1 ĐẶT VẤN ĐỀ U lympho không Hodgkin (ULKH) bệnh lý u ác tính có nguồn gốc từ tế bào hệ thống lưới bạch huyết, bệnh Hodgkin Cơ quan bạch huyết lympho phân bố khắp nơi thể nên u lympho biểu hạch hay hệ thống hạch U lympho ác tính chiếm khoảng 4% tổng số ung thư Mỹ, đó, ULKH thường gặp u lympho Hodgkin [1] Năm 2015, giới có 666.000 trường hợp mắc, chiếm 2,7% 231.000 trường hợp tử vong, chiếm 2,4% ULKHlà nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ bệnh ung thư độ tuổi - 14 [2] Tại Việt Nam, ULKH đứng hàng thứ 13 loại ung thư thường gặp Tỷ lệ mắc bệnh 5,2/100.000 dân Bệnh gặp nam nhiều nữ, tuổi trung bình 50 – 60 [3] ULKH biểu hạch ngồi hạch, ULHK ngồi hạch chiếm 25 - 40%, ULKH vùng đầu cổ chiếm 50% u lympho hạch [4] ULKH ngồi hạch vùng đầu cổ gặp vị trí nào, nhiên vị trí hay gặp amidan cái, vùng mũi xoang, vị trí khác gặp với tỷ lệ thấp [5] Biểu lâm sàng ULKH hạchvùng đầu cổ đa dạng, dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác vùng đầu cổ Chẩn đoán xác định dựa vào mơ bệnh học ULKH có liên quan đến nhiều yếu tố nguy nhiễm virus, suy giảm miễn dịch, yếu tố di truyền, đặc biệt vai trò sinh bệnh học Epstein - Barr virus (EBV) cho nguyên nhân gây ULKH [6] Nhiều nghiên cứu bệnh Burkitt bệnh nhân trẻ em Châu Phi cho thấy trẻ em có hàm lượng kháng thể kháng EBV cao nguy mắc bệnh ULKH caohơn so với nhóm chứng 97% bệnh nhân ULKH có tỷ lệ dương tính với kháng thể EBV đánh dấu Ngược lại có 15% dương tính với EBV ULKHkhác khơng có tính địa lý [4] Trên giới có nhiều đề tài nghiên cứu mối liên quan EBV với ULKHngoài hạch vùng đầu cổ Ở Việt Nam, chưa có báo cáo tỷ lệ định lượng EBV bệnh nhân ULKHngoài hạch vùng đầu cổ Vì người ta chưa biết rõ mối liên quan nhiễm EBV với tổn thương lâm sàng đặc điểm mơ bệnh học ULKH ngồi hạch vùng đầu cổ.Chính chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ nhiễm EBV bệnh nhân U lympho khơng Hodgkin ngồi hạch vùng đầu cổ” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULKH hạch vùng đầu cổ Xác định tỷ lệ nhiễm EBV, nồng độ EBV, đối chiếu với tổn thương lâm sàng mô bệnh học ULKH vùng đầu cổ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 U lympho khơng Hodgkin ngồi hạch vùng đầu cổ 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh U lympho không Hodgkin 1.1.1.1 Trên giới Năm 1832, Thomas Hodgkin lần mơ tả trường hợp có hạch lách to Sau Samuel Wilkes mơ tả thêm số trường hợp gọi bệnh Hodgkin Năm 1898, 1902,K Sternberg Dorothy Reed mô tả tế bào đặc trưng để chẩn đoán bệnh Hodgkin, sau người ta gọi tế bào Reed Sternberg Năm 1871, Billroth đưa thuật ngữ "u lympho ác tính" (malignant lymphoma), thuật ngữ sử dụng Về phân loại, Rappaport (1956) xếp ULKH trước hết dựa vào cấu trúc u tạo thành nốt lan toả; sau chia thành nhóm nhỏ theo loại tế bào (lympho bào, mô bào hỗn hợp lympho-mơ bào) với mức độ biệt hóa tế bào.Lukes Collins phân chia típ nhỏ theo dòng tế bào T tế bào B [8] Năm 1975, nhà bệnh học châu Âu thảo luận thống đưa phân loại Kiel Viện Ung thư quốc gia Mỹ (1982)đã đưa bảng công