BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG THANH HUYỀN NGHI£N CøU VAI TRò CủA CHỉ Số SVV TRONG HồI SứC DịCH ë BƯNH NH¢N SèC NHIƠM KHN Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 62723101 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS.BS HOÀNG BÙI HẢI TS.BS NGUYỄN HỮU QUÂN HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn 1.1.3.Hồi sức dịch điều trị sốc nhiễm khuẩn .9 1.1.4 Các yếu tố đánh giá tưới máu tổ chức 11 1.2 Theo dõi tình trạng huyết động 15 1.2.1 Các thông số theo dõi huyết động 15 1.2.2 Các phương pháp thăm dò huyết động 16 1.2.3 Các kĩ thuật thăm dò huyết động 18 1.2.4 Đáp ứng với truyền dịch 24 1.3 Các nghiên cứu nước giá trị SVV 26 1.3.1 Nghiên cứu giới 26 1.3.2 Nghiên cứu Việt Nam 27 CHƯƠNG 28 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Địa điểm nghiên cứu .28 2.2 Thời gian nghiên cứu 28 2.3 Đối tượng nghiên cứu .28 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.4 Phương pháp chọn mẫu 29 2.5 Phương pháp nghiên cứu .29 2.6 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu 29 2.7 Thu thập thông tin 30 2.8 Phân tích xử lý số liệu 30 2.9 Đạo đức nghiên cứu 30 CHƯƠNG 31 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .31 CHƯƠNG 31 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO 33 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT SNK NKH BN NT - proBNP PCT CO CI GEDVI Sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn huyết Bệnh nhân N-terminal pro B-type natriuretic peptid Procalcitonin Cung lượng tim Chỉ số tim Chỉ số thể tích bốn buồng tim CVP HATB ĐTĐ THA Áp lực tĩnh mạch trung tâm Huyết áp trung bình Đái tháo đường Tăng huyết áp DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các thơng số mà PICCO đo 23 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Lược đồ chẩn đoán NKH SNK theo Sepsis - Jama Hình 1.2 Cơ chế rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn (theo Cinel [10]) Hình 1.3 Chu trình sản xuất lactate mơ thể 12 Hình 1.4 Chỉ số ScvO2 mơ thể (các quan khác có hệ số 14 sử dụng oxy khác nhau) [50] .14 Hình 1.5 Catheter PICCO máy monitor .21 Hình 1.6 Cách lắp đặt hệ thống PICCO 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiếm khuẩn huyết (NKH) vấn đề sức khỏe tiêu tốn nhiều tiền bạc Hoa Kì năm 2011 NKH có tổng chi phí điều trị 20,3 tỷ USD hay 5,2 phần trăm tổng chi phí cho tất trường hợp nhập viện đứng đầu danh sách chi phí điều trị nội trú Hơn nữa, chi phí điều trị NKH cịn lớn tổng chi phí điều trị viêm phổi (2,7%) biến chứng tiểu đường (1,4) NKH nguyên nhân phổ biến gây tử vong đơn vị chăm sóc tích cực, tỷ lệ mắc bệnh tăng gấp đôi 10 năm qua Theo số liệu từ Surviving Sepsis Campaign (SSC), tỷ lệ tử vong NKH 41% châu Âu 28,3% Hoa Kỳ Thiếu hụt thể tích tuần hồn diễn biến khơng thể thiếu NKH Giảm thể tích tuần hồn tương đối tuyệt đối giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch thoát dịch khoảng kẽ nguyên nhân dẫn đến SNK Từ đó, dẫn đến giảm tưới máu tổ chức, suy chức tạng Truyền dịch biện pháp thiết yếu để hồi phục thể tích tuần hồn, tối ưu hóa cung lượng tim tưới máu tổ chức Hướng dẫn sốc nhiễm khuẩn (SNK) cập nhật Các hướng dẫn sốc nhiễm khuẩn tập trung vào chế bệnh sinh, làm để phát điều trị sớm rối loạn huyết động suy giảm chức tim , Xử trí ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớm khoa Cấp cứu ưu tiên hàng đầu góp phần định giảm tỉ lệ tử vong Trong thự c hành lâm sàng, để phục hồi huyết động sớm cần phải có số đánh giá huyết động: thể tích tiền gánh (preload), số tim (CI), chức tim (cardiac function), sức cản mạch hệ thống (SVR) Đặc biệt phải đánh giá sớm nguy phù phổi tình trạng tăng tính thấm mao mạch, tượng phù phổi, hội chứng tăng tính thấm (capillary leakage syndrome) vv Đánh giá bù dịch đủ thể tích tuần hồn đóng vai trị định thành cơng phục hồi huyết động tưới máu tổ chức Có nhiều biến số, số sử đụng để tiên lượng đáp ứng truyền dịch nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2), áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực mao mạch phổi bít (PAOP), Các biến số, số có nhiều hạn chế, giảm giá trị áp dụng cho bệnh nhân có tăng áp lực lồng ngực (thơng khí áp lực dương, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ) Chỉ số SVV số số giúp đánh giá tiền tải SVV thay đổi theo nhịp tim phản ánh biến động tiền tải tức thời thời theo nhịp tim SVV không bị ảnh hưởng bệnh nhân thơng khí học kiểm sốt thể tích (VCV) với thể tích khí lưu thơng ≥ ml/kg Hiện ngồi nước cịn thiếu nghiên cứu giá trị số SVV hồi sức dịch đặc biệt bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Do vậy, để góp phần điều trị cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thực đề tài “Nghiên cứu giá trị số SVV theo phương pháp PICCO hồi sức dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn” với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cục bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá vai trò số SVV hướng dẫn hồi sức dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy Bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa Các chuyên gia Hiệp hội Hồi sức tích cực Hiệp hội Hồi sức tích cực châu Âu họp thống đưa định nghĩa NKH SNK (Sepsis 3) vào năm 2016 Theo đó: − NKH định nghĩa rối loạn chức quan đe dọa tính mạng gây phản ứng mức kiểm soát vật chủ với nhiễm trùng − Sự rối loạn chức nội tạng xác định thay đổi cấp tính tổng điểm SOFA ≥ điểm nhiễm trùng • Điểm SOFA giả định bệnh nhân chưa xác định rối loạn chức quan trước • Điểm số SOFA ≥2 phản ánh nguy tử vong xấp xỉ 10% bệnh viện đa khoa nghi ngờ nhiễm trùng Ngay bệnh nhân có rối loạn chức nhẹ có nguy tiến triển xấu hơn, nhấn mạnh đến tính nghiêm trọng tình trạng cần phải can thiệp kịp thời, thích hợp Về mặt lý thuyết, NKH tình trạng đe dọa tính mạng phát sinh thể phản ứng mức với nhiễm trùng làm tổn thương mơ quan thể Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng có thời gian lưu lại ICU kéo dài chết bệnh viện tiên lượng sớm với qSOFA, gồm thay đổi tình trạng tinh thần, huyết áp tâm thu ≤100 mm Hg, tần số hô hấp > 22 lần / Phút SNK tập hợp NKH, rối loạn tuần hồn tế bào / trao đổi chất đến mức để làm tăng đáng kể tử vong Bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn xác định NKH tụt huyết áp kéo dài yêu cầu phải dùng thuốc vận mạch để trì MAP ≥65 mmHg có mức lactate huyết thanh> mmol / L (18 mg / dL) hồi sức dịch đầy đủ Khi đủ tiêu chí này, tỷ lệ tử vong viện vượt 40% Hình 1.1 Lược đồ chẩn đoán NKH SNK theo Sepsis - Jama 1.1.2 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn Đáp ứng thể với nhiễm khuẩn trình phức tạp ban đầu khu trú kiểm soát vi khuẩn với vai trị đại