1 ĐẶT VẤN ĐỀ U đặc giả nhú (UĐGN) tụy trường hợp u lành tính ngoại tiết tụy gặp, với khả di tái phát nhỏ, thường gặp phụ nữ trẻ U tập hợp tế bào đồng nhất, hình thành nên cấu trúc đặc giả nhú tụy, hình thành ổ chảy máu tạo nang Trên lâm sàng, u đặc giả nhú tụy thường phát dấu ấn miễn dịch dấu ấn trung mô, biểu mô nội tiết Tuy nhiên, u có khả tiến triển thành u ác tính khơng xử lí điều trị kịp thời [2] Do tình trạng gặp, nghiên cứu UĐGN giới tập trung chủ yếu nghiên cứu trường hợp thử nghiệm lâm sàng nhằm đánh giá hiệu điều trị bệnh [3, 4] Trong thời gian gần đây, số lượng báo cáo ca bệnh UĐGN tăng lên cách đáng kể Thống kê cho thấy, UĐGN chiếm khoảng 6% u tụy ngoại tiếtvới đối tượng phụ nữ tuổi từ 18 đến 35 [5-7] Phẫu thuật biện pháp tốt để loại bỏ UĐGN [8] Năm 2011, Kim cộng nghiên cứu đặc tính lâm sàng kết phẫu thuật khối UĐGN cho thấy khơng có tái phát sau phẫu thuật, số yếu tố lâm sàng bệnh lý, tình trạng vơi hóa có liên quan với khả ác tính u [9] Tuy nhiên, khơng có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu, tỷ lệ chẩn đoán sai UĐGN lâm sàng lên tới 45-50% trước mổ [10] Mặc dù phát triển phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đốn UĐGN ngày xác, tuyến y tế sở, nơi trang thiết bị nhiều thiếu thốn, việc đánh giá UĐGN thách thức khơng nhỏ q trình chăm sóc sức khỏe người dân Nghiên cứu UĐGN Việt Nam hạn chế, tập trung vào việc báo cáo trường hợp bệnh riêng lẻ Chỉ có nghiên cứu Trần Ngọc Minh mơ tả đặc điểm hình thái 35 bệnh nhân mắc UĐGN [1113] Cần thiết phải có nhiều chứng cách hệ thống đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật điều trị UĐGN Việt Nam Do đó, đề tài: “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u đặc giả nhú tụy Bệnh viện Việt Đức”được thực với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u đặc giả nhú tụy Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u đặc giả nhú tụy Bệnh viện Việt Đức từ 01/2013- 8/2017 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm tụy 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tụy ĐMC Eo Đi Thân Đầu Móc tụy Bó mạch mạc treo tràng Hình 1.1 Các phần giải phẫu tụy Tụy có hình đầu búa thon dài, gồm phần đầu, móc, eo, thân tụy Tụy nằm khoang sau phúc mạc, vùng thượng vị hạ sườn trái - Đầu tụy:có hai mặt trước sau, mặt trước che phủ môn vị đại tràng ngang, mặt sau liền với bờ thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, trụ phải hoành tĩnh mạch sinh dục phải Mặt sau đầu tụy có rãnh lõm chứa đoạn ống mật chủ khơng tùy theo tình trạng người - Móc tụy:là phần mở rộng đầu tụy, kéo dài xuống phía sau ơm (hoặc khơng ơm) bó mạch mạc treo tràng trên, phía trước tĩnh mạch chủ động mạch chủ bụng - Eo tụy: liên quan bên phải với động mạch vị tá tràng trước với động mạch tá tụy Phía sau eo tụy, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách hợp thành tĩnh mạch cửa Eo tụy nơi qua bó mạch mạc treo tràng nơi mà đoạn bắt đầu tĩnh mạch cửa tựa vào lưng tụy - Thân tụy:nằm vắt chéo hướng sang trái, có mặt: mặt trước che phúc mạc mạc nối nhỏ tụy dày, tiếp xúc với sau hậu cung mạc nối Mặt sau liên quan tới động mạch chủ bụng, động mạch mạc treo tràng trên, trụ trái hoành, thận trái mạch máu tĩnh mạch lách Tĩnh mạch lách nhận nhiều nhánh nhỏ từ tụy Khi cắt thân tụy bảo