NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ THANG điểm KEITH EDWARDS TRONG CHẨN đoán BỆNH LAO TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

88 112 0
NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ THANG điểm KEITH EDWARDS TRONG CHẨN đoán BỆNH LAO TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao tồn từ cổ xưa đến vấn đề toàn cầu với hàng triệu người mắc bệnh năm, 10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất, xếp HIV/AIDS Trong năm gần đây, ước tính năm có thêm từ 9,6 đến 10,4 triệu trường hợp lao mắc, có khoảng triệu trẻ em, chiếm xấp xỉ 10%; khoảng 1,4- 1,5 triệu người chết bệnh lao, khoảng 140 nghìn (10%) trẻ em , Việt nam nước có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, đứng thứ 14 20 nước có số người bệnh lao cao toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 số 20 nước có tỷ lệ lao kháng thuốc cao giới Mỗi năm Việt nam có thêm khoảng 130,000 bệnh nhân mắc lao mới, lao trẻ em chiếm khoảng 10%, tương đương với 13,000 trẻ Trong năm gần đây, uớc tính tỷ lệ phát lao lứa tuổi hàng năm Việt nam khoảng 140/100,000 dân Chỉ tiêu toàn quốc phát 3% số bệnh nhân lao trẻ em tổng số bệnh nhân phát lứa tuổi Tuy nhiên theo chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) tỷ lệ lao trẻ em phát hàng năm chiếm khoảng 0,3% Một lý làm cho tỷ lệ phát trường hợp lao trẻ em thấp vấn đề khó khăn chẩn đốn Chẩn đốn lao trẻ em thách thức thường khó tìm “Tiêu chuẩn vàng” (phát thấy chứng vi khuẩn lao từ bệnh phẩm) thấp Việc lấy đờm, dịch dày trẻ để thực xét nghiệm khó khăn đặc biệt trẻ nhỏ Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB thường có giá trị vùng có dịch tễ lao cao tỷ lệ dương tính gặp 10-15% trẻ em bị lao Tỷ lệ dương tính ni cấy thấp (30-40%), thời gian cho kết lâu (tối thiểu tuần nuôi cấy lỏng, tháng với ni cấy đặc); việc chẩn đốn bệnh dựa vào kết xét nghiệm vi khuẩn hạn chế nên ca bệnh thường bị bỏ sót Các kỹ thuật sinh học phân tử phát vi khuẩn lao có giới hạn độ nhạy, độ đặc hiệu khả thực Các xét nghiệm huyết riêng lẻ khơng thể chẩn đốn xác lao trẻ em Xác định lao hình dạng tế bào qua chọc hút kim nhỏ có nhiều hạn chế độ nhạy độ xác Chẩn đốn mơ bệnh đặc hiệu so với chọc hút kim nhỏ phải đòi hỏi thủ thuật can thiệp lấy mơ, định hạn chế gặp khơng biến chứng trẻ em Vì Tổ chức Y tế giới khuyến cáo chẩn đoán lao trẻ em chủ yếu dựa vào tiền sử tiếp xúc với nguồn lây, biểu lâm sàng, đồng thời tăng cường kỹ thuật nuôi cấy nhanh, kỹ thuật sinh học phân tử (Gene –Xpert MTB/RIF) để cải thiện khả chẩn đốn Hình ảnh X.quang, CT-scanner có giá trị định hướng chẩn đốn, theo dõi đánh giá kết điều trị lao, số cận lâm sàng khác có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị nhiều giá trị chẩn đốn lao trẻ em Chẩn đốn xác kịp thời bệnh lao nhi quan trọng, trẻ em, khả tiến triển từ nhiễm trùng tiềm ẩn phát triển thành bệnh lao hoạt động dễ dàng nhanh so với người lớn Ở Việt nam có nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao trẻ em nghiên cứu tác giả Bùi Đại Lịch (1993), Nguyễn Thị Nhung (1997), gần nghiên cứu tác giả Hoàng Thanh Vân (2012) ,, Một thách thức lớn việc ngăn ngừa bệnh tử vong bệnh lao trẻ em việc đưa chẩn đốn kịp thời, xác thực khó khăn, thách thức ca bệnh, vì: Triệu chứng bệnh lao khác theo cá thể bệnh nhi, đặc biệt trẻ có đồng nhiễm lao HIV Vì việc xây dựng thang điểm áp dụng thang điểm thường sử dụng để hỗ trợ việc chẩn đoán sớm bệnh lao trẻ em Mục tiêu áp dụng hệ thống thang điểm chẩn đoán cung cấp phương tiện đơn giản đủ mức độ tin cậy nhằm chẩn đoán bệnh lao trẻ em sớm nhất, đặc biệt nơi có nguồn lực hạn chế Từ năm 1996, Tổ chức Y tế giới khuyến cáo sử dụng thang điểm Keith Edwards cho chẩn đoán lao trẻ em; nghiên cứu sử dụng thang điểm để chẩn đoán lao trẻ em Việt nam Vì tiến hành đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh lao trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện phổi Trung ương Đánh giá giá trị thang điểm Keith Edwards chẩn đoán bệnh lao trẻ em Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm chung bệnh lao 1.1.1 Định nghĩa, khái niệm phơi nhiễm, chế lây truyền, nhiễm trùng lao Định nghĩa: Lao bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây nên Bệnh lao gặp tất phận thể, lao phổi thể lao phổ biến (chiếm 80-85%) nguồn lây cho người xung quanh Ở người lớn, nhiễm trực khuẩn lao thường xảy hít phải trực khuẩn lao giọt hô hấp nhỏ có nguồn gốc từ trường hợp lao phổi Nguy nhiễm lao phụ thuộc vào xác suất, thời gian, không gian phơi nhiễm với nguồn lây bệnh hoạt lực (tính dễ lây) trực khuẩn, điển hình người lớn bị lao phổi AFB (+), trẻ em nguồn lây bệnh Các yếu tố xã hội, mức độ lưu hành bệnh lao cộng đồng độ tuổi định mức độ phơi nhiễm tỷ lệ nhiễm lao khác cộng đồng Nguồn lây nhiễm gia đình thường gặp với trẻ nhỏ, với trẻ lớn hơn, tỷ lệ nhiễm từ ngồi gia đình tăng lên Sự nghèo nàn, nhà cửa chật chội, môi trường thành thị đông dân cư làm tăng lây truyền Tỷ lệ nhiễm tăng lên trẻ tập đi, quanh độ tuổi tới trường với trẻ trước vị thành niên (≥ 13 tuổi) Lây truyền cộng đồng đánh giá nguy nhiễm hàng năm (ARI) ARI số truyền thống sử dụng để xác định số nhiễm lao qua test da Tuberculin, nhiên phương pháp có giới hạn độ đặc hiệu thấp trẻ tiêm BCG nhiễm trực khuẩn lao khơng điển hình , 1.1.2 Nhiễm lao mắc bệnh lao Hình 1.1.Giải phẫu phổi Nhiễm lao: Là thể có vi khuẩn lao Nhiễm lao hít phải vi khuẩn lao khơng khí người bệnh lao phát tán ho hắt hơi, xác định phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính Đa số người nhiễm lao khỏe mạnh Trong số trường hợp nhiễm lao phản ứng Tuberculin âm tính: Như người đồng nhiễm HIV, người bị suy kiệt, trẻ em suy dinh dưỡng, số ngưòi mắc thể lao nặng như: Lao kê, lao màng não Mắc bệnh lao: Là có nhiều phận thể bị tổn thương vi khuẩn lao gây Bệnh lao xuất người bị nhiễm lao trước đó, xuất thời điểm bị nhiễm lao có số lượng lớn vi khuẩn lao bị hít vào phổi thường xuyên, liên tục Tuy nhiên, theo sau nhiễm lao, nhiều yếu tố nguy ảnh hưởng đến khả nhiễm trùng lao tiềm ẩn hay tiến triển thành bệnh lao gồm: tuổi, tình trạng dinh dưỡng, tiêm vacxin phòng lao hay chưa tình trạng miễn dịch Vì trẻ em có nguy tiến triển thành bệnh sau nhiễm lao cao nhiều so với người lớn Nguy lớn trẻ < tuổi - thấp trẻ từ 510 tuổi Hầu hết bệnh xảy năm đầu sau nhiễm lao , 1.2 Ước tính gánh nặng bệnh tật tồn cầu lao trẻ em Năm 1963, Edith Lincoln Edward Sewell viết sách đầu tay họ “Bệnh lao trẻ em” tỷ lệ tử vong lao giảm rõ rệt số vùng trơng chờ tới ngày bệnh lao khơng vấn đề sức khỏe cộng đồng Tuy nhiên, thực tế thập niên gần bệnh lao quay trở lại Các lý làm cho quay trở lại bệnh lao chủ yếu liên quan đến đại dịch HIV/AIDS, kháng thuốc Năm 2015, ước tính có 10,4 triệu trường hợp lao mắc, có triệu trẻ em Trong viêm phổi ước tính gây tử vong 935 nghìn trẻ tuổi vào năm 2013 , lao nguyên nhân gây viêm phổi, đặc biệt vùng có dịch tễ bệnh lao cao người nhiễm HIV Một số nghiên cứu cho thấy từ 1% - 23% trường hợp viêm phổi gây nên trực khuẩn lao , Năm 2015, WHO xác nhận bệnh lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh nhiễm trùng - đặc biệt nước phát triển Theo ước tính WHO, có tới triệu trường hợp lao mắc trẻ em năm 2014; dẫn đến 136 nghìn trẻ tử vong, tương tự năm 2015 Trong số đó, khoảng 3% trường hợp có kháng đa thuốc (MDR) 40 nghìn trẻ có nhiễm HIV Bệnh lao cho nguyên nhân chủ yếu góp phần gây tử vong trẻ tuổi, không nằm 10 bệnh hàng đầu trẻ nhóm tuổi Đặc biệt lao nguyên nhân gây tử vong xếp sau viêm phổi nước có tỷ lệ bệnh lao cao Vì lao trẻ em nên ưu tiên cao hơn, trọng để phát trẻ có nguy mắc bệnh để chẩn đốn, điều trị kịp thời Do việc chẩn đốn lao trẻ em phức tạp, nên hiểu biết gánh nặng bệnh tật thực lao trẻ em chưa mức Chiến lược phòng chống lao WHO có mục tiêu rõ ràng giảm tỷ lệ mắc tử vong 90% 95% vào năm 2035 Tuy nhiên khơng có ước tính tốt tỷ lệ mắc tử vong, biết đích có đạt hay khơng Trẻ em chiếm 26% dân số toàn cầu 43% dân số nước chậm phát triển Vì kiểm sốt tiến trình hướng tới kết thúc bệnh lao tồn cầu, cần phải có ước tính sát tỷ lệ mắc tử vong trẻ em 1.2.1 Tỷ lệ mắc lao trẻ em Năm 2011, WHO đưa ước tính cho lao trẻ em toàn cầu (38°C liên tiếp >14 ngày); kèm theo sút cân chậm lớn, ốm yếu, chậm chạp, giảm hoạt động, mồ trộm có dấu hiệu màng não (nôn, đau đầu, gáy cứng ), rối loạn tri giác, liệt khu trú có lao thần kinh trung ương Các xét nghiệm huyết học thường thấy tăng số lượng bạch cầu lympho máu ngoại vi thiếu máu; số thể lao thần