KẾT HỢP GÂY TÊ VÀ GÂY MÊ ĐỂ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm 80 kỷ trước, mơ ước tìm phương pháp phẫu thuật khơng để lại sẹo có bước đáng kể kỹ thuật phẫu thuật nội soi (PTNS) vùng bụng có thành cơng bước đầu Châu Âu, Châu Mỹ Sự tiến công nghệ điện toán, quang học dụng cụ tinh vi giúp phương pháp mổ nội soi nhanh chóng đạt nhiều lợi ích nhờ đường mổ nhỏ, đau giảm khó chịu sau mổ, rút ngắn ngày nằm viện, vận động trở lại công việc sớm Nhờ sớm tiến bước xa thực loại hình phẫu thuật phức tạp ngày phổ biến rộng rãi tồn giới Vai trò gây mê hồi sức có bước đáng kể phải đối mặt với yêu cầu phẫu thuật ngày tiến bộ, giãi trường hợp phẫu thuật phức tạp đối tượng cao tuổi, có nhiều bệnh lý kèm bệnh nhi nhỏ với bất thường bẩm sinh… Có nhiều phương giảm đau sau mổ sử dụng thuốc phiện, thuốc giảm đau không Steroid (AINS – Paracetamol), gây tê vùng… Thuốc giảm đau, thuốc phiện có tác dụng giảm đau tốt cho phẫu thuật bụng, không loại trừ hết đau đớn dội sau mổ bụng Việc phối hợp phương pháp gây mê(GM) gây tê vùng phẫu thuật bụng mang lại nhiều lợi ích giảm đau hiệu sau mổ, giảm liều, giảm tác dụng phụ thuốc mê, bệnh nhân nhanh hồi tỉnh Phối hợp gây tê NMC vói gây mê ổn định huyết động sau mổ Điều trị sau mổ qua catheter NMC tiến hành sớm đạt kết tốt LỊCH SỬ PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM PHỐI HỢP 1.1 Sơ lược lịch sử gây tê kết hợp với gây mê Tê màng cứng (NMC), tê tuỷ sống tê vùng kết hợp với gây mê tiến hành từ năm đầu kỷ 20 Các tác giả thấy rằng, sử dụng thuốc gây mê ête, clorofooc, oxit nitơ khơng thể làm hồn tồn đáp ứng đả kích phẫu thuật Kể dùng với liều lượng lớn phong bế hoàn toàn “cảm giác” cho dù bệnh nhân hoàn toàn không tỉnh, không cử động suốt mổ Havery Cusing (1869-1939) mô tả việc sử dụng tê dây thần kinh ngoại biên kết hợp với gây mê để ngăn ngừa khả “shock” giai đoạn sau mổ Tác giả nhận xét ête giảm đau cho dù vô cảm cho phép bảo đảm phẫu thuật tác dụng ức chế đáp ứng vận động thuốc [1], [2], [3], [4] George W.Crile (1864-1943) nghiên cứu chủ đề gây mê khơng stress, “phối hợp tê - mê giảm thiểu độc hại” Năm 1905, Einhorn giới thiệu thuộc tê gây độc procain George w Criele sử dụng procain để cắt bỏ sang chấn gây ảnh hưởng phẫu thuật Phương pháp ông gây mê nơng oxit nitơ + oxy qua mask, sau làm cảm giác mô dung dịch procain loãng tiến hành phẫu thuật [5] Tất nhiên phương pháp áp dụng cho phẫu thuật lớn phẫu thuật ổ bụng hay lồng ngực phải sử dụng lượng lớn thuốc tê Tác giả kết luận, gây tê NMC dù bảo đảm vô cảm cho phẫu thuật bụng cao, nên gây mê cho bệnh nhân để cắt nhận cảm đau nội tạng mà tê vùng không phong bế hết A.E.Dogliotti (1931) mô tả phương pháp gây tê NMC sử dụng đến ngày với phương pháp giảm sức cản để phát kim vào khoang NMC để bảo đảm an tồn bơm thuốc tê Còn Curbello người tiến hành kỹ thuật tê NMC liên tục cách luồn catheter niệu quản vào khoang NMC [6], [5] Từ năm 1885, Halsted dùng thuốc tê để phong bế dây thần kinh ngoại vi Kỹ thuật phong bế thần kinh dựa vào dị cảm dần thay máy kích thích thần kinh tỷ lệ thành công cao Trong vài năm gần đây, kỹ thuật kích thích thần kinh dần thay máy siêu âm thần kinh Với phương tiện này, ta nhìn xác thuốc tê lan quanh dây thần kinh bơm vào Luồn catheter qua kim gây tê vào vùng cần phong bế bơm thuốc Tuy vậy, tỷ lệ thành công loại catheter đặc biệt thấp nhiều so với đặt vào khoang NMC [7], [8], [5] 1.2 Lịch sử tê màng cứng kết hợp gây mề Lịch sử phương pháp gây tê NMC có từ lâu N.I Pyrogov (1847) lần thực nghiệm chó Cathelin (1901) sử dụng lâm sàng gây tê NMC qua khoang [6], [5] Đến năm 1971, phương pháp vô cảm phối hợp (VCPH) bao gồm gây mê kết hợp gây tê NMC tiến hành Stephen cộng [9] Tác giả tiến hành gây tê NMC sau 20 phút kể từ lúc khởi mê nhẹ thiopentan + oxit nitơ (N2O) + oxy Kết 6/11 bệnh nhân nghiên cứu khơng có thay đổi đáng kể huyết động so với gây tê NMC 20ml lidocain 2% khơng có adrenalin khoang L3 5/11 bệnh nhân có giảm đáng kể huyết áp động mạch trung bình (tới 30%) Tuy có 1/5 bệnh nhân có giảm cung lượng tim (40%) kết hợp với loạn nhịp tim (25%) Nhóm Scott mở rộng nghiên cứu kết hợp adrenalin 1/200.000 với