thức thực hành dành cho lâm sàng Bảng chia ULKH thành nhóm lớn (nhóm có độ ác tính thấp, trung bình cao), phân loại sử dụng đến ngày có giá trị tiên lượng bệnh Năm 1994, dựa nghiên cứu hình thái học, miễn dịch học, di truyền tế bào, sinh học phân tử lâm sàng nhóm quốc tế nghiên cứu u lympho đưa phân loại Revised European American Lymphoma (REAL) Năm 2001, Tổ chức Y tế giới công bố bảng phân loại u quan tạo máu lympho.Với thành tựu hóa mơ miễn dịch (HMMD), sinh học tế bào sinh học phân tử, năm 2008, 2016, bảng phân loại cập nhật, bổ sung thể mô bệnh học trước không phân loại [7] 1.1.1.2 Tại Việt Nam Ở nước ta có số cơng trình nghiên cứu ULKH Nguyễn Bá Đức (1995) nghiên cứu chẩn đoán điều trị ULKH Bệnh viện K Hà Nội Lê Đình Hòe (1996) nghiên cứu áp dụng phân loại mơ bệnh học ULKH chẩn đốn phân loại bệnh Lê Đình Roanh (2004) nghiên cứu phát triển kỹ thuật HMMD chẩn đoán số bệnh ung thư, có ULKH [8] Trần Thị Mai (2005) có bước đầu nghiên cứu lâm sàng xét nghiệm có giá trị chẩn đốn ULKH ngun phát ngồi hạch vùng đầu cổ Từ kiến nghị cần phải nhuộm HMMD để chẩn đoán phân loại bệnh đưa thực bệnh viện [9] Nguyễn Trần Lâm (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hóa mơ miễn dịch(HMMD) bước đầu đánh giá kết điều trị ULKH nguyên phát hạch vùng đầu cổ [10] Nguyễn Đình Phúc (2009) nghiên cứu đối chiếu đặc điểm lâm sàng với mô bệnh học HMMD ULKH hạch vùng đầu cổ [11] Lê Minh Kỳ (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học ULKH ngồi hạch vùng đầu cổ [12] Nguyễn Xuân Quang (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số đặc điểm cận lâm sàng u lympho ác tính khơng Hodgkin vùng mũi xoang [13] 1.1.2 Cơ sở tế bào học 1.1.2.1 Lympho bào q trình biệt hóa Về mặt chức năng, lympho bào chia làm hai dòng lympho bào B lympho bào T Ngoài có tế bào khơng B, khơng T (tế bào NK)  Lympho bào T Tế bào T có nguồn gốc với tế bào miễn dịch - huyết học khác, tủy xương Tế bào nguyên thủy tủy xương sau số lần biệt hóa tách nhánh Lympho, sau tách nhánh T B Tế bào lympho T nhanh chóng giữ lại tuyến ức Ở đây, tế bào Lympho T biệt hóa thành tế bào có chức miễn dịch nên gọi lympho bào phụ thuộc tuyến ức Các lympho bào T trưởng thành thường xuyên di chuyển theo mạch lympho đến mơ lympho, chúng theo dòng máu mạch tĩnh mạch hậu mao quản để vào vòng tuần hoàn tổ chức bạch huyết ngoại vi: hạch, lách, amiđan, mô lympho đường hô hấp, đường tiêu hóa đảm nhiệm chức miễn dịch qua trung gian tế bào Trong máu, tỷ lệ tế bào T cao hẳn tế bào B (60 - 70%), phù hợp với chức săn lùng nhận biết kháng nguyên xâm nhập Khi tiếp xúc với kháng nguyên, lympho bào T phù hợp với kháng nguyên tăng sản từ dẫn đến việc hình thành lympho bào khác theo dòng máu, mạch qua mao mạch nhỏ để hoạt động mơ Lympho bào T có nhiều dạng hoạt động: - Lympho bào T hỗ trợ (T help - Th ) có vai trò hỗ trợ tế bào B: Khi tiếp xúc với kháng nguyên tế bào Th hoạt hóa tiệt interleukin IL4, IL5…, IL có vai trò hoạt hóa tế bào B thành tương bào, sinh kháng thể đặc hiệu với kháng ngun mà Th nhận biết