VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI an d VŨ THỊ NHUNG Ph ar m ac y, KHOA Y DƢỢC ho ol of M ed ici ne NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Co py rig ht @ Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2018 VN U LỜI CẢM ƠN ac y, Đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thuận Lợi ThS Huỳnh Thị Nhung người hướng dẫn tận tình giúp đỡ, truyền đạt kiến thức kinh Ph ar m nghiệm quý báu giúp em hoàn thành khóa luận tốt nghiệp Trong q trình nghiên cứu, thầy cô hỗ trợ tạo điều kiện tốt để em thực tốt đề tài khóa luận Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô công tác Khoa Y – Dược, đặc biệt em xin chân thành cảm ơn PGS TS Lê Thị Luyến chủ nhiệm môn liên an d chuyên khoa Ban lãnh đạo Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, đặc biệt GS TS Mai Trọng Khoa, PGS TS Trần Đình Hà PGS TS Phạm Cẩm Phương ne toàn thể bác sĩ điều dưỡng Trung tâm, quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho em trình thực luận án ed ici Em xin cảm ơn tồn thể thầy cơ, anh chị, nghiên cứu viên Đơn vị Gen - Trung Tâm YHHN Ung bướu Bệnh Viện Bạch Mai giúp đỡ em trình thu thập số liệu phụ vụ cho nghiên cứu of M Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn vè người thân quan tâm, động viên tinh thần suốt trình học tập thực luận văn tốt nghiệp Hà Nội, ngày 25 tháng năm 2018 Co py rig ht @ Sc ho ol Tuy nhiên, kiến thức chun mơn hạn chế thân thiếu nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung khóa luận khơng tránh khỏi thiếu xót, em mong nhận góp ý để khóa luận hồn thiện Vũ Thị Nhung VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU Ph ar m ac y, 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1.1 Giới thiệu chung 1.1.2 Các yếu tố nguy ung thư đại trực tràng 1.1.3 1.1.4 1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng Chẩn đốn mơ bệnh học ung thư đại trực tràng Các chất điểm u thường dùng 1.1.6 Điều trị ung thư đại trực tràng 10 ne an d 1.2 TỔNG QUAN VỀ CÁC GEN KRAS, NRAS, BRAF TRONG UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 13 1.2.1 Con đường tín hiệu MAPK (Mitogen activated protein kinase) ung thư đại trực tràng 13 ed ici 1.2.2 Đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF ung thư đại trực tràng 14 1.2.3 Tình hình nghiên cứu đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Việt Nam 15 CHƢƠNG – ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 of M 2.1 ĐỐI TƢỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 17 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 17 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 17 Sc ho ol 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 17 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 18 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 23 ht @ 2.2.5 Xử lý số liệu 23 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 23 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 Co py rig 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 24 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 24 VN U Vị trí khối u nguyên phát 25 3.1.3 3.1.4 3.1.5 Lý vào viện 25 Đặc điểm cận lâm sàng 26 Giai đoạn bệnh tình trạng di xa 27 3.2 ac y, 3.1.2 TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH 3.3 Ph ar m NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 28 3.2.1 Tỷ lệ đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 28 3.2.2 Tỷ lệ dạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 29 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, ne an d BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 31 3.3.1 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm tuổi giới tính 31 3.3.2 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc ed ici điểm khối u đại trực tràng 32 3.3.3 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 33 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai 3.3.4 of M đoạn bệnh tình trạng di xa 34 CHƢƠNG – BÀN LUẬN 35 Sc ho ol 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 35 4.1.1 Đặc điểm phân bố nhóm tuổi giới tính 35 4.1.2 Vị trí khối u nguyên phát 36 4.1.3 Lý vào viện 36 4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 