tồn lách cần phải thắt nhánh - Đuôi tuỵ: di động, nằm dây chằng lách thận với động, tĩnh mạch lách - Ống tụy chính:bắt nguồn từ đuôi tụy, chạy dọc thân tụy, hướng phía bờ Kích thước tăng dần đạt đường kinh lớn trước vào thành tá trạng Ống tụy thu nhận tất ống nhánh từ phía (15-20 nhánh), ngồi nhận nhánh từ móc tụy ống tụy phụ Ống tụy hướng phía sau tới eo đầu tụy Sau thu nhận ống nhánh, với đoạn cuối ống mật chủ đổ vào tá tràng bóng Vater - Ống tụy phụ (ống Santorini) nhận nhánh trước đầu tụy đổ vào tá tràng nhú tá bé đổ vào ống Wirsung - Mạch máu cung cấp cho tụy: +) Động mạch: động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng +) Tĩnh mạch:tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa - Bạch huyết tụy: giàu mạch, gồm nhóm: trên, dưới, trước, sau, lách thân tạng [14] 1.1.2.Mô học tuyến tụy Tụy có hai phần gồm phần ngoại tiết phần nội tiết, kiểm sốt chuyển hóa chất hydrat carbon thể Hai phần thực hai nhóm tế báo có chung nguồn gốc từ nội bì có cấu tạo chức khác 1.1.2.1 Tụy ngoại tiết Tụy ngoại tiết cấu thành nang tuyến ống xuất - Những nang tuyến: nang có hình cầu ống ngắn, có lòng nang hẹp nang khơng hoạt động lòng nang rộng hoạt động tiết tích cực Nang tuyến có chức năngchế tiết sản phẩm để xuất - Những tế bào tuyến (tế bào chế tiết):hàng tế bào hình tháp màng đáy Vùng tế bào chứa giọt tiết chế Bào tương đáy tế bào có nhiều Ribonucleoprotein Bộ Golgi sản sinh giọt chất sinh men, thường nằm vùng gần nhân, nhiên thay đổi kích thước vị trí theo điều kiện sinh lý người Các giọt tiết chế sau tiết tế bào Golgi sinh - Những tế bào trung tâm nang tuyến: dạng dẹt, thoi, bào tương sáng màu,không xếp thành lớp liên tục, thường nằm cực tế bào nang - Ống trung gian: tiếp với nang tuyến, ống nhỏ, ngắn, vách lợp biểu mơ hình khối vng Tế bào trung tâm nang tuyến tế bào lợp vách ống trung gian phần nằm nang tuyến - Ống xuất tiểu thùy: nối với ống trung gian, có lòng đều, thành lợp lớp biểu mơ khối vng hình trụ, có tính chất chế tiết rõ rệt - Ống xuất gian tiểu thùy: nhỏ, lòng rộng, vách lợp biểu mơ hình khối vng hay trụ, chung quanh màng đáy, phía ngồi mô liên kết tạo thành vỏ xơ dày - Ống xuất lớn ống cái: lòng rộng, vách lợp biểu mơ trụ đơn, xung quanh có màng đáy bọc Ngoài màng đáy vỏ xơ chun bọc, có sợi trơn có hướng vòng 1.1.2.2 Tụy nội tiết (tiểu đảo Langerhans) Xen vào nang tuyến tụy ngoại tiết người ta gặp đám nhỏ gồm tế bào nội tiết nhiều mao mạch tạo thành tiểu đảo Langerhans Ở tụy người trưởng thành, có khoảng từ triệu đến triệu tiểu đảo, chiếm khoảng 1,5% thể tích tuyến tụy Mỗi tiểu đảo khối có đường kính 100-300 micromet tạo thành đáy tế bào tuyến nối với thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch kiểu xoang.Ở đuôi tụy, số tiểu đảo nhiều thân đầu tụy Loại tiểu đảo có dây tế bào chạy quanh co chiếm chủ yếu đầu tụy; loại tiểu đảo hình tròn hình trứng chiếm chủ yếu thân tụy Các tiểu đảo định ranh giới lớp mỏng sợi võng bao quanh mơ tuyến, có sợi võng có mặt bên tiểu đảo 1.1.3 Sinh lý tụy Chức tụy ngoại tiết: chế tiết dịch tụy gồm loại muối Canxi, Natri enzym protease, amylase, lipase tiêu hóa protein, carbohydrate lipid Phần lớn (70%) số enzym dịch tụy enzym tiêu protein Enzym amylase tụy thủy phân tinh bột glycogen thành dissacharid Enzym lipase tụy làm