thực bào tuần hồn từ sản sinh yếu tố gây viêm chống viêm Toàn thể phản ứng lại với nhiễm trùng lan tràn từ vị trí nhiễm khuẩn ban đầu khơng xác định ổ nhiễm khuẩn tiên phát Nhiễm khuẩn huyết kết đáp ứng với nhiễm khuẩn toàn thân, bao gồm tổ chức bình thường từ vị trí tổn thương nhiễm khuẩn 1.1.2.1 Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn NKH thường gây rối loạn bệnh lý chính: Ở Thiếu hụt thể tích tuần hồn Ở Giãn mạch hệ thống Ở Rối loạn phân bố máu Ở Rối loạn chức tim Cơ chế gây rối loạn huyết động Hình 1.2 Cơ chế rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn (theo Cinel [10]) Trong sốc nhiễm khuẩn, thể tích dịch lịng mạch thường thiếu hụt, Ngồi giãn mạch nên xảy tượng giảm thể tích tuần hồn hiệu dụng (stressed volume) tăng thể tích tuần hồn dự trữ (unstressed volume) từ gây thiếu dịch tương đối Khác với loại sốc khác chủ yếu giảm thể tích tuần hồn (sốc giảm thể tích) hay giảm cung lượng tim (sốc tim sốc 19 1.2.3.2 Catheter tĩnh mạch trung tâm Tiền gánh, hậu gánh sức co bóp tim yếu tố quan trọng định CO Tiền gánh thể tích tâm thất cuối tâm trương trước tâm thất co bóp Trong bệnh cảnh sốc cần phải đánh giá tiền gánh để xác định xem liệu BN có cần truyền thêm dịch không để đảm bảo CO CVP PCWP thường sử dụng để đo tiền gánh thất phải thất trái CVP dùng để đánh giá lượng máu đổ TMTT coi áp lực phản ánh tuần hoàn tĩnh mạch trở Giá trị CVP bình thường 2-8mmHg CVP đo qua phận nhận cảm áp lực nối với catheter TMTT đặt đòn tĩnh mạch cảnh Giá trị phương pháp đo CVP BN SNK cịn tranh cãi Khơng có ngưỡng giá trị CVP xác định CO BN tăng đáp ứng với liệu pháp truyền dịch, nhiên CVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch Ngược lại, CVP tăng thường khơng liên quan với tình trạng đủ dịch lịng mạch Đặc biệt thơng số đo tiền gánh thời điểm khơng đặc trưng cho tồn bệnh cảnh lâm sàng Những thay đổi thông số sau test truyền dịch hữu ích đo tiền gánh đơn Dù có hạn chế, phương pháp đo CVP, đặc biệt giá trị thấp, với biện pháp theo dõi khác, CVP sử dụng có hiệu để hướng dẫn đánh giá liệu pháp hồi sức dịch SNK [12],[13],[55],[56] 1.2.3.3 Catheter Swan-Ganz (catheter động mạch phổi) Catheter ĐMP hay gọi catheter Swan-Ganz, bác sỹ Jeremy Swan phát minh sử dụng lâm sàng lần năm 1970 Đó catheter có nhiều nịng, đầu tận có bóng nhỏ để bơm lên trơi theo dịng máu từ tim phải lên nhánh ĐMP Với đầu nhận cảm nhiệt độ thân catheter lỗ thông mở buồng tim phải đầu tận ĐMP, catheter ĐMP cung cấp thơng số huyết động qua đo đạc tính tốn sau thực phương pháp pha loãng 20 nhiệt Nguyên lý phương pháp hịa lỗng nhiệt ngắt qng, tiêm nhanh nước lạnh vào buồng nhĩ phải qua catheter ĐMP phát thay đổi nhiệt máu ĐMP sử dụng để tính CO Các thơng số đo bao gồm: CVP, PCWP, CO, số tống máu thất phải, thất trái, SVR, sức cản mạch phổi Nhờ số bác sỹ đánh giá xác tình trạng huyết động, phân biệt BN có rối loạn chức tim mạch với BN có bệnh lý khác Đây bước tiến quan trọng lĩnh vực hồi sức tim mạch việc đánh giá chức tim mạch lâm sàng trước chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng tiếng ngựa phi, ran phổi, phù có độ xác không cao phụ thuộc nhiều vào đánh giá chủ quan bác sỹ Ban đầu catheter SwanGanz xử dụng theo dõi, điều trị BN bị nhồi máu tim cấp có biến chứng sốc tim đem lại hiệu tức thời Kỹ thuật sau nhanh chóng chấp nhận