1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bao gồm đột quỵ thiếu máu chảy máu não, có khoảng 85% đột quỵ thiếu máu [1] Đây cấp cứu thường gặp nước phát triển nguyên nhân gây tử vong hàng đầu giới, qua khỏi thường để lại di chứng nặng nề gánh nặng cho gia đình xã hội Tần suất bệnh lý tăng dần theo tuổi có xu hướng ngày tăng Việt nam nước phát triển, tuổi thọ trung bình ngày tăng kèm theo gia tăng bệnh lý tim mạch, huyết áp đái tháo đường yếu tố nguy đột quỵ não Trong năm gần đây, nhờ tiến điều trị đột quỵ thiếu máu não, đặc biệt điều trị theo chế bệnh sinh để giải nguyên nhân tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, đường động mạch hay lấy huyết khối dụng cụ học mang lại cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong mức độ tàn phế Việc điều trị sớm đầu nhân tố định thành cơng Việc chẩn đốn sớm xác vùng nhồi máu để có phương pháp điều trị thích hợp yếu tố định kết cục bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang trở thành thường quy bệnh viện cho bệnh nhân nghi ngờ bị đột quỵ não cấp Đánh giá tiên lượng đột quỵ não, nghiên cứu trước sử dụng thang điểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng đột quỵ, dùng thang điểm mRS BI để nhắm đến kết cục chức [2] Hiện nay, nhiều kỹ thuật hình ảnh học đời CT scan, MRI…giúp chẩn đốn cụ thể vị trí kích thước vùng tổn thương não, điều trị tiên lượng Nhiều cơng trình nghiên cứu giới nghiên cứu tiên lượng đột quỵ não liên quan đến hình ảnh học nghiên cứu Tei cộng [3] tìm thấy giá trị tiên lượng yếu tố lâm sàng CTVT sọ não tiên lượng hồi phục đột quỵ thiếu máu não, nghiên cứu tác giả Puezt [4] chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang tiên lượng thể tích ổ nhồi máu có liên quan đến lâm sàng kết cục nhồi máu tắc động mạch não ASPECTS thang điểm đánh giá tổn thương sớm hình ảnh chụp CLVT, MRI cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tắc động mạch não Thang điểm ASPECT thường dùng định điều trị tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp Ở Việt Nam nghiên cứu đánh giá giá trị thang điểm ASPECT đột quỵ thiếu máu não tắc động mạch não giữa, tiến hành nghiên cứu “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học giá trị tiên lượng thang điểm ASPECT bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não giữa” với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não Đánh giá mối liên quan thang điểm ASPECT với kết cục bệnh nhân tắc động mạch não không can thiệp tái thông mạch CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược đặc điểm giải phẫu tưới máu động mạch não 1.1.1 Giải phẫu động mạch não [5], [6], [7] - Động mạch não nhánh tận lớn động mạch cảnh nhánh phức tạp tuần hoàn trước Các nhánh động mạch não cấp máu cho phần lớn bề mặt bán cầu đại não, phía sọ bề mặt bán cầu đại não Các nhánh xuyên quan trọng xuất phát từ hạch xuất phát từ động mạch não Động mạch não xuất phát bên chất thủng trước, đầu phần sâu khe Sylvius (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvius) Nó nằm ngồi giao thoa thị giác phía sau chỗ dải khứu tách thành tia khứu Động mạch chạy bên song song với cánh nhỏ xương bướm, sau chạy sau lên trên, bên nếp liềm thuỳ đảo Động mạch não kích thước