1 ĐẶT VẤN ĐỀ U trung thất sau người lớn chiếm 25% bệnh lý u trung thất, chủ yếu u có nguồn gốc từ u thần kinh, nang phế quản u sụn U trung thất sau khối u nguyên phát thứ phát, lành tính ác tính, xuất lứa tuổi [1],[2],[3],[4] U trung thất sau thường phát triển chậm tiềm tàng thời gian dài mà khơng có triệu chứng Vì vậy, đa phần u trung thất sau phát tình cờ Khi khối u phát triển mạnh gây chèn ép bị thối hóa ác tính xuất triệu chứng: Đau ngực, ho, khó thở, khó nuốt hội chứng Horner , Pancoast [5],[4] Trước đây, u trung thất sau chủ yếu chẩn đoán dựa vào phim Xquang ngực chuẩn nên nhiều hạn chế Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính chụp cộng hưởng từ lồng ngực sử dụng rộng rãi giúp chẩn đốn xác vị trí, kích thước, tính chất u trung thất sau [1] Điều trị u trung thất sau kết hợp nhiều phương pháp: Phẫu thuật, hóa trị, xạ trị điều trị đích Trong đó, phẫu thuật cắt u lựa chọn chủ yếu mang lại kết cao Những năm gần đây, hiểu biết sinh lý, giải phẫu bệnh u trung thất sau nâng cao với phát triển mạnh kỹ thuật can thiệp lồng ngực, phẫu thuật cắt u trung thất sau giới Việt Nam có bước cải tiến đáng kể [1], [4] Ở nước ngoài, Barrenechea (2006) [6], Li, Y.Wang (2013) [7], C.I Kocaturk (2017) [8] nghiên cứu u trung thất sau cho thấy: U thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất, kết hậu phẫu tương đối tốt, biến chứng, thời gian nằm viện sau mổ ngắn Bệnh nhân viện có chất lượng sống tốt Ở Việt Nam, nghiên cứu u trung thất Nguyễn Tuấn Anh (2014) [9], Phạm Hữu Lư (2015) [10], Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Tuấn (2016) [11] cho thấy: Với tổn thương trung thất sau có kết Tại bệnh viện Việt Đức có nhiều nghiên cứu điều trị u trung thất: Lê Ngọc Thành (2002) [12], Phạm Hữu Lư (2007) [13], Nguyễn Văn Trưởng (2013) [14] Tuy nhiên, 10 năm trở lại chưa có nghiên cứu sâu đánh giá kết điều trị bệnh lý u trung thất sau Do vậy, việc nghiên cứu tổng hợp kinh nghiệm điều trị phẫu thuật u trung thất sau việc làm cần thiết có ý nghĩa cho chuyên ngành với đặc thù khác biệt bệnh nhân bệnh viện Việt Đức, chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật u trung thất sau bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017” Nhằm đạt hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm bệnh lý kỹ thuật điều trị ngoại khoa u trung thất sau bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật điều trị u trung thất sau bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT SAU 1.1.1 Giải phẫu trung thất sau Trung thất sau gồm thành phần [15]: - Đoạn ngực thực quản - Các thần kinh lang thang: Tách nhánh tới phổi, theo sát thực quản đến hoàng tách thành thân lang thang trước thân lang thang sau bám vào mặt trước sau thực quản vào bụng - Động mạch chủ ngực: Bắt đầu bờ đốt sống ngực IV Đi qua trung thất sau, chui qua lỗ động mạch chủ xuống hoành ngang mức bờ đốt sống ngực XII - Ống ngực: Bình thường hình thành bụng Nó qua lỗ động mạch chủ hoành sau động mạch chủ để vào ngực Ống ngực qua trung thất sau, nằm sau thực quản, tĩnh mạch đơn động mạch chủ ngực, trước động mạch gian sườn Ống ngực tiếp nhận hạch bạch huyết, hạch gian sườn, hạch trung thất sau Do ống ngực chứa hạch bạch huyết nên bị tổn thương phẫu thuật làm cho bạch huyết tràn bào khoang