VÔ CẢM ĐỂ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐẶT VẤN ĐỀ: Phẫu thuật nội soi (PTNS) thực thập niên 80 kỷ trước Do có nhiều ưu điểm nên đời PTNS đem lại thành công tốt đẹp coi bước ngoặc ngành ngoại khoa [1], [2], [3] Phẫu thuật nội soi ổ bụng mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như: vết mổ nhỏ, gây sang chấn, giảm thiểu phiền toái sau mổ, rút ngắn thời gian hồi phục giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ Những yếu tố góp phần làm giảm thời gian nằm viện tỉ lệ biến chứng giai đoạn chu phẫu Chính nhiều phẫu thuật lớn có q trình phục hồi sau mổ kéo dài (như cắt trực tràng đường trước, cắt bàng quang tồn bộ.,.) có xu hướng mổ nội soi ngày nhiều nhằm cải thiện hiệu chung bệnh nhân [4], Tuy nhiên thân phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB) có nguy đặc hiệu, bao gồm nguy liên quan đến loại phẫu thuật NSOB nguy gây thay đổi sinh lý liên quan đến bơm ổ bụng (hay gọi bơm phúc mạc - pneumoperitoneum) Do kỹ thuật vô cảm cho phẫu thuật NSOB phải người gây mê hiểu rõ áp dụng thành thạo để chủ động đối phó cách kịp thời hiệu với diễn biến gặp khác với mổ mở TỔNG QUAN TÀI LIỆU CÁC LỢI ÍCH CỦA PHẪU THUẬT NSOB Một ưu "điểm lớn phẫu thuật NSOB thời gian hồi phục ngắn sau phẫu thuật lớn (bảng 1) Có nhiều yếu tố giải thích cho lợi điểm như: tiếp cận phương pháp nội soi làm giảm thao tác ruột phúc mạc từ giảm tỉ lệ liệt ruột sau mổ (liệt ruột năng) Do bệnh nhân dung nạp với ni dưỡng qua đường tiêu hóa sớm so với mổ mở, làm hạn chế nhu cầu truyền dịch tĩnh mạch (thường liên quan đến phù nề tổ chức, lành vết thương hồi phục sau mổ kéo dài) Mặt khác điểm tiếp cận nhỏ chọc trocar nội soi tránh vết rạch da lớn mổ mở nên giảm thiểu biến chứng liên quan đến đau lành vết thương sau mổ Khi kỹ thuật nội soi cải tiến số điểm chọc trocar (port sites) giảm xuống, phẫu thuật điểm chọc (single-port) ngày trở nên lựa chọn (viable option) cho nhiều loại phẫu thuật Những yếu tố kể góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ nhiễm trùng toàn thân sau phẫu thuật NSOB [5], Các lợi ích phẫu thuật NSOB đặc biệt hữu ích số nhóm bệnh nhân Chẳng hạn bệnh nhân béo phì, phẫu thuật mổ mở thách thức mặt kỹ thuật đặc biệt nhạy cảm với nhiễm trùng vết mổ Với bệnh nhân phẫu thuật làm panding dày nội soi cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong ngắn hạn so với kỹ thuật mổ mở truyền thống [6], Những nhóm bệnh nhân khác có lợi từ phẫu thuật NSOB gồm người có bệnh hơ hấp nặng tránh suy giảm chức hơ hấp sau mổ, biến chứng xảy sau vết mổ lớn giảm đau chưa tối ưu 1.1 Nguy chống định phẫu thuật NSOB Có thể phân loại nguy phẫu thuật NSOB thành; nguy đặc hiệu bệnh nhân, nguy liên quan đến phẫu thuật tư nguy liên quan đến thay đổi sinh lý thứ phát sau bom ổ bụng Không phép coi nhẹ phẫu thuật nội soi bụng loại phẫu thuật "bình thường; có "nguy thấp" biến chứng có xu hướng nặng nề so với kỹ thuật mổ mở truyền thống Thơng báo