BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HUỆ NGHI£N CøU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L ÂM SàNG Và GIá TRị CủA SINH THIếT TứC THì VùNG RìA KHốI U TRONG PHẫU THUậT UNG THƯ THANH QUảN Chuyờn ngnh : Tai Mũi Họng Mã số : 60720155 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS Tống Xuân Thắng HÀ NỘI - 2017 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AC Accuracy (độ xác) AJCC American Joint Committee on Cancer (Ủy ban ung thư quốc gia Hoa Kỳ) BMI Body Mass Index (chỉ số khối thể) CLVT Cắt lớp vi tính HE Hematoxylin Eosin HPV Human papilloma virus MBH Mô bệnh học MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) NPV Negative Predictive Value (Giá trị dự đốn âm tính) PPV Positive Predictive Value (Giá trị dự đốn dương tính) SCC Squamous cell carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào vảy) SE Sensitivity (Độ nhạy) SP Specificity (Độ đặc hiệu) STTT Sinh thiết tức TNM Tumor Node Metastasis UICC Union for International Cancer Control (Liên minh quốc tế kiểm soát ung thư) UTTQ Ung thư quản DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 2.4: Sơ đồ nghiên cứu 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quản (UTTQ) bệnh lý ác tính quản, chiếm khoảng 1.36% xếp thứ 20 tổng số loại ung thư theo thống kê giới năm 2015[1] Ở Mỹ, UTTQ đứng hàng thứ khối u ác tính đường hơ hấp tiêu hóa với 13000 ca mắc năm 2017[2] Ở Việt Nam, UTTQ chiếm hàng thứ ung thư đầu-mặt-cổ (chỉ sau ung thư vòm) đứng hàng thứ ung thư toàn thân[3] Tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, năm có khoảng 150 trường hợp mắc Có nhiều loại tổn thương ác tính gặp quản ung thư biểu mô vảy xâm nhâp chiếm 90%[4],[5],[6],[7] Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu cho thấy rượu thuốc yếu tố nguy gây bệnh hàng đầu UTTQ[4],[8],[7] Bệnh chủ yếu gặp nam giới với tỉ lệ nam/nữ dao động từ 4:1[2] đến 12,7:1[9] 90% UTTQ xuất người 40 tuổi[10] Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, chất khối u, vị trí khối u , tình trạng tồn thân nguyện vọng người bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với cá thể: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất Có thể dùng đơn liệu pháp kết hợp nhiều liệu pháp điều trị Xu hướng điều trị ung thư quản Việt Nam chủ yếu phẫu thuật để loại bỏ bệnh tích Vì vậy, khó khăn đặt cho phẫu thuật viên trình phẫu thuật phải bảo tồn tối đa tổ chức lành quản phải đảm bảo lấy hết bệnh tích Phẫu thuật viên đánh giá lấy hết bệnh tích qua đại thể xâm lấn mức độ vi thể khơng thể xác định Mà tổn thương vi thể nguồn gốc tái phát sau Trên sở đó, sinh thiết tức áp dụng nhằm xác định tình trạng vùng rìa sau cắt bỏ bệnh tích phẫu thuật, từ giúp phẫu thuật viên có định đắn Như vậy, vấn đề đặt độ nhạy độ đặc hiệu sinh thiết tức điều kiện ung thư biểu mơ vảy quản để phẫu thuật viên sử dụng “kim nam” cho định sau phẫu thuật Trên giới có nhiều nghiên cứu sinh thiết tức phẫu thuật khối u nói chung [11],[12],[13] có vài nghiên cứu tiến hành sinh thiết vùng rìa UTTQ [14],[15] Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu độ nhạy, độ đặc hiệu phẫu thuật khối u ví dụ ung thư tuyến giáp, ung thư vú, ung thư buồng trứng nhiên chưa thấy nghiên cứu nói riêng STTT ung thư biểu mơ vảy quản Vì vậy, để góp phần xác định vai trò sinh thiết tức phẫu thuật UTTQ, tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giá trị sinh thiết tức vùng rìa khối u phẫu thuật ung thư quản” Với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư quản bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ năm 2016 đến năm 2018 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu sinh thiết tức vùng rìa khối u phẫu thuật ung thư quản bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ năm 2016 đến năm 2018 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Ung thư quản Ung thư đầu cổ nguyên nhân quan trọng gây tử vong tồn giới, có UTTQ[16] Từ năm 1990, phẫu thuật điều trị UTTQ hướng đến không ngừng phát triển Hiện nay, phương pháp chẩn đốn điều trị UTTQ có nhiều tiến bộ, nhiên phương pháp phẫu thuật chủ yếu 1.1.1 Giải phẫu quản 1.1.1.1 Giải phẫu mô tả quản Thanh quản phần đường dẫn khí nằm hầu khí quản quan phát âm (hình 1.1) Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua quản.[17] 10 Thanh quản nằm lộ phần trước vùng cổ, ngang mức từ đốt sống cổ đến đốt sống cổ 6, dài trung bình từ 36mm đến 44mm Thanh quản cấu tạo mảnh sụn khớp với nhau, liên kết với nhờ hệ thống dây chằng cân Cấu trúc khung sụn quản Hình 1.2: Các sụn quản [18] Khung sụn quản tạo thành từ sụn đơn ( sụn giáp, sụn nhẫn, sụn thiệt) sụn đôi (sụn phễu, sụn chêm, sụn sừng, sụn thóc) Chúng liên kết với màng, dây chằng khớp quản Khớp sụn vận động  Các sụn đơn: - Sụn giáp: Là sụn đơn lớn quản, nằm đường giữa, xương móng, sụn nhẫn trước sụn thiệt Có hình sách 45 Nhận xét: 3.2.3 Triệu chứng lâm sàng: Biểu đồ 3.3: Phân bố triệu chứng lâm sàng Nhận xét: 3.2.4 Soi quản gián tiếp 3.2.4.1 Vị trí khối u Biểu đồ 3.4: Vị trí khối u quản Nhận xét: 3.2.4.2 Hình thái khối u Bảng 3.3: Hình thái khối u soi quản gián tiếp Hình thái Sùi Loét Thâm nhiễm Phối hợp Khác n % Nhận xét: 3.2.5 So sánh độ mô học khối u trước sau phẫu thuật Trước Sau Khơng biệt hóa Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng số Không biệt hóa Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng số 46 3.2.6 Phân loại giai đoạn Bảng 3.4: Bảng phân loại giai đoạn Giai đoạn n % Nhận xét: I II III IV Tổng số 3.3 Mục tiêu 2: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu STTT phẫu thuật UTTQ 3.3.1 Kết STTT Bảng 3.5: Kết STTT STTT (+) STTT (-) Tổng số MBH (+) MBH (-) Tổng số Nhận xét: 3.3.2 Giá trị STTT Chỉ số Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ xác Giá trị dự báo dương tính Giá trị dự báo âm tính Nhận xét: Giá trị 47 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu: - Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư quản bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ năm 2016 đến năm 2018 - Mục tiêu 2: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu sinh thiết tức vùng rìa khối u phẫu thuật ung thư quản bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ năm 2016 đến năm 2018 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO C Fitzmaurice, C Allen, R M Barber cộng (2017) Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups, 1990 to 2015: a systematic analysis for the global burden of disease study JAMA oncology, (4), 524-548 R L Siegel, K D Miller A Jemal (2017) Cancer statistics, 2017 CA: a cancer journal for clinicians, 67 (1), 7-30 N N Liễn (2006) Thanh quản Giản yếu bệnh học tai mũi họng, Nhà xuất Y học, Hà nội, 312-363 K Koirala (2015) Epidemiological study of laryngeal caricinoma in western Nepal Asian Pac J Cancer Prev, 16 (15), 6541-6544 A Cardesa P J Slootweg (2006) Larynx and hypopharynx Pathology of the Head and neck, Springer, Germany, 197-235 R Pasha (2001) Head and Neck Cancer Otolaryngology Head and Neck Surgery: Clinical Reference Guide, Thomson Learning, Canada, 248-258 P V Hữu (2009) Nghiên cứu hình thái lâm sàng, nội soi đối chiếu với kết phẫu thuật ung thư quản giai đoạn sớm, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội M MLWIINSKI (1976) Environmental factors in cancer of the larynx A second look Cancer, 38, 1591-1601 P B Đ Bùi Viết Linh (2002) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị ung thư quản phẫu thuật tia xạ, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 10 W B Armstrong, D E Vokes S P Verma (2015) Cummings Otolaryngology Head and neck surgery, Elsevier Saunders, Philadelphia 11 S Ilvan, R Ramazanoglu, E U Akyildiz cộng (2005) The accuracy of frozen section (intraoperative consultation) in the diagnosis of ovarian masses Gynecologic oncology, 97 (2), 395-399 12 D Giuliani, P Willemsen, J Verhelst cộng (2006) Frozen section in thyroid surgery Acta Chirurgica Belgica, 106 (2), 199-201 13 T Olson, J Harter, A Munoz cộng (2007) Frozen section analysis for intraoperative margin assessment during breast-conserving surgery results in low rates of re-excision and local recurrence Annals of Surgical Oncology, 14 (10), 2953 14 B Dadaş, T Başak, T Özdemir cộng (2000) Reliability of frozen section in determining tumor thickness intraoperatively in laryngeal cancer The Laryngoscope, 110 (12), 2070-2073 15 M L Cooley, H T Hoffman R A Robinson (2002) Discrepancies in frozen section mucosal margin tissue in laryngeal squamous cell carcinoma Head & neck, 24 (3), 262-267 16 R L Siegel, K D Miller A Jemal (2016) Cancer statistics, 2016 CA: a cancer journal for clinicians, 66 (1), 7-30 17 N V Huy, L H Hưng H V Cúc (2004) Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất y học, Hà Nội 18 F H Netter (2007) Đầu cổ Atlas giải phẫu người, 4, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 1-151 19 B T Anh (2005) Đối chiếu biểu Galectin - với đặc điểm lâm sàng mô bệnh học ung thư quản - hạ họng, Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội 20 T V Minh (2011) Giải phẫu người, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Vĩnh Phúc 21 J B S Jr J J Ballenger (2003) Anatomy and Physiology of the Larynx Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 6, BC Decker Inc, Spain, 1090-1109 22 V Tấn (1976) Tai mũi họng thực hành, Nhà xuất Y học, Hà Nội 23 D M Parkin, F Bray, J Ferlay cộng (2005) Global cancer statistics, 2002 CA: a cancer journal for clinicians, 55 (2), 74-108 24 D P DeRienzo, S D Greenberg A E Fraire (1991) Carcinoma of the larynx: Changing incidence in women Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 117 (6), 681-684 25 W R A M K.S O L.A (2003) Neoplasms of the larynx and laryngopharynx Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, 6th, BC Decker Inc, Spain, 1270-1313 26 Đ X Anh (2007) Nghiên cứu hình thái học u biểu mô dây thanh, Luận văn thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 27 Network National Comprehensive Cancer (2008), NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers 28 H T Hoffman, K Porter, L H Karnell cộng (2006) Laryngeal cancer in the United States: changes in demographics, patterns of care, and survival The Laryngoscope, 116 (S111), 1-13 29 J D Dahm, D G Sessions, R C Paniello cộng (1998) Primary subglottic cancer The Laryngoscope, 108 (5), 741-746 30 H Ganjali (2012) Frozen section: An overview Annals of Biological Research, (11), 5363-5366 31 Q Fang, Y Wang, X Zhao cộng (2012) Vocal fold composition and early glottic carcinoma infiltration World journal of surgical oncology, 10 (1), 178 32 L B Wilson (1905) A method for the rapid preparation of fresh tissues for the microscope Journal of the American Medical Association, 45 (23), 1737-1737 33 A A Gal P T Cagle (2005) The 100-year anniversary of the description of the frozen section procedure Jama, 294 (24), 3135-3137 34 J C Bloodgood (1927) When cancer becomes a microscopic disease, there must be tissue diagnosis in the operating room Journal of the American Medical Association, 88 (13), 1022-1023 35 L V Ackerman G A Ramirez (1959) The indications for and limitations of frozen section diagnosis A review of 1269 consecutive frozen section diagnoses British Journal of Surgery, 46 (198), 336-350 36 R C Horn (1962) What can be expected of the surgical pathologist from frozen section examinations Surgical Clinics of North America, 42 (2), 443-454 37 H Jaafar (2007) Intra-operative frozen section consultation: concepts, applications and limitations 38 Bộ y tế (2016) Các quy trình kỹ thuật, cố định, chuyển đúc, cắt mảnh bệnh phẩm.Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Giải Phẫu Bệnh, Tế Bào Học, Nhà xuất y học, Hà Nội, 215-242 39 P Hyam (2010) Understanding and Maintaining the Cryostat A Practical Guide to Frozen Section Technique, Springer, New York, 1-12 PHỤ LỤC Phụ Lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH Mã số BA: .Mã số NC: .Ngày lấy số liệu: Họ tên: Địa chỉ: Tuổi: Ngày vào viện: Giới: Ngày phẫu thuật: Nghề nghiệp: Ngày viện: CHUYÊN MÔN Khơng: Có: 1 Tiền sử: Thuốc Thuốc lào Rượu Trào ngược dày thực quản Lý vào viện: Tia xạ Hóa chất Nhiễm HPV Tiền sử khác: Khàn tiếng Nuốt đau Sốt Khó thở Sặc Hạch cổ Nuốt vướng, khó nuốt Đau tai Gầy sút cân Lý khác: Triệu chứng lâm sàng Cơ năng: Triệu chứng xuất đầu tiên: Thời gian chẩn đoán: Các triệu chứng: Khó thở Khó nuốt Nuốt đau Khàn tiếng: Nuốt sặc Nuốt vướng Đau tai Thời gian: tháng Diễn biến: Liên tục Hạch cổ Chán ăn Từng đợt Toàn thân: Sốt: Da xanh niêm mạc nhợt: Cân nặng: Bình thường: kg Sau có triệu chứng: kg Thực thể: Soi quản gián tiếp Optic 700 - Vị trí khối u o Thanh môn: tổn thương dây 1/3 trước 1/3 1/3 sau 2/3 trước 2/3 2/3 sau Mép trước Mép sau Toàn dây o Thượng môn: Băng thất Buồng thất Sụn phễu Sụn nắp Nếp phễu thiệt o Hạ môn: - Hình thái: Sùi Loét Thâm nhiễm Phối hợp Khác: - Di động quản: Bình thường Giảm Mất Soi thanh-thực quản trực tiếp (panendoscopy) - Vị trí khối u o Thanh mơn: tổn thương dây 1/3 trước 1/3 1/3 sau 2/3 trước 2/3 2/3 sau Mép trước Mép sau Toàn dây o Thượng môn: Băng thất Sụn phễu Nếp phễu thiệt o Hạ mơn: - Hình thái: Buồng thất Sụn nắp Sùi Loét Khác: Thâm nhiễm Phối hợp Khối u thứ Cận lâm sàng: Siêu âm hạch cổ Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Cắt lớp vi tính • Vị trí, xâm