kinh có biến loạn dịch não tuỷ hình ảnh tổn thương não - màng não qua phim CT/ MRI, rối loạn điện giải, đặc biệt giảm Ion Na, gây nên hội chứng rối loạn tiết hóc mơn lợi niệu (SIADH) hội chứng muối não (CSWS) gặp Phạm Ngọc Ngân G; MBA: 160467986 Lầu Quang C; MBA: 170084904 Hạng Trù Ch; MBA: 160528420 BN: Phạm Ngọc L; MBA: 150505495 Hình ảnh chụp MRI Phí Đồn Quỳnh A: MBA: 170012057 Đỗ Phạm Thùy L; MBA: 160002268 Nguyễn Năng M; MBA: 160279497 Hoàng Duy Th; MBA 160255623 Đào Xuân N ; MBA: 160367652 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN TH HNG THM NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM SàNG Và ĐáNH GIá THANG ĐIểM KEITH EDWARDS TRONG CHẩN ĐOáN BệNH LAO TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Nhi Khoa Mó số : CK.62721601 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM NHẬT AN HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Để có ngày hơm nay, tơi xin bày tỏ lòng kính trọng đặc biệt biết ơn chân thành tới: Giáo sư, Tiến sỹ Phạm Nhật An, người thầy tận tình dạy dỗ truyền đạt kiến thức quý báu học tập nghiên cứu khoc học Thầy động viên, bảo trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Hội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Em xin cảm ơn quí thầy giáo, cô giáo Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, người thầy tận tình bảo, truyền đạt kiến thức tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin cảm ơn thầy - cô, nhà khoa học Hội đồng thông qua đề cương Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp ngày hôm cho em nhiều dẫn, kinh nghiệm quí báu, giúp em thực hiện, sửa chữa hoàn thành luận văn Tôi xin cảm ơn tập thể CBCNV khoa Truyền Nhiễm, Sinh Hóa, Vi sinh khoa Huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương Khoa Nhi, Sinh Hóa, Vi sinh khoa Huyết học Bệnh viện Phổi Trung ương tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin cảm ơn Chi ủy, Ban giám đốc, tập thể Khoa/Phòng, cán cơng nhân viên Bệnh viện Lao bệnh Phổi nơi công tác, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bệnh nhân gia đình hợp tác giúp đỡ tơi q trình thực Luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn quý vị đại biểu, bạn bè đồng nghiệp, tập thể lớp chuyên khoa cấp II- khóa 29 chuyên ngành nhi tới dự, động viên cổ vũ cho buổi bảo vệ luận văn ngày hơm Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, gia đình hai bên, xin cảm ơn chồng hai Hoàng Thảo, Hoàng Lan Cuối em xin kính chúc thầy Chủ tịch Hội đồng, q thầy, nhà khoa học Hội đồng, quý vị đại biểu bạn đồng nghiệp lời chúc tốt đẹp Xin trân trọng cảm ơn./ Nguyễn Thị Hồng Thắm LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Thị Hồng Thắm, học viên chuyên khoa II khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Phạm Nhật An Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2017 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hồng Thắm CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Trực khuẩn kháng acid (Acid Fast Baccilli) BCG : Vác xin tiêm phòng lao BK : (Bacillus de Koch ) vi trùng lao BN : Bệnh nhân CTCLQG : Chương trình chống lao quốc gia CTCL : Chương trình chống lao CT- Scan : Chụp cắt lớp vi tính DAPCL : Dự án phòng chống lao DOT : Điều trị có giám sát trực tiếp DOTS : Hóa trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp HIV : Virus gây suy giảm miễn dịch người MDR- TB : Bệnh lao đa kháng thuốc MRI : Chụp cộng hưởng từ SDD : Suy dinh dưỡng XN : Xét nghiệm Xpert MTB/RIF : XN ứng dụng công nghệ SHPT để XQ : X quang TE : Trẻ em VK : Vi khuẩn WHO : Tổ chức Y tế giới nhận diện VK MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm chung bệnh lao 1.1.1 Định nghĩa, khái niệm phơi nhiễm, chế lây truyền, nhiễm trùng lao 1.1.2 Nhiễm lao mắc bệnh lao .4 1.2 Ước tính gánh nặng bệnh tật tồn cầu lao trẻ em 1.2.1 Tỷ lệ mắc lao trẻ em .6 1.2.2 Lao kháng thuốc trẻ em 1.2.3 Lao HIV trẻ em .6 1.2.4 Tử vong lao trẻ em .7 1.2.5 Lao tiềm ẩn 1.3 Ước tính gánh nặng bệnh tật lao trẻ em Việt Nam .8 1.4 Sự khác biệt đáp ứng miễn dịch bệnh lao trẻ em 1.5 Lâm sàng lao trẻ em 1.6 Chẩn đoán lao thang điểm áp dụng cho việc chẩn đoán lao trẻ em 13 1.7 Hướng dẫn chẩn đoán lao trẻ em CTCLQG Việt nam 19 1.8 Điều trị lao trẻ em .22 1.9 Một số nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng lao trẻ em 23 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 26 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 26 2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 26 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu .27 2.3 Nội dung số nghiên cứu .27 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng lao trẻ em 27 2.3.2 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng 28 2.3.3 Nghiên cứu thang điểm Keith Edward 30 2.4 Xử lý số liệu 32 2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .32 2.6 Kỹ thuật khống chế sai số 32 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 34 3.1.2 Tiền sử đối tượng nghiên cứu 38 3.1.3 Một số đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 39 3.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 44 3.3 Giá trị thang điểm Keith Edward 47 Chương 4: BÀN LUẬN .49 4.1 Đặc điểm dịch tễ lâm sàng đối tượng nghiên cứu 49 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 49 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu: 55 4.1.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng 59 4.2 Giá trị thang điểm Keith Edward khơng có Mantoux 63 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Điểm Keith Edwards chẩn đoán lao trẻ em .16 Bảng 2.1 Phân bố điểm theo thang điểm Keith Edward 31 Bảng 3.1 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu .34 Bảng 3.2 Phân bố giới tính theo nhóm tuổi 35 Bảng 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo vị trí bệnh 36 Bảng 3.4 Phân bố giới tính theo vị trí bệnh .37 Bảng 3.5 Phân chia dân tộc, địa dư đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.6 Tiền sử sinh đối tượng nghiên cứu .38 Bảng 3.7 Tiền sử khác đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.8 Đặc điểm nguồn lây đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.9 Thời gian khởi phát bệnh theo thể lao .40 Bảng 3.10 Đặc điểm sốt đối tương nghiên cứu 41 Bảng 3.11 Các triệu chứng hô hấp đối tượng nghiên cứu 41 Bảng 3.12 Đặc điểm triệu chứng thần kinh bệnh nhân lao màng não 42 Bảng 3.13 Đặc điểm triệu chứng màng não bệnh nhân lao màng não 42 Bảng 3.14 Tình trạng dinh dưỡng đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 3.15 Hình ảnh tổn thương đối tượng lao lồng ngực 44 Bảng 3.16 Khu vực tổn thương đối tượng lao lồng ngực 44 Bảng 3.17 Hình ảnh tổn thương đối tượng lao lồng ngực 45 Bảng 3.18 Các số máu ngoại vi, điện giải đồ nhóm đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.19 Đặc điểm dịch não tủy bệnh nhân lao màng não 46 Bảng 3.20 Kết xét nghiệm xác nhận vi khuẩn lao đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.21 Phân bố điểm theo thang điểm Keith Edward .47 Bảng 3.22 Điểm trung bình theo nhóm tuổi giới đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.23 Điểm trung bình thể lao đối tượng nghiên cứu 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2 Phân chia giới tính đối tượng nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ thể lao đối tượng nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.4 Thời gian khởi phát bệnh đối tượng nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.5 Tính chất khởi phát bệnh đối tượng nghiên cứu 40 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khác đối tượng nghiên cứu 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1.Giải phẫu phổi Hình 2.1 Các phương pháp chẩn đốn lao 21 Hình 2.2 Quy trình xử lý bệnh phẩm xét nghiệm Xpert MTB/RIF 21 4,21,34,35,36,39,40,43,83-90 1-3,5-20,22-33,37,38,41-42,44-82,91- ... đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh lao trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện phổi Trung ương Đánh giá giá trị thang điểm Keith Edwards chẩn đoán bệnh lao trẻ em 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU... thang điểm Keith Edwards cho chẩn đoán lao trẻ em; nghiên cứu sử dụng thang điểm để chẩn đoán lao trẻ em Việt nam Vì chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm. .. dựng thang điểm để chẩn đoán lao trẻ em dựa vào tiền sử tiếp xúc với người lớn bị lao phổi, đặc điểm lâm sàng, test Mantoux phát X.quang/CT- scanner đánh giá Thang điểm Keith Edwards chẩn đoán lao