điều trị BN nguy kịch chuyên khoa khác hồi sức cấp cứu, gây mê hồi sức, tim mạch Tuy nhiên gây số biến chứng gây nhịp nhanh, loạn nhịp, nhiễm khuẩn catheter, tắc ĐMP [14],[63],[64],[65] Ngày nay, có nhiều tranh luận tiện ích catheter ĐMP điều trị BN hồi sức việc dùng catheter ĐMP không cải thiện tỷ lệ hồi phục Một vấn đề làm hạn chế lợi ích việc theo dõi huyết động catheter ĐMP việc thu thập phân tích số liệu khơng xác Những BN theo dõi huyết động catheter ĐMP người có kinh nghiệm tỷ lệ sống cao Để đo đạc xác thơng số huyết động: zero, hiệu chỉnh lại máy đo, loại bỏ yếu tố nhiễu phân tích kết đắn làm tăng giá trị catheter ĐMP Ngày nay, catheter ĐM khơng cịn cần thiết giai đoạn hồi sức ban đầu, có định trường hợp bệnh lý phức tạp, BN có rối loạn chức thất phải, khó đánh giá liệu pháp truyền dịch tối ưu bệnh lý suy tim nặng phức tạp [62],[66],[67] 21 1.2.3.4 Siêu âm Doppler tim Ngoài đo CO, siêu âm tim giúp đánh giá cách toàn diện chức tâm thu dựa vào hình ảnh thơng số thu để chẩn đoán loại trừ rối loạn chức tim thường gặp Trình tự làm siêu âm tim cho BN SNK đánh giá chức thất trái thất phải Khi BN có biểu suy chức tâm thu thất trái, giảm vận động toàn tim cần phải phân biệt với giảm vận động vùng SÂ tim cần định cho BN cịn tình trạng sốc truyền dịch đủ dùng norephinephrine, kết SÂ tim thay đổi định điều trị [15],[68],[69] 1.2.3.5 Hệ thống PiCCO Thiết bị, nguyên lý phương pháp đo PICCO sử dụng thiết bị gồm có: (hình 1.6) *Một catheter tĩnh mạch trung tâm nịng *Một catheter động mạch đùi có đầu nhận cảm áp lực nhiệt độ *Bộ vi xử lý đặt máy theo dõi Hình 1.5 Catheter PICCO máy monitor 22 Bn đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau nối theo sơ đồ sau: Hình 1.6 Cách lắp đặt hệ thống PICCO Hình 1.7 Cơ chế đo số PICCO 23 Bảng 1.1 Các thơng số mà PICCO đo Thông số Cardiac Output Global End-Diastolic Volume Extravascular Lung Water Cardiac Function Index Heart Rate Stroke Volume Stroke Volume Variation Systemic Vascular Resistance Viết tắt CO GEDVI EVLWI CFI HR SVI SVV SVRI Tến tiếng việt Cung lượng tim Thể tích cuối tâm trương tồn Thể tích nước ngồi mạch phổi Chỉ số chức tim Tần số tim Thể tích tống máu Biến thiên thể tích tống máu Sức cản mạch hệ thống Tiến hành đo Bắt đầu tiêm nước lạnh độ vào catheter TMTT với số mililit theo khuyến cáo máy (phụ thuộc vào chiều cao cân nặng bệnh nhân) Theo dòng tuần hồn, nước lạnh vào TMTT sau vào nhĩ phải, thất phải, hịa vào tuần hồn phổi bên qua động mạch phổi Tiếp theo nước lạnh nhĩ trái qua tĩnh mạch phổi sau xuống thất trái Tim trái co tống máu có nước lạnh lên động mạch chủ xuống động mạch phổi Tại động mạch chủ bụng, có đầu catheter động mạch cảm nhận s thay đổi nhiệt độ máu Do nhiệt độ nước lạnh thấp nhiệt độ máu nên theo thời gian diễn q trình hịa lỗng nhiệt t nhiên Trên sở thời gian tính từ lúc bơm nước lạnh, lưu chuyển máu qua phổi buồng tim, tốc độ dịng máu Trên hình hiển thị đường cong hịa lỗng nhiệt Dựa vào dùng thuật tốn tính tốc độ dịng máu (cung lượng tim) thông số huyết động khác 24 Phương pháp thăm dò huyết động theo PICCO Nguyên lý: Hịa lỗng chất thị siêu âm xun phổi PiCCO, LiDCO, cho phép đo CO đánh giá xâm nhập hơn, sử dụng catheter TMTT catheter ĐM, không cần ống thông vào ĐM phổi PiCCO cần đặt catheter ĐM đùi, sử dụng nguyên lý hịa lỗng nhiệt tương tự