lidocain Mặc dầu có thay đổi huyết động khác nhau, kết tác giả thu tương tự [6], [10] Pflug (1974) [5] xác định thời gian nằm viện bệnh nhân gây mê kết hợp tê NMC ngắn gây mê tồn thân (general anaesthesia) nghiên cứu nhóm bệnh nhân mổ bụng cao khớp háng Ông cho phục hồi vận động sớm, giảm dị hóa nhóm bệnh nhân gây mê kết hợp tê NMC góp phần làm cho thời gian dưỡng bệnh ngắn lại Zensen (1977) so sánh gây mê VCPH mức lọc cầu thận Ở nhóm gây mê mức lọc cầu thận giảm 7% nhóm VCPH giảm 19% Tuy nhiên ông sử dụng gây mê halothan để kết hợp với tê màng cứng [11] Những nghiên cứu gây tê NMC kết hợp gây mê thiopentan + nitơ oxyt (N2O) - oxy - succinylcholin cung cấp chi tiết tác động tim mạch, ảnh hưởng lên huyết áp khuyên nên tê NMC đến T5 để bảo đảm an tồiì [43] Để ổn định huyết động, nên dùng thêm atropin để giữ nhịp tim từ 90 - 100 ck /phút, nâng cao chân, tăng truyền dịch chí sử dụng ephedrin Lunn J.K (1979) [12] sử dụng tê NMC kết hợp mê nitơ oxyt (N2O) oxygen để phẫu thuật động mạch chủ Nhóm đổi chứng gây mê nitơ oxyt - oxygen + dẫn chất mocphin Ông nhận xét điều quan trọng truyền đủ dịch cho bệnh nhân bảo đảm đầy máu tối ưu Lúc hạ huyết áp khơng xảy bỏ kẹp động mạch chủ Nếu không, hạ huyết áp xảy đặc biệt nghiêm trọng nhóm VCPH Nghiên cứu phẫu thuật ổ bụng bệnh nhân béo phì, Germann (1990) [13] thấy khơng có khác huyết động nhóm gây mê nhóm VCPH Daniel c, Moore (1981) [10] sau tê NMC khuyên nên dùng pentobarbitan 50 l00mg thiopentan 0,6% 0,2% methohexitan Ông đánh giá cao kết hợp cho với liều nhỏ thuốc mê làm cho phong bế thành công hơn, bệnh nhân sợ hãi, tâm lý Khi ketamin sử dụng rộng rãi lâm sàng, nhiều tác giả chủ trương kết hợp với tê khu vực để giảm đau Miller (1986) đề nghị dùng ketamin 0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạnh + seduxen 0,15mg/kg để tăng tác dụng vô cảm tê NMC Durant p.c (1990), Nicholas c (1993) dùng ketamin propofol thuốc an thần (sedation) sau tê khu vực Nhiều tác giả đánh giá cao tác dụng giảm đau phối hợp này[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24] VCPH áp dụng nhiều phẫu thuật trẻ em Murat - I., Delleur M.M.(1987) so sánh nhóm trẻ phẫu thuật chứng khuyết tật bệnh Hirschsprung gây mê NKQ phối hợp gây mê với tê NMC Z.G.Zham (1996) kết hợp propofol với tê NMC cho phẫu thuật nhóm 70 trẻ em tuổi Các tác giả kết luận, bệnh nhân tránh sử dụng dẫn chất mocphin mổ mà bảo đảm giảm đau tốt sau mổ, hồi tỉnh nhanh an toàn, trẻ ăn sớm từ đầu sau mổ [25], [26] Tại Hội nghị nhà gây mê toàn giới họp Sidney 4/1996 K Harano, K Masuda I Ogawa công bố kết sau thực gây mê kết hợp gây tê NMC để phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (Carotidendarterectomy) Các tác giả tiến hành tê NMC vùng cổ 12-15ml mepivacain 1,5% sau khởi mê, đặt NKQ nitơ oxyt (N20) - oxygen succinylcholin, 4ml bupivacain 0,5% sử dụng để phong bế thần kinh quản bên nhằm làm giảm thay đổi mạch, huyết áp thời điểm đặt ống nội khí quản Kết cho thây phối hợp thuận lợi cho theo dõi chức não, không gây phản ứng kích thích rối loạn tim mạch phẫu thuật động mạch cảnh [27] VCPH ngày sử dụng nhiều không để phẫu thuật chi vùng chậu hơng mà bụng cao, ngực mạch máu Trên thựctế VCPH sử dụng cho phẫu thuật số sở y tế, nhiên, qua y văn tham khảo chưa có nhiều cơng trình nước ta nghiên cứu đầy đủ đề tài [5], [28], [29], [30] 1.3 Gây tê màng cứng Sơ lược giải phẫu sinh lý khoang NMC  Cột sống bao gồm: đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, đốt sống thắt lưng, đốt sống dính vào tận xương cụt  Đi từ vào trong, từ sau trước qua tổ chức sau đây: da, tổ chức da, dây chằng gai, dây chằng gai, dây chằng vàng, khoang NMC, màng cứng, màng nhện, khoang nhện chứa đầy dịch não tủy, màng nuôi tủy sống  Khoang NMC cứng khoang ảo, chứa nhiều tổ chức mỡ mạch máu, giới hạn lỗ chẩm, giới hạn khoang xương  Khoang NMC chứa tồn rễ thần kinh chạy từ tủy sống Vì vậy, bơm thuốc tê vào khoang NMC, rễ thần kinh bị ngập thuốc tê từ thuốc tê ngấm vào sợi thần kinh gây hiệu mặt giảm đau  Sự phân bố dây thần kinh chia thành vùng định bề mặt da Vì vậy, gây tê NMC làm cảm giác số vùng dây thần kinh chi phối bị ngấm thuốc tê  Hệ thống