từ 2.4 đến 4.6mm (trung bình 3.9mm) chỗ xuất phát Động mạch não chia làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu khe Sylvius: - Đoạn M1 gọi đoạn nằm ngang đoạn xương bướm Đoạn nằm khoang bướm khe Sylvius chạy sau song song với xương bướm Động mạch chạy hướng phía mặt bên chất thủng trước viền thuỳ đảo Sau quay góc khoảng từ 90-130 0, lên sau, phía liềm thuỳ đảo, đoạn gọi đoạn gối động mạch não Đoạn M1 chia thành đoạn trước ngã ba đoạn sau ngã ba Đoạn trước ngã ba có thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm hai thân 84%, ba thân 14% - Đoạn M2 gọi đoạn thuỳ đảo Đoạn gối động mạch chỗ thân động mạch não qua nếp thuỳ đảo tận hết rãnh tròn thuỳ đảo Nhánh lớn động mạch não xuất phát từ phần trước thuỳ đảo, cách xa gối động mạch Các nhánh vỏ não cấp máu cho thuỳ trán trước thái dương chạy đoạn ngắn bề mặt thuỳ đảo, nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh thái dương sau chạy toàn bề mặt thuỳ đảo khỏi khe Sylvius sau Thường có thân nhánh M2 chính, thân thân Trong hầu hết trường hợp, thân to thân phụ trách cấp máu cho thái dương đỉnh Đoạn M2 phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo vùng vỏ não bao phủ thể vân hạch bao M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâm chạy dọc theo rãnh trung tâm thuỳ đảo Hình 1.1 Các đoạn động mạch não - nguồn Netter F.H, 2002 [5] - Đoạn M3 hay đoạn góc rãnh vòng thuỳ đảo kết thúc bề mặt khe Sylvius Các nhánh liên quan mật thiết với nắp trán đỉnh thái dương, qua vùng để vỏ não Trên đường đi, nhánh trán đỉnh quay 1800 hai lần Khi đến rãnh tròn thuỳ đảo đầu đầu nắp trán đỉnh, chúng quay xuống bờ thuỳ trán đỉnh để bề mặt não Vòng thứ hai nằm bề mặt khe Sylvius, nhánh quay ngược lại hoàn toàn để trước, hướng đến mặt bên thuỳ trán thuỳ đỉnh Vòng quay nằm rãnh vòng trước thuỳ đảo, điểm vòng phim chụp động mạch gọi điểm Sylvius Vòng quay thứ hai nằm bờ mặt thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ Heschl) nằm ngồi thành ngồi tiền đình não thất bên Điểm thường ranh giới sau thuỳ đảo, hạch nơi tận hết khe Sylvius vỏ não - M4 đoạn vỏ bề mặt khe Sylvius trải rộng vỏ não - Định khu tưới máu động mạch não [5], [8]: + Đoạn M1 chia nhánh nhỏ thẳng góc với nó, động mạch xuyên (các động mạch đồi thị - thể vân thấu kính - thể vân), cấp máu cho vùng sâu, gồm nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, bao cực ngồi + Đoạn M2 nhánh nơng (nhánh vỏ não - màng mềm) động mạch não gồm hai nhánh nhánh nhánh Hai thân nhánh chia tiếp nhánh cấp máu cho vỏ não cấu trúc vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể nhánh M2 M3 cấp máu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên hồi não trán trán ổ mắt (động mạch trán nền) vùng nắp thái dương, bao gồm hồi ngang Heschl (các động mạch thái dương) + Các đoạn M4 M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước đỉnh sau) thùy thái dương (các động mạch thái dương trước, giữa, sau) Động mạch thái dương sau cấp máu cho phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc nhánh tận, cấp máu cho hồi góc Các vùng vỏ não đặc biệt động mạch não cấp máu vùng ngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) Wernicke (nhánh nông dưới) 1.1.2 Sinh lý bệnh tắc