catheter ĐMP để ước tính CO Hệ thống PiCCO, tiêm nước lạnh chất thị vào tĩnh mạch đo thay đổi dịng nhiệt để tính CO, LiDCO sử dụng lượng nhỏ Lithium Chloride chất thị đo mức độ sử dụng điện cực gắn Lithium Các giá trị CO đo sử dụng kỹ thuật hịa lỗng chất thị qua siêu âm SÂ xuyên phổi có tương quan với CO đo qua catheter ĐMP Các thông số đo phương pháp phụ thuộc vào hơ hấp PiCCO cung cấp thơng số khác ngồi CO thể tích cuối tâm trương đo lượng nước ngồi phổi [61],[62] Ngun lý ước tính cung lượng tim qua áp lực động mạch Ngoài việc đo CO qua phương pháp hịa lỗng chất thị ngắt qng thảo luận trên, PiCCO LiCCO ước tính CO sở phân tích liên tục sóng áp lực động mạch Hệ thống PiCCO sử dụng phân tích sóng mạch LiDCO sử dụng phân tích áp lực mạch Phương pháp đo CO dựa vào áp lực động mạch có ưu điểm đo catheter động mạch xâm lấn Nhược điểm phương pháp giá trị CO dao động có thay đổi nhiều độ đàn hồi mạch máu Ví dụ, BN có tượng tăng tính thấm thành mạch làm cho giảm độ đàn hồi động mạch Hở van động mạch chủ làm giảm độ xác phương pháp [62] 1.2.3.6 Máy USCOM 1.2.4 Đáp ứng với truyền dịch Khái niệm “sự đáp ứng với truyền dịch” trở nên phổ biến vài năm qua, cách tiếp cận thực tế với liệu pháp truyền dịch 25 Phục hồi trì đủ thể tích tuần hoàn mục tiêu cần thiết việc điều trị SNK Tuy nhiên, khó để xác định mức tiền gánh tối ưu bệnh cảnh bất thường SNK Sự tăng thể tích nhát bóp CO dấu hiệu quan trọng để khẳng định BN đủ tuần hồn trở tim Nếu khơng, biện pháp truyền dịch có hiệu chí cịn có tác dụng có hại phù phổi Phương pháp truyền thống để đánh giá đáp ứng tiền gánh thay đổi thể tích lịng mạch, bolus thể tích dịch đánh giá thay đổi thơng số phụ thuộc vào dịng chảy (CO, HATB, mạch, CVP, PCWP) Những thay đổi dịch hồi phục bao gồm việc sử dụng tác động áp lực dương theo chu kỳ lên tuần hoàn tĩnh mạch trở hay nghiệm pháp nâng cao chân thụ động Biện pháp xâm lấn dùng để theo dõi đáp ứng với bù dịch thông qua thay đổi SV Sự thay đổi SV thở áp lực dương xảy hậu việc thay đổi máu tĩnh mạch trở gây thay đổi thể tích khí lưu thơng Thơng khí áp lực dương áp dụng cho BN lúc nghỉ khơng có nỗ lực hơ hấp tự nhiên có liên quan đến giảm có tính chu kỳ áp lực đổ đầy tâm thất phải sau đổ đầy thất trái Sự thay đổi SV có giá trị dự báo cao cho đáp ứng tiền gánh với liệu pháp truyền dịch Tuy nhiên thay đổi SV đánh giá trực tiếp SÂ Doppler tim [57],[58] Vì yếu tố định áp lực động mạch SV, thay đổi áp lực mạch (PPV) sử dụng đánh giá thay đổi SV Sự thay đổi áp lực mạch 13% dự đoán gia tăng CO 15% bolus 500ml dịch cho BN SNK, phương pháp cần đặt ống thông động mạch theo dõi áp lực mạch theo thời gian Tuy nhiên, phương pháp địi hỏi có số điều kiện quan trọng: BN thở máy với thể tích khí lưu thơng cao ổn định, khơng có rung nhĩ Những điều làm hạn chế ứng dụng rộng rãi phương pháp cho BN nặng [59] 26 Phương pháp nâng cao chân BN thụ động làm tăng thoáng qua hồi phục máu tĩnh mạch trở Phương pháp nâng cao chân thụ động làm tăng khoảng 300ml máu BN nam 70kg tồn khoảng đến phút đến có phân phối lại thể tích lịng mạch Sự đáp ứng tức tình trạng huyết động thời điểm trước nghiệm pháp nâng chân cao thụ động dùng để phản ánh đáp ứng tiền gánh Một hạn chế kỹ thuật BN giảm thể tích nghiêm trọng, khối lượng máu huy động cách nâng cao chân phụ thuộc vào tổng số khối lượng máu