tĩnh mạch khoang NMC khơng có van nên có chèn ép tĩnh mạch chủ dẫn đến tụ máu đám rối khoang NMC làm giảm thể tích khoang NMC làm tăng diện tiếp xúc thuốc tê dẫn đến tăng hấp thu thuốc tê vào hệ tuần hồn, từ gây tăng tỉ lệ ngộ độc thuốc tê Hình 1.2 Giải phẫu cột sống Nguồn: Correlative Neuroanatomy, 24th ed McGraw-Hill, 2000 Hình 1.3 Chi phối thần kinh bề mặt da GTNMC đoạn ngực Nguồn: NYSORA (2011) -Thoracic dermatomal levels Bảng 1.3: Vị trí catheter NMC so với vị trí phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Vị trí catheter NMC Ngực T4- T8 Bụng T6- T10 Bụng T10- L3 Chi L1- L4 Nguồn: Gây mê hồi sức (2011) - nhà xuất y học 1.4 Cơ sở phương pháp vô cảm phối hợp Gây mê phẫu thuật gây biến đổi đa dạng hocmon, đặc tính chuyển hóa, trước tiên tăng dị hóa protein Sự tăng chuyển hóa kéo theo tăng tiêu thụ oxy Hệ tuần hoàn phải làm việc vất vả để đáp ứng nhu cầu oxy tăng cao thể, nên dễ dẫn tới biến chứng tim mạch Nếu kết hợp gây mê với gây tê NMC làm giảm biến chứng chẹn đường thần kinh hướng tâm ly tâm, làm giảm tiêu thụ oxy, giảm biến chứng tim mạch, khơng có tượng ức chế miễn dịch xảy sau mổ biến chứng nghẽn tắc mạch giảm đáng kể, cân nitơ cải thiện thời kỳ dưỡng bệnh ngắn lại [13], [31], [32] Gây mê phẫu thuật gây rối loạn chuyển hóa nội tiết đa dạng, tỉ lệ với mức độ can thiệp “Đáp ứng tăng dị hóa nơi chẩn thương” Protein nội tạng bị tàn phá nhanh tạo Cân nitơ trở nên âm tính Tăng dị hóa protein kèm với tăng nhu cầu lượng, tăng tiêu thụ oxy Dấu hiệu lâm sàng tăng dị hóa protein sụt cân, dấu hiệu chuyển hóa có giá trị giảm tiền albumin huyết tương Nếu kéo dài tình trạng này, bệnh nhân trở nên thờ ơ, vô cảm, chán ăn, suy dinh dưỡng, dễ nhiễm khuẩn, châm liền vết mổ, tăng tỉ lệ tắc mạch sau mổ, thời gian hồi phục chậm Sự tăng hoạt động tim tăng tiêu thụ oxy nguyên nhân gây nên biến chứng tim phổi suy tim, nhồi máu tim, suy hô hấp [33], [34], [31] 1.5 Các yếu tố đáp ứng nội tiết chuyển hóa gây mê, phẫu thuật Các luồng xung động hướng tâm xuất phát từ tổn thương dẫn đếnvùng đồi đường phát động đáp ứng thần kinh thể dịch, trục Dưới đồi - Tuyến yên - Tuyến thượng thận (H.1) [35], [31] Xung động thần kinh hướng tâm Vỏ não Vùng đồi Hệ thần kinh Tiền yên Hậu yên giao cảm Vỏ thượng Tác động lên Tủy thượng thận quan khác thận Hình 1.1: Con đường đáp ứng thần kinh thể dịch đối vói yếu tố đả kích Hệ tim mạch Theo kinh điển, gây mê phát động đáp ứng đả kích (stress) Tuy nhiên can thiệp ngoại khoa đóng vai trò chủ yếu hom việc phát động đả kích Khơng có khác rõ rệt đáp ứng nội tiết - chuyển hóa VCPH gây tê NMC ACTH huyết tương cao gây mê phẫu thuật, gây tê NMC, nồng độ ACTH không tăng Corticosteroit tăng phẫu thuật dẫn đến tăng dị hóa protein, kích thích tạo glucoza [36], [6], [10], [37], [31] Bromage (1971), Lunn JK (1979) thống tăng cortisol thứ phát kích thích hệ đồi - tuyến yên - vỏ thượng thận Các phản ứng xúc động trước mổ sợ hãi, lo âu, hồi hộp, ngủ dẫn đến phát động phức tạp Việc phối hợp tê NMC với gây mê nông điều cần thiết [35], [12] Các thuốc giảm đau, thuốc tiền mê làm giảm kích thích giao cảm - vỏ thượng thận giảm nồng độ cortisol Tê NMC có tác dụng tương tự phong bế rộng từ T4 - S5 Do phong bế cảm giác giai đoạn sau mổ, việc giảm đau cho bệnh nhân, có việc hạn chế cách đáng kể tăng cortisol máu [6], [38] Sang chấn phẫu thuật đau đớn làm tăng hoạt động hệ giao cảm nồng độ catecholamin lưu hành Nhờ có phương pháp miễn dịch huỳnh quang, người ta đo xác thay đổi nồng độ catecholamin huyết tương Halter thấy nồng độ catecholamin tăng cao trước khởi mê, mà nguyên nhân lo âu bệnh nhân thời kỳ trước mổ Tác giả cho có hoạt hóa hệ adrenècgic can thiệp phẫu thuật kích thích hướng tâm từ vùng chấn thương Một số tác giả thấy nồng độ adrenalin cao sau phẫu thuật Tuy nhiên Pflug nhận thấy cần gây tê tủy sống T9 làm nồng độ adrenalin không tăng lên Dưới tê NMC, tác giả rút nhận xét tương tự Các nghiên cứu nhóm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa đưa kết luận tê NMC ức chế tiết catecholamin [ 35], [36], [38] TSH (thyroid stimulating hormon) hocmon kích thích giáp trạng Nó làm tăng hấp thu tổng hợp ạxít