Ngày đăng: 28/09/2019, 07:45

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Bệnh lao đã tồn tại từ cổ xưa và đến nay vẫn là một vấn đề toàn cầu với hàng triệu người mắc bệnh mới mỗi năm, là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất, xếp trên cả HIV/AIDS. Trong những năm gần đây, ước tính mỗi năm có thêm từ 9,6 đến 10,4 triệu trường hợp lao mới mắc, trong đó có khoảng 1 triệu là trẻ em, chiếm xấp xỉ 10%; khoảng 1,4- 1,5 triệu người đã chết vì bệnh lao, trong đó cũng khoảng 140 nghìn (10%) là trẻ em ,. Việt nam là nước có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, đứng thứ 14 trong 20 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số 20 nước có tỷ lệ lao kháng thuốc cao nhất trên thế giới. Mỗi năm Việt nam có thêm khoảng 130,000 bệnh nhân mắc lao mới, trong đó lao trẻ em chiếm khoảng 10%, tương đương với 13,000 trẻ. Trong những năm gần đây, uớc tính tỷ lệ phát hiện lao mới mọi lứa tuổi hàng năm ở Việt nam khoảng 140/100,000 dân. Chỉ tiêu toàn quốc là phát hiện 3% số bệnh nhân lao trẻ em trong tổng số bệnh nhân được phát hiện ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên theo chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) thì tỷ lệ lao trẻ em phát hiện được hàng năm chỉ chiếm khoảng 0,3%

  • Một trong những lý do làm cho tỷ lệ phát hiện các trường hợp lao trẻ em thấp là vấn đề khó khăn trong chẩn đoán. Chẩn đoán lao trẻ em là một thách thức vì thường khó tìm “Tiêu chuẩn vàng” (phát hiện thấy bằng chứng vi khuẩn lao từ các bệnh phẩm) thấp . Việc lấy đờm, dịch dạ dày ở trẻ để thực hiện các xét nghiệm cũng hết sức khó khăn đặc biệt là trẻ nhỏ. Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB thường chỉ có giá trị ở những vùng có dịch tễ lao cao và tỷ lệ dương tính cũng chỉ gặp dưới 10-15% ở trẻ em bị lao. Tỷ lệ dương tính của nuôi cấy cũng thấp (30-40%), thời gian cho kết quả lâu (tối thiểu 2 tuần đối với nuôi cấy lỏng, 1 tháng với nuôi cấy đặc); việc chẩn đoán bệnh dựa vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn rất hạn chế nên các ca bệnh thường bị bỏ sót . Các kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện vi khuẩn lao cũng có giới hạn về độ nhạy, độ đặc hiệu và khả năng thực hiện . Các xét nghiệm huyết thanh riêng lẻ thì không thể chẩn đoán chính xác lao trẻ em . Xác định lao bằng hình dạng tế bào qua chọc hút kim nhỏ có nhiều hạn chế về độ nhạy và độ chính xác. Chẩn đoán bằng mô bệnh đặc hiệu hơn so với chọc hút bằng kim nhỏ nhưng phải đòi hỏi thủ thuật can thiệp lấy mô, chỉ định hạn chế vì gặp không ít biến chứng ở trẻ em. Vì vậy hiện nay Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo chẩn đoán lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa vào tiền sử tiếp xúc với nguồn lây, biểu hiện lâm sàng, đồng thời tăng cường các kỹ thuật như nuôi cấy nhanh, kỹ thuật sinh học phân tử (Gene –Xpert MTB/RIF) để cải thiện khả năng chẩn đoán. Hình ảnh X.quang, CT-scanner có giá trị định hướng chẩn đoán, theo dõi đánh giá kết quả điều trị lao, các chỉ số cận lâm sàng khác có giá trị trong theo dõi đáp ứng điều trị nhiều hơn là giá trị chẩn đoán lao trẻ em. Chẩn đoán chính xác và kịp thời bệnh lao nhi rất quan trọng, vì ở trẻ em, khả năng tiến triển từ nhiễm trùng tiềm ẩn phát triển thành bệnh lao hoạt động rất dễ dàng và nhanh hơn so với người lớn .