trước Ngồi ra, Th tác động lên Th, Tc, hoạt hóa tế bào - Lympho bào T gây độc (Tc) tiết chất tiết gây độc cho tế bào: TNF, Peforin (chất gây thủng) - Lympho bào T mẫn muộn (T Delayed Type Hypersentivity - T dth) tham gia vào phản ứng q mẫn muộn, có vai trò tạo ổ viêm.Dưới tác động phân tử hóa ứng động,các tế bào viêm tập trung đến ổ viêm nhằm khu trú kháng nguyên lại tiêu diệt chỗ T dht có vai trò nhận biết kháng nguyên ngoại lai Các tế bào lympho T có khả ghi nhớ miễn dịch Khi tế bào T hạch gần gặp kháng nguyên lần đầu tăng sinh mạnh bề mặt hình thành thụ thể đặc hiệu với nhóm định kháng sinh tương ứng Sau ngày tế bào nhận biết kháng nguyên, đồng thời tạo nên tế bào lympho có trí nhớ, có tên Th nhớ [14]  Lympho bào B Các tiền tế bào B (Bursa fabricius loài chim hay Bursa equivalente động vật có xương sống), người động vật có vú tủy xương mô lympho thành ruột.Tại tủy xương, tế bào B gốc biệt hóa thành lympho bào B1 biệt hóa thành nguyên tâm bào nguyên bào miễn dịch Nguyên tâm bào biệt hóa thành tâm bào thành lympho bào B2 Nguyên bào miễn dịch biệt hóa thành tế bào trung gian lympho bào dạng tương bào sau biệt hóa thành tương bào Lympho bào B2 tương bào tế bào trưởng thành lưu thông máu ngoại vi Lympho bào B sau bị kích thích kháng nguyên chuyển dạng thành nguyên bào miễn dịch B thành tế bào dạng tương bào tương bào chế tiết immunoglobin (Ig) [16] Mơ lympho đường hơ hấp tiêu hóa chế tiết IgA IgE, mô lympho khác chế tiết IgG IgM Đơn vị Ig gọi đơn phân (Monomer) bao gồm chuỗi peptid (hai chuỗi nặng - chuỗi H hai chuỗi nhẹ - chuỗi L).Có loại chuỗi nặng alpha, gamma, delta, mega, epsilon; hai chuỗi nhẹ lamda kappa Mỗi phân tử Ig có chuỗi nhẹ giống (hoặc lambda kappa) chuỗi nặng alpha (IgA), gamma (IgG), delta (IgD), muy (IgM) epsilon (IgE) Các tế bào B ác tính sản xuất Ig với chuỗi nặng loại chuỗi nhẹ lambda kappa, tế bào phản ứng sản xuất Ig với chuỗi nhẹ kappa, số khác với chuỗi nhẹ lamda Đây đặc tính để phân biệt u lympho ác tính với sản hạch [15]  Tế bào NK (Natural Killer Cell) Tế bào NK có khả tiêu hủy số tế bào đích khơng cần có miễn dịch ban đầu: tế bào u, tế bào vậtchủ bị nhiễm virus Tế bào NK có vai trò quan trọng việc ngăn chặn di cư tế bào u qua máu, bảo vệ thể chống lại virus Nguyên bào miễn dịch Các lympho bào B T bị kích thích KN chất phân bào chuyển dạng thành tế bào non kích thước lớn có khả phân chia tiếp nguyên bào miễn dịch Các nguyên bào miễn dịch B hoạt hóa thành tương bào, nguyên bào miễn dịch T nguồn gốc lympho T độc tế bào lympho T tác động Các tế bào tâm nang Được gọi nguyên tâm bào tâm bào Các tế bào khác có tâm mầm tế bào lưới có tế bào lưới mô bào tức đại thực bào Tế bào lưới chia nhánh Chỉ thấy vùng cận vỏ hạch, nhân đa hình thái, thường lõm phần rúm ró với khe cuộn lồi lõm Hạt nhân nhỏ, bám vào màng nhân Bào tương rộng bắt màu nhạt với giemsa 1.1.2.2 Các kháng nguyên hữu ích bệnh học bệnh hệ tạo máu Dựa vào hình thái người ta phân biệt tế bào B, T hay T/NK Muốn phân biệt, người ta phải dùng phương pháp hóa miễn dịch