động mạch não Các chế bù trừ ngăn ngừa thiếu máu não tắc động mạch não Các chế gồm phát triển tuần hoàn bàng hệ, giãn mạch máu, tăng khả sử dụng oxy - Cơ chế phát triển tuần hoàn bàng hệ Nguồn bàng hệ quan trọng từ động mạch não đối bên qua đa giác Willis Ít phổ biến tuần hồn bàng hệ đến từ hệ đốt sống thân qua động mạch thông sau, từ nhánh bề mặt vỏ não - Nếu tuần hồn bàng hệ khơng đầy đủ, lưu lượng máu não trì cho dù có giảm áp lực tưới máu não nhờ giãn mạch máu (tự điều hòa lưu lượng máu não) Trong tắc động mạch não giữa, kích thích giãn mạch khơng làm tăng lưu lượng máu não chế tự điều hòa làm giãn mạch tối đa đáp ứng với giảm áp lực tưới máu não - Khi chế giãn mạch tự điều hòa khơng thể trì lưu lượng máu não bình thường, khả sử dụng oxy (OEF–Oxygen extraction fraction) mô não vùng thiếu máu tăng lên để trì chuyển hóa não bình thường Tưới máu bàng hệ yếu tố quan trọng định diện, vị trí kích thước tổn thương nhồi máu não bệnh nhân tắc động mạch não giữa, bàng hệ quan trọng qua đa giác Willis Ngoài tổn thương nặng nề khơng có bàng hệ, tổn thương vùng ranh giới tưới máu động mạch tổn thương liên quan chặt đến chế huyết động, giảm tưới máu bàng hệ không đầy đủ 1.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.2.1 Định nghĩa Nhồi máu não [9] tế bào não bị chết thiếu máu xác định dựa vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, chứng khác tổn thương não cục thuộc vùng cấp máu động mạch xác định - Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục dựa triệu chứng tồn > 24h tử vong, loại trừ nguyên nhân khác 1.2.2 Nguyên nhân nhồi máu não Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) [10], nhồi máu não chia làm nhóm: Nhồi máu não tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não nguyên nhân gặp nhồi máu não nguyên nhân chưa xác định 1.2.3 Phân chia giai đoạn nhồi máu não: Nhồi máu não cục phân chia thành giai đoạn [11] gồm: Giai đoạn tối cấp: trước sau đột quỵ Giai đoạn cấp: từ đến 24 sau đột quỵ Giai đoạn cấp tính muộn: từ đến ngày Giai đoạn bán cấp sớm: từ đến ngày Giai đoạn bán cấp muộn: từ ngày đến tuần Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm 1.3 Sơ lược sinh lý bệnh thiếu máu não Không giống mô khác thể, mô não nhạy cảm với thiếu oxy khơng có dự trữ lượng Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn mạch não, lượng trì sống tế bào 2-3 phút Phần trung tâm tổn thương phần cấp máu (thiếu máu nặng nhất) hoại tử sớm nhất, gọi vùng lõi nhồi máu, phần ngoại biên cấp máu bù có tuần hồn bàng hệ với nhánh động mạch não khác nhánh màng não Do vùng nhu mơ não thiếu máu có hai phần, phần trung tâm phần nhồi máu não không hồi phục, phần ngoại biên bao quanh phần lõi nhồi máu gọi vùng nguy Sự chuyển từ thiếu máu não tới nhồi máu thực không hồi phục tùy thuộc yếu tố sau: mức độ thiếu máu, thời gian thiếu máu, tái thông mạch… Đối với nhồi máu ổ khuyết, nhồi máu nhánh sâu động mạch, đặc điểm giải phẫu động mạch tận, khơng có tuần hồn bàng hệ nhồi máu không hồi phục Khi động mạch não bị tắc nghẽn xảy tình trạng thiếu máu, chế điều hòa tự động thể kích hoạt dẫn đến giãn mạch máu từ nơi áp lực cao tới nơi áp lực thấp để tăng lượng máu tới vùng tổn thương Đồng thời có tượng kích hoạt