BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN NGC HIN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIệN CƠ BệNH NHÂN LIệT CƠ DO RắN ĐộC CắN Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62723101 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS Hà Trần Hưng PGS TS Nguyễn Trọng Hưng HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc đến: PGS TS Hà Trần Hưng: Phó trưởng môn Hồi sức - Cấp cứu – Chống độc Trường đại học Y Hà Nội Phó giám đốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai Thầy trực tiếp hướng dẫn tơi, bảo tơi suốt q trình học tập nghiên cứu PGS TS Nguyễn Trọng Hưng: Giám đốc Trung tâm đào tạo đạo tuyến Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương Thầy hết lòng dạy bảo tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Thầy - Cô giáo môn Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc, Anh Chị bạn đồng nghiệp khoa: Hồi sức tích cực - Cấp cứu - Chống độc bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới bệnh nhân bị rắn độc cắn điều trị Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, người hợp tác chúng tơi vượt qua khó khăn để hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn Đảng ủy, Ban giám đốc khoa Hồi sức tích cực - Cấp cứu - Chống độc bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ, Vợ, con, người thân gia đình bạn bè Những người dành cho cổ vũ động viên sống nghiệp học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017 Nguyễn Ngọc Hiển LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Ngọc Hiển, học viên lớp chuyên khoa cấp II khóa 29 Trường đại học Y khoa Hà Nội, chuyên nghành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Hà Trần Hưng PGS TS Nguyễn Trọng Hưng Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khoa học khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, Ngày 17 tháng 11 năm 2017 Nguyễn Ngọc Hiển DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ach : Acetylcholin CS : Cộng DML : Distal motor latency - Thời gian tiềm vận động ngoại vi DTK : Dây thần kinh HSCC : Hồi sức cấp cứu HTKNR : Huyết kháng nọc rắn MCV : Motor conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền vận động NCV : Nerve conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền dây thần kinh NP : Natriuretic peptides PXAS : Phản xạ ánh sáng PXGX : Phản xạ gân xương SCV : Ssensory conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền cảm giác TTCĐ : Trung tâm chống độc WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình rắn độc cắn giới Việt Nam 1.1.1 Tình hình rắn độc cắn giới 1.1.2 Tình hình rắn độc cắn Việt Nam 1.2 Rắn độc độc tố nọc rắn độc .6 1.2.1 Phân loại rắn độc Việt Nam 1.2.2 Xác định loại rắn độc 1.2.3 Độc tố nọc rắn 10 1.2.4 Hấp thu - chuyển hóa thải trừ nọc rắn 14 1.3 Chẩn đoán điều trị rắn độc cắn 15 1.3.1 Lâm sàng 15 1.3.2 Cận lâm sàng 17 1.3.3 Chẩn đoán xác định, dựa vào tình sau: 17 1.3.4 Chẩn đốn mức độ 18 1.3.5 Chẩn đoán phân biệt 19 1.3.6 Điều trị rắn độc cắn 20 1.4 Giải phẫu sinh lý dẫn truyền khớp thần kinh - 24 1.5 Ghi điện lâm sàng 26 1.5.1 Sơ lược giải phẫu sinh lý dây thần kinh ngoại vi 1.5.2 Quy trình khám nghiệm 27 27 1.5.3 Phương pháp khám dẫn truyền thần kinh 28 1.6 Nghiên cứu rắn độc cắn 32 1.6.1 Nghiên cứu rắn độc giới 32 1.6.2 Nghiên cứu rắn độc Việt Nam 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Địa điểm nghiên cứu 36 2.3 Thời gian nghiên cứu 36 2.4 Phương pháp nghiên cứu 36 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.4.2 Cỡ mẫu37 2.4.3 Chọn mẫu 37 2.5 