triglycerid chuyển thành acid béo glycerol Amylase lipase tụy chế tiết dạng hoạt động enzym tiêu protein chế tiết dạng tiền chất chưa có khả hoạt động Do đó, enterokinase niêm mạc ruột non chuyển chất trypsinogen thành trypsin enzym có khả hoạt hóa tất tiền enzym tiêu protein khác Bình thường, enzym dạng tiền enzym không hoạt động, khơng gây tổn hại cho tụy Tuy nhiên, điều kiện bệnh lý, tiền enzym chuyển thành enzym hoạt động, có khả tiêu hủy tuyến tụy Chức tụy nội tiết: - Sản phẩm insulin, polypeptid gồm 51 acid amin Insulin loại hormon có tác động đến chức hầu hết quan Một tác động chung ảnh hưởng đến vận chuyển glucose qua màng nhiều loại tế bào tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ Insulin liên kết với màng bào tương làm tăng khả xâm nhập glucose vào bào tương tế bào, giúp tăng nguồn lượng cho hoạt động tế bào giúp chuyển hóa tế bào diễn bình thường Trong tế bào, insulin trải qua trình phosphoryl hóa, tăng tích lũy glucose tế bào dạng glycogen giảm nồng độ glucose máu - Glucagon polypeptid có 29 acid amin Glucagon tiết từ tế báo alpha tiểu đảo Langerhans nồng độ giucose giảm máu Glucagon có nhiều tác dụng ngược với tác dụng Insulin - Somatostatin tế bào delta tiểu đảo Langerhans tiết phân tử polypeptid có 14 acid amin với trọng lượng phân tử 1640 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng u đặc giả nhú tụy 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng 1.2.1.1 Đặc điểm tuổi, giới UĐGN tình trạng bệnh hay gặp nữ giới nhiều nam giới thường độ tuổi trẻ [4] Kết nghiên cứu giới cho thấy, tỷ lệ nữ giới mắc UĐGN báo cáo cao gấp đến 10 lần so với nam giới, với độ tuổi trung bình khoảng từ 21 đến 30 tuổi (biên độ dao động từ đến 85 tuổi) [3, 4, 15] Yoshioka cộng sựnghiên cứu 302 trường hợp UĐGN từ 19791999 Nhật Bản cho thấy 87% nữ giới 13% nam giới [15] 1.2.1.2 Triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu giới Việt Nam, kết cho thấy UĐGN khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu Các triệu chứng thấy lâm sàng thường giống với triệu chứng bệnh khác đau bụng, sờ thấy khối, nôn, buồn nôn, vàng da, chán ăn, sụt cân triệu chứng lâm sàng UĐGN không đặc hiệu, biểu thường gặp đau bụng sờ thấy khối bụng Các triệu chứng khác gặp đầy bụng, nôn, buồn nôn, vàng da, chán ăn, sụt cân Ngoài ra, trường hợp mắc bệnh ghi nhận thường khơng có tiền sử đái tháo đường biểu thiếu hụt tụy ngoại tiết [16] Bên cạnh đó, số phát tình cờ sử dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh (chiếm 15,6% theo nghiên cứu Papavramidis [4] 31,7% theo nghiên cứu Yu [3]) Papavramidis nghiên cứu 718 bệnh nhân UĐGN cho thấy, triệu chứng phổ biến đau bụng (46,5%) sờ thấy khối (34,8%) Các triệu chứng khác nôn, buồn nôn, sốt, vàng da, sụt cân, chán ăn chiếm từ 0,9% đến 3,9% [4] Kết nghiên cứu tương tự tìm thấy nghiên cứu Yu (2010), tác giả thống kê cho thấy ba triệu chứng phổ biến đau bụng (37,6%), sờ thấy khối (35,9%) đầy bụng (32,8%) Các triệu chứng khác nôn, buồn nôn, vàng da, chán ăn, sụt cân sốt chiếm 1,5% đến 5,3% [3] Nghiên cứu Kim (2011) 30 bệnh nhân cho thấy đau bụng phổ biến chiếm 50%, tiếp đến sờ thấy u (30%) đầy bụng (10%) [17] Các triệu chứng khác đái tháo đường, viêm tụy cấp, chảy máu thường gặp trường hợp đơn lẻ Nghiên cứu Arafah báo cáo trường hợp hạ đường huyết bệnh nhân nữ 16 tuổi, nguyên nhân tăng sinh tiểu đảo tụy quanh u [18] Ngoài ra, số nghiên cứu báo cáo trường hợp bị viêm tụy cấp, chảy máu ổ bụng cắt thân đuôi tụy, nôn máu, thiếu máu cấp tính, tắc nghẽn chảy máu ổ bụng vỡ khối u [17, 19-22] Các nghiên cứu cho thấy có khác biệt đáng kể triệu chứng lâm sàng người lớn trẻ em Nghiên cứu Lee cho thấy, sờ thấy khối u bụng triệu chứng thường gặp trẻ (chiêm 60%), kích thước khối u lớn so với người lớn, chủ yếu u đầu tụy (66,7%) [23] Ở Việt Nam, Trần Ngọc Minh nghiên cứuvề đặc điểm hình thái học 38 trường hợp UĐGN cho thấy trung bình tuổi bệnh nhân 28±11,45, nữ chiếm chủ yếu [24] Tuy nhiêntác giả mơ tả hình thái học khối u mà khơng mơ tả đặc điểm lâm sàng [24] Các tác giả Hứa Chi Minh (2002) hay Trịnh Hồng Sơn (2012) báo cáo trường hợp UĐGN cho thấy biểu đau hông lưng, gầy sút cân đau thượng vị [8, 12] Ngoài ra, Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu khác có ghi nhận trường hợp UĐGN không mô tả đặc điểm lâm sàng ca [25] 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.2.1 Siêu âm Hình ảnh đặc trưng khối u siêu âm khối có kích thước lớn (6-15 cm), có ranh giới rõ, siêu âm có vùng cản âm trống âm thể vùng chứa thành phần đặc nang [26] Thành phần đặc tăng, giảm đồng âm tùy vào tình trạng hoại tử chảy máu hay thối hóa dạng nang Thành phần nang siêu âm thể qua vùng trống âm, kết hợp với vùng tăng âm (biểu cho vùng mơ tụy phía sau) Tuy nhiên, số trường hợp, thành phần nang siêu âm dù có thành phần đặc, đặc biệt trường hợp u có kích thước nhỏ vi thể có thối hóa nang chảy máu u [27] Ngồi ra, nốt canxi hóa u tìm thấy qua siêu âm Một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ có canxi hóa u chiếm tới gần 1/3 trường hợp [27],[28] Bên cạnh đó, số nghiên cứu tìm thấy đặc điểm khác vách u, vỏ fibrin u [27] 10 Qua siêu âm, nhận định dấu hiệu cho chẩn đoán phân biệt UĐGN bao gồm: u tuyến nang dịch, u tuyến nang nhầy, u tế bào tiểu đảo không chế tiết, ung thư biểu mô tuyến, nang giả tụy chảy máu Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán thấp so với chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ, siêu âm sử dụng nghiên cứu giới để chẩn đoán UĐGN Tại Việt Nam, tác giả Trịnh Hồng Sơn có mơ tả hình ảnh siêu âm UĐGN bệnh nhân nữ 14 tuổi có u đầu tụy khối ranh giới rõ, không đồng nhất, kích thước 4x5cm [8] Tác giả Hứa Chí Minh mơ tả hình ảnh siêu âm UĐGN khối đặc kích thước 2,4x2,5cm vùng đầu tụy [12] Hình1.2 Hình ảnh siêu âm UĐGN (A): u gồm thành phần đặc giảm âm nang dịch trống âm, có lớp vỏ tăng âm (B) u có thành phần đặc cản âm kèm vỏ xơ tăng âm bao quanh 1.2.2.2 Cắt lớp vi tính So với phương pháp siêu âm, việc chẩn đốn UĐGN thơng qua phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đánh giá có tính xác cao nhiều nghiên cứu khẳng định, đặc biệt việc phát đặc trưng khối u Hình ảnh UĐGN CLVT khối tròn kích thước lớn với bờ rõ nét Tùy vào mức độ hoại từ chảy máu u, thành phần u thay đổi từ 31 2.4 Phân tích xử lý số liệu Số liệu sau thu thập nhập liệu, xử lý phân tích phần mềm SPSS 15.0 Thống kê mơ tả áp dụng với biến định lượng sử dụng trung bình, trung vị, độ lệch chuẩn, với biến định tính tần số, tỷ lệ phần trăm Kiểm định Khi bình phương tính tốn nhằm đánh giá khác biệt Giá trị p