tích nhỏ nên không gây tăng CO HA [60] 1.3 Các nghiên cứu nước giá trị SVV 1.3.1 Nghiên cứu giới Trong nghiên cứu Bodin cộng sự, so sánh giá trị SVV đo FloTrac/Vigileo PPV đo máy IntelliVue MP đối tượng bệnh nhân SNK Họ truyền 500 ml HES 6%, sau đánh giá đáp ứng truyền dịch số SVI, SVI tăng < 15% sau truyền dịch có đáp ứng truyền dịch Kết cho thấy SVV PPV cao nhóm đáp ứng truyền dịch có ý nghĩa thống kê Giá trị dự đoán đáp ứng truyền dịch SVV 10% PPV 12% Haim cộng nghiên cứu giá trị SVV việc tiên lượng đáp ứng truyền dịch bệnh nhân phẫu thuật sọ não Họ truyền lượng 100 ml dung dịch HES 6% cho đối tượng nghiên cứu để đánh giá thay đổi SVV Sự thay đổi giá trị SV trước sau truyền sử dụng để đánh giá đáp ứng truyền dịch, >5% cịn đáp ứng < 5% khơng cịn đáp ứng Họ tiến hành VLS SV thay đổi < 5% Kết nghiên cứu cho thấy, giá trị HATT, SV SVV có khác biệt có ý nghĩa thống kê, HR CVP lại khác biệt khơng có ý nghĩa thơng kê nhóm đáp ứng truyền dịch không đáp ứng truyền dịch Đồng thời, nghiên cứu cho thấy, khơng 27 có mối tương quan thay đổi SV giá trị CVP, HR Họ tìm với giá trị SVV ≥ 9,5%, truyền 100 ml dung dịch HES 6% thay đổi SV 5% với độ nhạy 79% độ đặc hiệu 93% 1.3.2 Nghiên cứu Việt Nam 28 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu − Khoa Cấp Cứu Hồi Sức Tích Cực, bệnh viện Đại học Y Hà Nội − Khoa Cấp Cứu A9, bệnh viện Bạch Mai 2.2 Thời gian nghiên cứu − Thu thập số liệu • Bắt đầu: tháng 9/2017 • Kết thúc: tháng 9/2018 − Mã hóa xử lý số liệu: tháng 9-10/2018 − Bảo vệ đề tài: tháng 11/2018 2.3 Đối tượng nghiên cứu 2.3.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis : • Có ổ nhiễm khuẩn thấy lâm sàng có dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng điểm SOFA tăng ≥ điểm • Cần thuốc co mạch để trì HATB ≥ 65 mmHg nồng độ lactat > mmol/l dù bù đủ dịch Bệnh nhân an thần, thở máy chế độ VCV với thể tích khí lưu thông ml/kg/phút 2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân < 18 tuổi, có thai Bệnh nhân có bệnh lý dẫn đến sai số nghiên thăm dò huyết động theo phương pháp phân tích dạng sóng áp lực động mạch: suy tim, rung nhĩ, BAV 29 III, bệnh lý van tim, van tim nhân tạo, shunt tim, cắt phổi, huyết khối tĩnh mạch trung tâm nhĩ phải Bệnh lý ác tính, bệnh lý nội khoa nặng: thận nhân tạo chu kì, xơ gan Child - Pugh C Bệnh nhân có bệnh lý khơng thể khơng nên cài đặt thơng khí học với thể tích khí lưu thơng ≥ ml/kg/phút: ARDS, phù phổi cấp, 2.4 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện: chọn tất bệnh nhân − Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn khơng có tiêu chuẩn loại trừ − Điều trị khoa Cấp Cứu Hồi Sức Tích Cực - bệnh viện Đại học Y Hà Nội khoa Cấp Cứu A9 - bệnh viện Bạch Mai − Trong thời gian tháng 9/2017 - 9/2018 2.5 Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu lựa chọn nghiên cứu mô tả tiến cứu Lựa chọn bệnh nhân Theo dõi: M, HA, CVP, CO, CI, ELVWI, GEDVI, SVRI, SVV Truyền Natriclorua 0,9% với lượng 500 ml 30p Đánh giá lại thông số M, HA, CVP, CO, CI, ELVWI, GEDVI, SVRI, SVV phút sau truyền 5.a Không đáp ứng truyền dịch, tiếp tục truyền dịch theo bước 5.b Đáp ứng truyền dịch, dừng truyền dịch Đánh giá kết cục: giá trị SOFA, lactat, nước tiểu, tử vong sau 24h, 72h, viện 2.6 Các phương tiện phục vụ nghiên cứu − Hệ thống thăm dò huyết động PICCO − Thiết