amin, kích thích huy động mỡ tăng axít béo tự máu Nó tăng phân huỷ glycogen tăng tổng hợp glucoza Sự gia tăng ln có gây mê phẫu thuật Tuy kết hợp gây mê với gây tê tủy sống NMC làm giảm đáng kể tăng TSH [39], [6], [31] 1.6 Tác động lên chuyển hố vơ cảm phối hợp Biểu đồ 1.4 Giảm đau đa phương thức “ multimodal analgesia” Là phối hợp nhiều biện pháp điều trị: liệu pháp TM lý, thuốc, biện pháp can thiệp, giáo dục tư vấn cho bệnh nhân Sơ đồ 1.2: Giảm đau đa phương thức Nguồn: Current Anaesthesia & Critical Care (2007) 18, 135–139 Gây tê chỗ: Đau sau nội soi chẩn đốn làm giảm đau hồn tồn với Bupivacaine 0,25% tiêm vị trí trocar Gây tê vị trí rạch da trước kết thúc mổ làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau morphine sau mổ [62],[63], [64] Đau vùng bụng hiệu bơm thuốc tê vào giường túi mật nhìn qua nội soi catheter Tuy nhiên thuốc tê không hiệu đau tạng vai [58] Thuốc NSAIDs (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) Các thuốc thường sử dụng: paracetamol, diclofenac, ketorolac, naproxen giảm đau tốt sau PTNS, dùng đơn độc phối hợp nhóm Morphine nhằm tăng hiệu giảm đau giảm tác dụng phụ Tuy nhiên phải sử dụng kèm theo thuốc bảo vệ niêm mạc dày tuân thủ chống định [65], [66] Thuốc nhóm Morphine: Thường sử dụng PTNS lớn vùng bụng Các đường dùng:  Đường uống: oxycodone, codeine, tramadol, morphine  Tiêm bắp, da, tĩnh mạch: morphine sulfat, meperidine (Dolargan)  Đường PCA ( patient controlled anagesia)  Đường màng cứng, màng nhện Kế hoạch điều trị đau sau PTNS:  Gây tê lỗ trocars  Dùng tiêm tĩnh mạch với Paracetamol ketorolac, diclofenac trước kết thúc mổ 15-30 phút  Duy trì giảm đau với tiêm tĩnh mạch với Paracetamol ketorolac, diclofenac sau mổ 24 (lưu ý thời gian bán hủy thuốc 46 giờ)  Dùng đường uống sau 24  Uống an thần vào buổi tối  Dùng kèm thuốc bảo vệ dày  Giảm đau với Morphine đường tĩnh mạch giảm đau màng cứng PTNS để cắt tạng lớn: gan, dày, đại tràng… Đau gây nội soi hay PTNS biến đổi theo thời gian, độ nặng, đặc điểm PT Xu hướng giảm ngày nằm viện dễ dẫn đến sai lầm nhận định điều trị đau, đau tăng lên sau vài đầu sau mổ Đau trầm trọng sau viện làm tăng chi phí cho việc chăm sóc nhà điều trị đau không đầy đủ thiếu phương tiện theo dõi Xu huớng giảm đau đa phương thức thích hợp dùng để giảm đau PTNS, tùy theo loại PT mà phối hợp phương pháp để đạt mức giảm đau mong muốn Tuy nhiên, quan trọng theo dõi đáp ứng điều trị đau để điều chỉnh hợp lý tùy theo trường hợp PTNS Hiệu giảm đau gây tê NMC nhiều loại PT Theo nghiên cứu Wu CS [67], [68], [69] phân tích hàng loạt (meta-analysis) so sánh sử dụng morphine hệ thống PCA với GTNMC cho thấy kết giảm đau NMC tốt thời điểm nghỉ ngơi vận động tất loại phẫu thuật- ngoại trừ NMC sử dụng đơn morphine Nhóm sử dụng NMC có tỉ lệ an thần, nôn buồn nôn thấp hơn, triệu chứng ức chế vận động, bí tiểu, ngứa cao Một vài nghiên cứu phân tích lợi ích giảm đau NMC phối hợp với GMTT [ 70], [71], [72], [73], [74] Phương pháp phối hợp giúp GTNMC định rộng rãi cho nhiều loại PT, làm giảm tác dụng phụ như: loạn nhịp tim, rút NKQ sớm hơn, giảm thời gian nằm săn sóc đặt biệt, giảm lượng hormone, cortisol glucoza tiết stress giảm suy chức thận giảm đau vùng sử dụng Giảm đau cải thiện với gây tê NMC làm tăng PaO giảm tỉ lệ nhiễm trùng hô hấp giảm biến chứng hô hấp so sánh với sử dụng morphine hệ thống [75], [76], [77], [78] Những kết tương tự xác định nghiên cứu phân tích hàng loạt Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy từ 1971 đến 2006 nguy viêm phổi giảm nhóm sử dụng morphine giảm từ 34% đến 12%, tỉ lệ 8% nhóm NMC giữ nguyên, chứng minh lợi ích gây tê NMC liên quan giảm tỉ lệ thời điểm [79] Những lợi ích gây tê NMC xác định sử dụng cho BN phẫu thuật bụng Sau nhiều loại PT vùng bụng khác nhau, hiệu giảm đau tốt tỉ lệ ngứa nhiều nhóm NMC PCA với nhóm morphine [67], [80] Sau PT động mạch chủ bụng, so sánh dùng giảm đau NMC với giảm đau nhóm morphine, nhận thấy điểm đau nhóm NMC thấp ngày đầu sau PT, thời gian trì NKQ, máy thở, tỉ lệ biến chứng tim mạch, nhồi máu tim, suy giảm chức hơ hấp cấp tính, biến chứng tiêu hóa suy thận giảm nhóm NMC [61], [81], [69], [82] Những