màng phổi Do lượng bạch huyết đạt 60-90 ml/giờ, nên dịch tích tụ nhanh chóng ngực - Hệ tĩnh mạch đơn: Gồm có, tĩnh mạch đơn bên phải, tĩnh mạch bán đơn tĩnh mạch bán đơn phụ bên trái Hệ tĩnh mạch đơn chủ yếu dẫn lưu cho thành ngực - Hệ giao cảm Phần ngực hệ thần kinh giao cảm tiếp nhận đại đa số sợi trước hạch rời khỏi tủy sống sợi không chi phối cho ngực mà đầu, cổ, chi bụng Hình 1.1 Trung thất nhìn bên phải Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2014) [16] Hình 1.2 Trung thất nhìn bên trái Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2014) [16] 1.1.2 Phân chia trung thất 1.1.2.1 Quan niệm cổ điển Trung thất chia làm hai phần: Trung thất trước trung thất sau, ngăn cách mặt phẳng đứng ngang qua khí quản khí phế quản [17] 1.1.2.2 Quan điểm thông qua hội nghị nhà giải phẫu quốc tế Trung thất chia thành bốn phần là: Trung thất trên, trung thất trước, trung thất trung thất sau Hình 1.3 Phân chia trung thất thành phần Nguồn: Sabiston & Spencer (2005) [2] - Trung thất trên: Nằm mặt phẳng khoang màng tim, tức ngang mức phía sau với khe đốt sống ngực 4, phía trước với khe cán thân xương ức - Trung thất trước: Là khoang hẹp nằm trước màng tim sau xương ức - Trung thất giữa: Là nơi chứa tim màng tim, mạch máu lớn, khí quản, tĩnh mạch phổi phải trái, thực quản, thần kinh hoành, quai tĩnh mạch đơn, hạch bạch huyết chạc ba KPQ cạnh khí quản tức hạch thuộc nhóm 2, 7, hạch bạch huyết màng tim màng phổi, tổ chức mỡ mô liên kết - Trung thất sau: Nằm sau tim màng tim, ống dài hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực bụng như: thực quản, ống mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X chuỗi hạch giao cảm 1.1.2.3 Quan điểm ngoại khoa Cách phân chia trung thất Thomas W Shields năm 1972 cách phân chia đơn giản thường sử dụng [18] Shields phân chia trung thất làm khoang là: Trung thất trước, trung thất trung thất sau Với cách phân chia này, tác giả nhận thấy nhiều tổn thương nằm trung thất trước, sau lại lan rộng trung thất dưới, thành phần giải phẫu nằm nhiều khoang Do vậy, để đơn giản phân loại xác đặc điểm bệnh lý khoang, tác giả chia thành phần trung thất sau [19] Hình 1.4 Trung thất chia thành phần Nguồn: FrankW.Sellke (2010) [2] - Trung thất trước: Được giới hạn phía trước xương ức phía sau mạch máu lớn màng tim Các thành phần nằm trung thất trước bao gồm: Tuyến ức, hạch lympho, tổ chức mỡ, động mạch tĩnh mạch vú trong, tuyến giáp lạc chỗ trung thất - Trung thất giữa: Nằm trung thất trước trung thất sau chứa đựng thành phần giải phẫu như: Tim, màng tim, động mạch chủ lên, quai động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch phổi, khí quản phế quản gốc, hạch bạch huyết, thần kinh hoành, thần kinh phế vị thần kinh quặt ngược trái - Trung thất sau: Được giới hạn phía trước thành sau khí-phế quản (KPQ) mặt sau màng ngồi tim, giới hạn phía sau thân đốt sống ngực Khoang chứa đựng: Thực quản, động mạch chủ xuống, quai tĩnh mạch đơn, thần kinh X, ống ngực, chuỗi hạch giao cảm Có nhiều cách phân chia, giới bệnh viện Việt Đức, cách phân chia trung thất theo quan điểm hội giải phẫu ngoại khoa áp dụng nhiều [20],[18],[17] 1.2 PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT SAU 1.2.1 Phân loại u chung Bảng 1.1 Một số loại u trung thất sau thường