Hội an tồn bệnh nhân quốc gia (NPSA) gần xác nhận 48 tai biến nghiêm trọng sau phẫu thuật nội soi bụng giai đoạn năm, bao gồm 11 trường hợp tử vong, đồng thời kết luận tất trung tâm bệnh viện thực phẫu thuật nội soi bụng phải có phác đồ phù hợp (local protocols) để bảo đảm nhân viên y tế liên quan nhận biết đáp ứng hành động nhanh chóng tình trạng bệnh nhân xấu giai đoạn sau phẫu thuật [5] 1.2 Các chống định đặc hiệu bệnh nhân Trước phẫu thuật NSOB chống định thực bệnh nhân có bệnh lý thiếu máu tim nặng, bệnh van tim, rối loạn chức thận nặng bệnh hô hấp giai đoạn cuối Tuy nhiên nguy bệnh nhân cụ thể phải cân nguy biến chứng tư thế, thời gian mổ, mức độ hấp thụ CO2 ảnh hưởng sinh lý bơm ổ bụng lợi ích rút ngắn thời gian hồi phục sau mổ (có thể nhiều tăng nguy mổ) Bảng 1: Các nguy lợi ích phẫu thuật NSOB Lợi ích Nguy Giảm nhiễm trùng vết mổ Tổn thương tạng mạch máu Hồi phục nhanh Giảm tì lệ tai (morbidity) Giảm mức độ đau Biến chứng liên quan đến tư biến Tổn thương thận cấp Suy giảm (thiếu) mạch máu tim não Xẹp phổi Tắc mạch khí Hội chứng khoang chân Well Các chống định chấp nhận rộng rãi bao gồm: tăng áp lực nội sọ từ trước, thiếu khối lượng tuần hoàn nặng chưa điều trị bệnh nhân có shunt phải - trái tim lơ bầu dục (patent foramen ovale) 1.3 Các nguy phẫu thuật Quá trình đặt trocar lớn vào khoang ổ bụng thường quan sát trực tiếp (trocar đầu tiên) có khả gây tổn thương cho tạng đặc, ruột, bàng quang mạch máu Mặc dù thương tổn mạch máu bơm ổ bụng thường biểu rõ ràng, chèn ép tĩnh mạch (venous tamponade) xảy che mờ dấu hiệu chảy máu Hơn tụ máu sau phúc mạc thường kín đáo chẩn đốn bị chậm giai đoạn sau mổ dẫn đến máu có ý nghĩa Tắc tĩnh mạch khí (venous gas embolism) gây trụy tuần hồn cấp nặng nề xảy chọc trocar trực tiếp vào mạch máu bơm nhầm khí vào tạng đặc (xảy bắt đầu bơm hơi) Mức độ nặng phụ thuộc vào thể tích CO2 bơm vào, tốc độ bơm, tư bệnh nhân loại phẫu thuật nội soi Điều may mắn so với tắc tĩnh mạch khí (air embolism), tắc mạch CO2 mức độ nguy thường thấp mức độ hòa tan máu cao khả hấp thu nhanh CO2 (đào thải nhanh hơn) 1.4 Tư bệnh nhân mổ Tư bệnh nhân định trường quan sát mà phẫu thuật viên muốn có thường sử dụng tư đầu thấp (Trendelenburg) đầu cao (reverse Trendelenburg), tư gây rối loạn sinh lý đáng kể Khi đặt tư dốc cao bệnh nhân bị di chuyển bàn mổ cần phải ý để đảm bảo bệnh nhân đặt tư an tồn với điểm tì đè dễ tổn thương mắt phải bảo vệ hiệu suốt thời gian phẫu thuật Khi đặt tư đầu dốc nhiều (steep Trendelenburg) thời gian kéo dài bên cạnh nguy liên quan đến bom ổ bụng (xem phần dưới) làm tăng nguy phù não phù nề đường thở (có thể gây thở rít- stridor sau mổ) Giảm thể tích cặn chức bất đồng thơng khí tưới máu (V/Q), phổi bị đẩy lên cao ống nội khí quản vào phế quản gốc Một biến chứng gặp nặng nề phẫu thuật kéo dài tư dốc đầu nhiều xuất hội chứng khoang chân - "well leg compartment syndrome"- gây suy giảm tưới máu động mạch đến chân, chèn ép tĩnh