Các biến số số nghiên cứu .37 2.5.1 Các biến số, số đặc điểm nhân học tiền sử tai nạn thương tích (rắn cắn) bệnh nhân 37 2.5.2 Các biến số, số mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc cắn 38 2.5.3 Các biến số, số thay đổi điện kích thích lặp lại liên tiếp qua synap 38 2.6 Một số tiêu chuẩn đánh giá dùng nghiên cứu 39 2.6.1 Ghi nhận tình trạng lâm sàng bệnh nhân 2.6.2 Đánh giá kết điện 39 40 2.6.3 Tiêu chuẩn đánh giá số khối thể - BMI: 40 2.6.4 Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glassgow 41 2.6.5 Các tiêu chuẩn rối loạn nhịp tim 42 2.7 Tiến hành nghiên cứu 42 2.7.1 Tiến hành thu thập số liệu 42 2.7.2 Phương tiện nghiên cứu 42 2.7.3 Kỹ thuật ghi điện cấp cứu 43 2.8 Xử lý số liệu .45 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .47 3.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 47 3.1.2 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo giới 48 3.1.3 Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 48 3.1.4 Thời gian vào viện sau bị rắn độc cắn thời gian điều trị bệnh nhân nghiên cứu 49 3.1.5 Đặc điểm số khối thể bệnh nhân nghiên cứu 50 3.1.6 Vị trí rắn cắn bệnh nhân nghiên cứu 51 3.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh rắn độc cắn .52 3.2.1 Triệu chứng chỗ bệnh nhân bị rắn độc cắn 52 3.2.2 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu 53 3.3 Đánh giá thay đổi test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - rắn độc cắn 58 3.3.1 Đặc điểm điện bệnh nhân nghiên cứu 58 3.3.2 Thay đổi điện test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap 60 3.3.3 Thay đổi điện bệnh nhân bị rắn độc cắn lúc vào viện - viện 61 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .64 4.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 64 4.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 65 4.1.3 Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 66 4.1.4 Thời gian vào viện sau bị rắn độc cắn thời gian điều trị bệnh nhân nghiên cứu 66 4.1.5 Đặc điểm số khối thể bệnh nhân nghiên cứu 67 4.1.6 Vị trí rắn cắn bệnh nhân nghiên cứu 68 4.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc cắn Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai .69 4.2.1 Triệu chứng chỗ bệnh nhân bị rắn độc cắn 69 4.2.2 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân nghiên cứu 70 4.3 Các thay đổi test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - rắn độc cắn 75 4.3.1 Đặc điểm điện bệnh nhân bị rắn độc cắn 76 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG BẢNG 1.1 BẢNG PHÂN BIỆT RẮN ĐỘC VÀ RẮN KHÔNG ĐỘC 10 BẢNG 1.2 PHÂN LOẠI TRIỆU CHỨNG TẠI CHỖ VÀ TOÀN THÂN CỦA RẮN HỔ CẮN 20 BẢNG 2.1 PHÂN ĐỘ CƠ LỰC 39 BẢNG 2.2 CÁC GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG CỦA DẪN TRUYỀN THẦN KINH 40 BẢNG 2.3 TIÊU CHUẨN BMI CHẨN ĐỐN THỪA CÂN VÀ BÉO PHÌ 41 BẢNG 2.4 THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW 41 BẢNG 3.1: THỜI GIAN VÀO VIỆN SAU KHI BỊ RẮN ĐỘC CẮN THEO NHÓM TUỔI 49 BẢNG 3.2: THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU KHI BỊ RẮN ĐỘC CẮN THEO NHÓM TUỔI 49 BẢNG 3.3: CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ CỦA BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 50 BẢNG 3.4: VỊ TRÍ VẾT CẮN Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 51 BẢNG 3.5: TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 53 BẢNG 3.6: TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG HỌNG Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 54 BẢNG 3.7: TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 55 BẢNG 3.8: ĐẶC ĐIỂM LIỆT Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 56 79 (m/s); trụ trái 63,4 ± 7,4 (m/s); mác phải 52,1 ± 9,3 (m/s); mác trái 51,3 ± 10,4 (m/s); chày phải 48,2 ± 10,3 (m/s) chày trái 48,3 ± 10,2 (m/s) 80 KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh rắn độc cắn - Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng dấu rắn cắn chỗ 92,5%; đau buốt chỗ cắn 65,0% phù nề chỗ cắn 10,0% - Tỉ lệ bệnh nhân bị sụp mi 85,0%; nhìn mờ, nhìn đơi 55,0% - Kích thước đồng tử trước chiếu đèn 4,6 mm sau chiếu đèn 4,7 mm - Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau họng 92,5%, há hạn chế 85,0%; nói nuốt khó 87,5%; liệt hầu 72,5% - Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng khó thở 82,5%; liệt liên sườn 82,5%; liệt hồnh 85,0% liệt hơ hấp phụ 77,5% - Tỉ lệ bệnh nhân bị liệt tay 90,0%; liệt chân 90,0%; có 03 bệnh nhân liệt dây thần kinh vận nhãn (chiếm 7,5%) - Tỉ lệ bệnh nhân giảm phản xạ gân xương 52,5%, phản xạ gân xương 40,0% - Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 15,0%; mạch nhanh 42,5% Các thay đổi test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - rắn độc cắn - Tốc độ dẫn truyền vận động trung bình dây thần kinh phải 58,6 ± 7,7 (m/s); trái 58,9 ± 6,0 (m/s); trụ phải 59,1 ± 7,6 (m/s); trụ trái 59,5 ± 6,4 (m/s); mác phải 48,6 ± 6,1 (m/s); mác trái 47,5 ± 4,9 (m/s); chày phải 44,4 ± 5,8 (m/s) chày trái 44,5 ± 4,9 (m/s) - Sóng F-lacenty trung bình dây thần kinh phải 26,3 ± 4,3 (ms); trái 26,8 ± 3,5 (ms); trụ phải 27,9 ± 4,2 (ms); trụ trái 27,7 ± 4,3 (ms); mác phải 48,4 ± 7,5 (ms); mác trái 48,3 ± 7,6 (ms); chày phải 47,1 ± 9,5 (ms) chày trái 47,2 ± 9,2 (ms) 81 - Tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình dây thần kinh phải 67,2 ± 8,4 (m/s); trái 67,1 ± 6,9 (m/s); trụ phải 64,5 ± 8,5 (m/s); trụ trái 63,6 ± 7,4 (m/s); mác phải 53,1 ± 9,5 (m/s); mác trái 52,3 ± 10,6 (m/s); chày phải 48,5 ± 10,5 (m/s) chày trái 48,4 ± 10,2 (m/s) - Mức độ giảm biên độ đáp ứng dây thần kinh phải 8,9 ± 1,8mV; trái 8,8 ± 1,9mV; trụ phải 8,2 ± 1,9mV; trụ trái 8,1 ± 1,9mV - Tỉ lệ bệnh nhân giảm biên độ điện > 10% sau kích thích 32,5% - Sự thay đổi tốc độ dẫn truyền vận động trung bình lúc vào viện viện dây thần kinh thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 - Sự thay đổi sóng F-lacenty trung bình lúc vào viện viện khơng có ý nghĩa thóng kê với p > 0,05 - Sự thay đổi tốc độ dẫn truyền cảm giác trung bình lúc vào viện khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 82 KIẾN NGHỊ Triệu chứng lâm sàng phổ biến vết cắn có móc độc đặc hiệu chỗ Đối với bệnh nhân bị rắn cắn bác sỹ cần phải khám lâm sàng tỉ mỉ để phát triệu chứng sớm giúp đưa định điều trị xác, kịp thời Sụp mi, liệt hô hấp triệu chứng phổ biến Với bệnh nhân bị rắn độc cắn, việc đảm bảo đường thở yêu cầu cấp thiết bệnh nhân Cần tiến hành điện cơ, thực test kích thích lặp lại liên tiếp để phát sớm tổn thương, qua hỗ trợ điều trị Cần sản xuất sử dụng huyết kháng nọc rắn độc đặc hiệu điều trị bệnh nhân bị rắn độc cắn TÀI LIỆU THAM KHẢO David A Warrel (2010), Guidelines for the management of snake-bites, WHO Library cataloguing-in-publication data, India World Health Organization Animal bites: Fact sheet number 373 2013 [cited 2016 27/07]; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs373/en/ Anuradhani Kasturiratne, A Rajitha Wickremasinghe, Nilanthi de Silva, et al (2008), The Global Burden of Snakebite: A Literature Analysis and Modelling Based on Regional Estimates of Envenoming and Deaths PLoS Med,5(11), e218 Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2005), Tình hình ngộ độc cấp Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai 2001 - 2003 Hội nghị toàn quốc hồi sức cấp cứu chống độc lần thứ V, Đà Nẵng 15 - 16/8/2005, 407-413 Nguyễn Hải Phương (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị liệt rắn hổ cắn trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Kim Sơn (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh nhân bị số rắn độc cạn cắn thuộc họ rắn hổ (elapidae) miền Bắc Việt nam, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trịnh Xuân Kiếm, Trần Thị Ngân, Lê Khắc Quyến (2014), Rắn độc độc tố loài rắn độc Việt Nam Tạp chí Y học Việt Nam,2(2), 72-76 Vũ Văn Đính cs (2010), Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất Y học, Hà Nội Barry S Gold, Richard C Dart, and Robert A Barish (2002), Bites of Venomous Snakes New England Journal of Medicine,347(5), 347-356 10 World Health Organization Venomous snakes distribution and species risk categories 2010 [cited 2016 27/07]; Available from: http://apps.who.int/bloodproducts/snakeantivenoms/database/ 11 Codlin Andrew J et al (2013), Impact of Xpert MTB/RIF on numbers need to screen to find a case of tuberculosis 4th Asia Pacific region conference of the international union against tuberculosis and lung disease, 198 12 Juckett G and Hancox J G (2002), Venomous snakebites in the United States: management review and update Am Fam Physician,65(7), 13671374 13 Chippaux J P (2012), Epidemiology of snakebites in Europe: a systematic review of the literature Toxicon,59(1), 86-99 14 Luksic B., Bradaric N., and Prgomet S (2006), Venomous snakebites in southern Croatia Coll Antropol,30(1), 191-197 15 Hideo Yasunaga, Hiromasa Horiguchi, Kazuaki Kuwabara, et al (2011), Venomous Snake Bites in Japan The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,84(1), 135-136 16 World Health Organization (2010), WHO Guidelines for the production control and regulation of snake antivenom immunoglobulins, WHO Press, Geneva, Switzerland 17 World Health Organization - Regional office of Africa (2010), Guidelines for the prevention and clinical management of snakebite in Africa, WHO/AFRO Library cataloguing-in-publication data, Brazzavile 18 Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng (1995), Các loài rắn độc Việt Nam, Nhà xuất Khoa học kỹ thuật, Hà Nội 19 Trinh Xuan Kiem (1998), Snake bite in Viet Nam: a ten year report Cho Ray hospital conference on venomous snakes and treatment of snakes bite victims, 48 20 Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm, Lê Anh Thư, et al (1998), Nhận xét tử vong nạn nhân rắn cắn bệnh viện Chợ Rẫy (1994 8/1998) Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc bệnh viện Chợ Rẫy - thành phố Hồ Chí Minh, 101 21 Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (1998), Thơng báo bệnh nhân rắn độc nhập viện Khoa săn sóc tăng cường A9 - BV Bạch Mai", Tài liệu tóm tắt Hội nghị rắn độc điều trị nạn nhân rắn độc bệnh viện Chợ Rẫy - thành phố Hồ Chí Minh, 61 22 Phan Thái Sơn (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhân bị rắn hổ chúa cắn Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch mai từ tháng 1/1999 - tháng 9/2007, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 23 Trịnh Xuân Kiếm (2009), Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân rắn cạp nia cắn chưa có kháng huyết đặc hiệu trị liệu Tạp chí Y học Việt Nam,12(1), 53-57 24 Đỗ Mạnh Hùng (2013), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị rắn cạp nia cắn trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội 25 Nguyễn Văn Sáng, Hồ Thu Cúc, Nguyễn Quảng Trường (2005), Danh lục ếch nhái bò sát Việt Nam, Nhà xuất Nông nghiệp, Hà Nội 26 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đốn xử trí ngộ độc, Ban hành kèm theo Quyết định số 3610/QĐ-BYT ngày 31/8/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ Y tế, Hà Nội 27 Trinh K.X., Khac Q.L., Trinh L.X., et al (2010), Hyponatraemia, rhabdomyolysis, alterations in blood pressure and persistent mydriasis in patients envenomed by Malayan kraits (Bungarus candidus) in southern Viet Nam Toxicon, 56(6), 1070-1075 28 Nguyễn Thị Dụ and cs (2004), Rắn hổ cắn, tư vấn chẩn đoán xử trí nhanh ngộ độc cấp, Nhà xuất Y học, Hà Nội 29 Ho P L., Soares M B., Maack T et al (1997), Cloning of an unusual natriuretic peptide from the South American coral snake Micrurus corallinus Eur J Biochem,250(1), 144-149 30 Ellis R Levin , David G Gardner , and Willis K Samson (1998), Natriuretic Peptides New England Journal of Medicine,339(5), 321-328 31 Cacciapuoti Federico (2010), Natriuretic peptide system and cardiovascular disease Heart Views : The Official Journal of the Gulf Heart Association,11(1), 10-15 32 Đỗ Khắc Đại (2013), Nghiên cứu chế tạo xét nghiệm ELISA phát nọc rắn độc ứng dụng lâm sàng chẩn đoán rắn độc cắn Việt Nam, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội 33 Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2012), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa: Cẩm nang nghiệp vụ bác sỹ lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, Bộ Y tế, Nhà xuất Y học, Hà Nội 34 Nguyễn Anh Tuấn (2010), Nghiên cứu điều trị hạ Natri máu bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn dung dịch Natriclorua 2% Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 35 Stewart C J (2003), Snake bite in Australia: first aid and envenomation management Accid Emerg Nurs,11(2), 106-111 36 Syed Moied Ahmed, Mohib Ahmed, Abu Nadeem, et al (2008), Emergency treatment of a snake bite: Pearls from literature Journal of Emergencies, Trauma and Shock,1(2), 97-105 37 Thái Danh Tuyên (2013), Nghiên cứu sản xuất Huyết kháng nọc rắn cạp nia đa giá F(ab')2 từ huyết tương ngựa; đánh giá chất lượng chế phẩm phòng thí nghiệm, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 38 Ha T H., Hojer J., Trinh X K et al (2010), A controlled clinical trial of a novel antivenom in patients envenomed by Bungarus multicinctus J Med Toxicol,6(4), 393-397 39 Warrell D A., Looareesuwan S., White N J et al (1983), Severe neurotoxic envenoming by the Malayan krait Bungarus candidus (Linnaeus): response to antivenom and anticholinesterase Br Med J (Clin Res Ed),286(6366), 678-680 40 Pe T., Myint T., Htut A et al (1997), Envenoming by Chinese krait (Bungarus multicinctus) and banded krait (B fasciatus) in Myanmar Trans R Soc Trop Med Hyg,91(6), 686-688 41 Bawaskar H S and Bawaskar P H (2004), Envenoming by the common krait (Bungarus caeruleus) and Asian cobra (Naja naja): clinical manifestations and their management in a rural setting Wilderness Environ Med,15(4), 257-266 42 Leeprasert W and Kaojarern S (2007), Specific antivenom for Bungarus candidus J Med Assoc Thai,90(7), 1467-1476 43 Hung H T., Hojer J., and Du N T (2009), Clinical features of 60 consecutive ICU-treated patients envenomed by Bungarus multicinctus Southeast Asian J Trop Med Public Health,40(3), 518-524 