  • Ở Việt nam đã có các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở lao trẻ em như nghiên cứu của tác giả Bùi Đại Lịch (1993), của Nguyễn Thị Nhung (1997), và gần đây nhất là nghiên cứu của tác giả Hoàng Thanh Vân (2012) ,,. Một trong những thách thức lớn nhất trong việc ngăn ngừa bệnh và tử vong do bệnh lao ở trẻ em là việc đưa ra chẩn đoán kịp thời, chính xác thực sự khó khăn, thách thức đối với từng ca bệnh, bởi vì: Triệu chứng bệnh lao khác nhau theo từng cá thể bệnh nhi, đặc biệt là ở những trẻ có đồng nhiễm lao và HIV. Vì vậy việc xây dựng thang điểm và áp dụng thang điểm thường được sử dụng để hỗ trợ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em. Mục tiêu chính của áp dụng hệ thống thang điểm trong chẩn đoán là cung cấp phương tiện đơn giản nhưng đủ mức độ tin cậy nhằm chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em sớm nhất, đặc biệt là ở nơi có nguồn lực hạn chế. Từ năm 1996, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo sử dụng thang điểm của Keith Edwards cho chẩn đoán lao trẻ em; nhưng các nghiên cứu về sử dụng thang điểm này để chẩn đoán lao trẻ em ở Việt nam còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nhằm 2 mục tiêu sau:

  • 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh lao trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện phổi Trung ương.

  • 2. Đánh giá giá trị thang điểm Keith Edwards trong chẩn đoán bệnh lao trẻ em.

  • Chương 1

  • TỔNG QUAN TÀI LIỆU

  • 1.1.1. Định nghĩa, khái niệm về sự phơi nhiễm, cơ chế lây truyền, và nhiễm trùng lao

  • Định nghĩa: Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80-85%) và là nguồn lây chính cho người xung quanh.

  • Ở người lớn, nhiễm trực khuẩn lao thường xảy ra bởi hít phải trực khuẩn lao trong các giọt hô hấp nhỏ có nguồn gốc từ các trường hợp lao phổi. Nguy cơ nhiễm lao phụ thuộc vào xác suất, thời gian, không gian phơi nhiễm với nguồn lây bệnh và hoạt lực (tính dễ lây) của trực khuẩn, điển hình là người lớn bị lao phổi AFB (+), mặc dù trẻ em cũng có thể là nguồn lây bệnh. Các yếu tố về xã hội, mức độ lưu hành bệnh lao ở cộng đồng và độ tuổi quyết định mức độ phơi nhiễm và tỷ lệ nhiễm lao khác nhau giữa các cộng đồng .

  • Nguồn lây nhiễm tại gia đình thường gặp nhất với trẻ nhỏ, với trẻ lớn hơn, tỷ lệ nhiễm từ ngoài gia đình tăng lên. Sự nghèo nàn, nhà cửa chật chội, môi trường thành thị và đông dân cư đều làm tăng sự lây truyền. Tỷ lệ nhiễm tăng lên ở trẻ tập đi, quanh độ tuổi tới trường và với trẻ trước vị thành niên (≥ 13 tuổi). Lây truyền trong cộng đồng được đánh giá bởi nguy cơ nhiễm hàng năm (ARI). ARI là chỉ số truyền thống sử dụng để xác định số nhiễm lao qua test da Tuberculin, tuy nhiên phương pháp này có giới hạn bởi độ đặc hiệu thấp ở trẻ đã tiêm BCG và nhiễm trực khuẩn lao không điển hình ,.

  • 1.1.2. Nhiễm lao và mắc bệnh lao

  • Hình 1.1.Giải phẫu phổi

  • Tuy nhiên, theo sau nhiễm lao, nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng chỉ là nhiễm trùng lao tiềm ẩn hay tiến triển thành bệnh lao gồm: tuổi, tình trạng dinh dưỡng, đã tiêm vacxin phòng lao hay chưa và tình trạng miễn dịch. Vì vậy trẻ em có nguy cơ tiến triển thành bệnh sau nhiễm lao cao hơn nhiều so với người lớn. Nguy cơ này lớn nhất ở trẻ < 2 tuổi - thấp ở trẻ từ 5-10 tuổi. Hầu hết bệnh xảy ra trong 5 năm đầu sau nhiễm lao ,.

  • Năm 2015, WHO đã xác nhận bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng - đặc biệt ở các nước đang phát triển. Theo ước tính của WHO, có tới 1 triệu trường hợp lao mới mắc ở trẻ em năm 2014; dẫn đến 136 nghìn trẻ tử vong, tương tự năm 2015. Trong số đó, khoảng 3% các trường hợp có kháng đa thuốc (MDR) và 40 nghìn trẻ có nhiễm HIV.

  • Bệnh lao hiện nay được cho là nguyên nhân chủ yếu góp phần gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, mặc dù không nằm trong 10 bệnh hàng đầu ở trẻ cùng nhóm tuổi này. Đặc biệt lao là nguyên nhân gây tử vong xếp ngay sau viêm phổi ở các nước có tỷ lệ bệnh lao cao. Vì vậy lao trẻ em nên được ưu tiên cao hơn, chú trọng hơn để phát hiện những trẻ có nguy cơ mắc bệnh để có thể chẩn đoán, điều trị kịp thời. In 2015, the World Health Organization (WHO) declared tuberculosis (TB) to be responsible for more deaths than any other single infectious disease. The burden of TB among children has frequently been dismissed as relatively low with resulting deaths contributing very little to global under-five all-cause mortality, although without rigorous estimates of these statistics the burden of childhood TB was, in reality, unknown. Recent work in the area has resulted in a WHO estimate of 1 million new cases of childhood TB in 2014 resulting in 136,000 deaths. Around 3% of these cases likely have multidrug-resistant TB and at least 40,000 are in HIV-infected children. TB is now thought to be a major or contributory cause of many deaths in children under five years old, despite not being recorded as such, and is likely in the top ten causes of global mortality in this age group. In particular, recent work has shown that TB is an underlying cause of a substantial proportion of pneumonia deaths in TB-endemic countries. Childhood TB should be given higher priority: we need to identify children at greatest risk of TB disease and death and make more use of tools such as active case-finding and preventive therapy. TB is a preventable and treatable disease from which no child should die.