lấn Nắp thiệt Nẹp phễu thiệt Băng thất Buồng thất Mép trước Mép sau Toàn dây Khoang trước thiệt Sụn giáp Băng thất Khoang cạnh mơn Sụn nhẫn • Kích thước u: • Hạch: Nhóm hạch: • Di căn: Cơ quan: Mơ bệnh học trước phẫu thuật Biệt hóa: Độ biệt hóa: Xâm nhập: Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định: Phân loại theo TNM: T N M Tx 2 Chẩn đoán giai đoạn:1 STTT Phẫu thuật: (chọn + -) 3 4 Trước Sau Trên Mô bệnh học sau phẫu thuật: Trước Sau Trên Dưới Ngoài Dưới Ngoài Người lấy số liệu Phụ lục 2:PHÂN LOẠI TMN TRONG UTTQ THEO AJCC - UICC 2010 Khối U (T) Tx: không đánh giá u nguyên phát Tis: ung thư chỗ, chưa xâm lấn qua màng đáy To: khơng có u  U thượng môn : - T1 : u giới hạn vị trí thượng mơn, dây di động bình thường - T2: u xâm lấn vị trí liền kề thượng mơn mơn vùng ngồi thượng mơn (đáy lưỡi, hố lưỡi thiệt, thành xoang lê), dây không bị cố định - T3: Khối u giới hạn quản, làm cố định dây và/hoặc lan tràn vùng kế cận: vùng sau nhẫn phễu, khoang giáp móng thiệt, khoang cạnh môn và/hoặc mặt sụn giáp - T4: + T4a : U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc mơ ngồi quản (khí quản, mơ mềm vùng cổ bao gồm sâu ngoại lai lưỡi, móng, tuyến giáp, thực quản) + T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, bao cảnh, cấu trúc trung thất  U tầng môn - T1: khối u giới hạn dây thanh( xâm lấn mép trước mép sau), dây di động bình thường: + T1a: khối u giới hạn bên dây + T1b: khối u lan tràn bên dây - T2: khối u giới hạn quản với phát triển lan lên thượng môn và/hoặc hạ môn và/hoặc hạn chế di động dây - T3: khối u giới hạn quản với cố định dây và/ xâm lấn khoang cạnh môn và/ màng sụn giáp - T4: + T4a: khối u xâm lấn qua sụn giáp và/ mơ ngồi quản(khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm sâu ngoại lai lưỡi, móng, tuyến giáp, thực quản) + T4b: U xâm lấn tới khoang trước sống, bao cảnh, cấu trúc trung thất  U tầng hạ môn - T1: u giới hạn vùng hạ môn - T2: khối u lan tới dây với di động dây bình thường giảm - T3: khối u giới hạn quản với cố định dây và/ xâm lấn khoang cạnh môn và/ màng sụn giáp - T4: + T4a: khối u xâm lấn qua sụn nhẫn sụn giáp và/hoặc mơ ngồi quản(khí quản, mô mềm vùng cổ bao gồm sâu ngoại lai lưỡi, móng, tuyến giáp, thực quản) + T4b : U xâm lấn tới khoang trước sống, bao cảnh, cấu trúc trung thất Hạch cổ(N) Nx : đánh giá hạch vùng cổ No : khơng có dấu hiệu di hạch - N1: di hạch bên kích thước 3cm - N2: di hạch bên kích thước từ 3-6 cm di nhiều hạch bên chưa vượt 6cm: + N2a: di hạch bên kích thước từ 3-6cm + N2b: di nhiều hạch bên kích thước chưa vượt 6cm + N2c: di hạch bên đối bên, kích thước hạch khơng vượt q 6cm - N3: di hạch với kích thước hạch lớn 6cm Di xa(M) - Mo : không di - M1: có di ... vai trò sinh thiết tức ph u thuật UTTQ, chúng tơi tiến hành nghiên c u đề tài: “ Nghiên c u đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giá trị sinh thiết tức vùng rìa khối u ph u thuật ung thư quản Với... nhi u nghiên c u độ nhạy, độ đặc hi u ph u thuật khối u ví dụ ung thư tuyến giáp, ung thư vú, ung thư buồng trứng nhiên chưa thấy nghiên c u nói riêng STTT ung thư bi u mô vảy quản Vì vậy, để... định sau ph u thuật Trên giới có nhi u nghiên c u sinh thiết tức ph u thuật khối u nói chung [11],[12],[13] có vài nghiên c u tiến hành sinh thiết vùng rìa UTTQ [14],[15] Ở Việt Nam có nhi u nghiên