chế tiêu huyết khối, theo có khoảng 20% tự tái thơng vòng 24h Theo Joung-Ho [12] có khoảng 24,1% tái thơng tự nhiên sau 24h 1.4 Biểu lâm sàng tắc động mạch não [13], [14], [15] Nhồi máu động mạch não giữa: Chiếm 70% nhồi máu não hệ cảnh Bệnh cảnh lâm sàng tắc động mạch não trải rộng từ hồn tồn khơng có triệu chứng đến đột quỵ nặng nề tử vong Biểu lâm sàng khiếm khuyết thần kinh thoáng thiếu máu não đột quỵ tắc động mạch não thường đa dạng không khác biệt so với nguyên khác  Tổn thương nhánh nông trước: Liệt nửa người ưu tay- mặt Rối loạn cảm giác ưu tay- mặt Bán manh bên đồng danh Thất vận ngôn  Tổn thương nhánh nông sau: - Bán cầu ưu (bán cầu trái với người thuận tay phải): Bán manh góc phần tư Thất ngôn Broca Wernicke Hội chứng Westman, bao gồm: nhận biết ngón tay, khả tính tốn, phân biệt phải trái, khả viết - Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton- Babinski, bao gồm: phủ định, không chấp nhận nửa người bên liệt, nhận biết sơ đồ thể, có lú lẫn  Tổn thương nhánh sâu: Liệt hoàn toàn, đồng nửa người bên đối diện Thường khơng có rối loạn cảm giác, khơng có rối loạn thị thường Có thể gặp thất ngơn  Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa: Triệu chứng nặng nề nhánh nông sâu kết hợp: Liệt nửa người cảm giác nặng bên đối diện, bán manh bên đồng danh, rối loạn ý thức, thất ngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế) 1.5 Vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn nhồi máu não cấp tắc động mạch não 1.5.1 Cắt lớp vi tính 1.5.1.1 Cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang Phương pháp áp dụng rộng rãi máy CLVT phổ biến, kỹ thuật đơn giản, thực nhanh chóng, khơng cần dùng thuốc cản quang Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang cho phép loại trừ chảy máu não, cho phép chẩn đốn thiếu máu não sớm [16], [17] Ưu điểm CLVT khơng tiêm thuốc cản quang thực nhanh chóng loại trừ chảy máu Đối với thiếu máu não CLVT có độ nhạy khoảng 40- 60% giai 10 đoạn từ 3-6h [18] Trên phim chụp CLVT sọ não khơng cản quang phát dấu hiệu sớm nhồi máu não tắc động mạch não  Các dấu hiệu chẩn đoán Hai dấu hiệu để chẩn đoán thiếu máu não sớm chụp CLVT tăng tỷ trọng tự nhiên mạch máu giảm tỷ trọng nhu mô não - Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch [19]: Do huyết khối lòng mạch Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (hyperdense sign) tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign) Dấu hiệu có ý nghĩa điểm có tắc động mạch khơng có nghĩa nhồi máu vùng cấp máu động mạch Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp tắc nghẽn đoạn M1 động mạch não dấu hiệu “điểm chấm” gặp huyết khối dây tắc đoạn M2 M3 động mạch não giữa, nhiên độ nhạy đạt khoảng 30% trường hợp động mạch não [20] Đoạn xa động mạch thấy dấu hiệu này, biểu chấm tăng tỷ trọng [21] Hình 1.2 Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não trái (mũi tên), nguồn [22] - Giảm tỷ trọng nhu mô não: Khi nhu mơ não tăng 1% nước tỷ trọng giảm 2,5HU [18], sau 4h nhồi máu nhu mô não tăng 3% nước Người ta thấy thấy giảm tỷ trọng CLVT đồng nghĩa với nhu mô não hoại tử không hồi phục Các biểu sớm giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Họ tên Nguyễn Thị G