  • 1.2.1. Tỷ lệ mới mắc lao ở trẻ em

  • 1.2.2. Lao kháng thuốc ở trẻ em

  • 1.2.3. Lao và HIV ở trẻ em

  • 1.2.4. Tử vong ở lao trẻ em

  • 1.2.5. Lao tiềm ẩn

  • Đầu tiên, quan trọng là xác định xem trẻ bị nhiễm lao tiềm ẩn hay bệnh lao thực sự . Trẻ em bị nhiễm lao tiềm ẩn thường không có triệu chứng của bệnh, không truyền bệnh và vi khuẩn lao không phát triển (trạng thái ngủ). Nếu vi khuẩn lao hoạt hóa, nhân lên và vượt qua đáp ứng miễn dịch, trẻ em có thể chuyển từ lao tiềm ẩn sang bệnh lao. Sự chuyển sang bệnh lao thường xuyên, nhanh hơn (trong vài tuần) rất hay gặp ở trẻ em .

    • Hình 2.1. Các phương pháp chẩn đoán lao hiện nay

    • Hình 2.2. Quy trình xử lý bệnh phẩm xét nghiệm Xpert MTB/RIF

    • Một nghiên cứu về lâm sàng lao trẻ em (2011) ở Nepal cho thấy tỷ lệ hiện mắc lao là 1,5%. Lao phổi hay gặp nhất (53,7%) cao hơn lao ngoài phổi (46,3%). Sẹo BCG có 48,8%. Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: 36,6% và test Mantoux dương tính: 39,0%. Triệu chứng hay gặp nhất là sốt (75,6%), ho (63,4%) và sút cân (41,5%). Chẩn đoán xác định dựa vào vi sinh và mô bệnh là 14,6%. Nghiên cứu sử dụng tiền sử và lâm sàng để chẩn đoán lao trẻ em .

    • Chương 2

    • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    • 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

    • 2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu

    • Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2016 đến tháng 7/2017.

    • Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện phổi Trung ương

    • 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

    • 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ

    • Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả, chọn mẫu không xác suất với một mẫu thuận tiện.

    • Cỡ mẫu: Toàn bộ trẻ mắc lao, trong khoảng thời gian từ 1/1/2016- 30/7/2017.

    • 2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng lao trẻ em

      • - Đặc điểm về tuổi: Tuổi trung bình (theo tháng), phân bố các nhóm tuổi: ≤ 1 tuổi, trên 1 tuổi – 2 tuổi, trên 2 tuổi – 5 tuổi, trên 5 tuổi -12, > 12 tuổi. Giới tính: nam, nữ. Dân tộc: Kinh, dân tộc khác. Nơi sống: Thành thị, nông thôn, miền núi.

      • - Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây: Trẻ ở cùng với gia đình có người bị lao: Xác định là lao phổi AFB (+), hoặc chỉ nghe người nhà thông báo. Thời gian tiếp xúc: Trong vòng 1 năm, trên 1 năm. Đối tượng trong gia đình bị lao: Ông bà, bố mẹ, anh chị em, cô, dì, chú, bác.. lao phổi, lao ngoài phổi.

      • - Tiền sử tiêm phòng vacxin BCG: Có tiêm, không tiêm, kiểm tra sẹo BCG. Con thứ mấy trong gia đình, đẻ thường, mổ đẻ, cân nặng lúc sinh (< 2,5kg, từ 2,5-3kg, > 3kg), dị tật bẩm sinh. Tiền sử phát triển tâm thần vận động, nhiễm HIV, mắc các bệnh về đường hô hấp và các bệnh khác. Tiền sử dinh dưỡng không cải thiện sau 4 tuần, suy dinh dưỡng, mức độ suy dinh dưỡng (cân nặng theo tuổi: Từ 60-80%, < 60%).

      • - Thời gian khởi phát bệnh: Tính từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi được phát hiện, chẩn đoán (< 2 tuần, từ 2-4 tuần, > 4 tuần). Tính chất khởi phát: Cấp tính, bán cấp, âm thầm.

      • - Triệu chứng toàn thân: Sốt (cao, vừa, nhẹ), sốt kéo dài (> 14 ngày) . Mệt mỏi, biếng/chán ăn, sút cân (sút > 5% cân nặng cơ thể so với lúc nặng nhất trong vòng 3 tháng) , ra mồ hôi trộm (ra mồ hôi lúc ngủ). Kích thích, quấy khóc, ý thức tỉnh táo, chậm chạp, lơ mơ, tăng trương lực cơ, co giật, li bì, hôn mê, bất tỉnh…...

      • - Triệu chứng cơ năng: Ho, khò khè, ho khan, khạc đờm, ho ra máu, ho kéo dài (ho thường xuyên > 2 tuần) . Khó thở, suy hô hấp, đau ngực, đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn, co giật, đau xương khớp, đau hạch, đái buốt, đái máu..

      • - Triệu chứng thực thể: Các ran ở phổi, hội chứng 3 giảm, sưng, dò hạch, sưng, dò xương khớp, biến dạng cột sống, gù vẹo cột sống, áp xe lạnh cạnh cột sống. Thóp phồng, cổ cứng (trẻ nhỏ cổ mềm), Kerning, vạch màng não, liệt nửa người, liệt thần kinh khu trú, hội chứng tăng áp lực nội sọ. U ở bụng, chướng bụng, cổ chướng, sưng hạch ổ bụng, các bất thường khác.

    • 2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng

      • + Nhuộm soi trực tiếp đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày, dịch các màng, dịch não tủy tìm AFB: Thực hiện tại khoa vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương, bệnh phẩm được thực hiện ở tất cả trẻ vào nhập viện có triệu chứng nghi lao trên lâm sàng hoặc có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây lao, hoặc điều trị không đáp ứng với kháng sinh ngoài lao, xét nghiệm từ 1-3 mẫu tùy loại, dịch dạ dày, lấy dịch vào các buổi sáng sớm khi trẻ thức, trước khi ăn, uống lấy 3 mẫu vào 3 buổi sáng, xét nghiệm dịch phế quản, dịch các màng, dịch não tủy thực hiện khi có điều kiện lấy được bệnh phẩm. Phương pháp nhuộm soi: Nhuộm Ziehl–Neelsen hoặc nhuộm soi huỳnh quang. Quy trình kỹ thuật nhuộm, đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG .

      • + Nuôi cấy vi khuẩn lao (cấy lỏng, đặc) thực hiện ở các bệnh phẩm trên. Tiến hành tại khoa vi sinh, Bệnh viện Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương. Quy trình kỹ thuật nuôi cấy và đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG .

      • + Kỹ thuật sinh học phân tử (PCR, Gene-xpert): Thực hiện một trong 2 kỹ thuật tùy điều kiện ở các bệnh phẩm trên. Tiến hành tại khoa vi sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương và Bệnh viện Phổi Trung ương. Quy trình kỹ thuật và đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG ,.

      • + Chụp X.quang phổi: Thực hiện ở tất cả các trẻ, trên máy X.quang kỹ thuật số, đọc phim theo phương pháp 2 người cùng đọc (học viên cùng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh). Mô tả các tổn thương thường gặp bao gồm: Nốt, thâm nhiễm, hang, xơ vôi hóa, đông đặc, sưng hạch, phức hợp nguyên thủy, tràn dịch màng phổi...

      • + Chụp X.quang các vị trí khác: X.quang xương khớp phát hiện hẹp khe khớp, phá hủy xương, ổ áp xe lạnh…..vvv

      • + Chụp CT-scanner, MRI: Thực hiện ở những trẻ có tổn thương trên phim chụp XQ không rõ, hoặc nghi ngờ cần được xác định lại rõ hơn, trẻ lao sơ nhiễm, lao màng não, lao xương- khớp, lao các cơ quan… đọc phim theo phương pháp 2 người cùng đọc (học viên cùng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh).