tế bào hay HMMD Người ta dùng kháng thể để xác định kháng nguyên diện màng tế bào qua biết tế bào thuộc dòng Trên màng tế bào lympho có đám biệt hóa (viết tắt CD), kháng nguyên màng đánh số từ đến 400 [16] Bảng 1.1 Một số kháng ngun hữu ích để chẩn đốn phân biệt số utế bào B T [13] Chẩn đoán CD1 CD2 B-CLL với + + T- CLL - - phân biệt Kháng nguyên CD10 CD CD CD CD1a TdT KCG - - + KCG KCG T +/- + -/+ T T KCG KCG KCG - - -/+ T - T - +/- +/- +/- - - B-DMSL với + + T -/+ T-DMSL - - - 1.1.3 Bệnh sinh U lympho ác tính xuất phát từ tế bào T tế bào B, đa số trường hợp thuộc dòng tế bào B[4] Nguyên nhân sinh bệnh ULKH chưa chứng minh cách rõ ràng, nhiên nay, dựa quan sát dịch tễ học người ta nhận thấy bệnh có liên quan đến yếu tố sau: - Những người bị suy giảm miễn dịch: Tỷ lệ mắc bệnh tăng người nhiễm HIV, AIDS, bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài Đại đa số trường hợp loại ULKH tế bào B, độ ác tính cao [17] - Virus Epstein-Barr (EBV): Có liên quan chặt chẽ EBV u lympho T/NK (trên 95%) [18] - Retro virus gây Leukemia tế bào T người (Human T cell leukemia retro virus - HTLV): Những nghiên cứu Gallo cộng xác lập HTLV Người ta phân lập nhóm HTLV HTLV-1 gây bệnh bạch cầu cấp tác nhân liên quan đến u lympho tế bào T da [18] - Yếu tố di truyền: Một số nghiên cứucho thấy gen nằm đoạn nhiễm sắc thể sau đóng vai trò quan trọng sinh bệnh học bao gồm: 6q22-23; 17p22-23; 13q14-34; 1p32-pter; Xp; 8p2 [21] - Các thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ 2-4D, photphat hữu cơ, thuốc diệt cỏ làm tăng cao nguy mắc u lympho ác tính - Hóa chất: Các nhóm ngành nghề nghề hóa, in ấn, tẩy rửa nghề có tiếp xúc nhiều với hóa chất axit phenoxyacetic chlorophenol, benzene có tỷ lệ mắc bệnh tương đối cao - Tia phóng xạ: Người ta thấy sau vụ ném bom nguyên tử Hiroshima Nagasaki (Nhật Bản), tỷ lệ bệnh bạch cầu cấp u lympho tăng lên [19] - Lối sống chế độ dinh dưỡng: Nguy mắc u lympho ác tính tăng người ăn chế độ dinh dưỡng nhiều protein, mỡ vitamin 1.1.4 Phân loại mô bệnh học Thuật ngữ ULKH bao gồm tất tổn thương ác tính có nguồn gốc từ hệ thống lympho ngoại trừ u lympho Hodgkin ULKH thường gặp bệnh Hodgkin u ác tính bệnh Hodgkin Phần lớn ULKH u dòng tế bào B, gặp dòng tế bào T, gặp trường hợp không biểu dấu ấn dòng B dòng T dòng mơ bào gặp.Việc phân thích hợp với lâm sàng chủ yếu dựavào đặc điểm hình thái mơ bệnh học Phân loại Cơng thức thực hành Vì đa dạng phức tạp ULKH vùng đầu cổ, nhiều tác giả đưa nhiều bảng phân loại mô bệnh học khác nhau.Tuy nhiên, với giá trị định 10 hướng cho điều trị tiên lượng, Bảng Công thức thực hành - Working Formulation (Viện ung thư quốc gia Mỹ, 1984) nhanh chóng trở nên phổ biến với nhà lâm sàng sử dụng nhiều trung tâm Mỹ thử nghiệm lâm sàng Bảng phân loại sau [19]: a) Độ ác tính thấp: WF1: U lympho ác tính, lympho bào nhỏ WF2: U lympho ác tính, nang, ưu tế bào nhỏ nhân khía WF3: U lympho ác tính, nang, hỗn hợp tế bào lớn tế bào nhỏ nhân khía b) Độ ác tính trung gian: WF4: U lympho ác tính, nang, ưu tế bào lớn WF5: U lympho ác tính, lan toả, tế bào nhỏ nhân khía WF6: U lympho ác tính, lan toả, hỗn hợp tế bào lớn tế bào nhỏ WF7: U lympho ác tính, lan toả, tế bào lớn c) Độ ác tính cao: WF8: U lympho ác tính, tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch WF9: U lympho ác tính, nguyên bào lympho WF10: U lympho ác tính, tế bào nhỏ nhân khơng khía d) Các loại khác: Loại mô bào thực U lympho da, tế bào T Các loại khác Theo phân loại này: nhóm độ ác tính thấp có tỷ lệ sống thêm năm 50 - 60 %, nhóm có độ ác tính trung bình có tỷ lệ sống thêm năm 30 - 45% nhóm có độ ác tính cao có tỷ lệ sống thêm năm 20 - 30% 52 DỰ KIẾN KẾT LUẬN - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULKH hạch vùng đầu cổ - Xác định tỷ lệ nhiễm EBV, nồng độ EBV, đối chiếu với tổn thương lâm sàng mô bệnh học ULKH vùng đầu cổ DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Ekstrom-Smedby K(2006) Epidemiology and etiology of non-Hodgkin lymphoma a review Acta Oncol, 45(3), 258-271 A C, F C B R.M (2017) Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study JAMA Oncol, 3(4), 24 Ferlay J, Soerjomataram, Dikshit R et al (2015) Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012 International journal of cancer, 136(5),30 Bailey B.J, Johnson J.S, Newlands S.D (2006) Lymphomas of the Head and Neck Head & neck surgery otolaryngology, Lippincott Williams & Wilkins, 2, 1621 - 1628 Assanasen T, Wannakrairot R, Keelawat S et al (2004) Extranodal malignant lymphoma of the upperaerodigestive tract in King Chulalongkorn Memorial Hospital according to WHO classification Journal of the Medical Association of Thailand= Chotmaihet thangphaet, 87, S249-254 Horwitz S.M, Zelenetz A.D, Gordon L.I et al (2016) NCCN guidelines insights: non-hodgkin's lymphomas, version 3.2016 Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 14(9), 1067-1079 Swerdlow S.H, Campo E.S, Pileri S.A et al (2016) The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms Blood, 127(20), 2375-2390 Lê Đình Roanh (2004).Nghiên cứu phát triển kỹ thuật hố mơ miễndịchtrong chẩn đoán số bệnh ung thư, Báo cáo kết nghiên cứu đề tài cấp bộ, Bộ Y Tế, Hà Nội Trần Thị Mai (2006) Nghiên cứu chẩn đốn u lympho khơng Hodgkin ngun phát ngồi hạch vùng đầu cổ, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội 10 Đào Đình Thi, Nguyễn Trần Lâm, Nguyễn Đình Phúc (2010),Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng mô bệnh học bước đầu đánh giákết đáp ứng điều trị ULKH nguyên phát ngồi hạch vùng đầu cổ, Tạp chí Tai Mũi Họng, số 2, tr 12 - 19 11 Nguyễn Đình Phúc (2006), Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng gen virus Epstein Barr ung thư vòm mũi họng, Luận án tiến sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 12 Lê Minh Kỳ (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học ULKH ngồi hạch vùng đầu cổ, tạp chí Y học Việt Nam, 2(2),12-26 13 Nguyễn Xuân Quang (2012).Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng sốt đặc điểm cận lâm sàng ULKH vùng mũi xoang, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Đại Học Y Hà Nội 14 Nguyễn Ngọc Lanh (2006) Tế bào lympho T, Sinh lý bệnh miễn dịch, Nhà xuất Y học, Hà Nội 15 Trần Phương Hạnh, Nguyễn Sào Trung (2010).Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất Giáo dục Việt Nam, Hà Nội 16 Knowles D (1985) Lymphoid cell markers: Their distribution and usefulness in the immunophenotypic analysis of lymphoid neoplasms Am J Surg Pathol, 9(Suppl 1), 85-108 17 Flint P.W, Haughey B.H, Robbins H.Tet al (2014) Lymphoma presenting in thehead and neck, Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery E-Book, Elsevier Health Sciences, 2577 - 2590 18 Grulich A.E, Vajdic C.M Cozen W (2007) Altered immunity as a risk factor for non-Hodgkin lymphoma Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers, 16(3), 405-408 19 Hatta C, Ogasawara H, Okita J et al (2001) Non-Hodgkin's malignant lymphoma of the sinonasal tract—treatment outcome for 53 patients according to REAL classification Auris Nasus Larynx, 28(1), 55-60 20 Shvero J, Morgenstern S, Shvili I et al(2009) Non - hodgkin lymphoma presenting as a base of tongue mass: clinicopathological study Med Con, 4, 21 Cheson B.D, Fisher R.S, Barrington S.F et al (2014) Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification Journal of clinical oncology, 32(27), 3059-3067 22 Lu R, Jiang M, Chen Z et al (2013) Lactate dehydrogenase expression in non-Hodgkin lymphoma is associated with the induced hypoxia regulated protein and poor prognosis PloS one, 8(9), e74853 23 Ooi G, Chim C, Liang R et al (2000) Nasal T-cell/natural killer cell lymphoma: CT and MR imaging features of a new clinicopathologic entity American Journal of Roentgenology, 174(4), 1141-1145 24 Ansell S.M (2015) Non-Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment Mayo Clin Proc, 90(8), 1152-1163 25 Zuckerman A.J (2009) Principles and practice of clinical virology, John Wiley & Sons 26 Nguyễn Đình Phúc (2015) Xác định EBV typ typ ung thứ vòm mũi họng thể khơng biệt hóa kỹ thuật PCR,Tạp chí nghiên cứu Y học, 2, 72-74 27 Boyle M, Vasak E, Tschuchnigg Tet al (1993) Subtypes of EpsteinBarr virus (EBV) in Hodgkin9s disease: association between B-type EBV and immunocompromise [see comments] Blood, 81(2), 468-474 28 Nguyễn Hoàng Lộc (2009) Giáo trình cơng nghệ DNA tái tổ hợp, Nhà xuất Đại học quốc gia TP Hồ Chí Minh, Hồ Chí Minh 29 Fraga D, Meulia T, Fenster S (2008).Current protocols essential laboratory techniques, 10.13 11-10.13 40 30 Phạm Hồng Vân (2009) PCR real-time PCR - Các vấn đề áp dụng thường gặp, Nhà xuất Y học,Hồ Chí Minh BỆNH ÁN MẪU Mã số BN: Ngày khám: / ./201 I Hành Họ tên: Tuổi: Giới: Nam/Nữ Dân tộc: Nghề nghiệp: Địa Điện thoại liên hệ: II Tiền sử 2.1 Bản thân: 2.2 Gia đình: III Lâm sàng 3.1 Thời gian khởi phát bệnh: tháng 3.2 Triệu chứng toàn thân Sút cân Có Khơng Sốt Có Khơng Đổ mồ đêm Có Khơng Cả ba triệu chứng 3.3 Triệu chứng Ngạt mũi Có Khơng Chảy dịch mũi Có Khơng Chảy máu mũi Có Khơng Đau nhức vùng mũi Có Khơng Giảm ngửi