lợi ích tìm thấy riêng biệt dùng catheter đoạn ngực Sau PT đại tràng, giảm đau NMC làm giảm điểm đau thời gian liệt ruột, không hiệu giảm thời gian nằm viện; tỉ lệ ngứa, bí tiểu, hạ huyết áp tăng lên so với nhóm morphine [83], [84], [61], [85] Năm 2007 Holte K CS [86] nghiên cứu mối liên quan GTNMC nguy dò miệng nối ruột, tác giả hồi cứu từ năm 1966- 2000 biến chứng dùng GTNMC cho PT đại tràng Có 12 nghiên cứu với 562 BN, khơng có chứng cho thấy GTNMC liên quan đến dò miệng nối 4.2 Nơn buồn nôn sau mổ : Nôn buồn nôn sau mổ xem vấn đề đặt biệt phương pháp mổ nội soi Bơm khoang bụng, thao tác ruột phẫu thuật vùng chậu nguyên nhân Kỹ thuật gây mê cẩn thận, dùng thuốc chống nôn thường giúp giảm tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ Gây mê kết hợp với gây tê để phẫu thuật nội soi tương lai : • Từ đầu kỷ 20, gây mê nội khí quản phát triển nhà lâm sàng sớm thực nghiệm lọai hình PTNS sóng cải tiến thủ phẫu thuật nội soi đến cuối kỷ thay phần lớn phẫu thuật truyền thống vùng bụng giúp rút ngắn ngày điều trị giảm tỷ lệ tử vong • Đầu kỷ 21 tiến kỹ thuật có bước hứa hẹn phát triển phẫu thuật nội soi tinh vi lãnh vực ngọai tổng quát Một hướng phát triển PTNS không để lại sẹo khái niệm thao tác qua lổ tự nhiên (Natural Orifice Surgery) với slogan “Nothing lacking, nothing superfluous” • Bước đầu có báo cáo thực nghiệm lâm sàng nhà phẫu thuật ngọai tổng quát, tiết niệu, sản phụ khoa thực PTNS qua âm đạo, đồ Douglas, qua trực tràng, xuyên bàng quang, thao tác qua ống nội soi tiêu hóa chuyên dụng với nhiều kênh thao tác xuyên thành dày vào khoang bụng • Gây mê hồi sức phải đối diện với thách thức mới, thay đổi sinh lý chưa đánh giá đủ, nguy chọn đường vào thao tác lổ tự nhiên dễ vấy nhiễm, biến chứng xử trí qua kênh thao tác giới hạn, phẫu thuật viên chưa nhiều kinh nghiệm … Kết luận : • PTNS vùng bụng mang lại nhiều kết tốt đẹp chất lượng sau mổ giảm chi phí nằm viện chứng minh qua thực tế lâm sàng từ nhiều năm qua Tư tưởng “Big surgeon, big incision” không tồn • Phẫu thuật xâm nhập tối thiểu không đồng nghĩa với ảnh hưỡng tối thiểu đến sinh lý thể Ngược lại, vai trò người làm công tác gây mê hồi sức phải đối mặt với thách thức từ thay đổi lớn sinh lý nguy biến chứng đặc thù PTNS • Với hiểu biết kinh nghiệm lâm sàng giúp giảm thiểu trở ngại giúp mang lại kết tốt đẹp cho đối tượng phục vụ bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO GÂY MÊ KẾT HỢP GÂY TÊ BẢN GỐC Hodgson P.S., Liu S.S., Gras T.W (1999), "Does epidural anesthesia have general anesthetic effects? A prospective, randomized, double blind, placebo controlled trial", Anesthesiol, 91, pp 1687 - 1692 Johnson W.C (1967), "Postoperative ventilatory performance dependen - ce upon surgical incision", Am J Surg., 41, pp 615 Masscoto G., Birrazzi M., Messina (2003), "Prospective, randomized, controlled evaluation of the preventive effects of postitive end expiratory pressure on patient oxygenation during one-lung ventilation", Eur J Anesthesiol., pp 704 - 710 Stein M., Koota G.M., Simon M., et al (1962), "Pulmonary evaluation and therapy for surgical patients", Jama 211, pp 787 Merlin D Larson (2010), "Combined regional - general anesthesia", Aneasthesiology, 33 (1), pp 265 - 269 Cousins M.J Michael (1990), "Epidural neural blockade", Regional block, pp 176 - 262 Cơng Quyết Thắng (2002), "Gây tê tủy sống - ngồi màng cứng", Bài giảng Gây mê Hồi sức, 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 44 - 83 Jack Chiles, Yair Rubin (2008), "Peripheral nerve blocks", Regional Anesthesia Course, Ha Noi, pp - Stephen G.W., Lee M.M., Scott D.B (1971), "Cardiovascular effects of epidural block combined with general anesthesia", Br Journal Anesth, pp 993 10 Daniel C., Moore (1981), "Single dose epidural block", Regional block, 4, pp 409 - 410 11 Zensen B.H., Bentheson P., Prochner (1977), "Glomerular filtration rate during halothane anesthesia and epidural analgesia in combination with halothane anesthesia", Acta Anesth Scand, pp 395 - 399 12 Lunn J.K., Dannemiller F.J., Stanley C.H (1979, "Cardiovascular responses to clamping of the aorta during epidural and