạ phẫu dao gamma cổ điển (GK) Xạ phẫu dao gamma quay (RGK) Lars Laksell Dao Gamma quay • 1968: Dao Gamma cổ điển (Gamma Knife, GK) Lars Laksell (BS phẫu thuật thần kinh, Thụy Điển) phát minh • 2004: Dao Gamma quay (Rotating Gamma Knife, RGK), nhà khoa học Hoa Kỳ sáng chế nguyên lý Dao Gamma cổ điển 2006, Bn u não xạ phẫu • 7/2007, BN U não Việt Nam điều trị thành công Dao gamma quay TT YHHN & UB BV BM 11/23/2013 ĐẶC ĐIỂM CỦA DAO GAMMA QUAY QUY TRÌNH XẠ PHẪU RGK Dao gamma cỉ ®iĨn Dao gamma quay Nguồn Collimator quay quanh đầu Nguồn Collimator cố ® CHỈ ĐỊNH XẠ PHẪU BẰNG DAO GAMMA QUAY B4: Tiến hành xạ phẫu B5: Theo dõi XP B3: Lập KHXP B6: Kết thúc XP Tỷ lệ (%) < 15 228 9,5 15- 30 506 21,1 30- 40 586 , 24,4 40- 60 591 24,6 >60 489 20,4 Tổng 2400 100 + Nhóm tuổi hay gặp từ 15- 60 (70,1%) + Thấp nhất: tuổi, cao nhất: 91, tuổi trung bình: 42,3 + Tỷ lệ nam/ nữ = 1237/1163= 1,11 o Từ 7/2007 đến 7/2013 Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu- Bệnh viện Bạch Mai xạ phẫu dao gamma quay cho 2400 bệnh nhân chẩn đoán xác định u não ộ số bệnh ệ lý ý sọ ọ não o Kết thu được: Tỷ lệ số loại u bệnh lý sọ não thường gặp Phân bố tuổi bệnh nhân Số lượng bệnh nhân (n) B2 Chụp B2: Ch mô ô MỘT SỐ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 1, Các u nội sọ có kích thước 80 %, giảm TC tê mặt, thị lực mắt trái tốt Ca lâm sàng U màng não BN Lê thị Ch 60t, vào viện đau đầu , mờ mắt T CĐ u màng não xoang hang T→ xạ phẫu gamma quay 16 Gy U dây thần kinh số VIII  156 Bn u dây TK số VIII xạ phẫu dao gamma quay  Kích thước u từ 0,8-4,2 cm, TB 2,2±1,4cm  Liều xạ phẫu 8-16 Gy, TB 13,7Gy Trước ĐT KT U 3,8x3,2x4,1cm Sau ĐT 10 th: Lâm sàng cải thiện tốt u tiêu biến gần hết 12 11/23/2013 Ca lâm sàng 1- U dây VIII U dây TK VIII -Tỉ lệ kiểm soát u bảo tồn CN BN Nguyễn Văn T, nam 65t; Lý vào viện đau đầu, Ù tai, thính lực, ĐTĐ, Tăng HA xạ phẫu 14Gy  Tỉ lệ kiểm sốt u (u khơng phát triển thu nhỏ khơng cần can thiệp thêm) 91% thời gian theo dõi từ 3-72 tháng (trung bình 38 tháng) Trước ĐT, U cm, Đau đầu nhiều, u ngấm thuốc mạnh + U< 1cm Tỉ lệ KS u 100% + U 1- 3cm, BN U2-