Bùi Văn B Chu Thị C Phạm Thị L Trần Minh T Ngô Thị L Nghiêm Thị K Hoàng Văn H Đỗ Văn L Hà Quang B Đỗ Như T Hà Thị T Nguyễn Văn K Vũ Thị M Nguyễn Thị H Diêm Đăng Qu Cao Bá B Giang Thị Y Nguyễn Ngọc L Nguyễn Hữu C Nguyễn Thị C Trần Văn H Nguyễn Hữu V Nguyễn Khắc L Lê Thanh H Nguyễn Thị G Đồn Đình Đ Đặng Văn Th Triệu Thị M Bùi Thị Kim Ph Nguyễn Thị L Phạm Văn L Nguyễn Công B Nguyễn Hữu Ph Tuổi 92 87 83 57 82 82 53 54 52 72 58 42 53 80 74 77 67 74 77 80 59 87 67 61 69 54 73 55 77 43 46 35 51 83 Ngày vào viện 14/05/2017 17/05/2017 18/05/2017 21/05/2017 21/05/2017 27/05/2017 22/05/2017 24/05/2017 29/05/2017 25/05/2017 27/5/2017 18/04/2017 20/03/2017 19/03/2017 19/03/2017 17/03/2017 17/03/2017 24/03/2017 15/03/2017 15/03/2017 14/03/2017 12/3/2017 07/03/2017 06/03/2017 06/03/2017 03/03/2017 03/03/2017 02/03/2017 02/03/2017 21/02/2017 29/02/2017 16/02/2017 15/02/2017 27/01/2017 Ngày viện 03/06/2017 18/05/2017 26/05/2017 29/05/2017 30/05/2017 10/06/2017 09/06/2017 03/06/2017 06/06/2017 13/06/2017 04/06/2017 27/04/2017 04/04/2017 24/03/2017 04/04/2017 29/03/2017 20/03/2017 29/03/2017 21/03/2017 22/03/2017 20/03/2017 20/03/2017 17/03/2017 20/03/2017 14/03/2017 21/03/2017 13/03/2017 15/03/2017 22/03/2017 01/03/2017 13/03/2017 27/02/2017 22/02/2017 18/02/2017 Mă lưu trữ (ICD 10) I63/202 I63/131 I63/1012 I63/050 I63/1314 I63/144 I63/050 I63/950 I63/212 I63/230 I63/1284 I63/290 I05/290 I63/246 I63/120 I63/32 I63/120 I63/133 I63/143 I63/307 I63/706 I63/319 I63/38 I63/275 I63/423 I63/144 I63/187 G81/187 I63/85 I63/7 I63/275 I63/382 I63/136 I63/706 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 Bùi Văn Ch Vũ Văn L Nguyễn Công H Chu Thị Th Đỗ Thị Kim H Đàm Thị Th Hoàng Thị T Lưu Đại Gi Nguyễn Đình H Nguyễn Thị Ng Nguyễn Tiến Th Phạm Thị N Phạm Thị Ngh Nguyễn Thị B Phạm Thị L Hà Thị T Lâm Thị B Đặng ĐĐ́nh Th Nguyễn Đức H Hạ Văn Ch Lê Ngọc Kh Hoàng Thị Ng Quan Văn S Bùi Thị K Nguyễn Như Kh Nguyễn Cảnh H Nguyễn Văn B Đặng Khắc T Đinh Hữu B Nguyễn Văn B Nguyễn Thị L Đỗ Thị Th Nguyễn Thị L Hoàng Văn T 40 71 59 58 65 60 57 69 37 57 57 62 66 70 56 42 55 76 60 52 69 75 67 78 81 83 41 74 56 83 65 66 47 76 23/12/2016 07/11/2016 06/10/2016 12/10/2016 08/10/2016 04/10/2016 20/04/2017 10/05/2017 06/05/2017 05/05/2017 04/05/2017 30/04/2017 21/04/2017 18/04/2017 21/4/2017 18/04/2017 15/04/2017 15/04/2017 13/04/2017 12/04/2017 06/04/2017 07/04/2017 03/04/2017 03/04/2017 02/04/2017 01/04/2017 30/03/2017 29/03/2017 25/03/2017 22/03/2017 22/03/2017 12/11/2016 22/03/2017 11/01/2017 10/01/2017 15/11/2016 24/10/2016 26/10/2016 22/10/2016 12/10/2016 26/04/2017 24/05/2017 24/05/2017 10/05/2017 25/05/2017 07/05/2017 29/04/2017 20/04/2017 28/04/2017 28/02/2017 03/05/2017 23/04/2017 25/04/2017 21/04/2017 12/04/2017 16/04/2017 19/04/2017 20/04/2017 21/04/2017 04/04/2017 18/04/2017 05/04/2017 13/04/2017 27/03/2017 29/03/2017 29/11/2016 03/04/2017 29/01/2017 I63/153 I63/252 I63/480 I63/337 I63321 I63/439 I63/153 I63/72 I63/275 I63/136 I63/1027 CCM I63/302 CCM I63/12 I63/290 I63/81 I63/12 I63/85 I63/19 I63/838 I63/153 I63/295 I63/106 I63/378 I63/13 I63/113 I63/771 I63/102 I63/56 I63/949 I63/326 I63/835 I63/85 Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2017 