      • + Công thức máu ngoại vi, điện giải đồ: Thực hiện ở tất cả các trẻ, xét nghiệm bằng máy bán tự động, tự động, đọc kết quả theo quy định chung của Bộ Y tế

      • + Xét nghiệm sinh hóa, tế bào các dịch: Thực hiện ở dịch các màng, dịch não tủy bao gồm: Màu sắc, định lượng tế bào (Đặc biệt tế bào lympho), protein, Glucose, phản ứng Rivalta, phát hiện các bất thường dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo hướng dẫn của CTCLQG .

      • + Đánh giá đáp ứng điều trị thông qua cải thiện lâm sàng, hình ảnh X.quang.

    • 2.3.3. Nghiên cứu thang điểm Keith Edward.

      • - Đánh giá bệnh nhân đã được chẩn đoán lao theo thang điểm Keith Edward.

      • - Sử dụng các bảng thống kê, so sánh các điểm số theo thang điểm để tìm giá trị điểm đáp ứng được yêu cầu về độ nhạy và độ đặc hiệu.

      • - Cánh tính điểm được thực hiện theo bảng sau:

      • * Nguồn: Sarkar S và cộng sự .

    • Việc tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám Đốc Bệnh viện Nhi và Bệnh viện Phổi Trung ương.

    • Các thông tin thu thập được chỉ dùng với mục đích nghiên cứu.

    • Nghiên cứu này chỉ nhằm tìm ra: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và một thang điểm có giá trị giúp chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em, điều trị kịp thời, hạn chế tỷ lệ tử vong và di chứng.

    • Cỡ mẫu phù hợp, được sự đồng ý tham gia nghiên cứu của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn của Chương trình chống lao Quốc gia.

      • SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

    • Chương 3

    • KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

    • 3.1.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.1. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.2. Phân bố giới tính theo nhóm tuổi

      • Bảng 3.3. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí bệnh

      • Bảng 3.4. Phân bố giới tính theo vị trí bệnh

      • Bảng 3.5. Phân chia dân tộc, địa dư của đối tượng nghiên cứu

    • 3.1.2. Tiền sử của đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.6. Tiền sử sinh của đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.7. Tiền sử khác của đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.8. Đặc điểm nguồn lây của đối tượng nghiên cứu

    • 3.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.9. Thời gian khởi phát bệnh theo các thể lao

      • Bảng 3.10. Đặc điểm sốt ở đối tương nghiên cứu

      • Bảng 3.11. Các triệu chứng hô hấp ở đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.12. Đặc điểm triệu chứng thần kinh ở bệnh nhân lao màng não.

      • Bảng 3.13. Đặc điểm triệu chứng về màng não ở bệnh nhân lao màng não

      • Bảng 3.14. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.15. Hình ảnh tổn thương ở đối tượng lao trong lồng ngực.

      • Bảng 3.16. Khu vực tổn thương ở đối tượng lao trong lồng ngực.

      • Bảng 3.17. Hình ảnh tổn thương ở đối tượng lao ngoài lồng ngực

      • Bảng 3.18. Các chỉ số máu ngoại vi, điện giải đồ ở nhóm đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.19. Đặc điểm dịch não tủy ở bệnh nhân lao màng não.

      • Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm xác nhận vi khuẩn lao ở đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.21. Phân bố điểm theo thang điểm Keith Edward (thiếu chỉ số Mantoux)

      • Bảng 3.22. Điểm trung bình theo nhóm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

      • Bảng 3.23. Điểm trung bình của các thể lao ở đối tượng nghiên cứu

    • Chương 4

    • BÀN LUẬN

    • 4.1.1. Đặc điểm chung ở đối tượng nghiên cứu

    • 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu:

    • Thời gian, tính chất khởi phát bệnh: Nghiên cứu phát hiện thấy số trẻ có khởi phát bệnh trên 4 tuần chiếm tỷ lệ cao hơn (40,0%) so với khởi phát từ 2-4 tuần (36,7%) và khởi phát dưới 2 tuần (23,3%) (kết quả tại biểu đồ 3.4). Thời gian khởi phát theo các thể lao, kết quả tại (bảng 3.9) cho thấy khởi phát bệnh > 4 tuần ở lao xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất (100%), khởi phát từ 2-4 tuần ở lao màng não chiếm tỷ lệ cao nhất (66,7%), lao sơ nhiễm có khởi phát bệnh < 2 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất (50,0%). Chúng tôi cũng phát hiện thấy trẻ có khởi phát bệnh âm thầm chiếm tỷ lệ cao hơn khởi phát bán cấp và cấp tính (40,0%, 36,7% và 23,3%) theo thứ tự (kết quả tại biểu đồ 3.5). Triệu chứng của bệnh lao thường bắt đầu không rầm rộ, khởi phát từ từ, thời gian khởi phát thay đổi từ nhiều tuần đến nhiều tháng, mặc dù khởi phát cấp tính hay gặp ở trẻ em nhỏ hoặc những người suy giảm miễn dịch. Tam chứng điển hình là sốt, ra mồ hôi trộm và sút cân biểu hiện ở khoảng (75,0%, 45,0% và 55,0%) số bệnh nhân theo thứ tự, trong khi ho dai dẳng, kéo dài, không thuyên giảm là hay gặp nhất trong lao phổi (95,0%) . Triệu chứng kinh điển của bệnh lao trẻ em được WHO mô tả trong hướng dẫn quản lý lao trẻ em cho CTCLQG các nước là ho mạn tính ≥ 2 tuần, không cải thiện, đặc biệt là khi trẻ không đáp ứng với kháng sinh thông thường, sốt kéo dài ≥ 2 tuần sau khi đã loại trừ các nguyên nhân gây sốt khác, chậm chạp, ít đùa nghịch, ít vận động ≥ 2 tuần, sút cân, chậm phát triển, mệt mỏi thất thường, một số trẻ có khởi phát cấp tính như viêm phổi nặng . Sarkar S và cộng sự (2009) cho thấy trẻ bị lao có khởi phát bệnh với ốm yếu dưới 2 tuần (9.43%) từ 2–4 tuần (41,51%), trên 4 tuần (49,06%) . Một nghiên cứu ở bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2016 trên 100 trẻ bị lao màng não nhập viện cho thấy thời gian khởi phát bệnh trung bình của các triệu chứng 18,5 ngày . Một nghiên cứu tại Braxin (2013) thấy có (63%) trẻ bị lao có biểu hiện các triệu chứng khởi phát ≥ 2 tuần . Miftode E.G và cộng sự (2015), thấy ở 77 trẻ lao màng não: Khởi phát âm thầm chiếm (64,0%), đột ngột (38%). Trong lao xương khớp, các triệu chứng mơ hồ và thường không được chẩn đoán đến khi có biểu hiện rõ . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tài liệu và các nghiên cứu về thời gian và tính chất khởi phát trong lao trẻ em.

    • Đặc điểm sốt: Kết quả nghiên cứu cũng phát hiện thấy trong số (74,4%) trẻ có sốt, có (30,0%) sốt nhẹ, (24,4%) sốt vừa và (20,0%) sốt cao, sốt kéo dài trên 14 ngày là (51,1%) (kết quả tại bảng 3.10). Bệnh lao có thể ở bất cứ vị trí nào trong cơ thể, nhưng thường gây ra các triệu chứng toàn thân. Sốt là ảnh hưởng toàn thân dễ dàng nhất ở trẻ em . Kết quả nghiên của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu cũng như tài liệu mô tả đặc điểm của sốt trong bệnh lao ở trẻ em là sốt kéo dài (≥ 2 tuần ), thường sốt ở mức độ thấp, không rõ nguyên nhân, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác, không đáp ứng với kháng sinh thông thường ,,,. Lin Y.S và cộng sự nghiên cứu 112 trẻ bị lao tại miền bắc Đài loan thấy đặc điểm sốt ở trẻ như sau: Không sốt có (30,4%), sốt mức độ thấp <38,50C (23,2%), sốt cao ≥ 38,50C là (46,4%). Thời gian sốt trung bình là 13,9 ngày . Tuy nhiên ở đây tác giả phân các mức độ sốt làm 2 mức, nghiên cứu của chúng tôi phân làm 3 mức trên. Shah I và cộng sự , thấy thời gian sốt ở trẻ dưới 5 tuổi dài hơn (127 ± 66 ngày), trẻ từ 5 -10 tuổi (37 ± 30 ngày ) và trẻ trên 10 tuổi (73 ± 66 ngày) (p = 0.0228). Hoàng Thanh Vân (2012) , nghiên cứu ở 192 trẻ bị lao phổi thấy sốt biểu hiện ở (92,2%) số trẻ, trong đó sốt < 380C (45,8%), từ 380C -390C (33,3%), số trẻ sốt ≥ 390C (13,1%).