37 ht @ 4.1.5 Giai đoạn bệnh tình trạng di xa 38 4.2 TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 39 Co py rig 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN KRAS, NRAS, BRAF VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 40 VN U 4.3.1 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm ac y, tuổi giới tính 41 4.3.2 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 42 Ph ar m 4.3.3 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 43 4.3.4 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh tình trạng di 43 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤC LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU VN U DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG Ph ar m ac y, Hình Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR) đường tín hiệu MAPK 14 Hình Vị trí khối u đại trực tràng nguyên phát 25 Hình Lý vào viện bệnh nhân 25 Hình Phân loại giai đoạn bệnh ung thư đại trực tràng 27 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen KRAS theo vị trí phát 29 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen NRAS theo vị trí phát 29 Hình Tỷ lệ dạng đột biến gen BRAF theo vị trí phát 30 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Bảng Phân loại Dukes cải tiến (Astler – Coller) Bảng Phân chia giai đoạn theo hệ thống TNM AJCC Bảng Phân tích kết đột biến gen KRAS 20 Bảng Phân tích kết đột biến gen NRAS 22 Bảng Phân tích kết đột biến gen BRAF 23 Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân 24 Bảng Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 26 Bảng Các vị trí di xa ung thư đại trực tràng 28 Bảng Tỷ lệ phát đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF 28 Bảng 10 Các loại đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF theo vị trí phát 30 Bảng 11 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với tuổi giới tính 31 Bảng 12 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với đặc điểm khối u đại trực tràng 32 Bảng 13 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với xét nghiệm CEA CA19-9 huyết 33 Bảng 14 Mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với giai đoạn bệnh di xa 34 T nT n V Carcinoembryonic Antigen CT DNA EGF EGFR FDA FFPE MAPK 10 MRI 11 mTOR 12 PET/CT 13 PI3K 14 PTEN Computed Tomography Deoxyribonucleic Acid Epidermal Growth Factor Epidermal Growth Factor Receptor The Food and Drug Administration Formalin-Fixed ParaffinEmbedded Mitogen-Activated Protein Kinase Magnetic resonance imaging Mammalian Target of Rapamycin Positron Emission Tomography/ Computed Tomography Phosphotidylinositol–3 Kinase Phosphatase And Tensin Homolog 15 TNM 16 UTĐTT 17 VEGF Yếu tố tăng trưởng biểu bì Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ Mô cố định formalin vùi parafin an ne ici ed Chụp cộng hưởng t Chụp xạ hình c t lớp Positron M of ho ol Tumor - Nodule - Metastasis Sc ht @ háng nguyên ung thư biểu mô phôi Chụp c t lớp vi tính ac y, CEA d rig py Co T n T n An Cancer Antigen 19-9 Ph ar m STT Từ ắ CA 19-9 VN U DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Vascular Endothelial Growth Factor Khối u - Hạch vùng – Di xa Ung thư đại trực tràng Yếu tố phát triển nội mô mạch máu VN U ĐẶT VẤN ĐỀ ac y, Ung thư đại trực tràng ung thư phổ biến giới Hàng năm, triệu người chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên nhân Ph ar m xếp thứ tư gây tử vong ung thư giới [48] Theo GLOBOCAN 2012, Việt Nam có khoảng 8800 trường hợp m c dự kiến đến năm 2020 có khoảng 11000 trường hợp/ năm [49] Chẩn đoán sớm lựa chọn phác đồ điều trị giúp tăng khả sống sót bệnh nhân Hiện nay, phương pháp điều trị ung thư đại trực tràng bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa chất điều trị đích Tuy nhiên, phẫu thuật, điều trị hóa chất xạ trị đơn có hiệu giai đoạn sớm bệnh lại hiệu giai đoạn tiến triển ne an d Trong năm gần đây, phương pháp điều trị đích sinh học bao gồm kháng thể đơn dòng g n với yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF - vascular endothelial growth factor) thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR - epidermal growth factor receptor) cải thiện đáng kể kết điều trị bệnh nhân m c ed ici ung thư đại trực tràng [34] Các thuốc điều trị đích ức chế thụ thể EGFR (cetuximab, panituximab) đời chứng minh có hiệu điều trị ung thư đại trực tràng Sử dụng riêng lẻ kết hợp thuốc với phác đồ hóa trị chuẩn M cải thiện thời gian sống sót trung bình bệnh nhân ung thư đại trực tràng [97, ht @ Sc ho ol of 98] Sự kích hoạt EGFR chất g n đóng vai trò chủ chốt gây tăng sinh tế bào, tăng sinh mạch máu, di ức chế chết theo chương trình (apotosis) thơng qua hệ thống tín hiệu RAS/RAF/MAPK PI3K/AKT/m-TOR Các đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF hạ lưu thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì hoạt hóa đường tín hiệu độc lập với thụ thể Do đó, đột biến gen làm cho khối u không đáp ứng với thuốc ức chế EGFR Như vậy, xét nghiệm đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF có vai trò quan trọng cần thiết để lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu phù hợp cho bệnh nhân, t nâng cao hiệu điều trị, chất lượng sống bệnh nhân tránh chi phí điều trị khơng cần thiết Co py rig Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF Tuy nhiên, Việt Nam, gen KRAS BRAF triển khai thực thường quy số bệnh viện lớn, gen NRAS bước đầu triển khai có tác giả Trịnh Lê Huy nghiên cứu 39 bệnh nhân UTĐT điều trị khoa Ung VN U bướu Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội khơng phát trường hợp có đột biến NRAS ac y, Qua tìm hiểu phân tích tình hình nghiên cứu giới Việt Nam, thấy gen KRAS, NRAS, BRAF dấu ấn sinh học có ý nghĩa điều trị ung thư đại trực tràng Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nhận xét tình ƣ đại trực tràng Ph ar m trạn đột bi n gen KRAS, NRAS, BRAF b n n ân un B nh vi n Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Bạch Mai Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an d Mơ tả mối liên quan tình trạng đột biến gen KRAS, NRAS, BRAF với số đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng bệnh nhân ung thư đại trực tràng Bệnh viện Bạch Mai VN U CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Ph ar m ac y, 1.1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG 1.1.1 Giới thi u chung Ung thư đại trực tràng ung thư nguyên phát t đại tràng trực tràng gọi tên tùy thuộc vào vị trí xuất ung thư Tùy thuộc vào vị trí khối u khung đại tràng hay trực tràng mức độ lan rộng khối u sang tạng hay quan khác (di căn) biểu triệu chứng khác Các triệu chứng thường gặp có máu phân, thay đổi thói quen đại tiện, thay đổi khn ne an d phân, đau vùng hạ vị, cảm giác ngồi khơng hết phân, mệt mỏi, sút cân Tuy nhiên, triệu trứng khơng đặc hiệu, gặp nhiều bệnh khác Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến thứ ba nam giới (sau ung thư phổi, ung thư tiền liệt tuyến) đứng thứ hai nữ giới (chỉ sau ung thư vú) [31] Hàng năm, triệu người chẩn đoán ung thư đại trực tràng nguyên nhân ed ici xếp thứ tư gây tử vong ung thư giới [48] Ở nước phát triển, bệnh phổ biến (chiếm 55% trường hợp), lệ m c tỷ lệ tử vong giữ ổn định có xu hướng giảm nhẹ, nhiên nước có thu nhập thấp trung bình tỷ lệ of M ngày tăng nhanh chóng Theo liệu GLOBOCAN 2012, Việt Nam có khoảng 8800 trường hợp m c, gần 6000 trường hợp tử vong dự kiến đến năm 2020 có khoảng 11000 trường hợp m c/ năm [49] Sc ho ol 1.1.2 Các y u tố n uy un ƣ đại trực tràng Hiện nay, nhiều tranh cãi nguyên nhân xác gây bệnh ung thư đại trực tràng, nhiên có số yếu tố làm tăng khả hình thành phát triển bệnh nghiên cứu nhiều thập kỉ qua ht @ 1.1.2.1 Yếu tố lối sống dinh dưỡng Hơn 75 – 95% người m c ung thư đại trực tràng có gần khơng Co py rig liên quan đến nguy di truyền [41, 104] Các yếu tố nguy bao gồm tuổi cao, giới tính nam [41] yếu tố khác liên quan tới lối sống chế độ dinh dưỡng ăn nhiều chất béo, ăn thịt đỏ, thực phẩm đóng hộp, uống rượi, hút thuốc lá, hoạt động thể chất [39, 104] Thực phẩm nhiều mỡ, thịt động vật làm tăng hàm lượng acid mật thúc đẩy vi khuẩn lòng ruột phát triển, đặc biệt vi khuẩn yếm khí Clostridia Acid mật tác dụng vi khuẩn biến đổi thành VN U - Không có khác biệt giới tính, vị trí u ngun phát, loại mơ bệnh học, mức độ biệt hóa u nồng độ CEA CA19-9 nhóm phát không phát đột biến KRAS, NRAS, BRAF (p