XÁC NHẬN CỦA TỔ LƯU TRỮ HỒ SƠ PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP – BỆNH VIỆN BẠCH MAI Bác sỹ Văn nghiên cứu 68 bệnh án có tên mã lưu trữ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI H THNH VN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH HọC Và GIá TRị TIÊN LƯợng CủA THANG ĐIểM ASPECT BệNH NHÂN NHồI MáU NãO CấP DO TắC ĐộNG MạCH NãO GIữA Chuyờn ngnh : Hi sc cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN VĂN CHI TS NGUYỄN DUY TRINH HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành cơng trình nghiên cứu này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới cá nhân, tập thể giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi, xin gửi lời cám ơn tới: - Đảng ủy - Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại Học Y Hà Nội, khoa Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu - Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Trưởng Khoa Cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai, thầy ln hết lòng học trò, cho nhiều học quý báu học tập, nghiên cứu sống - Xin trân trọng cám ơn TS Nguyễn Văn Chi, Phó Trưởng khoa Cấp cứu A9 TS Nguyễn Duy Trinh, khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai người thầy ln tận tình hướng dẫn, dìu dắt tơi suốt trình học tập, nghiên cứu thực luận văn - Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô hội đồng chấm luận văn, người đánh giá cơng trình nghiên cứu tơi cách cơng minh, ý kiến đóng góp Thầy, Cô học quý giá giúp đuờng nghiên cứu khoa học sau - Xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, lãnh đạo cán nhân viên Khoa Cấp cứu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn - Xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố me, cám ơn vợ hai thân yêu, người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp động viên, quan tâm tạo điều kiện vật chất, tinh thần, thời gian suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2017 Hà Thành Văn LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Thành Văn, học viên cao học khóa XXIV Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Nguyễn Văn Chi TS Nguyễn Duy Trinh Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2017 Người viết cam đoan Hà Thành Văn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt ASPECTS Phần viết đủ Thang điểm đột qụy não cấp CLVT BN CBV CHT CLVT CTA DSA ĐM HA mRS n NIHSS pc-ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score) Bệnh nhân Thể tích máu não Chụp cộng hưởng từ Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não Chụp mạch máu số hóa xóa Động mạch Huyết áp Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi Số bệnh nhân Thang điểm đột quỵ não Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ Thang điểm đột quỵ não cấp cho tuần hoàn não sau THA TOAST (Posterior circulation –ASPECTS) Tăng huyết áp Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1.Sơ lược đặc điểm giải phẫu tưới máu động mạch não .3 1.1.1 Giải phẫu động mạch não [5], [6], [7] 1.1.2 Sinh lý bệnh tắc động mạch não 1.