bị thăm dò huyết động USCOM − Máy thở có chế độ thơng khí VCV 30 − Cân điện tử − Bệnh án lưu trữ khoa − Bênh án nghiên cứu 2.7 Thu thập thông tin Thiết lập bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu Nguồn thu thập số liệu: Hồ sơ bệnh án, hỏi bệnh, khám lâm sàng, đo thông số huyết động trực tiếp đối tượng nghiên cứu 2.8 Phân tích xử lý số liệu − Xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 20.0 − Các tỷ lệ tính theo %, so sánh tỷ lệ thuật toán Chi – Square Test (test χ2), so sánh trung bình thuật toán Student T – test − Two-tailed t-test dùng để so sánh khác biệt giá trị huyết động trước sau truyền dịch − Đánh giá mối tương quan CO với thay đổi thông số huyết động dùng hệ số tương quan Pearson − Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 2.9 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu lấy thông tin sử dụng bệnh án hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, khơng có hoạt động mang tính chất can thiệp đến thể người bệnh Đối tượng giải thích tự nguyện tham gia nghiên cứu Các thông tin thu thập giữ bí mật cung cấp cho mục tiêu nghiên cứu 31 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 32 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO C M Torio B J Moore (2016) National Inpatient Hospital Costs: The Most Expensive Conditions by Payer, 2013: Statistical Brief #204 Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) Statistical Briefs, Rockville (MD), G Kumar, N Kumar, A Taneja cộng (2011) Nationwide trends of severe sepsis in the 21st century (2000-2007) Chest, 140 (5), 12231231 M M Levy, A Artigas, G S Phillips cộng (2012) Outcomes of the Surviving Sepsis Campaign in intensive care units in the USA and Europe: a prospective cohort study Lancet Infect Dis, 12 (12), 919-924 D C Angus T van der Poll (2013) Severe sepsis and septic shock N Engl J Med, 369 (9), 840-851 J D Hunter M Doddi (2010) Sepsis and the heart Br J Anaesth, 104 (1), 3-11 S M Hollenberg, T S Ahrens, D Annane cộng (2004) Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update Crit Care Med, 32 (9), 1928-1948 M Singer, C S Deutschman, C W Seymour cộng (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA, 315 (8), 801-810 B Khwannimit R Bhurayanontachai (2012) Prediction of fluid responsiveness in septic shock patients: comparing stroke volume variation by FloTrac/Vigileo and automated pulse pressure variation European Journal of Anaesthesiology (EJA), 29 (2), 64-69 H Berkenstadt, N Margalit, M Hadani cộng (2001) Stroke Volume Variation as a Predictor of Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Brain Surgery Anesthesia & Analgesia, 92 (4), 984-989 ... sàng, cận lâm sàng kết cục bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá vai trò số SVV hướng dẫn hồi sức dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thở máy Bệnh viện Bạch Mai 3 CHƯƠNG... bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Do vậy, để góp phần điều trị cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thực đề tài ? ?Nghiên cứu giá trị số SVV theo phương pháp PICCO hồi sức dịch bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn? ?? với mục... 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Sinh lý bệnh sốc nhiễm khuẩn 1.1.3 .Hồi sức dịch điều trị sốc nhiễm khuẩn .9 1.1.4