Có Khơng Mất ngửi Có Khơng Nhìn mờ Có Khơng Nhìn đơi Có Khơng Rối loạn nuốt: Nuốt đau Có Khơng Nuốt vướng Có Khơng Khàn tiếng Có Khơng Khó thở Có Khơng Giảm thị lực Có Khơng Nhìn đơi Có Khơng 3.4 Triệu chứng thực thể a Vị trí u Vị trí khối u: ………………… b Tính chất u U sùi Kết hợp Loét, thâm nhiễm c Các triệu chứng khác Triệu chứng khác Sưng nề biến dạng tháp mũi Có Khơng Sưng nề vùng má, rãnh mũi má Có Khơng Sưng nề mi mắt, lồi mắt Có Khơng Hạn chế vận nhãn Có Khơng Sưng rãnh lợi mơi Có Khơng Hạn chế há miệng Có Khơng Hoại tử vòm miệng Có Khơng Hạch vùng Có Khơng Ứ dịch tai Có Khơng Liệt dây thần kinh sọ Có Khơng IV Cận lâm sàng 4.1 Mô bệnh học a Số lần bấm sinh thiết: lần b Kết mô bệnh học …………………………………………………………… c Kết HMMD Tế bào Marker dương tính Tế bào B Tế bào T Tế bào T/ NK 4.2 Xquang tim phổi Hạch trung thất Có Hạch rốn phổi Có Tràn dịch màng phổi Có Khối phổi Có Marker âm tính Khơng Khơng Khơng Khơng 4.3 Siêu âm vùng cổ vùng bụng Hạch cổ Có Khơng Hạch ổ bụng Có Khơng 4.5 Nồng độ LDH máu Cụ thể: U/l Bình thường Tăng Giảm 4.7 Đặc điểm hình ảnh phim CT scanner mũi xoang:  Vùng mũi xoang: Hốc mũi Các xoang cạnh mũi Cụ thể: ………………………  Vùng hầu họng: Vòm họng, Họng mũi Họng miệng ( khoang miệng  Vùng quản  Các vị trí khác: Ổ mắt Tuyến giáp Tuyến nước bọt hàm lưỡi b Tính chất tổn thương Khối choán chỗ Dày niêm mạc Kết hợp c Cấu trúc, tỷ trọng tổn thương Đồng mô mềm Đồng dịch Không đồng d Ranh giới tổn thương Rõ Không rõ e Phá hủy xương/sụn ………………………………………………… f Đặc điểm lan rộng ………………………………………………………………… Xét nghiệm PCR  Tìm EBV Dương tính Âm tính  Định Typ Typ I Typ II V Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định 5.2 Chẩn đoán giai đoạn theo Ann-arbor Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HÀ THỊ CC NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,Cận Lâm sàng Và Tỷ Lệ NHIễM EBV CủA BệNH NHÂN U LYMPHO KHÔNG HODGKIN NGOàI HạCH VùNG ĐầU Cổ Chuyờn ngnh : Tai mũi họng Mã số : 60720155 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lương Thị Lan Anh TS Nguyễn Quang Trung HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquire Immune Deficiency Syndrome BA Bệnh án BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CD Cluster of differentiation EBV Epstein Barr Virus GĐ Giai đoạn GPB Giải phẫu bệnh HIV Human Immunodeficiency Virus HMMD Hóa mơ miễn dịch HTLV Human T - cell Leukemia retro Virus KN Kháng nguyên LDH Lactate dehydrogenase MRI Magnetic Resonance Imaging MS Mã số MTX Methotrexat NK Natural Killer cell ULKH U lympho không Hodgkin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 U lympho không Hodgkin hạch vùng đầu cổ .3 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh U lympho không Hodgkin .3 1.1.2 Cơ sở tế bào học 1.1.3 Bệnh sinh .8 1.1.4 Phân loại mô bệnh học 1.1.5 Chẩn đoán 13 1.1.6 Điều trị 18 1.1.7 Tiên lượng 20 1.2 Virus Epstein - Barr phương pháp Real - time PCR .21 1.2.1 Virus Epstein-Barr .21 1.2.2 Lịch sử 21 1.2.3 Cấu trúc: 22 1.2.4 Phân loại 24 1.2.5 Khả lây truyền .24 