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.2.1 Định nghĩa .7 1.2.2 Nguyên nhân nhồi máu não 1.2.3 Phân chia giai đoạn nhồi máu não: 1.3 Sơ lược sinh lý bệnh thiếu máu não 1.4 Biểu lâm sàng tắc động mạch não [13], [14], [15] 1.5 Vai trò chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn nhồi máu não cấp tắc động mạch não .9 1.5.1 Cắt lớp vi tính 1.5.2 Cộng hưởng từ .15 1.6 Các phương pháp tái thông nhồi máu não cấp 17 1.6.1 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 17 1.6.2 Tiêu sợi huyết đường động mạch 18 1.6.3 Can thiệp huyết khối dụng cụ học 18 1.6.4 Mở hộp sọ giảm áp 18 1.7 Điều trị nội khoa 19 1.8 Các nghiên cứu nước 19 Các nghiên cứu trước thường sử dụng thang điểm Glasgow thang điểm NIHSS để tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não Hiện với đời hình ảnh học CLVT, MRI giúp chẩn đốn vị trí, kích thước vùng tổn thương não, điều trị tiên lượng 19 1.8.1 Trên giới 19 1.8.2 Tại Việt Nam .20 CHƯƠNG 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 22 2.2 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .22 - Bệnh nhân xuất huyết não 22 2.3 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu .22 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Thuận tiện 23 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu: .23 - Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64, 128 dãy hãng Siemens - Đức 23 - Máy chụp cộng hưởng từ Avanto 1,5 Tesla hãng Siemens - Đức khoa Chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai 23 - Các máy điện tim, xét nghiệm huyết học, sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai 23 2.3.4 Thiết kế quy trình nghiên cứu .23 2.3.5 Các biến số nghiên cứu .24 2.3.6 Kết thúc nghiên cứu 24 2.3.7 Sơ đồ nghiên cứu 25 2.4 Phương pháp xử lý liệu 25 2.5 Đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG 27 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 Từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 06 năm 2017, tiến hành nghiên cứu 68 bệnh nhân nhồi máu não cấp tính tắc động mạch não đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 10 năm 2016 đến tháng năm 2017 Kết nghiên cứu trình bày qua bảng, biểu đồ sau: 27 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 27 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 27 3.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 34 3.1.3.Đặc điểm hình ảnh học 34 3.1.4 Hiệu hồi phục lâm sàng sau tháng .35 3.2 Mối liên quan thang điểm ASPECT yếu tố .35 3.2.1.Mối liên quan thang điểm ASPECT yếu tố nguy trước vào viện .35 3.2.2.Mối liên quan điểm ASPECT Glasgow lúc vào viện 36 3.2.3 Mối liên quan điểm ASPECT điểm NIHSS lúc vào viện 37 3.2.4 Mối liên quan điểm ASPECT thời gian nằm viện 37 p 37 Thời gian nằm viện 37 (ngày) 37 8,06± 1,95 37 13,19 ±2,98 37 17,21±6.46 .37 0,001 37 3.2.5 Mối liên quan điểm ASPECT hồi phục lâm sàng sau tháng 38 3.2.6 So sánh thang điểm ASPECT thang điểm NIHSS hồi phục lâm sàng sau tháng 41 Chương 42 BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 42 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 42 4.1.2.