MDSTV TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ QUAN LẬP DANH SÁCH(1) - CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc …… (2)…… , ngày … tháng … năm …… Số: … …/DSTV DANH SÁCH THUYỀN VIÊN* Tên tàu/Tên phương tiện: …………………………………… ………………………; Số IMO/Số đăng ký: …………………………… …………………………………… Quốc tịch tàu: ………………………………… ………………………………… Đã có hành vi vi phạm hành chính(3): ………………………………………….……… Theo quy định tại(4) ………………………… ………………………………………… Bị tạm giữ hồi …… …… ngày …./…./……… tại(5)…………………………… có số lượng thuyền viên sau: STT Họ tên Năm sinh Nguyên Quốc Nơi ĐKHKTT Nghề nghiệp quán tịch Tổng số gồm: …………… người, gồm: Nam: ……., Nữ: …… ; có ………… trẻ em Danh sách lập hồi: ngày …./… /…………… THUYỀN TRƯỞNG/NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN PHƯƠNG TIỆN NGƯỜI LẬP (Ký tên) (Ghi rõ cấp bậc, họ tên) (Ký tên) (Ghi rõ họ tên) * Mẫu dùng để ghi danh sách thuyền viên tàu/phương tiện bị tạm giữ theo thủ tục hành (1) Ghi tên quan lập danh sách (2) Ghi địa danh theo hướng dẫn thể thức Bộ Nội vụ (3) Ghi tóm tắt hành vi vi phạm (4) Ghi điểm, khoản, điều nghị định quy định xử phạt vi phạm hành áp dụng Ghi địa điểm nơi tiến hành tạm giữ tàu/phương tiện Đối với vi phạm vùng biển cần ghi rõ tọa độ, hành trình./ Mời bạn đọc tham khảo thêm mục thủ tục hành mục biểu mẫu VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí VnDoc - Tải tài liệu, văn pháp luật, biểu mẫu miễn phí