44 Nguyễn Văn Sinh (2012), Nhân trường hợp điều trị chăm sóc bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn thành công Kỷ yếu khoa học bệnh viện An Giang, 20-26 45 Stanley Lemeshow, David W Hosmer Jr, Janelle Klar, et al (2013), Adequacy of Sample Size in Health studies, John Wiley $ Sons, Chichester, England 46 WHO expert consultation (2004), Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies Lancet,363(9403), 157-163 47 World Health Organization (2005), Ngưỡng BMI dùng chẩn đốn béo phì cho người châu Á trưởng thành Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh,9(3), 189 48 Teasdale G and Jennett B (1974), Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale Lancet,2(7872), 81-84 49 Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Thần kinh, Ban hành kèm theo Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ Y tế, Hà Nội 50 Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Thần kinh, Ban hành kèm theo Quyết định số 3154/QĐ-BYT ngày 21/8/2014 Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ Y tế, Hà Nội 51 Vũ Văn Đính and Nguyễn Kim Sơn (2000), Một số nhận xét điều trị rắn hổ cắn huyết kháng nọc khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu-Chống độc-Hồi sức, 311-323 52 Bế Hồng Thu, Nguyễn Đình Dũng, and Nguyễn Anh Tuấn (2011), Nghiên cứu đặc điểm hạ natri máu hiệu điều trị dung dịch natri clorua 2% với bệnh nhân hạ natri máu rắn cạp nia cắn", Tạp chí Y dược lâm sàng 108 6(5) Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 6(5), 12-17 53 F Inamdar, N R Aswar, M Ubaidulla, et al (2010), Snakebite: Admissions at a tertiary health care centre in Maharashtra, India S Afr Med J, 100(7), 456-458 54 M J Kipanyula and W H Kimaro (2015), Snakes and snakebite envenoming in Northern Tanzania: a neglected tropical health problem The Journal of Venomous Animals and Toxins Including Tropical Diseases, 21, 32 55 E S Feitosa, V Sampaio, J Sachett, et al (2015), Snakebites as a largely neglected problem in the Brazilian Amazon: highlights of the epidemiological trends in the State of Amazonas Rev Soc Bras Med Trop, 48 Suppl 1, 34-41 56 Bilal Elbey, Burhan Baykal, Ümit Can Yazgan, et al (2017), The prognostic value of the neutrophil/lymphocyte ratio in patients with snake bites for clinical outcomes and complications Saudi Journal of Biological Sciences, 24(2), 362-366 57 Trần Văn Phụng (2012), Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử bệnh nhân bị rắn hổ cắn trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 58 S A Kularatne (2002), Common krait (Bungarus caeruleus) bite in Anuradhapura, Sri Lanka: a prospective clinical study, 1996-98 Postgrad Med J, 78(919), 276-280 59 Jun Kimura (2013), Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle: principles and practice, Oxford University Press, New York 60 Đinh Thị Lan Hương (2016), Nghiên cứu dẫn truyền vận động dây thần kinh chày sau, mác sâu thời gian tiềm tàng phản xạ Hoffman người bình thường độ tuổi 25 - 40, Khóa luận tốt nghiệp Bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 61 Nguyễn Thế Luân (2014), Những thay đổi điện sinh lý thần kinh bệnh nhân hồi sức, Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN CƠ Ở BỆNH NHÂN LIỆT CƠ DO RẮN ĐỘC CẮN Mã phiếu: Số BA nghiên cứu: I Hành Họ tên BN: 2.Tuổi: | | | tuổi Giới: Nam  Nữ  Nghề nghiệp: Bán rắn  Nuôi rắn  Làm ruộng  Khác  (ghi rõ) Nơi ở: Vào viện: ngày Ra viện: ngày Bị cắn lúc: ngày Vào viện thứ: Nơi cắn: a Tay: 1.Phải 2.Trái 3.Bàn tay b Chân: 1.Phải 2.Trái 3.Bàn chân c Chỗ khác: 4.Cẳng tay 4.Cẳng chân 5.Cánh tay 5.Đùi Vị trí: 10 Đặc điểm thể: Cân nặng: (kg) Chiều cao: (cm) 11 Tiền sử: - Bị cắn lần thứ: - Cơ địa dị ứng: Mẩn ngứa Hen II Nội dung nghiên cứu 12 Triệu chứng lâm sàng chỗ (có/khơng): Vết cắn móc độc đặc hiệu hạch Móc độc khơng đặc hiệu Sưng Bọng nước Sưng tấy Diện tích(cm): _ Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Phù nề Diện tích(cm): Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Hoại tử Diện tích(cm) Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Đau buốt 13 Triệu chứng toàn thân Nhiều Xuất thứ: 13.1 Mắt (có/khơng): - Sụp mi Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Nhìn mờ, đơi Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Đồng tử trước chiếu đèn: Trái: _mm Phải: _mm - Đồng tử sau chiếu đèn : Trái: _mm Phải: _mm 13.2 Họng (có/khơng): - Đau họng Xuất thứ: - Há miệng hạn chế Thời gian tồn tại: Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Nói khó Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Khó nuốt, sặc Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Ứ đọng dịch - Liệt hầu Xuất thứ: Xuất thứ: Thời gian tồn tại: Thời gian tồn tại: 13.3 Hơ hấp (có/khơng): - Tần số thở: _ lần/phút - Khó thở Xuất thứ: Thời gian tồn tại: + Liệt liên sườn Xuất thứ: Thời gian tồn tại: + Liệt hoành Xuất thứ: Thời gian tồn tại: - Liệt hô hấp + Liệt HH phụ (gáy cổ) Xuất thứ: Thời gian tồn tại: 13.4 Thần kinh (có/khơng): - Ý thức: Glasgow: _điểm Thời gian xuất RLYT (hôn mê): _giờ sau bị cắn - Liệt tay : 1.Hưng phấn 2.Lo lắng a Hồn tồn b Khơng hồn tồn c Liệt gốc chi d Liệt chi e Giờ xuất hiện: _ sau bị cắn - Liệt chân : a Hồn tồn b.Khơng hồn tồn c.Liệt gốc chi d Liệt chi e Giờ xuất hiện: _ sau bị cắn - Liệt dây thần kinh sọ : a.Vận nhãn b.Dây TK khác: c Giờ xuất hiện: _ sau bị cắn - PXGX: Tay: Bình thường Tăng Giảm Mất Chân: Bình thường Tăng Giảm Mất 13.5 Huyết học 1.Xuất huyết da 2.Tan máu 3.Chảy máu 13.6 Tim mạch - Mạch: _l/ph - RLNT: HATT: _mmHg HATTr: _ 1.Nhịp nhanh thất mmHg Block nhĩ thất Ngừng tuần hoàn RLNT khác (ghi rõ): 13.7 Tiêu hóa - Nơn Xuất thứ: - Xuất huyết tiêu hóa Xuất thứ: - Chướng bụng (liệt ruột) Xuất thứ: 13.8 Nhiệt độ (miệng): 0C 14 Điện cơ: DML (ms) Dây thần kinh Đoạn chi thể Thời gian tiềm vận động ngoại vi Giữa Trụ Mác Chày MCV (m/s) Tốc độ dẫn truyền vận động F-latency (ms) Thời gian tiềm sóng F SCV (m/s) Tốc độ dẫn truyền cảm giác H - reflex (ms) Phản xạ H Tổn thương Có Khơng 15 Kết điện sau test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap Dây thần kinh DML (ms) Đoạn Thời gian chi thể tiềm vận động ngoại vi MCV (m/s) Tốc độ dẫn truyền vận động F-latency SCV (m/s) (ms) Tốc độ dẫn Thời gian truyền cảm tiềm sóng F giác H - reflex (ms) Phản xạ H Tổn thương Có Khơng Giữa Trụ Mác Chày 15.2 Kết luận tổn thương điện cơ: Xác nhận sở làm nghiên cứu Ngày tháng Bác sĩ điều trị năm ... bệnh nhân rắn độc cắn nào? Đó lý chúng tơi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng điện bệnh nhân liệt rắn độc cắn nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc. .. bệnh nhân nghiên cứu 66 4.1.5 Đặc điểm số khối thể bệnh nhân nghiên cứu 67 4.1.6 Vị trí rắn cắn bệnh nhân nghiên cứu 68 4.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh - rắn độc cắn Trung tâm chống độc. .. TRUYỀN VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 58 BẢNG 3.12: ĐẶC ĐIỂM SÓNG F-LACENTY Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 59 BẢNG 3.13: ĐẶC ĐIỂM TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 60 BẢNG 3.14: