an dP rm ac y,  VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ed ici ne NGUYỄN THỊ HƯƠNG ol of M ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRỰC TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍ NH GIÁN TIẾP Co py rig ht @ Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀ NH: BÁC SĨ ĐA KHOA HÀ NỘI – 2019 dP rm ac y,  VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC an NGUYỄN THỊ HƯƠNG M ed ici ne ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRỰC TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍ NH GIÁN TIẾP ho ol of KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀ NH BÁC SĨ ĐA KHOA Co py rig ht @ Sc Khóa: QH.2013Y Người hướng dẫn: TS.BS Bùi Tuấ n Anh TS Vũ Thi Thơm ̣ HÀ NỘI – 2019 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập thực khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận quan tâm giúp đỡ thầy cô, nhà trường, quan, bệnh viện, gia đình bè bạn Lời đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS.BS Bùi Tuấ n Anh – Trưởng Khoa Hóa sinh – Bê ̣nh viêṇ Ba ̣ch Mai và TS Vũ Thi Thơm ̣ quan tâm giúp đỡ hướng dẫn tơi, để tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ các bác si,̃ nhân viên Khoa Hóa sinh – Bê ̣nh viêṇ Ba ̣ch Mai hỗ trợ tạo điều kiện cho thực đề tài Bên cạnh đó, tơi xin gửi tới thầy Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt thầy cô Bộ môn Y dược học sở lòng biết ơn sâu sắc Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, bảo tận tình chu đáo thầy cô suốt năm học vừa qua giúp tơi có thêm hành trang kiến thức, lĩnh nhiệt huyết để thực thật tốt công tác thực tế sau Cuối cùng, tơi xin dành lời cảm ơn tới gia đình bạn bè, người ln bên động viên, giúp đỡ cho hỗ trợ tuyệt vời Bản khóa luận có thiếu sót, tơi mong nhận bảo, đóng góp ý kiến thầy để đề tài hoàn thiện Trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2019 Sinh viên Nguyễn Thi ̣Hương Canxi ion hóa ICU Intensive care unit – Khoa hồ i sức cấ p cứu CaT Canxi toàn phầ n huyế t Ca Nguyên tố canxi 1,25(OH)2D 1,25 – dihydroxy vitamin D, calcitriol PTH Parathyroid hormon – Hormon tuyến cận giáp 25OHD 25 – hydroxy vitamin D, calcidiol ISE Ion Selective Electrode – Phương pháp điện cực chọn lọc ion The International Federation of Clinical Chemistry – Liên đồn Quốc tế Hóa sinh lâm sàng dP an ed ici ne Metabolic Bone Disease in Chronic Kidney Disease – Rố i loa ̣n chuyể n hóa xương và khoáng chấ t ở bênh ̣ nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tiń h Kidney Disease Improving Global Outcomes – Hô ̣i Thâ ̣n ho ̣c Quố c tế Estimated Glomerular Filtration Rate – Mức lo ̣c cầ u thâ ̣n M CKD – MBD of KDIGO rig ht @ Sc ho ol eGFR py rm ac y, iCa IFCC Co VN U DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bảng 1.1 VN U DANH SÁCH CÁC BẢNG Các công thức sử du ̣ng tính chỉ số canxi ion hóa huyế t Khoảng tham chiế u của canxi ion hóa, canxi toàn phầ n, protein toàn phầ n, albumin và creatinin Bảng 2.2 Phân đô ̣ suy thâ ̣n theo KDIGO 2012 Bảng 2.3 Các công thức sử du ̣ng tính chỉ số canxi ion hóa hú t Bảng 2.4 Cơng thức tính mức lọc cầu thận theo CKD-EPI 2009 Bảng 2.5 Phân nhóm bê ̣nh nhân Bảng 2.6 Mức đô ̣ tương hơ ̣p theo Alman 1991 dựa chỉ số kappa Bảng 3.1 Tỷ lê ̣ bê ̣nh nhân phân bố theo nhóm Bảng 3.2 Sự khác biê ̣t giá tri iCa giữa đo bằ ng ISE và tính bằ ng công thức ̣ Bảng 3.3 Đô ̣ xác thực kế t quả của công thức so với đo bằ ng ISE trực tiếp Bảng 3.4 Đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiê ̣u, giá tri dự ̣ đoán dương tính, giá tri dự ̣ đoán âm tính của các công thức chẩ n đoán ̣ canxi máu Bảng 3.5 Đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiê ̣u, giá tri dự ̣ đoán dương tính, giá tri dự ̣ đoán âm tính của các công thức chẩ n đoán tăng canxi máu Bảng 3.6 So sánh sự khác biêṭ giá tri ̣iCa giữa các công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm chứng Bảng 3.7 So sánh sự khác biêṭ giá tri ̣iCa giữa các công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp ở những bê ̣nh nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính Bảng 3.8 So sánh mức đô ̣ phù hơ ̣p giữa công thức tính và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm bê ̣nh nhân mắc bệnh thận mạn tính Sc ht @ Bảng 3.9 ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, Bảng 2.1 Co py rig Bảng 3.10 So sánh sự khác biê ̣t giá tri ̣ iCa hóa giữa các công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp ở những bênh ̣ nhân có giảm albumin So sánh mức đô ̣ phù hơ ̣p giữa công thức tính và đo bằ ng ISE trực tiếp ở nhóm bê ̣nh nhân có giảm albumin máu Phân bố của canxi, phospho, magie thể Hình 1.2 Các da ̣ng tồ n ta ̣i của canxi thể Hình 1.3 Điề u hòa nồ ng đô ̣ canxi huyế t của hormon PTH Hình 1.4 Sơ đồ cấ u ta ̣o của điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion canxi Hình 1.5 Sơ đồ cấ u ta ̣o phương pháp điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion Hình 2.1 Máy phân tích điêṇ giải 9180 hãng Roche Hình 2.2 Hệ thống máy phân tích hóa sinh Roche (COBAS 8000) Hình 2.3 Quy trình xét nghiệm số hóa sinh nghiên cứu Hình 2.4 Sơ đồ nghiên cứu Hình 3.1 Biể u đồ Bland - Altman so sánh sự khác biê ̣t kế t quả giữa công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp của công thức 1,2,3,4 Hình 3.2 Biể u đồ Bland - Altman so sánh sự khác biê ̣t kế t quả giữa công thức và đo bằ ng ISE trực tiếp của công thức 5,6,7,8 ed ici ne M of ol ho Sc ht @ rig an dP rm ac y, Hình 1.1 py Co VN U DANH SÁCH CÁC HÌNH MỤC LỤC Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U LỜI CẢM ƠN DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH SÁCH CÁC BẢNG DANH SÁCH CÁC HÌ NH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.1.1 Canxi tự nhiên tổ chức sống 1.1.2 Phân loại dạng tồn canxi thể 1.1.3 Điều hòa nồng độ canxi thể 1.1.4 Ý nghĩa lâm sàng canxi 1.1.4.1 Tăng canxi máu 1.1.4.2 Hạ canxi máu 1.1.4.2.1 Bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính 1.1.4.2.2 Giảm albumin máu 1.2 Phương pháp đo điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c canxi ion trư ̣c tiế p 10 1.2.1 Khái niệm chung 10 1.2.2 Cấu tạo chung 11 1.2.3 Nguyên lí hoạt động 11 1.3 Phương pháp tính bằ ng công thức 13 1.4 Các nghiên cứu thế giới và ở Viêṭ Nam 14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đố i tươ ̣ng nghiên cứu 16 2.2 Phương pháp nghiên cứu 16 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16 2.2.2 Các số nghiên cứu 16 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 17 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 18 2.2.5 Xử lý số liệu 20 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 21 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 23 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U 3.1 Đặc điểm chung quần thể nghiên cứu 23 3.2 Đánh giá độ xác độ thực cơng thức tính so với phương pháp đo điện cực chọn lọc 23 3.1.1 Đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thực của các công thức so với đo bằ ng điê ̣n cực cho ̣n lo ̣c ion tấ t cả các đố i tươ ̣ng bệnh nhân 23 3.1.2 So sánh nhóm chứng 28 3.1.3 So sánh bênh ̣ nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính 29 3.1.4 So sánh đố i tươ ̣ng có giảm albumin máu 30 CHƯƠNG IV: BÀ N LUẬN 32 4.1 Về ̣ xác độ xác thực của các công thức tính toán canxi ion hóa so với đo điện cực chọn lọc ion trư ̣c tiế p 32 4.1.1 Đánh giá đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thực của công thức tính canxi ion hóa… 32 4.1.2 Đánh giá đô ̣ nha ̣y, đô ̣ đă ̣c hiêu, ̣ giá tri dự ̣ đoán âm tính và giá tri dự ̣ đoán dương tính chẩ n đoán ̣ canxi má tăng canxi máu 33 4.2 Về đánh giá đô ̣ chính xác của các công thức đố i tươ ̣ng mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính và đố i tươ ̣ng có giảm albumin máu 34 4.2.1 Đánh giá đô ̣ chính xác các công thức tiń h toán đố i tươ ̣ng mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tiń h 34 4.2.2 Đánh giá đô ̣ chin ́ h xác các công thức tiń h toán đố i tươ ̣ng giảm albumin máu 35 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHI 38 ̣ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Canxi là mô ̣t chấ t khoáng phong phú thể người có vai trò quan tro ̣ng nhiề u enzyme, hoa ̣t đô ̣ng thầ n kinh – cơ, là mô ̣t chấ t truyề n tin thứ hai và cầ n thiế t cho nhiề u hoa ̣t đô ̣ng sinh lý của thể [29] Canxi đươ ̣c tìm thấ y chủ yế u ở xương [5, 30] Trong huyế t thanh, canxi tồ n ta ̣i ở ba da ̣ng chính là: (a) Canxi ion hóa (canxi tự do, ký hiêụ là iCa) – dạng hoạt động sinh lý chịu trách nhiệm cho loạt hoạt động trao đổi chất và cân bằ ng nô ̣i môi, (b) da ̣ng liên kế t với protein, (c) da ̣ng ta ̣o phức với các anion citrat, lactat hoă ̣c phosphat [5, 8, 29] Sự thay đổ i của nồ ng đô ̣ canxi ion hóa máu đã dẫn đế n tình tra ̣ng bênh ̣ lý phổ biế n là biể u hiê ̣n của tăng canxi máu hay ̣ canxi máu lâm sàng Vì vâ ̣y, viêc̣ đinh ̣ lươ ̣ng nồ ng đô ̣ iCa là rấ t cầ n thiế t ở những sở y tế điề u tri ̣nô ̣i trú, đă ̣c biêṭ là các sở y tế chăm sóc đă ̣c biê ̣t hồ i sức cấ p cứu (ICU) Trong 50 năm qua, phương pháp phổ biến để đánh giá tình trạng canxi đo nồng độ canxi toàn phầ n (CaT) huyế t tương [25] Sau đó, Moore cùng Mc-Lean Hastings đã chỉ rằ ng da ̣ng hoa ̣t đô ̣ng của canxi thể chỉ là iCa [30] Vì vâ ̣y, viê ̣c sử du ̣ng nồ ng đô ̣ CaT để chẩ n đoán không còn chính xác lâm sàng, thay vào đó đã có mô ̣t số nghiên cứu đưa các công thức ước tính nồ ng đô ̣ iCa dựa các chỉ số là CaT và protein toàn phầ n Năm 1967, phương pháp đo nồng độ iCa lầ n báo cáo Ross [39], sử du ̣ng các điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion và dựa vào sự thay đổ i điêṇ thế thu đươ ̣c để tin ́ h toán nồ ng đô ̣ của iCa, phương pháp này đã giúp cho viêc̣ đinh ̣ lươ ̣ng iCa đươ ̣c dễ dàng và chính xác Tuy nhiên, nhiều lý bao gồm chi phí mua trang thiế t bi,̣ kỹ thuâ ̣t phân tích, vấn đề tiêu chuẩn hóa viêc̣ lấ y và xử lý mẫu nên mô ̣t số bênh ̣ viên, ̣ nhiề u phòng xét nghiê ̣m không thể đo trực tiế p nồ ng đô ̣ iCa [21, 34] Mô ̣t loa ̣t các công thức tính gián tiế p iCa dựa các chỉ số hóa sinh thông thường với phương pháp đinh ̣ lươ ̣ng đơn giản đươ ̣c xây dựng Mă ̣c dù vâ ̣y, sử dụng công thức vẫn có những sai số dẫn đế n viê ̣c chẩ n đoán sai tiǹ h tra ̣ng bê ̣nh, đă ̣c biêṭ mô ̣t số bê ̣nh lý có yế u tố ảnh hưởng đế n sự phân bố cũng tình tra ̣ng iCa thực tế thể bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tin ́ h, bệnh hạ albumin huyết, hay viêm tu ̣y cấ p Trên thế giới đã có những nghiên cứu đánh giá về đô ̣ chính xác của các công thức tính toán so với phương pháp ISE trực tiếp Tuy nhiên, đến vẫn chưa có mô ̣t sự Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U thố ng nhấ t nào đươ ̣c đưa công thức phù hơ ̣p sử du ̣ng lâm sàng cho đối tượng bệnh nhân nói Ta ̣i Viê ̣t Nam, hiê ̣n chưa có nhiề u nghiên cứu đánh giá về chỉ số iCa, viêc̣ áp du ̣ng các công thức còn phu ̣ thuô ̣c vào bác si ̃ cận lâm sàng Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá về rố i loa ̣n nồ ng đô ̣ canxi máu đa số sử du ̣ng chỉ số CaT Chính vì vâ ̣y, chúng tiế n hành nghiên cứu “Đánh giá tri ̣số iCa đo bằ ng phương pháp đo bằ ng điêṇ cư ̣c cho ̣n lo ̣c ion trư ̣c tiế p và phương pháp tính gián tiế p” với hai mu ̣c tiêu: Đánh giá kế t quả tri ̣ số iCa huyế t tương của phương pháp tính bằ ng công thức so với phương pháp đo ISE trực tiế p Xác đinh ̣ độ chính xác và độ xác thực của phương pháp tính bằ ng công thức so với phương pháp đo ISE trực tiế p và mức độ phù hợp đố i tượng bê ̣nh nhân mắ c bê ̣nh thận ma ̣n tính và đố i tượng có giảm albumin máu Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U CHƯƠNG 4: BÀ N ḶN 4.1 Về ̣ xác độ xác thực của các công thức tính toán canxi ion hóa so với đo điện cực chọn lọc ion trư ̣c tiế p 4.1.1 Đánh giá độ chính xác và độ xác thực của công thức tính canxi ion hóa Từ năm 1967, sự đời của phương pháp đo nồ ng đô ̣ iCa bằ ng ISE trực tiếp đã đánh dấ u mô ̣t bước phát triể n chẩ n đoán và theo dõi bê ̣nh nhân có bấ t thường về nồ ng đô ̣ canxi hoa ̣t đô ̣ng sinh lý máu Phương pháp này giúp đinh ̣ lươ ̣ng chin ́ h xác nồ ng đô ̣ iCa Tuy nhiên, không phải bấ t kỳ sở y tế nào cũng có trang thiế t bi ̣và thực hiê ̣n đươ ̣c các kỹ thuâ ̣t về chuẩ n bi ̣ mẫu, bảo quản và cha ̣y mẫu đươ ̣c quy đinh ̣ khuyế n cáo của Liên đoàn Quố c tế về hóa ho ̣c lâm sàng (IFCC) [11] Khảo sát 140 bệnh nhân, nghiên cứu cho thấ y kế t quả công thức số của Butter (1984) và hai công thức số và của Antonio (2016) có đô ̣ chính xác và đô ̣ xác thực cao so với các công thức khác (p > 0,05), điều thấy khảo sát nhóm chứng Khi quan sát sự khác biêṭ biể u đồ Bland – Altman cho thấ y ở cả công thức này giá trị khác biêṭ đề u nằ m khoảng từ – 1,96SD đế n + 1.96SD đó công thức số của Antonio (2016) sử du ̣ng mức lo ̣c cầ u thâ ̣n có sự khác biê ̣t ít so với các công thức còn la ̣i với khác biê ̣t 0,001 ± 0,085 mmol/L (p > 0,05) so với kế t quả đo bằ ng ISE trực tiếp, có tương đồng tương đối xác phương pháp (có 10% giá trị nằm khoảng ± 1,96SD) Sự khác biêṭ này có thể giải thích sự thay đổ i của các thành phầ n công thức tiń h toán dẫn đến kết sai khác kết giá trị iCa Cân nội môi canxi phụ thuộc vào số yếu tố protein máu, pH máu, nồng độ hormone PTH, calcitonin, 1,25(OH)2D, protein vận chuyển canxi đường ruột hoạt động số quan hệ thống [29] Ngoài ra, phức hợp canxi với số yế u tố khác albumin, globulin, bicarbonate, phosphate, lactate, citrate canxi cũng bị ảnh hưởng khoảng trống anion Sự biến thiên thành phầ n làm cho độ xác iCa tính bằ ng cơng thức sẽ thấp cơng thức dự đốn chỉ số sinh học khác Các công thức dự đoán xác cho iCa thường bao gồm nhiều tham số nhằm mục đích giảm sai sớ có chuyển đổi dạng canxi nhiên điều không thực tế thực hành lâm sàng vì mô ̣t số chỉ số rấ t khó thực hiê ̣n Biể u đồ 32 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U Bland – Altman của cả công thức này cũng cho