Đặc điểm cận lâm sàng 50 4.1.3.Hiệu hồi phục lâm sàng sau tháng 52 4.2 Mối liên quan điểm ASPECT yếu tố .53 4.2.1.Mối liên quan điểm ASPECT yếu tố nguy 53 4.2.2.Mối liên quan điểm ASPECT điểm Glasgow lúc vào viện .53 4.2.3 Mối liên quan điểm ASPECT điểm NIHSS lúc vào viện 54 4.2.4.Mối liên quan điểm ASPECT thời gian nằm viện 54 4.2.5.Mối liên quan điểm ASPECT hồi phục lâm sàng sau tháng 55 4.2.6 Phân tích ROC thang điểm ASPECT tiên lượng tốt sau tháng 56 4.2.7 Diện tích đường cong thang điểm ASPECT 57 4.2.8 So sánh thang điểm ASPECT thang điểm NIHSS hồi phục lâm sàng sau tháng 58 KẾT LUẬN 60 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Các yếu tố nguy trước nhập viện đối tượng nghiên cứu 29 Bảng 3.2 Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não 30 Bảng 3.3 Các dấu hiệu sinh tồn BN đến viện 30 Bảng 3.4 Vị trí tổn thương lâm sàng 32 Bảng 3.5 Độ nặng đột quỵ lúc vào viện 33 Bảng 3.6 Thời gian từ lúc đột quỵ đến lúc chụp CT, MRI 33 Bảng 3.7 Xét nghiệm đường máu .34 Bảng 3.8 Thay đổi điện tâm đồ 34 Bảng 3.9 Đánh giá hiệu hồi phục lâm sàng sau tháng 35 Bảng 3.10 Mối liên quan thang điểm ASPECT yếu tố nguy trước vào viện 35 Bảng 3.11 Mối liên quan điểm ASPECT Glasgow lúc vào viện 36 Bảng 3.12 Mối liên quan điểm ASPECT điểm NIHSS lúc vào viện 37 Bảng 3.13 Mối liên quan điểm ASPECT thời gian nằm viện 37 Bảng 3.14 Mối liên quan điểm ASPECT hồi phục lâm sàng sau tháng .38 Bảng 3.15 Độ nhạy, độ đặc hiệu điểm ASPECT tiên .38 lượng tốt sau tháng (mRs tháng từ 0-2) .38 Bảng 4.1 Tỉ lệ tử vong bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo 52 nghiên cứu nước 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 27 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính .28 Biểu đồ 3.3 Các dấu hiệu lâm sàng vào viện 31 Biểu đồ 3.4 Mức độ rối loạn ý thức lúc vào viện 32 Biểu đồ 3.5 Tổn thương nhu mơ não hình ảnh học đánh giá ASPECTS .34 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan điểm ASPECT thời gian nằm viện 38 Biểu đồ 3.7 Phân tích ROC thang điểm ASPECT tiên .39 Biểu đồ 3.8 Liên quan thang điểm ASPECT phục hồi lâm sàng sau tháng 40 Biểu đồ 3.9 Phân tích ROC thang điểm ASPECT thang điểm NIHSS hồi phục lâm sàng sau tháng 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các đoạn động mạch não - nguồn Netter F.H, 2002 [5] Hình 1.2 Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não trái (mũi tên), nguồn [22] 10 Hình 1.3 Dấu hiệu giảm tỷ trọng xóa mờ nhân bèo trái (mũi tên), nguồn [24] .11 Hình 1.4 Dấu hiệu giảm tỷ trọng xóa rãnh thùy đảo(mũi tên), nguồn [22] .11 Hình 1.5 Mờ rãnh vỏ não giảm đậm độ nhu mô, nguồn [22] 12 Hình 1.6 Phân chia vùng theo thang điểm ASPECT: I: thùy đảo, IC: bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi, vùng vỏ não từ M1 đến M6 , nguồn [1] .14 ... đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học giá trị tiên lượng thang điểm ASPECT bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não giữa với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng hình ảnh học bệnh nhân nhồi máu. .. điều trị tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp Ở Việt Nam nghiên cứu đánh giá giá trị thang điểm ASPECT đột quỵ thiếu máu não tắc động mạch não giữa, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “ Nghiên cứu đặc. .. hành nghiên cứu đánh giá mối liên quan thang điểm ASPECT với kết cục bệnh nhân nhồi máu não cấp Nghiên cứu có 100 bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch não giữa, nhập viện 48 đầu Tất bệnh