general anesthesia", Anesth Analg, pp 372 - 376 13 Gelman S., Laws H.L (1980), "Thoracic epidural vs baland anesthesia in morbid obesity: An intraoperative and postoperative hemodynamic study", Anesth Analg., pp 902 - 908 14 Phan Đình Kỷ (1994), Gây mê cho phẫu thuật vi mạch, Hội nghị Gây mê Hồi sức châu Á - Úc lần thứ 9, tr 55 15 Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), "Thuốc mê tĩnh mạch", Bài giảng Gây mê Hồi sức, 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 488 - 494 16 Call Stevenson (2005), "Ketamin", A review Update in Anaesthesia, pp 25 – 29 17 Lee H.M., Sanders G.M (2000), "Caudal Ropivacain and Ketamin for postoperative analgesia in children", Anaesthsia, 55 (8), pp 806 - 10 18 Liu X.Y., Zhu Z.H., Wang W (2007), "Effects of different anesthetic methods and anesthetic drugs on stess reaction during surgical operation", Zhonghua Yi Xue Za Zhi, pp - 19 Marc De Kock (2001), "Balanced Analgesia in the perioperative Period: Is there a place for Ketamine?", Pain, 92, pp 373 - 380 20 Miller (2005), "Management of postoperative pain", Anesthesia, 6, pp 1906 - 1909 21 Nicolas Guillou, Miachele Tanguy (2003), "The effects of small dose ketamin on morphine consumption in surgical intensive care unit patients after major abdominal surgery", Anesth Analg, 97, pp 843 - 22 Ramani Vijayan (2005), "What is the news for acute surgical pain relief", Narrowing the gaps in Anaesthesia, 14th Asean congress of Anesthesiologists, Ha noi, pp 71 23 Ronald D Miller (2005), "Ketamine", Anesthesia, (3), pp 258 - 262 24 Sirgller D., Himmenlseher (2001), "Small dose S (+) ketamin reduces postoperative pain when applied with ropavacain", Anesthesia, 6, pp 286 25 Murat-I., Delleur M., Levy J (1987), "Continuous epidural anaesthesia for major abdominal surgery in young children", Eur., J., Anesth Sep, 4(5), pp 227 – 235 26 Zham Z.G (1996), "Propofol sedationcombined with epidural anesthesia in pediatric surgery", Anesthesiology, pp 77 27 Harano K Masuda K Ogana F (1996), "Combined cervical epidural, superior layryngeal block and general anesthesia for carotid endar terectomy", Anaesthesiology, pp - 236 28 Peiper C., Ehrenstein P., Schubert P., Junge K (2005), "Postoperative ingunial hernia analgesia", Chirugr., 76 (5), pp 487 - 492 29 Schug S.A., Scott D.A., Paye J (1996), "Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of Ropivacain after upper abdominal surgery", Brisfish Journal of Anesthesia, 76, pp 576 - 594 30 Durant P.C., Steenberge A.N (1990), "Sedation per poeratoise ansthesie peridural, caudale et rachidienne", Anesth Rean Chir Med Sciences, Tlammarion, pp 329 31 Gelman S., Laws H.L (1980), "Thoracic epidural vs baland anesthesia in morbid obesity: An intraoperative and postoperative hemodynamic study", Anesth Analg., pp 902 - 908 32 Grainne Nicholson and George M Hall (2006), "Stress respone during surgery", Gastrointestinal and colorectal anesthesia, pp 53 - 65 33 Lê Xuân Thục (2002), "Điều trị tích cực bệnh nhân sau mổ", Bài giảng Gây mê Hồi sức, 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 381 - 389 34 Allison S.P., Tomlin P.J., Chamberlain M.J (1969), "Some effects of anesthesia and surgery on carbohydrate and fat metabolisn", Br Journal Anesth., pp 588 - 589 35 Bromage P.R., Shibata H.R., Willoughby H.W (1971), "Influence of prolonged epidural blockade on blood sugar and cortisol responses to operation upon the uper part of abdomen and the thorax", Surg Gynecol Obstet., pp 1051 - 1056 36 Coode G.M., Hold Groft A.Hall G.M (1979, "Epidural analgesia and the metabolic response to surgery", Anesthesiology, 26, pp 281 - 385 37 Egdahl R.H., Peck L., Mack E (19680, "Pituitary adrenal activation following different kind of trauma: combined injuries and shock", Stockholm Swed Res inst Nat., pp 91 - 93 38 Engquist A., et al (1980), "Influence of epidural analgesia on the catecholamine and cyclic AMP response to surgery", Anesth, pp 17 - 21 39 Bertil Lofrtrom J., LLoyd J.W (1990), "Sympathetic neural bolockade of upper and lower extremity", Neural Blockade, pp 355 - 364 40 Clark R.S (1970), "The hyperglycemic response to different types of surgery and anesthesia", Br Journal Anasthesiology, pp 45 - 52 41 Cousins M.J., Greenstein L.R., Hitt B.A., et al (1976), "Metabolism and renal effects of enflurane in man", Anesthesiology, pp 40 - 44 42 Sandra Kanpe, Brigitte Tausch, Mathias Paul (2004), "Epidural block with Ropivacain and Bupivacain for elective caerean section maternal cardiovascular Parameters", Curr Med Res Opin pp - 12 43 Sitsen E., Van Poorten F., Van Alphen W (2007), "Postoperative epidural analgesia after Total Knee Arthroplasty", Red Anest Pain Med, 32 (6), pp 475 - 80 44 Guryay D., Karaege G.T., Katircioglu K (2008), "The effects of an epidural infusion of Ropivacaine versus Saline on sensory block afrer spinal anesthesia", Reg Anesth Pain Med., 33 (3), pp 217 - 221 45 Nguyễn Thu Chung, Nguyễn Văn Chừng (2004), “Sử dụng propofol phẫu thuật nội soi ổ bụng” Y học TP HCM, 8(1), tr.137-141 46 Huỳnh Đức Phát, Phan Ngọc Quốc (2010), “Nghiên cứu sử dụng mặt nạ quản proseal để gây mê phẫu thuật nội soi ổ bụng” Y học thực hành, 44, tr 45-47 47 Nguyễn Anh Tuấn, Nguyễn Văn Chừng (2011), “Kết hợp gây tê màng cứng gây mê sử dụng mặt nạ quản phẫu thuật nội soi lớn vùng bụng” Y học TP.HCM, 15(1), tr 418-426 48 Nguyễn Văn Chừng (2011), “Gây mê hồi sức phẫu thuật nối oi ổ bụng”Gây mê hồi sức, Nhà xuất y học, tr 159-173 49 Công Quyết Thắng, Nguyễn Mạnh Hồng (2010), “Nghiên cứu gây mê hồi sức mổ nội soi ổ bụng bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội từ 2004-2008” Y học thực hành, 744, tr 20-22 50 Girish P, Joshi MB et al (2002), “Anesthesia for laparoscopic surgery” Can J Anesth, 49, pp R1-6R5 51 Nguyễn Ngọc Anh (2002), "Gây mê hồi sức PTNS ổ bụng", gây mê hồi sức, Nhà xuất Y học, tr 311 - 318 52 Miller et al (2007), “Anesthesia for laparoscopic surgery”, Miller’sAnesthesia, 57, pp 2674-2713 53 Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyên Văn Chừng (2011), “Hiệu giảm đau màng cứng phối hợp với gây mê nội khí quản phẫu thuật nội soi ổ bụng” Y học TP.HCM, 15(1), tr 368-373 54 Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2011), Đánh giá phiền nạn biến chứng phương pháp giàm đau màng cứng phối hợp với gây mê toàn thân phẫu thuật nội soi lớn vùng bụng” Y học TP.HCM, 15(1), tr 87-93 55 Carli F, Kehlet H (2005),“Continuous epidural analgesia for colonic surgery - what about the future?” Reg Anesth Pain Med, 30, pp 140-142 56 Dennis R.J, Mills P (2008), “Thoracic Epidural versus Morphine Patient Controlled Analgesia After LaparoscopicColectomy” World Journal of LaparoscopicSurgery,1(3), pp 49-52 57 Franco Carli, Phil M (2002), “Epidural Analgesia Enhances Functional Exercise Capacity and Health-related Quality of Life after Colonic Surgery” Anesthesiology, 97, pp 540-549 58 Alexander J I (1997), “Pain after laparoscopy” Br J Anaesth,79, pp.369-378 59 Kehlet H, Jensen T.S, Woolf CJ (2006), “Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention” Lancet, 367, pp 1618 -1625 60 Liu S s et al (2007), “Update on postoperative analgesia and outcomes” Anesth Analg, 104, pp 689-702 97 Liu s.s (2004), “Anesthesia and analgesia for colon surgery” Reg Anesth Pain Med, 29, pp 52-57 61 Liu s.s, Block B.M, Wu C.L (2004), “Effects of perioperative central neuraxial analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta-analysis” Anesthesiology, 101, pp 153- 161 62 Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thị Hồng Vân (2009), “Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ nội soi cắt túi mật Bupivacaine chổ” Y học TP HCM, 1(13), tr 430-434 63 Cepeda M.S, Miranda N, Diaz A et al (2005), “Comparison of morphine, ketorolac, and their combination for postoperative pain:results from a large, randomized, double blind trial”Anesthesiology, 103, pp.1225-1232 64 Hadzic A (2005), “Is regional anesthesia really better than general anesthesia?” Anesth Analg, 101, pp 1631-1633 65 Đỗ Trung Dũng, Nguyễn Quốc Kính (2010), “Đánh giá hiệu qủa perfalgan truyền tĩnh mạch truyền tĩnh mạch giảm đau đa phương thức sau mổ bụng” Y học thực hành, 744, tr 28-32 66 Nguyễn Thụ, Đào văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Thuốc sử dụng gây mê” Nhà xuất Y học, 10, tr 180-218, 269-281 67 Wu C.L, Cohen S.R, Richman J.M et al (2005), “Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids” Anesthesiology, 103, pp 1079-1088 68 Wu C.L, Hurley R.W et al (2004), “Effect of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality following surgery in medicare patients” Reg Anesth Pain Med, 29, pp 525-533 69 Wu C.T, Jao S.W, Borel C.O et al (2004), “The effect of epidural clonidine on perioperative cytokine response, postoperative pain, and bowel function in patients undergoing colorectal surgery” Anesth Analg, 99, pp 502509 70 Peyton P.J, Myles PS et al (2003), “Perioperative epidural analgesia and outcome after major abdominal surgery in high- risk patients” Anesth Analg, 96, pp 548-554 71 Rigg J.R, Jamrozik K et al (2002), “Anaesthesia Trial Study Group.Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial” Lancet, 359(9314), pp 1276-1278 72 Susan M Nimmo (2004), “Benefit and outcome after epidural analgesia” Critical Care & Pain, 4(2), pp 44-47 73 Taqi A, Hong X et al (2007), “Thoracic epidural analgesia facilitates the restoration of bowelfunclion and dietary intake in patients undergoing laparoscopiccolon resection using a traditional, nonaccelerated, perioperative care program” Surg Endosc, 2, pp 247-252 74 Yuhong L, Shengmei Z (2008), “Combined general/Epidural anesthesia (ropivacaine 0,375%) versus general anesthesia for upper abdominal surgery” Anesth Analg, 106, pp 1562-1565 75 Ono K et al ( 2005), “Effects of postoperative continous epidural analgesia after laparoscopy-assisted distal gastrectomy” Masui, 54(7), pp 772-775 76 Park W.Z, Thompsson J.S et al (2004), “Effect of Epidural Anesthesia and Analgesia on Perioperative Outcome” Annals of surgery, 234 (4), pp 560-571 77 Werawatganon T, Charuluxanun S (2005), “Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intraabdominal surgery” Cochrane Database of Systematic, CD004088 78 Wind J, Polle S.W (2006), “Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery” Br J Surg , 93, pp 800-809 79 Mad IT et al (2007), “The acute pain service: Present and future role” Anesthesia and critical care, 18, pp 135-139 80 Xiang Y, Hong L (2007), “Comparison of 1,5% Lidocaine and 0,5% ropivacaine epidural anesthesia combined with propofol general anesthesia guided by bispectral index” Journal of Zhejiang University, 8(6), pp 428-434 81 Rigg J.R, Jamrozik K et al (2002), “Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery-a randomised trial” Lancet, 359, pp 1276-1282 82 Zutshi M, Delaney C.P et al (2005), “Randomized controlled trial comparing the controlled rehabilitation with early ambulation and diet pathway versus the controlled rehabilitation with early ambulation and diet with preemptive epidural anesthesia/analgesia after laparotomy and intestinal resection” Am J Surg, 189, pp 268-272 83 Lacy A.M, Garcia-Valdecasas J.C, Delgado S et al (2002), “Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial” Lancet, 359, pp 2224-2229 84 Lery J, Jamali F, Forbes L et al (2004), “Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery Long-term outcomes” Surg Endosc, 18, pp 281-289 85 Robert J et al (2003), “The role of Epidural Anesthesia and Analgesia in surgical practice” Annals Surgery, 238(5), pp 663-673 86 Holte K, Kehlet H (2002), “Epidural anaesthesia and analgesia-effects on surgical stressresponses and implications for postoperative nutrition” Clin Nutr, 21, pp 199-206 ... CẢM PHỐI HỢP 1.1 Sơ lược lịch sử gây tê kết hợp với gây mê Tê màng cứng (NMC), tê tuỷ sống tê vùng kết hợp với gây mê tiến hành từ năm đầu kỷ 20 Các tác giả thấy rằng, sử dụng thuốc gây mê ête,... nhân gây mê kết hợp tê NMC ngắn gây mê toàn thân (general anaesthesia) nghiên cứu nhóm bệnh nhân mổ bụng cao khớp háng Ông cho phục hồi vận động sớm, giảm dị hóa nhóm bệnh nhân gây mê kết hợp tê. .. gây mê VCPH mức lọc cầu thận Ở nhóm gây mê mức lọc cầu thận giảm 7% nhóm VCPH giảm 19% Tuy nhiên ông sử dụng gây mê halothan để kết hợp với tê màng cứng [11] Những nghiên cứu gây tê NMC kết hợp