gặp U nang trung thất sau Thương tổn cụ thể U xơ sợi thần kinh (Neurofibroma) U có nguồn gốc U bao dây thần kinh (Neurilemoma) Sác-côm thần kinh (Neurosarcoma) thần kinh U hạch thần kinh (Ganglioneuroma) (Neurogenic U ngun bào thần kinh ác tính (Neuroblastoma) tumor) U hóa thụ thể (Chemodectoma) U cận hạch thần kinh (Paraganglioma) Nang đôi thực quản (Esophageal duplication cyst) U thực quản Ung thư thực quản (Esophageal neoplasms) Nang phế quản (Bronchogenic cyst) Nang màng tim (Pericardial cyst) Nang trung thất Nang có nguồn gốc ruột (Enteric cyst) Nang ống ngực (Thoracic duct cyst) Các nang không đặc hiệu (Nonspecific cysts) Hạch bạch U Lympho Bệnh bạch huyết huyết U mỡ Mô mỡ Sarcoma mỡ U sụn (chondroma) Nguồn: FrankW.Sellke, PedroJ.delNido (2010) [2] 1.2.2 Dựa theo lứa tuổi tần suất ác tính Ở người lớn có tổn thương có triệu chứng khoảng 50-60% trẻ em, tổn thương có triệu chứng khoảng 60-80% [2] Bởi vì, khả ác tính trẻ em lớn người lớn U ác tính chiếm 42% số u trung thất 59% thuộc u trung thất trước U trung thất khác tùy theo tuổi theo vùng trung thất Nếu tính chung u thần kinh nang phế quản chiếm từ 20-30% u nang nguyên phát trung thất U ác tính nhiều độ tuổi 20-40 [1],[3], [4],[11] - Ở người lớn: U trung thất sau trẻ em Một phát u trung thất người lớn gần lành tính Chủ yếu u thần kinh chiếm 20% [20],[4] - Ở trẻ con: U trung thất sau chiếm từ 33% đến 50% tổng số u trung thất trẻ em Tỷ lệ u thần kinh 33% [4] Trong đó, u ác nguyên bào thần kinh trẻ em tuổi chiếm nhiều Bảng 1.2 U trung thất hay gặp người lớn U trung thất U thần kinh Nang trung thất U trung mơ U nội tiết Ví trí Trung thất sau Trung thất trước, giữa, sau Trung thất trước, giữa, sau Trung thất trước, giữa, sau Nguồn: O Joe Hines [21] Tỷ lệ 21% 20% 7% 6% Bảng 1.3 U trung thất hay gặp trẻ em U trung thất U thần kinh Nang trung thất Vị trí Trung thất sau Trung thất trước, giữa, sau Nguồn: O Joe Hines [21] Tỷ lệ 40% 18% Ở Việt Nam, Phạm Văn Hùng Nguyễn Đình Kim [22] nghiên cứu tỷ lệ u trung thất sau người lớn là: 32,4% ; Ở trẻ em tỷ lệ là: 18,1% Trên giới, Takeda cộng [23] nghiên cứu tỷ lệ loại UTT sau người lớn là: 14%; Ở trẻ em 52% Theo Azarow cộng [24]: Ở người lớn tỷ lệ loại UTT sau là: 26%; Ở trẻ em 40% Theo thống kê Christine 10 L.Lau R.Duan Davis [25] , tập hợp từ nhiều tác giả tỷ lệ khối u tác giả có khác song tổng hợp lại 2504 bệnh nhân tỷ lệ u thần kinh hay gặp chiếm 20% Tỷ lệ thay đổi trẻ em với tần suất thường gặp khối u trung thất (u thần kinh) 35% 1.2.3 Một số nhóm bệnh u trung thất sau thường gặp 1.2.3.1 U thần kinh U thần kinh thường xuất trung thất sau, chiếm từ 20-35% u nang nguyên phát trung thất Ở người lớn, tỷ lệ có 25%, thường lành tính Trái lại với trẻ em 16 tuổi, đa số ác tính chiếm 60% Ngồi ra, có khoảng 10% phát triển thành u hình tạ hình đồng hồ cát [26], [18] Thường xuất trung thất sau chiếm 63-96% [1],[27] Hiếm xuất trung thất trước * Có hai nhóm [4]: U phôi bào mào thần kinh: xuất phát từ màng bao thần kinh - U thần kinh người lớn thường xuất phát từ màng bao dây thần kinh liên sườn Có hai loại: +U sợi thần kinh kết hợp bao thần kinh tế bào thần kinh Chiếm 25% u bao thần kinh Gần 40% u sợi thần kinh trung thất có liên quan với u sợi thần kinh +U tế bào sợi trục thần kinh, u tế bào thần kinh, u tế bào schwann: thường lành tính Sarcom thần kinh: ác tính gặp - U thần kinh trẻ em thường xuất phát từ tế bào hạch giao cảm: U nguyên bào thần kinh, u nguyên bào hạch thần kinh, u hạch thần kinh Hạch gai tủy, hay thành phần hệ giao cảm phó giao cảm hệ thần kinh thực vật U xuất phát từ dây bao thần kinh ngoại biên, chiếm 20% u trung thất Bao gồm: Cao huyết áp 1.Không Có  Mạch (lần/phút) …………………… HA(mmHg) ……………… Hạ đường huyết Khơng Có  Hạ canxi máu Khơng Có  Triệu chứng khác : Khơng Có  Dị tật khác phổi hợp : Khơng Có  ………………………………………………………………………………… III ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG XQuang : Chỉ số tim – ngực (%) ………………………………………………………… Thay đổi cung tim Khơng Có  Rốn phổi bị che phủ Khơng Có  Thấy hình ảnh bóng mờ Khơng Có  Bờ khối u Rõ, có nhiều cung  Đồng Khơng Có  Xẹp phổi Khơng Có  Tràn dịch màng phổi Khơng Có  Canxi hóa Chụp cắt lớp vi tính : Hình thái khối u : Hình tròn Hình bầu dục Khác  Nang Hỗn hợp  Kích thước (cm) : …………… Thành phần : Đặc Tỷ trọng :  Đồng Khơng đồng ( hoại tử, vơi hóa, nang hóa ) Ngấm thuốc cản quang : Khơng Có  Bờ khối u : Khơng Đều  Vơi hóa : Khơng Có  Trung tâm  Xâm lấn tổ chức : Mạch máu  U Dumbbell : Ngoại vi  Không Xương   Có K-PQ  Khơng Khác   Có Chụp cộng hưởng từ Hình bầu dục Khác  Nang Hỗn hợp  Lỗ liên đốt giãn rộng Không Có  Bào mòn xương Khơng Có  Giãn rộng khoảng liên đốt Khơng Có  Hẹp ống tủy Khơng Có  Tủy sống To Đè đẩy  Khơng Có  Hình thái khối u : Hình tròn Kích thước (cm) : …………… Thành phần : Đặc Xâm lấn cột sống : Xâm lấn mạch máu : Sinh thiết xuyên thành ngực hướng dẫn CLVT, Siêu âm Khơng Có  Kết GPB ( có )……………………………………………………… Thời gian làm sinh thiết ( ngày )……………………………………………… IV ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ : Khơng  Có ………………………………………………………………………………… V NHẬN XÉT TRONG MỔ : Gây mê: NKQ nòng NKQ nòng Tư bệnh nhân: Nằm nghiêng 900 sấp   Nằm sấp Tư khác  Cách thức mổ: Mổ mở Mổ nội soi lồng ngực Mổ nội soi chuyển mổ mở Mổ kết hợp PT thần kinh PT lồng ngực  Đường mổ: Mổ đường sau bên có cắt Mổ đường sau bên khơng cắt Mổ đường sống sau có cắt xương sườn Mổ đường sống sau không cắt xương sườn Cách đặt trocar  Kiểu I Kiểu II Bề mặt Nhẵn Sần sùi Khác  Tính chất Rắn Nang Hỗn hợp  Đặc điểm u : Xâm lấn t/c Khơng  Có ……………………………………………………………………………… Kỹ thuật mổ: Lấy trọn u Lấy phần u  Đối với u Dumbbell: Mổ Mổ  Tai biến mổ: Khơng Có  Thủng thực quản Khơng Có  Thủng khí quản Khơng Có  Rách TM đơn Khơng Có  Rách màng phổi Khơng Có  Rách ống ngực Khơng Có  Phù phổi Khơng Có  Ngừng tim Khơng Có  Tử vong Khơng Có  Chảy máu Khác ………………………………………………………………… Nguyên nhân: ………………………………………………………………… Thời gian mổ:………………………………………………………………… VI NHẬN XÉT SAU MỔ: Thời gian rút dẫn lưu sau mổ (ngày) ………………………………… Thời gian điều trị sau mổ (ngày): …………………………………………… Kết giải phẫu bệnh: ……………………………………………………… Có  Biến chứng: Theo phân độ Yim Liu Ping – Hui  Điều trị hóa chất, xạ trị sau mổ: Không Độ Độ Độ Độ Nguyênnhân: ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… VII TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN SAU RA VIỆN Lâm sàng Đau tức ngực : Không Có  Đau lưng : Khơng Có  Ho: Khơng Có  Khó thở: Khơng Có  Nuốt nghẹn : Khơng Có  Khàn tiếng : Khơng Có  Hội chứng Horner Khơng Có  Hội chứng Pancoast Khơng Có  Chảy máu: Khơng Có  Nhiễm trùng vết mổ Khơng Có  Tràn dịch, khí màng phổi Khơng Có  Tử vong Có  Khơng XQuang: Chỉ số tim – ngực (%) ………………………………………………………… Thay đổi cung tim Khơng Có  Rốn phổi bị che phủ Khơng Có  Thấy hình ảnh bóng mờ Khơng Có  Bờ khối u Rõ, có nhiều cung  Đồng Canxi hóa Khơng Có  Khơng Có  Viêm phổi Khơng Có  Tràn dịch màng phổi Khơng Có  Chụp CLVT Khơng Có  Xẹp phổi Tổn thương : ………………………………………………………………… Điều trị hỗ trợ theo đơn sau viện: Khơng Có  ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… PHIẾU KHÁM LẠI BỆNH NHÂN Họ tên bệnh nhân: .Số ĐT: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Ngày khám: Ngày mổ: Tình trạng bệnh nhân Tử vong Còn sống  Khơng Có  Lâm sàng: * Triệu chứng: Đau tức ngực Không thường xuyên  Đau lưng Thường xuyên  Khơng Khơng thường xun   Có Thường xun  Ho Khơng Có  Khó thở Khơng Có  * Khám thực thể: Hội chứng chèn ép tủy sống, trung thất Khơng Có  Hội chứng toàn thân rối loạn nội tiết u trung thất Khơng Có  Hội chứng khác Khơng Có  Nhiễm trùng vết mổ Khơng Có  Bình thường  XQuang thẳng - nghiêng: Khơng bình thường Chỉ số tim – ngực (%) ……………………………………………… Thay đổi cung tim Khơng Có  Rốn phổi bị che phủ Khơng Có  Thấy hình ảnh bóng mờ Khơng Có  Xẹp phổi Khơng Có  Tràn dịch màng phổi Khơng Có  Dày dính màng phổi Khơng Có   Đo chức hô hấp : Chức hơ hấp bình thường Rối loạn thơng khí hạn chế Rối loạn thơng khí tắc nghẽn Rối loạn thơng khí hỗn hợp Chụp cắt lớp vi tính: ( Nếu XQ ngực chuẩn phát tổn thương) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Chụp cộng hưởng từ ( Nếu XQ ngực chuẩn phát tổn thương xâm lấn cột sống ) ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Biến chứng: Nhiễm trùng vết mổ Khơng Có  Tràn dịch màng phổi Khơng Có  Xẹp phổi Khơng Có  Viêm phổi Khơng Có  Khác  Điều trị sau mổ Hóa chất Xạ trị Chất lượng sống sau mổ  Khả lao động: Làm việc bình thường gần bình thường Làm việc nhẹ Khơng làm việc Chất lượng sống sau mổ: Tốt Trung bình Kém  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ ĐỨC THẮNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U TRUNG THẤT SAU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2012 -2017 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PSG.TS Nguyễn Hữu Ước HÀ NỘI - 2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN CLVT K-PQ MRI OKNS PTNSLN PTLN UTT UTTS XQ TCYTTG Bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính Khí phế quản Chụp cộng hưởng từ Ống kính nội soi Phẫu thuật nội soi lồng ngực Phẫu thuật lồng ngực U trung thất U trung thất sau X-Quang Tổ chức y tế giới MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ... sớm trung hạn ph u thuật đi u trị u trung thất sau bệnh viện H u Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LI U 1.1 GIẢI PH U ĐỊNH KHU TRUNG THẤT SAU 1.1.1 Giải ph u trung thất. .. thất sau bệnh viện H u Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 – 2017 Nhằm đạt hai mục ti u: Nhận xét đặc điểm bệnh lý kỹ thuật đi u trị ngoại khoa u trung thất sau bệnh viện H u Nghị Việt Đức Đánh giá kết. .. người lớn U trung thất U thần kinh Nang trung thất U trung mô U nội tiết Ví trí Trung thất sau Trung thất trước, giữa, sau Trung thất trước, giữa, sau Trung thất trước, giữa, sau Nguồn: O Joe