mạch dụng cụ nâng đỡ chân (lower limbs supports) giảm lưu thông tĩnh mạch đùi bơm ổ bụng Biểu hội chứng khoang chi sau phẫu thuật bao gồm; đau bất thường chi dưới, tiêu vân (rhabdomyolysis) suy thận cấp tiềm tàng liên quan đến myoglobin, diện hội chứng làm tăng đáng kể tỉ lệ tai biến tử vong Các yếu tố nguy biến chứng là; thời gian mổ giờ, chân nhiều bắp, béo phì, bệnh mạch máu ngoại vi, giảm huyết áp tư dốc đầu nhiều [5] Có thể hạn chế nguy cách tránh ép tất chân ngắt quãng (intermittent compression stockings), vận động thay đổi tư thể chân khoảng thời gian đặn sử dụng dụng cụ nâng gót/mắt cá thay cho dụng cụ nâng bắp chân/đầu gối (Lloyd-Davies stirrups) Với phẫu thuật kéo dài sau nên đặt bệnh nhân trở lại tư nằm ngang xoa bóp chân - 10 phút trước đặt trở lại tư thể dốc đầu Cũng đặt theo dõi bão hòa ơxy (pulse oximeter) ngón chân suốt thời gian mổ để đánh giá tưới máu đầu xa chân Trong đặt bệnh nhân tư đầu cao (reverse Trendelenburg) làm giảm tuần hoàn trở dẫn đến giảm huyết áp thiếu máu tim não tiềm tàng, đặc biệt bệnh nhân già, bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn trường họp có bệnh lý tim thiếu máu bệnh mạch não trước Gây mê hồi sức phẫu thuật nội soi ổ bụng 2.1.Sự thay đổi sinh lý PTNS ổ bụng Nguyên nhân thay đổi sinh lý PTNS ổ bụng bơm CO2, tăng áp lực ổ bụng (ALÔB) tư bệnh nhân Tuy nhiên, năm gần PTNS thực PT lớn, kéo dài: cắt đại tràng, gan, tụy, dày …PTNS mở rộng cho nhiều đối tượng BN lớn tuổi, có bệnh kèm theo Vì vậy, rối loạn huyết động, hơ hấp, thân nhiệt, chuyển hóa … cần quan tâm nhiều [8 ], [9 ], [10] 2.2 Sự thay đổi thơng khí hơ hấp PTNS Bơm CO2 vào khoang phúc mạc làm thay đổi thơng khí hô hấp, biến chứng thường gặp bao gồm: tràn khí da, tràn khí màng phổi, ống nội khí quản (NKQ) bị di chuyển sâu vào phế quản, tắc mạch khí 2.2.1 Sự thay đổi thơng khí: Bơm phúc mạc làm giảm độ co giãn phổi lồng ngực Độ đàn hồi giảm 30%-50% tùy thuộc vào bệnh nhân khỏe mạnh, béo phì hay bệnh nhân có bệnh kèm theo (ASA III, IV) Tuy vậy, hình dạng đường cong biểu diễn tương quan áp lực thể tích khơng thay đổi (biểu đồ 1.1) Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi hô hấp BHÔB PTNS cắt túi mật A: Đường cong trước bơm hơi, B: Đường cong sau bơm 30 phút tidal volume (TV, mL); peak airway pressure (Ppeak, cmH2O); plateau airway pressure (Pplat, cmH2O); total respiratory compliance (C, mL/cmH2O); endtidal carbon dioxide tension (PETCO2, mmHg) Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH CS; Arch Surg, 126: 997-1991 Tăng áp lực riêng phần CO2 máu động mạch ( PaCO2) Trong bơm CO2 PTNS cắt u nang buồng trứng, tư đầu cao, bệnh nhân thơng khí kiểm sốt, PaCO tăng dần sau 15-30 phút bình ổn (biểu đồ 1.2) Nếu thấy PaCO2 tăng bất thường sau giai đoạn bơm phải tìm kiếm nguyên nhân khác tràn khí da tai biến có liên quan đến bơm CO2 Thời gian sau bơm CO2 (phút) Biểu đồ 1.2: Sự thay đổi pH, PaCO2 PETCO2 PTNS cắt túi mật Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH CS; Arch Surg, 126:997-1991 Thán đồ (capnography) độ bảo hòa oxy mao mạch giúp theo dõi xác PaCO2 SaO2 bệnh nhân khỏe mạnh rối loạn cấp tính mổ Mặc dù, chênh lệch (∆ a-ETCO 2) PaCO2 PETCO2 khơng thay đổi có ý nghĩa q trình bơm ổ bụng, nghiên cứu riêng biệt cho thấy thay đổi ∆ a-ETCO PaCO2 tăng nhiều nhóm ASA II, III so với ASA I bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Điều có nghĩa PTNS BN có bệnh kèm: rối loạn chức tim, phổi cấp tính, khả tiết CO2 kém, PETCO2 bình thường khí máu động mạch khuyến cáo nên làm có nghi ngờ ưu thán Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi PaCO2 bơm BN ASA I ASAII, III Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH CS; Arch Surg 126: 997- 1991 Khi bơm ổ bụng, PaCO2 tăng nhiều nguyên nhân: hấp thu CO2 từ khoang phúc mạc, giảm thơng khí, tưới máu nhiều yếu tố học bụng trướng, tư bệnh nhân, thơng khí kiểm sốt thể tích giảm thơng khí thuốc mê bệnh nhân tự thở Quan sát tăng PaCO bơm sử dụng CO2, nhiều tác giả nghĩ đến chế hấp thu CO2 thuyết phục tác động trở lại tăng ALÔB [10] Sự hấp thu khí từ khoang phúc mạc tùy thuộc vào tính khuyếch tán nó, vùng hấp thu tưới máu bề mặt khoang Nhờ tính khuyếch tán cao nên lượng lớn CO vào máu làm cho PaCO2 tăng lên, giải thích PaCO ngừng tăng lên sau thời gian bơm khả dự trữ CO2 thể giảm tưới máu vùng tăng ALÔB Sau xả khí, CO2 tích lũy mao mạch bị xẹp tìm thấy hệ tuần hồn, dẫn tới gia tăng tạm thời PaCO2 2.2.2 Nguyên nhân tăng PaCO2 PTNS - Hấp thu CO2 từ khoang phúc mạc - Tỉ lệ Va/Q bất tương xứng: tăng khoảng chết sinh lý • Bụng chướng căng • Tư bệnh nhân • Giảm cung lượng tim • Cơ chế nhấn mạnh bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (béo phì, ASA II,III) - Tăng chuyển hóa - Suy giảm hô hấp thuốc mê - Những cố bất thường • Tràn khí CO2 (dưới da, khoang thể) • Tràn khí CO2 màng phổi • Tắc mạch khí CO2 Mặc dù tăng PaCO2 bệnh nhân trẻ có sức khỏe tốt bị ảnh hưởng, tốt trì PaCO2 khoảng sinh lý Ngoại trừ tình đặc biệt tràn khí CO da, điều chỉnh PaCO dễ dàng đạt tăng 15-25% thơng khí phế nang 2.2.3 Biến chứng hơ hấp Tràn khí da: bơm CO2 ngồi phúc mạc PTNS điều trị vị hồnh, mở lớp phúc mạc phủ lên lỗ hoành làm cho CO vào trung thất đến vùng đầu cổ Trong trường hợp PaCO PETCO2 tăng Nếu gia tăng CO2 khơng kiểm sốt điều chỉnh thơng khí, PTNS phải dừng lại tạm thời để thải trừ CO Có thể bắt đầu PT lại sau điều chỉnh ưu thán sử dụng áp lực bơm thấp Tràn khí CO2 da dễ dàng điều trị sau ngừng bơm hơi, vùng cổ, định rút NKQ vào cuối mổ thực Một số khuyến cáo PTNS cho BN bị COPD, thơng khí nhân tạo nên trì đến ưu thán điều chỉnh để tránh gia tăng mức hoạt động hô hấp Bảng 1.3 Phân loại dây thần kinh Loại sợi Chức Đường kính Tốc độ dẫn truyền (micromét) (mét/ giây) 12 – 20 70 – 120 Lớn, có myelin Nhận cảm Aα thể, vận động Aβ Sờ nhẹ, áp lực – 12 30 – 70 Aγ Vận động thoi 3–6 15 – 30 Aδ Đau, lạnh, sờ 2–5 12 – 30 B Tự động trước hạch