1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xương đùi (GCXĐ) loại gãy nằm chỏm khối mấu chuyển GCXĐ chấn thương nặng, không chấn thương phổ biến kéo theo biến chứng, di chứng nặng nề hao tốn nhiều tiền Gãy cổ xương đùi chiếm đến 53% trường hợp gãy hơng Tại Thụy Điển có đến 75% bệnh nhân nữ giới, độ tuổi trung bình 81 tuổi nửa số họ sống [1] Còn Mỹ, Koval and Zuckerman tìm năm 100.000 người 63,3 phụ nữ 27,7 nam giới bị gãy cổ xương đùi [2] Gãy cổ xương đùi chấn thương gặp nhiều nguyên nhân, xảy lứa tuổi Tại Mỹ có 250.000 ca gãy xương hơng năm, với dân số già hóa, số hàng năm tăng gấp đơi vào năm 2050 [2] Một số nguyên nhân dẫn đến gãy xương hông phổ biến người già gồm có: lỗng xương, thiếu dinh dưỡng, suy giảm thị lực, bệnh thần kinh, bệnh teo [3] Một nguyên nhân lớn khác loại tai nạn: giao thông, lao động, sinh hoạt lại gây nên nhiều trường hợp GCXĐ người trẻ ngã với sang chấn mạnh, chưa sử dụng phương tiện bảo hộ lao động hợp lý Ngày nay, với phát triển xã hội đại, GCXĐ người trưởng thành gặp ngày nhiều chấn thương, đặc biệt nạn giao thông với sang chấn mạnh, thường có nguy khơng liền xương hoại tử chỏm cao [4] Tình hình GCXĐ có xu hướng gia tăng, theo nghiên cứu Võ Thành Phụng năm 2004, GCXĐ chiếm 7% tổng số loại gãy tứ chi cột sống [5] GCXĐ người trưởng thành thương tổn bệnh nhân từ 16 - 60 tuổi độ tuổi lao động thường trụ cột gia đình Vì gia tăng bệnh lý đặc biệt gây thiệt hại lớn mặt, đặc biệt kinh tế, xã hội Có nhiều phương pháp điều trị gãy CXĐ, với người cao tuổi, chất lượng xương đa số định điều trị thay khớp háng bán phần toàn phần song loại khớp nhân tạo có tuổi thọ định phải thay lại sau trung bình khoảng 10 năm; người trẻ, thời gian sống dài, chất lượng xương tốt định KHX phương tiện khác tuyệt đối Trước có nhiều loại phương tiện KHX sử dụng gãy CXĐ kim Kirschner, đinh Smith Peterson, đinh Knowles song kết xấu cao Ngày chủ yếu sử dụng vít xốp với ưu điểm tạo sức ép lên bề mặt diện gãy, có mở bao khớp để nắn lại nắn kín máy C-arm Trong phương pháp nắn kín có nhiều ưu điểm mở bao khớp, tránh tổn thương thêm mạch máu nuôi cổ chỏm giảm tỉ lệ tiêu chỏm, không liền xương, vết mổ nhỏ, hậu phẫu nhẹ nhàng mặc nhược điểm nắn chỉnh khó khăn gãy có di lệch đòi hỏi PTV phải có kinh nghiệm , nắn thất bại phải mở bao khớp, thời gian mổ kéo dài song với ưu điểm kể phương pháp tốt cần nghiên cứu Để rút kinh nghiệm điều trị phương pháp tiến hành thực đề tài nghiên cứu: “ Đánh giá kết qủa điều trị gãy cổ xương đùi vít xốp C-arm” nhằm mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân gãy cổ xương đùi mổ vít xốp C-arm Đánh giá kết điều trị Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC CỔ XƯƠNG ĐÙI 1.1.1 Hình thể cổ xương đùi Cổ xương đùi nơi tiếp giáp chỏm mấu chuyển, chếch xuống ngồi Cổ xương đùi dài 30 – 40 mm, hình ống, dẹt trước sau, nên có mặt bờ Mặt trước phẳng, có bao khớp che phủ, mặt sau lồi, có 2/3 phía có bao khớp che phủ Bờ ngắn, nằm ngang, bờ dài chéo Đầu dính vào chỏm, có nhiều lỗ mạch máu, đầu ngồi to, tiếp giáp với mấu Phía trước, giới hạn cổ đường gờ trừ mấu chuyển to đến mấu chuyển bé có bao khớp dính vào Phía sau, giới hạn gờ, sắc rõ rệt [11],[12],[13] CXĐ nhìn từ phía trước CXĐ nhìn từ phía sau Hình 1.1 Hình thể cổ giải phẫu xương đùi theo Netter F.H [18] Có nhiều tác giả đưa số liệu góc cổ xương đùi, nhìn chung khơng khác lớn Góc cổ thân xương đùi (góc nghiêng) khoảng 125 - 135 [14],[15] Nhờ góc nghiêng mà giúp cho xương đùi hoạt động dễ dàng quanh khớp háng Góc xiên góc tạo trục cổ xương đùi mặt phẳng ngang lồi cầu đùi thân xương đùi, bình thường góc 10 - 15 có tới 30 [12],[16],[17] Hình 1.2 Góc cổ thân góc nghiêng cổ xương đùi [17] 1.1.2 Các thành phần bao bọc cổ xương đùi * Dây chằng: có hai loại chính: - Loại khớp: Dây chằng tròn hay gọi dây chằng chỏm đùi: chằng buộc chỏm xương đùi đáy ổ cối Dây chằng vòng xuống ổ cối để bám vào khuyết ngồi mu vào dây chằng ngang Dây chằng chỏm đùi coi phần bao khớp, chui vào khớp, có mạch máu theo để tới chỏm xương đùi - Loại ngồi khớp, có ba dây chằng: + Dây chằng chậu đùi Ở phía trước khớp háng, dính vào gai chậu trước dưới, tách làm hai bó Hai bó dính vào đường liên mấu trước Bó trên: dày từ – 10 mm, rộng từ – cm, bám vào mấu chuyển to, nên gọi bó chậu trước mấu chuyển to Có hai bó phụ cân gân tăng cường bó này: bó gân tách gân quặt ngang thẳng trước, bó cân trẽ cân tách mơng nhỏ Bó dưới: dính vào mấu chuyển nhỏ, nên gọi bó chậu trước mấu chuyển nhỏ Bó dứng thẳng nên giữ đùi khơng cho duỗi sau làm cho ta đứng Dây chằng chậu đùi dây chằng rộng, dài lớn khớp hơng [18] Hình 1.3 Dây chằng, bao khớp [18] + Dây chằng mu đùi (dây chằng hông đùi) Dây chằng dính vào xương mu Phía dính vào hố trước mấu chuyển nhỏ, dây chằng hợp với hai bó dây chằng chậu đùi thành nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [19] Dây chằng mu đùi xen lẫn với vài bó lược, nên coi phần thớ lược Dây chằng ngồi đùi phía sau, mặt sau khớp Các thớ lên, vòng qua cổ khớp để dính vào mấu chuyển to (trước hồ ngón tay) Ngồi có dây chằng vòng phía sau bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi Hệ thống dây chằng bên bên ngồi khớp hàng có liên kết chắn đảm bảo cho hoạt động đa dạng khớp háng, phẫu thuật không làm tổn thương nhiều phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức khớp háng sau * Bao khớp: bao sợi dày bọc quanh khớp, bám vào xương chậu xương đùi, phía trước vào đường liên mấu phía trước, phía sau dính vào 2/3 cổ giải phẫu xương đùi, để hở 1/3 cổ mào liên mấu sau [16-18] * Bao hoạt dịch: màng bao phủ mặt bao khớp, có hai phần: - Bao chính: từ chỗ bám bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc - Bao phụ: bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi đáy ổ cối - Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi hoạt dịch giúp cho khớp hoạt động dễ dàng 1.1.3 Cấu trúc cổ xương đùi Hình 1.4 Cấu trúc cổ xương đùi theo Kyle R.F [20] Vùng CXĐ xương xốp tăng cường bè xương có tác dụng ép căng Gồm có bè xương: - Nhóm bè chịu lực ép xuất phát từ phía cung Adam, hướng thẳng đứng lên chỏm xương đùi kết thúc trước hố dây chằng tròn Bè dày, sít vng góc với lực chống đỡ chỏm - Nhóm bè chịu lực ép từ vòng cung Adam tỏa phía mấu chuyển lớn Nhóm bè mảnh thưa nhóm bè - Nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn từ tới đỉnh mấu chuyển lớn chạy dài theo điểm bám mơng - Nhóm bè chịu lực căng bao gồm bè xương dày vòng cung từ mấu chuyển lớn đến tận hết chỏm - Nhóm bè phụ chịu lực căng bao gồm chững bè xương mành hỗ trợ cho nhóm chính, từ mấu chuyển nhó tỏa lên [15] Các bè xương tạo giao thoa chỏm xương đùi thành khối cầu đường kính khoảng cm có độ rắn gấp lần so với xương xung quanh Đây hiểu biết quan trọng để đưa phương tiện kết hợp xương vào cổ chỏm phải cố định chặt khối cầu xương đảm bảo độ vững Nơi khơng có bè xương tam giác WARD, coi điểm yếu CXĐ Hình 1.5 Tam giác WARD theo Kyle R.F [20] Calcar thành phần cứng CXĐ, nhận gần toàn ứng lực tác dụng vào trình vận động Hình 1.6 Tam giác WARD theo Kyle R.F [20] Cấu tạo xương CXĐ mảng xương khơng có lớp cambium ( nơi chứa tế bào gốc biệt hóa thành tế bào xương, tế bào sụn gãy xương thành phần chủ lực tạo can ngoại vi, mà có màng xương sợi Vì vậy, q trình lành xương khó khăn chậm chạp, phụ thuộc vào can tủy mà không hỗ trợ tăng cường can ngoại vi 1.1.4 Mách máu ni dưỡng cổ chỏm xương đùi Vòng động mach ngồi bao khớp: Mạch máu nuôi dưỡng cổ, chỏm xương đùi nghèo nàn, mong manh, dễ tổn thương xảy chấn thương hay gãy cổ xương đùi Hình 1.7 Mạch máu ni dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi theo Netter F.H [18] Mạch máu ni dưỡng cổ chỏm đùi động mạch mũ đùi Động mạch xuất phát từ động mạch đùi sâu, vòng bờ sau dọc theo phần cổ mấu chuyển lớn từ xuất phát nhánh lên tạo thành chùm Weibrecht bờ sau cổ xương đùi Các nhánh lên nằm hoạt mạch sát xương tiếp tục hướng cổ chỏm chui vào xương bờ sau sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm Nhánh lên quan trọng nhất, giữ trách nhiệm nuôi dưỡng phần chỏm chịu sức nặng động mạch cực Động mạch cực nuôi dưỡng 4/5 chỏm xương đùi Mặt trước cổ chỏm đùi phụ trách động mạch mũ đùi trước Là nhánh động mạch mũ đùi sâu, động mạch cho nhánh lên, nằm hoạt mạch, sát xương, chui vào xương bờ sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm, phần quan trọng việc nuôi dưỡng chỏm xương đùi - Động mạch dây chằng tròn nhánh động mạch bịt có vai trò khiêm tốn, nuôi phần nhỏ chỏm xương đùi - Động mạch ống tủy xương: ống tủy xương đùi có nhiều nhánh động mạch để ni than xương, có nhánh ngược lên vùng mấu chuyển vào cổ tận hết cách nối với nhánh động mạch tưới máu vùng chỏm, 10 Như vậy, hệ mạch máu ni vùng cổ chỏm xương đùi nằm phía sau Đây chùm vi mạch mỏng manh dễ vỡ, gọi chùm Weibrecht, nằm bờ sau cổ xương đùi Cổ xương đùi gãy thường nát thành nhiều mảnh bờ sau; di lệch gây tổn thương nhiều hệ mạch máu này, ảnh hưởng tới cấp máu, dẫn đến không liền xương hoại tử chỏm [18],[23] 1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ Góc độ giải phẫu cấu trúc CXĐ làm tăng sức chịu nén ép CXĐ nói riêng xương đùi nói chung, đảm bảo chức quan trọng việc nâng đỡ khung chậy phần thể, tham gia đảm bảo vận động khớp hơng linh hoạt với động tác: Hình 1.8 Biên độ vận động khớp háng [24] Gấp-duỗi-dạng-khép-xoay trong-xoay ngồi-xoay vòng với biên độ sau: [15],[25] - Duỗi/gấp = 20/0/120 Dạng/ khép = 60 / /50 Xoay / xoay = 30 / / 40 Vận động thụ động khớp háng theo tuổi (Kanfman Kenton R; Chao Edmund Y) Bảng 1.1 Biên độ vận động theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Vận động 25 - 39 (n = 433) 40 - 59 (n=727) 60 - 74 ( n=523) PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân 1: Họ tên: Âu Văn Bình Giới: Nam Tuổi: 40 Nguyên nhân: Tai nạn sinh hoạt Ngày vào viện: 27/07/2017 Ngày mổ: 30/07/2017 Chẩn đoán: Gãy cổ xương đùi phải Garden I Thời gian trước phẫu thuật: ngày Thời gian theo dõi sau mổ 26 tháng: Kết tốt Bệnh nhân 2: Họ tên: Phạm Văn Xuân Giới: Nam Tuổi: 55 Nguyên nhân: Tai nạn sinh hoạt Ngày vào viện: 17/08/2015 Ngày mổ: 21/08/2015 Chẩn đoán: Gãy cổ xương đùi trái Garden IV Thời gian trước phẫu thuật: ngày Thời gian theo dõi sau mổ 25 tháng: Kết xấu PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số hồ sơ: ………… Thông tin bệnh nhân: Họ tên: ……………………………………… Tuổi:…… Giới: „ Nam „ Nữ Nghề nghiệp:…………………… Địa chỉ: ……………………………………………………………… Điện thoại: …………………………………………………………… Tên người liên lạc: ………………………………………………… Địa người liên lạc: …………………………………………… SĐT người liên lạc: ………………………………………………… Ngày vào: ……………Ngày mổ:…………….Ngày ra:…………… 1.Lý vào viện: a Tai nạn: „ Giao thông „ Sinh hoạt „ Lao động „ Nguyên nhân khác ( Ghi rõ: …………………… ) b: Sơ cứu sau chấn thương: „ Có Tiền sử: a Đái tháo đường: „ Có b.Tim mạch: „ Có c Viêm cột sống dính khớp: „ Có d.Lao: „ Có e.Uống rượu: „ Có „ Khơng „ Khơng „ Khơng „ Không „ Không „ Không Thời gian từ gãy xương đến khám: a.Gãy mới: „ < 10 ngày „ 10 ngày- tháng b.Gãy cũ: „ tháng – tháng „ tháng – tháng Lâm sàng a X quang trước mổ: „ Gãy cổ xương đùi „ Không gãy CXĐ b Phân loại theo Garden: „I „ III „ II „ IV c Phân loại theo Linton: „ Sát chỏm „ Nền cổ „ Ngang cổ d Phân loại theo Pauwels: „ Loại I „ Loại III „ Loại II Chẩn đoán: a „ Gãy CXĐ „ Gãy cũ không liền b „ Chân phải „ Chân trái Thời gian chờ mổ: a Thời gian từ chấn thương đến đến viện: ………… b Thời gian từ đến viện đến mổ: ………………………………… Đã mổ: „ Bằng vít xốp C-ARM a.Số lượng vít bắt: „ vít „ vít „ vít b.Cách đặt vít: „ Bắt vít song song „ Bắt vít xốp chéo c.Loại vít: „ Vít xốp „ Vít có nòng Tai biến mổ: a.Chảy máu: „ Có ( số lượng….ml) „ Khơng b.Thùng ổ cối: „ Có „ Khơng c.Tổn thương mạch máu: „ Có „ Khơng d.Tổn thương thần kinh: „ Có „ Khơng e.Gãy thân xương đùi: „ Có „ Khơng f.Gãy vỡ mấu chuyển: „ Có „ Khơng X-quang sau mổ: Vít xốp vị trí: „ Có „ Khơng 10 Biến chứng gần: a Chảy máu: „ Có (số lượng:… ml) „ Khơng b Nhiễm khuẩn: „ Có „ Khơng 12 Thời gian theo dõi sau mổ: „ 12 tháng „ 3-4 năm „ 1-2 năm „ 4-5 năm „ 2-3 năm 13 Kết xa sau mổ: a Đau: „ Có „ Không „ Liên tục „ Thỉnh thoảng b Mức độ đau: „ Rất đau „ Đau vừa „ Đau nhẹ „ Không đau c Biên độ gấp: „ Giảm >50% „ Giảm 10-30% „ Giảm 30-50% „ Bình thường d.Đi „> 20 phút „ 10-20 phút „ < 10 phút „ Đi vài bước „ Không e Dùng nạng: „ Có „ nạng „ Khơng „ nạng f Trương lực cơ: „ điểm „ điểm „ điểm „ Có „ điểm „ điểm g Ngắn chi: „