    • Triệu chứng hô hấp ở đối tương nghiên cứu: Chúng tôi phát hiện thấy có (55,6%) trẻ có ho, trong đó (42,2%) ho có đờm, ho kéo dài trên 14 ngày có (37,8%), khó thở: (21,1%), hay thấy có ran ẩm (42,2%), ran nổ ít gặp (20,0%) (kết quả tại bảng 3.11). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trước. Theo nghiên cứu của Blount R.J và cộng sự (2014), một nghiên cứu tại Việt nam phát hiện thấy sốt và chậm phát triển là triệu chứng hay gặp nhất ở tất cả các trẻ (65% và 56%) theo thứ tự, (66%) số lao trong lồng ngực có ho . Nghiên cứu của Shrestha S và cộng sự (2010) hầu hết trẻ có sốt (65%), ho (46,67%) . Ho dai dẳng, không thuyên giảm > 2 tuần, chậm lớn (trong vòng 3 tháng), và mệt mỏi dai dẳng có độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính cho chẩn đoán lao ở trẻ không nhiễm HIV lần lượt là (62,6%; 89,8%; 83,6%); và giá trị tốt hơn ở nhóm có nguy cơ thấp ≥ 3 tuổi so với nhóm có nguy cơ cao dưới 3 tuổi . Một báo cáo khác cũng cho kết quả tương tự với triệu chứng hay gặp nhất là sốt (75,6%), ho (63,4%) và sút cân (41,5%) . Hoàng Thanh Vân , thấy trẻ có ho là (83,9%), ho có đờm (40,1%), ho ra máu (8,3%), khó thở /khò khè (35,9%), tỷ lệ các triệu chứng hô hấp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của tác giả là do tác giả chỉ nghiên cứu trẻ bị lao phổi.

    • Các biểu hiện lâm sàng ở trẻ lao màng não: Trong số 18 trẻ bị lao màng não, biểu hiện lơ mơ, li bì là hay gặp nhất (66,7%), tiếp đến là co giật (55,5%), đau đầu/kích thích quấy khóc (44,4%) và một số biểu hiện khác như liệt khu trú, tăng trương lực cơ, hôn mê chiếm khoảng 1/3 số trẻ (kết quả tại bảng 3.12). Các triệu chứng về màng não: Hầu hết trong số 18 trẻ bị lao màng não có biểu hiện cổ cứng (94,4%), nôn (88,9%), vạch màng não (+) ở (50,0%), thóp phồng (38,9%), Kernig (+): (44,4%), ít gặp tăng cảm giác đau (5,6%) (kết quả tại bảng 3.13). Theo Garg R.K và cộng sự (2016) , các triệu chứng hay gặp trong lao màng não gồm: Đau đầu, nôn, các dấu hiệu màng não, liệt thần kinh khu trú, mất thị lực, liệt thần kinh sọ và tăng áp lực nội sọ. Tổn thương dây thần kinh số 6 là hay gặp nhất trong số bệnh nhân có tổn thương thần kinh sọ, mất thị lực thứ phát sau tổn thương dây thần kinh thị lực dẫn đến biến chứng nặng. Blount R.J và cộng sự (2014) thấy có (92,0%) số trẻ lao màng não có biểu hiện tổn thương thần kinh nặng, (58,0%) trẻ có biểu hiện hôn mê, co giật (42,0%), liệt tay/chân (33,0%), liệt dây thần kinh sọ (8,0%), cổ cứng (50,0%), đau đầu (42,0%). Miftode E.G và cộng sự (2015), nghiên cứu ở 204 bệnh nhân lao màng não trong đó có 77 là trẻ em thấy khởi phát âm thầm chiếm (64,0%), đột ngột (38%), đau đầu (60,0%), nôn (51,0%), rối loạn ý thức (27,0%), hôn mê (23,0%), co giật (14,0%), liệt dây thần kinh sọ (24,0%), di chứng thần kinh (36,0%). Israni A.V và cộng sự (2016): Thấy ở 50 trẻ lao màng não; sốt (72,3%), cử động bất thường hoặc co giật (48,9%), tính khí bất thường (27,7%), đau đầu (25,5%), kích thích (19,2%), nôn (17,0%), bỏ ăn (8,5%), vạch màng não (+); (66,0%), liệt nửa người (14,9%), liệt dây thần kinh sọ (12,8%), liệt tứ chi (8,5%), mức độ ý thức dưới 7 điểm (36,6%), 7-10 điểm (22,0%), trên 10 điểm (41,4%), tăng áp lực nội sọ (66,0%), bệnh ở giai đoạn I, II và III lần lượt là (14,9%, 23,4% và 61,7%) . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trước đó.

    • Tình trạng dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ được xác định liên quan đến tăng nguy cơ trẻ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao thực sự. Kết quả nghiên cứu tại (bảng 3.14) cho thấy trẻ bị suy dinh dưỡng là (35,6%), trong đó suy dinh dưỡng mức độ trung bình là (31,2%). Một nghiên cứu ở Congo xác định tỷ lệ mắc lao ở trẻ suy dinh dưỡng và để xác định các yếu tố nguy cơ cho thấy: 717 trẻ bị lao dưới 15 tuổi. Tỷ lệ mắc lao là (8,2%), cân nặng dưới bình thường (20,8%), trong đó có (8,4%) suy dinh dưỡng nặng. Trẻ dưới 60 tháng liên quan có ý nghĩa với tình trạng suy dinh dưỡng. Lao đồng nhiễm HIV có liên quan với tình trạng dinh dưỡng. Trẻ điều trị khỏi phù hợp ở nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt . Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu phát hiện thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ bị lao khá cao. Nghiên cứu của Blount R.J và cộng sự , thấy có (38%) trẻ bị lao có suy dinh dưỡng. Shrestha S và cộng sự (2010) thấy có (33,3%) trẻ bị lao có suy dinh dưỡng (trẻ suy dinh dưỡng nặng hơn liên quan đến lao toàn thể (p<0.001) . Israni A.V và cộng sự (2016) nghiên cứu ở 50 trẻ bị lao màng não thấy có (66,0%) trẻ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ và trung bình, (10,6%) trẻ có suy dinh dưỡng nặng, (23,4%) trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường . Theo Jaganath D và cộng sự , mặc dù gánh nặng bệnh tật là của cả suy dinh dưỡng và bệnh lao ở trẻ em trên toàn cầu, có một vài nghiên cứu về cơ chế mối quan hệ này. Suy dinh dưỡng là một yếu tố dự báo bệnh lao và hiệu quả điều trị, được cho là qua nhiều cơ chế bao gồm: Vai trò của các gene nhận cảm vitamin D, sự ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên sự phát triển miễn dịch, nhiễm trùng hô hấp ở trẻ suy dinh dưỡng. Tuy nhiên mức độ suy dinh dưỡng như thế nào ảnh hưởng đến nguy cơ và tiến triển của bệnh lao, bổ sung dinh dưỡng để cải thiện hiệu quả điều trị và ngăn chặn bệnh lao cần phải được tiếp tục nghiên cứu.