1.2.6 Cơ chế gây ác tính .25 1.2.7 Phát EBV kỹ thuật Real - time PCR 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Số lượng bệnh nhân .29 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .30 2.2.2 Cỡ mẫu 30 2.2.3 Các thông số nghiên cứu .30 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 33 2.3 Bộ công cụ nghiên cứu .41 2.3.1 Hóa chất vật tư tiêu hao 41 2.3.2 Phương tiện 41 2.4 Phân tích xử lý số liệu 41 2.5 Đạo đức nghiên cứu .41 2.5.1 Phương tiện nghiên cứu .43 2.5.2 Địa điểm thực nghiên cứu: 44 2.5.3 Thời gian nghiên cứu 44 2.5.4 Xử lý số liệu 44 2.5.5 Đạo đức nghiên cứu 44 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 45 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 45 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 46 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 48 3.2 Mối liên quan U lympho không Hodgkin vùng đầu cổ với EBV.50 3.2.1.Tỷ lệ nhiễm EBV 50 3.2.2 Nồng độ EBV 51 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 52 4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULKH hạch vùng đầu cổ 52 4.2 Xác định tỷ lệ nhiễm EBV,nồng độ EBV đối chiếu với tổn thương lâm sàng mô bệnh học ULKH vùng đầu cổ 52 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 53 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số kháng ngun hữu ích để chẩn đốn phân biệt sốu tế bào B T .8 Bảng 2.1 Thành phần phản ứng Real-time PCR định tính EBV 38 Bảng 3.1 Triệu chứng .47 Bảng 3.2 Tỷ lệ (+) EBV bệnh nhân ULKH vùng đầu cổ 50 Bảng 3.3 Tỷ lệ nhiễm EBV nhóm theo giai đoạn Ann Arbor: .50 Bảng 3.4 Tỷ lệ nhiễm EBV nhóm theo phân loại WF 50 Bảng 3.5 Nồng độ EBV trung bình nhóm theo giai đoạn .51 Bảng 3.6 Nồng độ EBV trung bình nhóm theo WF .51 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo tuổi .45 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới .46 Biểu đồ 3.3 Lý vào viện 46 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng toàn thân 47 Biểu đồ 3.5.Vị trí nguyên phát khối u 48 Biểu đồ 3.6 Phân loại mô bệnh học theo WF .49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu trúc virus EBV .22 Hình 1.2 Biểu đồ khuếch đại real-time PCR 28 Hình 2.1 Máy đo quang phổ NanoDrop 2000 37 Hình 2.2 Máy Real-time PCR Bio-Rad CFX96 38 Hình 2.3 Kết Real-time PCR mẫu nghiên cứu dương tính với EBV âm tính với EBV .39 Hình 2.4 Bộ nội soi ống cứng gián tiếp - Optique .43 X ... Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ nhiễm EBV bệnh nhân U lympho khơng Hodgkin ngồi hạch vùng đ u cổ với hai mục ti u: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULKH hạch vùng đ u cổ. .. mô bệnh học HMMD ULKH hạch vùng đ u cổ [11] Lê Minh Kỳ (2012) nghiên c u đặc điểm lâm sàng, mơ bệnh học ULKH ngồi hạch vùng đ u cổ [12] 5 Nguyễn Xuân Quang (2012) nghiên c u đặc điểm lâm sàng. .. định tỷ lệ nhiễm EBV, nồng độ EBV, đối chi u với tổn thương lâm sàng mô bệnh học ULKH vùng đ u cổ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 U lympho khơng Hodgkin ngồi hạch vùng đ u cổ 1.1.1 Lịch sử nghiên c u bệnh U