thấ y ở những bênh ̣ nhân có ̣ canxi máu, đa số các bê ̣nh nhân có kế t quả cao so với phép đo ISE trực tiếp, đố i với công thức thì những bênh ̣ nhân có chỉ số canxi ion hóa biǹ h thường có xu hướng thấ p phép đo, kế t quả này cũng giố ng với nghiên cứu của Sava và cô ̣ng sự năm 2005 [37] Như vâ ̣y, có thể dẫn đế n các trường hơ ̣p bỏ sót chẩ n đoán trường hơ ̣p bê ̣nh nhân bi ̣ha ̣ canxi máu Quan sát tấ t cả các đố i tươ ̣ng nghiên cứu cho thấ y, mă ̣c dù có sự khác biê ̣t giữa công thức tiń h gián tiế p và phương pháp đo ISE trực tiế p sự khác biêṭ này không có ý nghiã thố ng kê, có thể chấ p nhâ ̣n đươ ̣c đố i với công thức số 5, và Trong ba công thức công thức số có đô ̣ chính xác cao nhiên chứa chỉ số mức lo ̣c cầ u thâ ̣n, có thể phức ta ̣p hai công thức còn la ̣i, ngươ ̣c la ̣i, công thức số đơn giản nhiề u chỉ phu ̣ thuô ̣c vào chỉ số albumin máu, đô ̣ chiń h xác thấ p hai công thức Công thức số sử du ̣ng hai tham số là canxi máu toàn phầ n và albumin máu, chứa số mũ của canxi toàn phầ n là 0,5 và albumin là 0,75 có nghiên cứu cho rằ ng số mũ này cũng thường đươ ̣c tim ̀ thấ y các công thức dự đoán các chỉ số sinh ho ̣c khác vẫn gây khó khăn tính toán lâm sàng [29] Sự so sánh này có ý nghiã lâm sàng, không thể thay thế hoàn toàn cho phương pháp đo bằ ng ISE trực tiếp trường hơ ̣p không thực hiêṇ đươ ̣c phép đo ISE trực tiếp hay sử du ̣ng để sàng lo ̣c ̣ canxi máu hay tăng canxi máu cô ̣ng đồ ng, các bác si ̃ lâm sàng có thể sử du ̣ng ba công thức này để tin ̣ ́ h toán nhằ m đưa chẩ n đoán đố i với tình tra ̣ng canxi máu của bênh nhân Trong đó, công thức nên đươ ̣c ưu tiên sử du ̣ng hẳ n là công thức số của Antonio (2016) vì đô ̣ chính xác, đơn giản phép tiń h, dễ sử du ̣ng công thức còn la ̣i 4.1.2 Đánh giá độ nha ̣y, độ đă ̣c hiê ̣u, giá tri ̣ dự đoán âm tính và giá tri ̣ dự đoán dương tính chẩ n đoán ̣ canxi má tăng canxi máu Tình tra ̣ng ̣ canxi máu phổ biế n tăng canxi máu [35] Nghiên cứu của Dickerson và cô ̣ng sự năm 2004 chỉ rằ ng kế t quả của các công thức tiń h toán là không chính xác và có xu hướng cao so với thực tế ở những bê ̣nh nhân nă ̣ng có ̣ canxi máu Các phương pháp dự đoán hạ canxi máu thiếu độ nhạy thường liên quan đến tỷ lệ âm tính giả khơng chấp nhận và đưa lời khuyên không nên sử dụng phương pháp dự đốn để ước tính nồng 33 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U độ huyết bị ion hóa Đo trực tiếp nồng độ canxi huyết định để đánh giá tình trạng canxi cho đớ i tươ ̣ng này [17] Phân tích số liêụ đố i tươ ̣ng ̣canxi máu thấ y các công thức có khả chẩn đốn hạ canxi máu mức chẩn đoán tăng canxi máu Các công thức có đô ̣ đă ̣c hiêụ khá tố t, giá tri ̣ dự đoán âm tính 60% Trong công thức, công thức và có đô ̣ đă ̣c hiê ̣u 70% đô ̣ nha ̣y thấ p tương ứng 48,2% và 50,1%, nghiên cứu của chúng cho kế t quả tương đương về đô ̣ nha ̣y độ đặc hiệu so với nghiên cứu của Antonio năm 2016 [35] Công thức số cho đô ̣ nha ̣y cao đế n 82,7% và giá tri ̣dự đoán âm tính là 71,7% nhiên đô ̣ đă ̣c hiêụ thấ p dưới 50%, nghiên cứu này của chúng cao nghiên cứu của Antonio năm 2016 [35] và tương tự kế t quả nghiên cứu của Dicskerson và cô ̣ng sự năm 2004 ở những bênh ̣ nhân nă ̣ng sau phẫu thuâ ̣t [17] So với các công thức khác thì công thức số và có khả chấ p nhâ ̣n đươ ̣c để sử du ̣ng thực tế lâm sàng ta ̣i các sở không có điề u kiêṇ thực hiêṇ phép đo ISE trực tiếp, giúp bác si ̃ lâm sàng đinh ̣ hướng chẩ n đoán tố t Trong nghiên cứu chúng tơi, cơng thức có giá trị thấp việc chẩn đoán tăng canxi máu, kết báo cáo Dicskerson cộng năm 2016 [17], nhiên, điều số lượng bệnh nhân tăng canxi máu nghiên cứu nhỏ (12 bệnh nhân), với số lượng bệnh nhân hạn chế việc đánh giá chẩn đoán tăng canxi không đưa lại thuyết phục cao 4.2 Về đánh giá đô ̣ chính xác của các công thức đố i tươ ̣ng mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính và đố i tươ ̣ng có giảm albumin máu 4.2.1 Đánh giá độ chính xác các công thức tính toán đố i tượng mắ c bê ̣nh thận ma ̣n tính Thâ ̣n có vai trò quan tro ̣ng viêc̣ điề u hòa nồ ng đô ̣ canxi máu, bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính là mô ̣t những nguyên nhân thường gă ̣p gây ̣canxi máu Bê ̣nh nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính thường xuyên khám đinh ̣ kỳ ta ̣i các sở y tế tuyế n xa,̃ tuyế n huyê ̣n vì vâ ̣y viê ̣c đươ ̣c quản lý về chứng rố i loa ̣n xương và khoáng chấ t không trọng Do khó khăn đánh giá nồ ng đô ̣ iCa máu nên bê ̣nh nhân thường bi ̣bỏ sót chẩ n đoán và lâu dài gây các hâ ̣u quả nghiêm tro ̣ng Chính vì vâ ̣y nghiên cứu của chúng đánh giá bênh ̣ nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính mong muố n sàng lo ̣c, phát hiêṇ sớm bê ̣nh 34 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U nhân có kèm theo rố i loa ̣n canxi máu để có kế hoa ̣ch điề u tri tố ̣ t nhấ t cho bênh ̣ nhân Kế t quả nghiên cứu của chúng cho thấ y, các công thức tính gián tiế p iCa có sự khác biê ̣t so với kế t quả đo bằ ng ISE trực tiếp, nhiên công thức số 1, 5, 7, có sự khác biêṭ không có ý nghiã thố ng kê ( p > 0,05) so với phép đo ISE trực tiếp Kế t quả của công thức số chênh lê ̣ch khoảng 0,017 ± 0,090 mmol/L (1,9%) Mặc dù vậy, mức độ phù hợp phương pháp tất công thức mức kém, vậy, việc sử dụng cơng thức đối tượng cần phải cân nhắc kỹ Công thức số của Antonio (2016) có sử du ̣ng chỉ sớ mức lo ̣c cầ u thâ ̣n đánh giá tốt bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, các cơng thức còn la ̣i phu ̣ thuô ̣c chủ yế u vào chỉ số canxi máu toàn phầ n, protein và albumin Ở bê ̣nh nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính ma ̣n thường có tiǹ h tra ̣ng cường câ ̣n giáp thứ phát hạ canxi máu bệnh lý rối loạn chuyển hóa xương khống chất, nhiên kết công thức và đề u cho kế t quả canxi máu cao so với phép đo vì vâ ̣y dễ dẫn đế n chẩ n đoán sai tình trạng rối loạn canxi máu bệnh nhân Các nguyên nhân làm tổ n thương cầ u thâ ̣n gây triê ̣u chứng protein niệu, lươ ̣ng protein mấ t qua nước tiể u có thể gây giảm nồ ng đô ̣ protein máu mà chủ yế u là albumin máu nguyên nhân dẫn đế n ̣ canxi máu những đố i tươ ̣ng này Tóm la ̣i đố i tươ ̣ng bênh ̣ nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính, viêc̣ theo dõi nồ ng đô ̣ iCa là cầ n thiế t, đó, cơng thức có xu hướng cho kết cao so với phép đo ISE trực tiếp công thức chứa tham số mức lọc cầu thận nên ưu tiên sử dụng trường hợp sở y tế khơng có điều kiện thực phép đo ISE trực tiếp 4.2.2 Đánh giá độ chính xác các công thức tính toán đố i tượng giảm albumin máu Ở nhiề u bê ̣nh nhân có bê ̣nh lý gây giảm albumin máu bênh ̣ lý về gan, bê ̣nh lý thâ ̣n, bênh ̣ tim ma ̣ch, suy dinh dưỡng, ̣ đường huyế t…[22] có thể dẫn đế n viêc̣ dự đoán sai kế t quả của canxi ion hóa vì hầ u hế t các công thức đươ ̣c đưa đề u sử du ̣ng chỉ số albumin Kế t quả phân tích số liê ̣u cho thấ y sự khác biê ̣t giữa công thức 4, 6, và và đo bằ ng điêṇ cực cho ̣n lo ̣c không có ý nghiã thố ng kê (p > 0,05) Trong đó, công thức của Antonio (2016) có sự khác biê ̣t ít nhấ t, thấ p kế t quả đo bằ ng ISE trực tiếp khoảng 0,015 ± 0,061 mmol/L (1%) Các công thức đề u cho kế t quả thấ p phương pháp đo, điề u 35 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U này có thể giải thích là có giảm albumin máu dẫn đế n sự giảm lươ ̣ng canxi gắ n albumin gây nên tình tra ̣ng giảm CaT mă ̣c dù lươ ̣ng iCa vẫn không đổ i, vì vâ ̣y tin ́ h toán bằ ng công thức có sử du ̣ng chỉ số albumin máu thì không may tình tra ̣ng giảm albumin máu la ̣i cho kế t quả kéo theo là ̣ canxi máu giả thực tế là lươ ̣ng iCa hoàn toàn biǹ h thường, vì vâ ̣y thường bi ̣ chẩ n đoán nhầ m lâm sàng Canxi gắn với protein đến 40% đó 80% gắ n albumin và 20% gắ n globulin [2, 3, 17, 26, 30], canxi có 30 vi ̣trí liên kế t phân tử albumin trường hợp giảm albumin qua đường niệu bệnh lý thận, albumin bỏng làm lượng canxi gắn với albumin gây hạ canxi máu thứ phát [8] Mơ ̣t nghiên cứu cho thấ y bênh ̣ nhân có giảm albumin máu có tỷ lê ̣ ̣ canxi máu cao so với những người có albumin máu bin ̀ h thường hoă ̣c tăng [14] Nghiên cứu của Sava và cô ̣ng sự (2005) kết luận công thức tính canxi ion hóa có thể không phản ánh chính xác tình tra ̣ng canxi trường hơ ̣p có giảm albumin [37] Khi quan sát tình tra ̣ng canxi máu ở bê ̣nh nhân giảm albumin máu thấ y hầ u hế t các công thức đề u đưa số lươ ̣ng bênh ̣ nhân ̣ canxi máu nhiề u so với kế t quả thực tế đo đươ ̣c Hê ̣ số kappa thể hiê ̣n mức đô ̣ phù hơ ̣p giữa hai phương pháp chẩ n đoán cho thấ y các công thức 4, 6, và đề u có chỉ số phù hơ ̣p ở mức đô ̣ khá, chỉ số này cao nghiên cứu của Antonio năm 2016 [29] Như vâ ̣y, phương pháp ưu tiên để đánh giá tiǹ h tra ̣ng canxi cho bênh ̣ nhân hàng đầ u vẫn là phương pháp đo bằ ng ISE trực tiếp, nhiên, trường hơ ̣p không thể thực hiêṇ đươ ̣c phép đo và chẩn đốn tình trạng canxi máu ở bênh ̣ nhân có giảm albumin máu, chúng ta có thể sử du ̣ng công thức số của Antonio (2016) [29] Có nhiề u ưu điể m ủng hô ̣ viê ̣c sử du ̣ng công thức số trường hơ ̣p này vì sự khác biêṭ giữa nó và phép đo là thấ p nhấ t, mức phù hơ ̣p với phép đo ở mức đô ̣ và công thức đơn giản, dễ nhớ mă ̣c dù số mũ của albumin công thức là 0,75 cũng đươ ̣c áp du ̣ng thường xuyên [29] Ở mô ̣t trường hơ ̣p khác, nế u bênh ̣ nhân mắ c bê ̣nh thâ ̣n ma ̣n tính kèm theo giảm albumin máu thì nên sử du ̣ng công thức số 8, vì ở cả hai trường hơ ̣p, công thức này đề u có sự khác biêṭ ít so với phép đo ISE trực tiếp Tuy nhiên, đố i với cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tơi nhỏ, vì vâ ̣y viêc̣ kiể m đinh ̣ có thể chưa thuyế t phu ̣c, chính vì vâ ̣y, cầ n phải so sánh mô ̣t cỡ mẫu lớn để đưa mô ̣t kế t quả chin ́ h xác khách quan 36 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá chỉ số canxi ion hóa bằ ng hai phương pháp đo điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion và tính bằ ng công thức gián tiế p 140 bênh ̣ nhân ta ̣i Khoa Hóa Sinh – bê ̣nh viêṇ Ba ̣ch Mai, chúng đưa mô ̣t số kế t luâ ̣n sau: Kết trị số canxi ion hóa tính theo cơng thức đo ISE trực tiếp Phương pháp tố t nhấ t để đánh giá nồ ng đô ̣ canxi ion hóa là phương pháp đo bằ ng điê ̣n cực cho ̣n lo ̣c ion trực tiế p Các cơng thức tính iCa khơng thể thay thế hoàn toàn cho phương pháp đo điêṇ cực cho ̣n lo ̣c trực tiế p mà chỉ có giá tri ̣ gơ ̣i ý cho bác si ̃ lâm sàng Các công thức đề u có sự khác biêṭ so với phương pháp đo ISE trực tiế p, nhiên công thức số 5, và có sự khác biêṭ không có ý nghiã thố ng kê (p > 0,05) Các cơng thức có giá trị tương đối chẩn đoán hạ canxi máu hạn chế việc chẩn đoán tăng canxi máu Độ chính xác và ̣ xác thư ̣c tính cơng thức so với đo ISE trư ̣c tiế p và mức đô ̣ phù hơ ̣p của công thức đố i tươ ̣ng bênh ̣ nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính và đố i tươ ̣ng giảm albumin máu Trên tấ t cả các đố i tươ ̣ng bê ̣nh nhân, độ xác độ xác thực tiń h bằ ng công thức so với đo ISE trực tiế p đươ ̣c sắ p xế p theo thứ tự giảm dầ n là công thức: 8, 7, 5, 6, 1, 4, 2, Ở tuyến sở chưa có điều kiện thực phép đo ISE trực tiếp sử dụng cơng thức để tính nồng độ iCa máu cơng thức nên đươ ̣c sử du ̣ng Đối với bênh ̣ nhân mắ c bênh ̣ thâ ̣n ma ̣n tính có mức lọc cầu thận 90 ml/phút/1,73m2, công thức nên đươ ̣c ưu tiên sử du ̣ng để tính nờ ng ̣ iCa máu Trên bê ̣nh nhân có giảm albumin máu 35 g/L, để tính nờ ng ̣ iCa máu nên sử du ̣ng công thức số 37 KIẾN NGHI ̣ Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP rm ac y, VN U Có thể áp du ̣ng cả phương pháp đo ISE trực tiế p và tính toàn bằ ng công thức ở các tuyế n, nhiên ưu tiên hàng đầ u vẫn là phương pháp đo ISE Trong đó, sử du ̣ng công thức tiń h toán cầ n phải cân nhắ c cho phù hơ ̣p với tiêu chuẩ n của phòng thí nghiê ̣m cũng đố i tươ ̣ng bênh ̣ nhân Do thời gian thực hiêṇ ngắ n, chúng chưa thể khảo sát mô ̣t quầ n thể nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, vì vâ ̣y kiế n nghi nghiên cứu mô ̣t quầ n ̣ thể nghiên cứu có cỡ mẫu lớn và khảo sát nhiề u bênh ̣ lý khác để tăng đô ̣ thuyế t phu ̣c cho nghiên cứu 38 TÀ I LIỆU THAM KHẢO ed ici ne an dP rm ac y, VN U Tiế ng Viêṭ Bộ Y Tế (2017), Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hóa sinh, Bộ Y Tế, Hà Nội, 96-99 Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điề u tri ̣ các bê ̣nh xương khớp, Bộ Y Tế, Hà Nội, 169-175 Ngô Quý Châu và cô ̣ng sự (2012), Bệnh học nội khoa, Nhà xuấ t bản Y ho ̣c, 322-347 Nguyễn Nghiêm Luật (2012), Hóa sinh, Nhà xuấ t bản Y ho ̣c, 250-265 Tạ Thành Văn (2013), Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuấ t bản Y ho ̣c, 95-100 Nguyễn Bá Vương (2018), Thẩm ̣nh phương pháp xét nghiê ̣m máy hóa sinh tự động Beckman Coulter AU680 tại Khoa xét nghiê ̣m Bê ̣nh viê ̣n 74 Trung ương, Khoa xét nghiê ̣m -Bê ̣nh viê ̣n 74 Trung ương, Đề tài nghiên cứu khoa ho ̣c cấ p sở, 15-20 Co py rig ht @ Sc ho ol of M Tiếng Anh Uri S Alon (2018), "The Effects of Diuretics on Mineral and Bone Metabolism", Pediatric endocrinology reviews: PER, 15(4), 291-297 Geoffrey S Baird (2011), "Ionized calcium", Clinica chimica acta, 412(9-10), 696-701 Thaís P Basseto, et al (2013), "Comparison between two methods of ionized calcium measurement in newborns", Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, 49(5), 317-319 10 Marisa Brini, et al (2013), "Calcium in health and disease", Interrelations between essential metal ions and human diseases, 81-137 11 Robert W Burnett, et al (2000), "IFCC recommended reference method for the determination of the substance concentration of ionized calcium in undiluted serum, plasma or whole blood", Clinical chemistry and laboratory medicine, 38(12), 1301-1314 12 SJ Butler, et al (1984), "Correlation between serum ionised calcium and serum albumin concentrations in two hospital populations", Br Med J (Clin Res Ed), 289(6450), 948-950 16 17 rig VN U rm ac y, ht @ 21 Sc ho 20 ol 19 of M 18 dP 15 an 14 Matthew C Byrnes, et al (2005), "A comparison of corrected serum calcium levels to ionized calcium levels among critically ill surgical patients", The American journal of surgery, 189(3), 310-314 Roland N Dickerson, et al (2004), "Accuracy of methods to estimate ionized and “corrected” serum calcium concentrations in critically ill multiple trauma patients receiving specialized nutrition support", Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 28(3), 133-141 Goce Dimeski, Tony Badrick, and Andrew St John (2010), "Ion selective electrodes (ISEs) and interferences—a review", Clinica Chimica Acta, 411(5-6), 309-317 Garabed Eknoyan, et al (2013), "KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease", Kidney Int, 3(1), 5-14 Jeremy Fong and Aliya Khan (2012), "Hypocalcemia: updates in diagnosis and management for primary care", Canadian family physician, 58(2), 158-162 DT Forman and L Lorenzo (1991), "Ionized calcium: its significance and clinical usefulness", Annals of Clinical & Laboratory Science, 21(5), 297-304 Henry Freiser (2012), Ion-selective electrodes in analytical chemistry, Springer Science & Business Media, 1-79, 272-278 Sarah French, Jose Subauste, and Stephen Geraci (2012), "Calcium abnormalities in hospitalized patients", Southern medical journal, 105(4), 231-237 Paul Glendenning (2013), It is time to start ordering ionized calcium more frequently: preanalytical factors can be controlled and postanalytical data justify measurement, SAGE Publications Sage UK: London, England, 191-193 Verena Gounden and Ishwarlal Jialal (2018), "Hypoalbuminemia", StatPearls [Internet], 212-231 Adel Gouri and Aoulia Dekaken (2012), "A comparison of corrected serum calcium levels to ionized calcium levels in haemodialysis patients", Annales de biologie clinique, 70(2), 210-212 ed ici ne 13 py 22 Co 23 29 30 31 rig VN U rm ac y, dP ht @ 34 Sc 33 ho ol 32 an 28 ed ici ne 27 M 25 26 Ed A Hanna, HO Nicholas, and James Allen Chamberlin (1964), "Nomogram for estimating diffusible serum calcium", Clinical chemistry, 10(3), 235-240 Chris Higgins (2007), "Ionized calcium", Acturecaretesting, 116-119 Lena Jafri, Aysha Habib Khan, and Saba Azeem (2014), "Ionized calcium measurement in serum and plasma by ion selective electrodes: comparison of measured and calculated parameters", Indian Journal of Clinical Biochemistry, 29(3), 327-332 Kalwinder Kaur (2013), "Basics of an Ion-Selective Electrode", Asosensors, New Mexico State University Andrew S Levey, et al (2009), "A new equation to estimate glomerular filtration rate", Annals of internal medicine, 150(9), 604-612 Javier Mateu-de Antonio (2016), "New Predictive Equations for Serum Ionized Calcium in Hospitalized Patients", Medical Principles and Practice, 25(3), 219-226 Altaf Ahmad Mir, et al (2016), "Comparison between measured and calculated free calcium values at different serum albumin concentrations", Journal of laboratory physicians, 8(2), 71 Werner E Morf (2012), The principles of ion-selective electrodes and of membrane transport, Elsevier Srividya Naganathan and William G Gossman (2017), "Hypercalcemia", StatPearls [Internet], 161-170 Munro Peacock (2010), "Calcium metabolism in health and disease", Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 5(1), 23-30 Pierre Pfitzenmeyer, et al (2007), "A new formula for correction of total calcium level into ionized serum calcium values in very elderly hospitalized patients", Archives of gerontology and geriatrics, 45(2), 151-157 P Pottgen and ER Davis (1976), "Why measure total serum Ca?", Clinical chemistry, 22(10), 1752-1753 Fan Pu, Ning Chen, and Shenghui Xue (2016), "Calcium intake, calcium homeostasis and health", Food Science and Human Wellness, 5(1), 8-16 of 24 py 35 Co 36 39 40 Co py rig VN U ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an 41 rm ac y, 38 Laxmayya Sava, et al (2005), "Serum calcium measurement: total versus free (ionized) calcium", Indian Journal of Clinical Biochemistry, 20(2), 158-161 Patricia A Schenck and Dennis J Chew (2008), "Calcium: total or ionized?", Veterinary Clinics: Small Animal Practice, 38(3), 497-502 Salvador F Sena and George N Bowers Jr (1988), "[23] Measurement of ionized calcium in biological fluids: Ion-selective electrode method", Methods in enzymology, 15(8), 320-334 Jennie Walker (2015), "Diagnosis and management of patients with hypercalcaemia", Nursing older people, 27(4), 155-157 Connie M Weaver and Munro Peacock (2019), "Calcium", Advances in Nutrition, 1-20 dP 37 Sc rig py Co M ed ici ne an Giới Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam rm ac y, dP Ho ̣ và tên Bùi Đức L Bùi Đức Th Bùi Thi ̣H Bùi Thi ̣L Bùi Thì Th Bùi Thi ̣Th Bùi Thi ̣V Bùi Văn Th Chử Thi ̣Ch Dương Bích V Dương Văn L Đào Quang L Đào Thi ̣V Đào Văn L Đào Văn Ngh Đă ̣ng Quang C Đă ̣ng Thế Tr Đă ̣ng Thi ̣Thu A Đă ̣ng Trung K Đă ̣ng Trung T Đinh Thi ̣T Đoàn Văn Ngh Đỗ Đăng L Đỗ Đức Th Đỗ Thanh Th Đỗ Thi ̣H Đỗ Thi ̣Thu Th Đỗ Tuấ n A Đỗ Văn H Đỗ Xuân H Hà Quang L Hoàng Quố c L Hoàng Thi Th ̣ Hoàng Thi T ̣ Hoàng Tiế n B of ho ol Mã số BN 8844 8876 8868 8846 8884 8895 8880 8981 8913 8920 9088 9100 8918 8874 9621 8866 8907 8889 9671 8914 8899 8904 9531 9444 8900 8849 9526 8902 8905 8897 9465 8906 8898 8873 8869 ht @ STT 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 VN U PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Đề tài: Đánh giá tri số ̣ canxi ion hóa đo bằ ng phương pháp điêṇ cực cho ̣n lo ̣c ion (ISE) trực tiế p và phương pháp tính gián tiế p Tuổ i 50 60 47 52 68 59 49 47 59 39 80 67 63 61 58 63 48 47 18 40 25 58 43 55 18 56 22 42 40 67 69 63 27 48 54 Co py rig M ed ici ne an 32 31 28 54 40 63 18 43 45 66 65 18 19 44 43 27 45 56 70 59 56 25 23 46 69 54 26 61 60 48 51 31 20 41 63 43 71 18 57 54 64 VN U Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam rm ac y, dP Hoàng Văn H Hoàng Văn Q Hồ Thi ̣G Hồ Thi ̣H Hồ Thi ̣Q Khúc Ma ̣nh H Kiề u Minh A Lan Thi H ̣ Lê Đình Th Lê Đình T Lê Ma ̣nh D Lê Quỳnh A Lê Quỳnh N Lê Thanh H Lê Thi ̣H Lê Thi ̣Ngo ̣c A Lê Thi ̣X Lê Văn T Lê Văn V Lương Đình D Lương Ngo ̣c V Lưu Thi ̣Th Lý Thi ̣Q Mai Anh S Nguyễn Hồ ng Q Nguyễn Ma ̣nh C Nguyễn Ma ̣nh Đ Nguyễn Minh T Nguyễn Thanh V Nguyễn Thi ̣Thu H Nguyễn Văn Th Ngô Văn Đ Nguyễn Bích Ng Nguyễn Duy H Nguyễn Đức T Nguyễn Hải Y Nguyễn Hữu V Nguyễn Kim Ng Nguyễn Minh T Nguyễn Quố c T Nguyễn Thế Ph of ho ol 8875 9471 8903 8915 9495 8882 9532 9446 9578 9042 9672 9546 8901 8845 8876 8870 8871 8847 8919 8885 8887 8886 9547 9046 9045 9048 9412 8892 9078 9466 8848 9559 9552 9616 8888 8890 9632 9686 8917 8867 8883 Sc ht @ 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Sc rig py Co M ed ici ne an 25 39 61 50 56 50 55 39 32 38 50 50 37 68 35 61 48 38 37 18 62 59 52 37 75 31 58 38 52 55 61 30 78 57 41 45 58 56 53 48 47 VN U Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nam rm ac y, dP Nguyễn Thế Q Nguyễn Thi ̣B Nguyễn Thi ̣C Nguyễn Thi ̣Ch Nguyễn Thi ̣H Nguyễn Thi ̣H Nguyễn Thi ̣H Nguyễn Thi ̣H Nguyễn Thi ̣H Nguyễn Thi ̣Kiề u A Nguyễn Thi ̣L Nguyễn Thi ̣L Nguyễn Thi ̣L Nguyễn Thi ̣M Nguyễn Thi ̣Nh Nguyễn Thi ̣Q Nguyễn Thi ̣T Nguyễn Thi ̣Th Nguyễn Thi ̣Thu Th Nguyễn Thi Thu ̣ ̀ y L Nguyễn Thi ̣Th Nguyễn Thi ̣T Nguyễn Văn H Nguyễn Văn M Nguyễn Văn Ph Nguyễn Văn Q Nguyễn Văn Th Nguyễn Văn T Nguyễn Văn T Nguyễn Văn V Nguyễn Viế t L Ninh Đức T Pha ̣m Doañ Đ Pha ̣m Đình Ph Pha ̣m Hoài Th Pha ̣m Quang H Pha ̣m Thi ̣Đ Pha ̣m Thi ̣L Pha ̣m Thi ̣L Pha ̣m Thi ̣T Phan Đình V of ho ol 8916 8881 9510 8872 8891 9670 9052 9036 8896 9577 9678 103561 103563 103565 103567 103569 103571 103573 103575 103577 103579 103581 103583 103585 103587 103589 103591 103593 103595 103597 103599 103601 103603 103605 103607 103609 103611 103613 103615 103617 103619 ht @ 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 63 46 41 27 58 47 46 49 55 69 46 46 40 44 28 50 60 39 54 50 35 36 43 VN U dP an ed ici ne M ol ho Sc ht @ rig py Co Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ rm ac y, Quách Thi ̣Ch Ta ̣ Đăng Th Tào Thi Hồ ̣ ng Q Trầ n Hải N Trầ n Quang H Trầ n Thi ̣Minh H Trầ n Thi ̣T Trầ n Trung M Trầ n Tú H Trinh ̣ Hồ ng Th Trinh ̣ Thi ̣Lan Ph Trinh ̣ Xuân Ng Võ Ca D Vũ Hữu H Vũ Phương H Vũ Quang Đ Vũ Thi ̣A Vũ Thi ̣V Vũ Thiêṇ Ng Vũ Tuấ n C Vũ Văn S Vũ Văn S Xuân Thi ̣T 103621 103623 103625 103627 103629 103631 103633 103635 103637 103639 103641 103643 103645 103651 103653 103657 103659 103661 103663 103665 103667 103669 103671 of 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 Hà Nô ̣i, ngày 09 tháng 05 năm 2019 Xác nhâ ̣n của Khoa Hóa sinh Bê ̣nh viêṇ Ba ̣ch Mai ... gồm điện cực chọn lọc ion và màng chọn lọc ion (Hình 1.4) [15, 19] Điện cực chọn lọc ion màng chọn lọc nằm trục, để đo canxi ion hóa người ta cần dùng điện cực canxi Điện cực canxi điện cực. .. pháp điện cực chọn lọc ion phương pháp phân tích điện hóa đại, phương pháp sử dụng điện cực chọn lọc ion – điện cực màng tạo điện nhờ chuyển động ion có dung dịch và thể mức độ chọn lọc định ion. .. NỘI KHOA Y DƯỢC an NGUYỄN THỊ HƯƠNG M ed ici ne ĐÁNH GIÁ TRỊ SỐ CANXI ION HÓA ĐO BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CỰC CHỌN LỌC ION (ISE) TRỰC TIẾP VÀ PHƯƠNG PHÁP TÍ NH GIÁN TIẾP ho ol of KHÓA LUẬN