    • 4.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng

    • Hình ảnh tổn thương lồng ngực, xương khớp, não-màng não: Các tổn thương cơ bản ở phổi thường kết hợp với nhau, hay gặp tổn thương thâm nhiễm và nốt ở phổi (50,0% và 45,0%), nốt kê (6,7%), hạch trung thất (15,0%), hình ảnh hang ở phổi (10,0%), tổn thương ≥ 2 thùy hay gặp hơn (35,1%), tổn thương 1 thùy hay gặp ở thùy giữa và thùy trên (28,3% và 23,3%). Hay gặp tổn thương 2 phổi (46,6%), và tổn thương phổi phải (41,7%). (kết quả tại bảng 3.15, 3.16). Giãn não thất gặp ở 17/18 (94,4%) trẻ bị lao màng não, (100%) số trẻ lao xương khớp có hình ảnh phá hủy xương, (80,0%) có tràn dịch ổ khớp, hẹp khe khớp có (60,0%) (bảng 3.17). Hoàng Thanh Vân (2012) , thấy trên X.quang của 192 trẻ bị lao có hình ảnh: Thâm nhiễm (59,4%), nốt (49,5%), đông đặc (52,1%), hang (7,8%), hạch trung thất (20,3%), tràn dịch màng phổi (15,9%), vôi hóa (1,5%) và trên CT Scan hình ảnh: Nốt (66,7%), đông đặc (71,1%), hang (21,0%). Các phát hiện về hình ảnh của tác giả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi ngoại trừ hình ảnh đông đặc và hang cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Đa số các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện chụp X.quang, hình ảnh đông đặc phổi rất khó nhận định trên X.quang, vì thế thường được kết luận là thâm nhiễm, trên CT-Scanner cũng phát hiện hình hang tốt hơn so với X.quang. Một nghiên cứu về về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở lao phổi trẻ em và người lớn cho thấy: Nhu mô thay đổi chỉ ra gồm đông đặc, các nốt, nốt kê, hang, giãn phế quản và xơ chiếm (60%) ở trẻ em, (71%) trẻ 13-16 tuổi và (76,9%) ở người lớn. Nhưng thay đổi đó thường xuyên gặp ở thùy trên bên phải ở tất cả các nhóm tuổi. Không có sự khác biệt có ý nghĩa ngoại trừ nốt ở các nhóm tuổi. Nốt trung tâm tiểu thùy ít gặp ở trẻ dưới 10 tuổi. Tràn dịch màng phổi găp ở (18,42%), tràn dịch màng tim (5,3%). Hạch trung thất thấy ở (70%) trẻ em, (76%) trẻ 13-17 tuổi và (76,9%) ở người lớn, hạch cạnh khí quản hay gặp nhất. Tính chất hạch giống nhau giữa các nhóm tuổi ngoại trừ hạch dính thành từng nhóm hay gặp ở trẻ em . Một nghiên cứu khác tại Braxin (2013) ở 37 trẻ bị lao chụp X.quang/CT ngực thấy tổn thương nghi ngờ lao là (43,0%), tổn thương cơ bản của lao (46,0%), trong đó (27%) có thâm nhiễm hoặc đông đặc, (5%) hang, (8%) sưng hạch rốn phổi, tốn thương dạng kê (3%), xơ- vôi hóa (3%) . Boloursaz M.R và cộng sự (2010) nghiên cứu hình ảnh ngực ở 70 trẻ bi lao phổi cho thấy tổn thương ở phổi phải (65,0%), phổi trái (23,0%), hai phổi (12,0%). Thùy cao và thùy giữa là hay gặp nhất. Hạch trung thất gặp ở (70,0%) trên X.quang và (85,0%) trên CT- scan. Hạch ở bên phải hay gặp hơn và (25%) bị vôi hóa. Thâm nhiễm nốt ở nhu mô phát hiện ở (35,0%) trên X.quang và (61,0%) trên CT scan. Hình ảnh đông đặc được phát hiện là (25,0%) trên X.quang và (35,0%) trên CT- Scan. Trẻ dưới 3 tuổi phát hiện thấy tỷ lệ hạch lympho cao nhất nhưng ít các tổn thương ở nhu mô phổi so với trẻ lớn . Nghiên cứu của Blount R.J và cộng sự , thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các tổn thương giữa 2 nhóm tuổi (0-4 và 5-15) là đông đặc thùy, tổn thương nốt, hạch trong lồng ngực, tổn thương hang, xẹp phổi, và dày thành phế quản, ngoại trừ tràn dịch màng phổi và dày màng phổi ở nhóm tuổi 5-15 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm 0-4 tuổi (39,0% so với 6,0%), P=0,02, nốt kê ở nhóm 0-4 tuổi có tỷ lệ cao hơn nhóm 5-15 tuổi (18,0% so với 3,0%) P=0,01. Theo các nghiên cứu thì cả CT- scan và MRI đều có giá trị đánh giá các biến chứng của lao màng não, hình ảnh MRI có giá trị hơn. Ở giai đoạn sớm các hình ảnh thần kinh có thể bình thường. Đặc điểm hình ảnh thần kinh của lao màng não gồm: Tràn dịch não thất, nhồi máu não, tăng tín hiệu nhu mô não, giãn não thất, phù não, u lao ở não ,. Günes A và cộng sự (2015), nghiên cứu 185 trẻ bị lao màng não thấy: Tuổi trung bình 53,5 ± 44.9 tháng (4 tháng-18 tuổi); (65,4%) nam, tiền sử tiếp xúc với nguồn lây (33,5%); (24,3%) có sẹo BCG, (36,8%) ở giai đoạn I, (30,8%) giai đoạn II, (32,4%) giai đoạn III, thời gian khởi phát (23,9 ± 14,1) ngày, 90 trẻ (48,6%) có bất thường trên X.quang ngực, thâm nhiễm nhu mô phổi (24,9%), hạch trung thất (19,5%), nốt kê (13,5%), tràn dịch màng phổi (1,1%) và xẹp phổi (1,1%); (90,3%) có tràn dịch não trên CT- scan sọ não, (13,3%) dương tính với nuôi cấy vi khuẩn lao, (1,6%) AFB (+) ở dịch não tủy, bệnh nhân ở giai đoạn III ít có bất thường trên X.quang, nốt kê và sẹo BCG hơn giai đoạn I và II (P=0,005, 0,007 và 0,02 theo thứ tự) . Mihailidou E và cộng sự , trên 43 trẻ bị lao màng não thấy có (63,0%) không được tiêm BCG, tiền sử tiếp xúc với người trong gia đình bị lao (42%), nhiễm trùng ở ngoài màng não được xác định (33,0%), lao phổi 14/43, trong đó lao kê 5/13, lao cột sống 1/43, hôn mê, co giật, liệt dây thần kinh sọ, tràn dịch não biểu hiện ở (60%) tổng số trẻ, di chứng thần kinh (14%). Ozates M và cộng sự phát hiện trên CT- scan ở 289 bệnh nhân lao màng não trong đó có 214 bệnh nhân là trẻ em thấy hình ảnh CT- scan bình thường 35 bệnh nhân, bất thường 254 bệnh nhân. Tràn dịch não thất 172 trẻ, 32 người lớn, tổn thương nhu mô não 56 trẻ, 6 người lớn, nhồi máu não và phù não ở 29 trẻ, 10 người lớn, u lao 9 trẻ và 5 người lớn .

    • KẾT LUẬN

    • KIẾN NGHỊ

    • MỤC LỤC

    • PHỤ LỤC

    • TÀI LIỆU THAM KHẢO

    • DANH MỤC BẢNG

    • DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan