1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) bệnh thường gặp giới Việt Nam Tỷ lệ mắc hàng năm giới 749000 nguyên nhân tử vong đứng thứ 3, chiếm 7% tổng số bệnh nhân mắc ung thư [1] Khu vực Đông Nam Á bao gồm Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi cao (>20/105) Việt Nam nước có tỉ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ khu vực [2] UTBMTBG loại ung thư có tiên lượng xấu, phát chẩn đoán sớm UTBMTBG yếu tố quan trọng để góp phần cải thiện tiên lượng bệnh Sự áp dụng rộng rãi khám sàng lọc cho đối tượng có nguy cao với siêu âm thường quy kết hợp xét nghiệm AFP, với tiến chẩn đốn hình ảnh nâng cao tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán sớm Các phương pháp điều trị triệt để phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay ĐNSCT có tỉ lệ sống sau năm từ 40 – 70% Với trường hợp khơng có định phẫu thuật ghép gan, ĐNSCT phương pháp điều trị hiệu quả, giúp cải thiện tỉ lệ sống với biến chứng liên quan tới thủ thuật thấp Tuy nhiên có khoảng 9% trường hợp UTBMTBG tiến hành ĐNSCT qua da vị trí khối u sát tạng lân cận thận, ống tiêu hóa khơng chọn đường chọc vướng xương sườn, màng phổi, hoành.[3] Hiện để khắc phục nhược điểm này, kĩ thuật bơm dịch màng bụng bơm dịch màng phổi ứng dụng giới Việt Nam biện pháp không giúp quan sát khối rõ siêu âm mà giúp tách thành bụng hồnh với vùng đốt từ tránh gây biến chứng, giúp ĐNSCT thực an toàn hiệu Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu hiệu điều trị UTBMTBG đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng màng phổi Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng dịch màng phổi khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai.” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị ung thư gan nguyên phát phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần có bơm dịch ổ bụng bơm dịch màng phổi Xác định ưu nhược điểm độ an toàn phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG 1.1.1 Dịch tễ UTBMTBG giới Ung thư gan bệnh ác tính phổ biến giới Đây loại ung thư phổ biến đứng thứ (có 749000 bệnh nhân mắc năm) nguyên nhân tử vong đứng thứ 3, chiếm 7% tổng số bệnh nhân mắc ung thư Trong đó, ung thư biểu mơ tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) chiếm 90% ung thư gan nguyên phát vấn nạn sức khỏe toàn cầu [1] Tần suất mắc HCC tăng dần theo độ tuổi, đạt tỷ lệ mắc cao nhóm người 70 tuổi [4] Tại Trung Quốc cộng đồng người da màu, độ tuổi trung bình người mắc HCC thường trẻ hơn, điều trái ngược so với người Nhật Bản, tần suất mắc cao gặp nhóm bệnh nhân từ 7079 tuổi [5] Ung thư biểu mô tế bào gan xếp hàng thứ số bệnh ly ung thư gặp nam xếp hàng thứ số bệnh ly ung thư nữ.Tỷ lệ mắc bệnh nam nữ ước tính 2.4 [6],[7] Nguyên nhân bệnh lý hay gặp nam chưa giải thích rõ nghiên cứu cho hormone giới tính yếu tố quan trọng Tần suất mắc bệnh khác theo khu vực địa lý chủng tộc Hơn 80% số người bệnh nước châu Á châu Phi, nguyên nhân hang đầu dẫn đến UTBMTBG nhiễm virus viêm gan B mạn tính chiếm tỷ lệ 40-90% ca mắc UTBMTBG [8] Tỉ lệ mắc khác nhóm chủng tộc Ở Mỹ, tỷ lệ mắc nhóm người châu Á cao gấp lần so với nhóm người Mỹ gốc Phi tỉ lệ hai nhóm cao so với người chủng tộc da trắng [5] 1.1.2 Dịch tễ UTBMTBG Việt Nam Ở Việt Nam, chưa có thống kê đầy đủ tỷ lệ mắc UTTBG phạm vi nước Tiến hành điều tra dịch tễ rộng rãi không dễ dàng thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đốn nhận thức người dân điều tra số tỉnh thành cho thấy bệnh phổ biến Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2012, Việt Nam, ung thư gan loại ung thư hàng đầu mức độ phổ biến tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% tổng số loại ung thư, với số mắc khoảng 22.000 người tỷ lệ tử vong gần 21.000 người [9] Như vậy, ung thư gan có xu hướng ngày gia tăng thực thách thức lớn y tế nước ta 1.1.3 Virus viêm gan B Virus viêm gan B yếu tố quan trọng bệnh nguyên bệnh sinh HCC Ở nước khu vực Đông Á Đông Nam Á, nguyên nhân chủ yếu gây HCC Q trình viêm mạn tính HBV dẫn tới hình thành xơ hóa gan xơ gan yếu tố góp phần thúc đẩy hình thành HCC Hầu hết bệnh nhân HCC có virus viêm gan B có xơ gan Tuy nhiên số bệnh nhân HCC hình thành chưa có tượng xơ gan Một vài nghiên cứu chứng minh yếu tố tiên lượng cho tiến triển thành HCC bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính có mặt HbeAg, genotype C tải lượng virus [10],[11],[12],[13] Trong nghiên cứu tiến hành Đài Loan, nguy tiến triển thành HCC tăng gấp 10 lần nam giới có HbsAg (+) 60 lần nam giới có HbsAg (+) HbeAg (+) so với nam giới có HbsAg (-) [14] Trên giới có khoảng 54% bệnh nhân HCC bị nhiễm HBV, khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mang HBsAg (+) Bosch FX cộng thống kê châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV bệnh nhân HCC 60% (40-90%) [7] Ở Việt nam, theo tác giả Phan Thị Phi Phi tỷ lệ 82%, Hoàng Gia Lợi: 81,5% Trần Văn Huy: 85% 1.1.4 Nhiễm virus viêm gan C HCC biến chứng thường gặp xơ gan virus viêm gan C, đặc biệt hay gặp Mỹ, châu Âu, Úc Nhật Bản Tỉ lệ tiến triển thành HCC hàng năm bệnh nhân xơ gan virus viêm gan C từ – 4% cao Nhật Bản với tỷ lệ 7% [15] 1.1.5 Xơ gan Xơ gan biểu phần lớn bệnh nhân HCC, đặc biệt bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C Xơ gan giai đoạn cuối tổn thương viêm mạn tính, có tổn thương tế bào, tái tạo lại tế bào từ tạo điều kiện thuận lợi cho đột biến gene bất ổn chép dẫn đến hình thành HCC HCC có liên quan chặt chẽ với tình trạng xơ gan Nhìn chung, 1/3 bệnh nhân xơ gan tiến triển thành HCC sau nhiều năm bị xơ gan mạn tính [16] 1.1.6 Rượu nguyên nhân khác Mối liên quan rượu HCC chứng minh qua nhiều nghiên cứu Hầu hết trường hợp HCC có liên quan đến rượu tổn thương xơ gan uống rượu nhiều năm Nguy hình thành khối u gan tăng đáng kể lượng rượu tiêu thụ hàng ngày vượt 80 gam 10 năm[17] Ở bệnh nhân mắc virus viêm gan B C, uống rượu làm nguy tiến triển thành HCC tăng đáng kể Một số bệnh chuyển hóa bệnh nhiễm sắc tố sắt mơ (hemochromatosis), bệnh Wilson¢s, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT) nguyên nhân gây HCC gan xơ Ngoài số yếu tố khác hút thuốc lá, dùng thuốc tránh thai kéo dài, tiếp xúc với hóa chất Dioxin, Aflatoxin, chất phóng xạ, sán gan coi có liên quan tới HCC 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN 1.2.1 Các dấu ấn sinh học Bản thân mô ung thư tổ chức sống với hoạt động trao đổi chất kích thích thể tiết số chất Tổ chức UTBMTBG sản xuất kích thích thể sản xuất số chất đặc trưng cho có mặt mô ung thử chúng coi dấu ấn sinh học Đối với UTBMTBG, dấu ấn sinh học giúp phân biệt ung thư với nốt tân tạo tổn thương lành tính, giúp theo dõi sau điều trị phát có tái phát Theo khuyến cáo Hiệp hội nghiên cứu bệnh lí gan mật Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010 chẩn đốn điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan nhận định việc sử dụng AFP test để chẩn đốn HCC có độ đặc hiệu thấp mong đợi Do AFP tăng trường hợp khác HCC, xét nghiệm khơng khuyến cáo sử dụng để chẩn đốn HCC Việc chẩn đoán HCC dựa vào hình ảnh phương tiện chẩn đốn hình ảnh mô bệnh học [18] 1.2.2 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 1.2.2.1 Siêu âm Siêu âm phương pháp thăm dò hình ảnh lựa chọn khơng xâm nhập, thăm dò nhiều lần, cho kết nhanh chóng đóng vai trò quan trọng việc phát sớm ung thư gan [19],[20] Hình ảnh siêu âm khối HCC khối giảm âm, tăng âm, khối hỗn hợp âm, dấu hiệu mắt trâu, thể khảm Ngồi số đặc điểm khác: dấu hiệu viền giảm âm quanh khối u, dấu hiệu bóng cản tiếp tuyến hai bên khối u, dấu hiệu tăng âm sau khối u [19],[21] Mật độ siêu âm khối u phụ thuộc vào cấu trúc mơ học (mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ vơi hóa) [21] Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm so với nhu mơ gan xung quanh, có ranh giới rõ ràng, vi thể gồm tế bào ung thư Theo thời gian khối u to dần trở nên tăng âm có tượng loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử chưa hóa lỏng, giãn xoang hang u Thể khảm thường gặp khối u cm liên quan đến tạo thành vách không đồng tổ chức bên khối u Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đốn xác định mức độ tăng sinh mạch khối u từ giúp ích thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị Nếu khối có tăng sinh mạch nhiều nên điều trị nút mạch hóa chất, khối khơng tăng sinh mạch nút mạch khơng có hiệu mà nên điều trị tiêm ethanol, đốt nhiệt cao tần khối u Siêu âm Doppler sử dụng tiến hành kỹ thuật Một tiện ích siêu âm Doppler đánh giá theo dõi kết điều trị, xác định vùng u chưa đáp ứng giúp điều trị triệt để Ngay sau thủ thuật nút mạch, tiêm cồn đốt sóng cao tần có hiệu quả, mức độ tăng sinh mạch khối u giảm rõ rệt [22],[23] 1.2.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) phương tiện sử dụng rộng rãi để chẩn đốn UTTBG, cho phép chẩn đốn HCC nhỏ 3cm với độ nhạy 97,2% độ đặc hiệu 84% Nó giúp phân biệt HCC với số tổn thương khác u máu (Hemangioma), tăng sản thể nốt khu trú (Focal Nodular Hyperplasia), u tuyến gan (Adenoma) Đặc điểm HCC chụp CLVT: khối giảm tỷ trọng so với mô gan lành xung quanh Khối u thường có tỷ trọng khơng đồng Nhiều khối u bao bọc viền giảm tỷ trọng mà giải phẫu bệnh vỏ xơ dày Hình ảnh HCC chụp phương pháp sau: - Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô gan, khối có tỷ trọng khơng đồng hoại tử, vơi hóa, chảy máu khối Chảy máu khối có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên - Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh này, thể rõ khối HCC tăng sinh mạch hình ảnh tăng tỷ trọng so với nhu mơ gan Khối ngấm thuốc khơng đồng tượng hoại tử chảy máu khối - Pha tĩnh mạch cửa: khối u không ngấm cản quang, thể hình ảnh giảm tỷ trọng - Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng khối thấp tỷ trọng nhu mô gan Hình 1.1 Hình ảnh điển hình UTTBG CLVT thì: A, trước tiêm thuốc cản quang, B, động mạch, C, tĩnh mạch của, D, muộn [24] Hiện chụp CLVT xoắn ốc ba pha sử dụng rộng rãi chẩn đoán theo dõi hiệu điều trị HCC phương pháp đốt sóng cao tần, tiêm ethanol vào khối u, nút mạch hóa chất 1.2.2.3 Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging –MRI) Chụp cộng hưởng từ phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh tác dụng từ trường sóng radio Phương pháp cung cấp hình ảnh tương phản khối u so với nhu mô gan tốt so với chụp CLVT Chụp CHT động (Dynamic MRI) cung cấp tốt đặc điểm tăng sinh mạch điển hình UTTBG (bắt thuốc động mạch thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90- 95% Nhiều báo cáo cho thấy chụp CHT có độ xác cao so với chụp CLVT chẩn đoán UTTBG Tuy nhiên độ nhạy CHT thấp đánh giá khối u gan kích thước nhỏ [25], [26], [27], [28] Hình ảnh khối HCC MRI: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2, phân biệt rõ với nhu mơ xung quanh Có thể thấy đồng tín hiệu T1 tăng tín hiệu T1 có chảy máu tổ chức mỡ khối Sau tiêm đối quang từ khối u tăng tín hiệu T1 T2, thải thuốc nhanh Chụp MRI đánh giá chi tiết đặc điểm khối u vỏ bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu Cho phép chẩn đoán phân biệt HCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%.[29] 1.2.2.4 Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa Phương pháp thường tiến hành với thủ thuật điều trị qua động mạch nút mạch hóa chất khối u gan Hình ảnh khối HCC động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ dòng chảy so với nhu mơ gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm tổ chức u, tăng sinh mạch máu, có hình ảnh thơng động tĩnh mạch động mạch 10 Chụp mạch có khả phát khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độ nhạy cao, bỏ sót khối u khơng tăng sinh mạch vơ mạch [29] 1.2.2.5 Chụp nhấp nháy phóng xạ Đồng vị phóng xạ thường sử dụng Technetium 99, sau đưa vào thể, chất tập trung gan Hình ảnh xạ hình gan thu nhận qua hệ thống phát ghi nhận độ tập trung chất đồng vị phóng xạ phân bố gan Các tổn thương gan vùng giảm khơng bắt phóng xạ [29] 1.2.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 1.2.3.1 Chẩn đốn tế bào học Trên thực tế chưa có quán tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học UTBMTBG nên tác giả tiến hành nghiên cứu đưa tiêu chuẩn chẩn đoán riêng Tuy nhiên, nhiều tác giả thống đặc trưng giúp cho chẩn đoán tế bào ung thư gan là: - Tế bào ung thư biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ đám bè gợi lại cấu trúc tế bào gan - Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân trần khơng điển hình - Có thể xuất hốc sáng bên bào tương tế bào ung thư, thể vùi ưa axit bazơ Nghiên cứu Trần Văn Hợp, Đào Văn Long cộng 562 người bệnh UTBMTBG chọc hút xét nghiệm tế bào mô bệnh học kết cho thấy ... biểu mơ tế bào gan đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng dịch màng phổi khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai. ” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết điều trị ung thư gan nguyên phát phương pháp đốt. ..2 Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu hiệu điều trị UTBMTBG đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng màng phổi Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá kết điều trị ung thư biểu. .. 1.5 ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐỐT SÓNG CAO TẦN CÓ SỬ DỤNG BƠM DỊCH Ổ BỤNG HOẶC MÀNG PHỔI 1.5.1 Mục đích [41] Đối với khối ung thư sát vòm hồnh, khó quan sát siêu âm nguy làm tổn thư ng hồnh cao Chính