Hình ảnh học chấn thương sọ não

18 264 1
Hình ảnh học chấn thương sọ não

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Dr Nguyen Luu Giang.INR CHƯƠNG HÌNH ẢNH HỌC CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Hình ảnh học đóng vai trò quan trọng chẩn đoán điều trị BN CTSN, giúp nhà lâm sàng thấy tổn thương đại thể sọ Mục đích việc xác định tổn thương cần phải phẫu thuật cấp cứu; tổn thương cần theo dõi điều trị nội khoa; dự phòng tổn thương thứ phát tiên lượng tổn thương Các phương tiên chẩn đốn hữu ích CTSN gồm: X quang sọ, CT scan, CT mạch máu não (CTA), MRI 7.1 CÁC PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH HỌC 7.1.1 X quang sọ X quang sọ khơng định cho BN chấn thương đầu nói chung Ngày nay, X quang sọ định sơ y tế khơng có trang bị CT scan, số ý kiến dành cho trường hợp định chụp CT scan Bắt đầu từ năm 2002 nhắc lại vào năm 2009, Trung Tâm Phòng Chống Kiểm Sốt Dịch Bệnh Mỹ (CDC) khuyên cáo “không nên định chụp X quang sọ cho BN CTSN nhẹ Mặc dù xuất nứt sọ phim X quang gắn liền với tổn thương sọ, độ nhạy khơng đủ để tầm sốt tổn thương Ngồi dấu hiệu âm tính phim X quang gây khó khăn cho bác sỹ lâm sàng” Hình 7.1 Một số tư chụp X quang chấn thương đầu – mặt (A) – sọ thẳng; (B) – sọ nghiêng; (C) – Blondeau (Water); (D) – hàm; (E) – Schuller; (F) – mũi nghiêng Dr Nguyen Luu Giang.INR Mặc dù vậy, có chụp X quang sọ, chụp tư thẳng nghiêng chuẩn để đánh giá hộp sọ Ngồi số tư đặc biệt khác để đánh xương sọ mặt như: X quang mũi nghiêng để đánh giá xương mũi; tư Blondeau để đánh giá xương hàm xương gò má; tư Schuller đánh giá lồi cầu xương hàm 7.1.2 CT scan CT scan đầu khơng cản quang đóng vai trò sống cho định tức khắc, ví dụ như: định cho BN nhâp viện hay theo dõi nhà; phải nằm khoa hồi sức; xác định loại máu tụ có cần thiết phải phẫu thuật khẩn cấp hay khơng; BN có định phẫu thuật khơng mổ (lấy máu tụ, mở sọ giải áp, đặt EVD hay đặt catheter theo dõi ALNS) CT scan phương tiện chẩn đốn hình ảnh đầu tay cho trường hợp CTSN cấp lý do: (1) có độ nhạy cao với loại máu tụ cấp – đặc biệt trường hợp có khối máu tụ lớn cần phải phẫu thuật khẩn cấp; (2) cho hình ảnh cách chi tiết tổn thương hộp sọ, xương mặt, cột sống cổ với độ nhạy độ đặc hiệu cao; (3) hình ảnh thu thời gian cực ngắn, khoảng giây máy CT scan đa dãy đầu dò đại – ưu cực lớn cho BN kích thích, khơng hợp tác, trẻ em đa chấn thương; (4) hầu hết trung tâm CT scan thực thời điểm ngày ngày tuần (đây điều mà MRI thực được); (5) CT scan đầu không cản quang khơng có chống định tuyệt đối, ngược lại MRI có (như: BN mang máy tạo nhịp, có dị vật kim loại lúc chấn thương tiền sử có), điều mà trước chụp MRI phải tầm soát cẩn thận Ở trẻ em, biết có nguy cao xuất bệnh lý ác tính tiếp xúc với tia xạ theo Hiệp Hội Hàn Lâm Nhi Khoa Mỹ họ khuyến cáo sử dụng CT scan đầu thay cho MRI cho trường hợp CTSN CTSN nhẹ Protocol chụp CT scan BN CTSN Khi chụp phải phủ toàn não, trục quay thường giây, máy đại trục quay < 0,3 giây, thời gian quay nhanh hạn chế xảo BN cử động Đối với cửa sổ nhu mô, lát cắt ngang bề dày lát cắt từ – 3,75 mm đủ để đánh giá nhu mô não Cửa sổ xương, bề dày lát cắt tử 0,5 – 1,25 mm lát cắt ngang, coronal sagittal đủ để đánh giá nứt sọ Có thể không thiết phải sử dụng cản quang trước có hình ảnh khơng cản quang thuốc cản quang có dấu hiệu nhìn giống xuất huyết CTA đầu, cổ phần khác thể thực sau có hình ảnh CT scan sọ khơng cản quang, có nguy tổn thương mạch máu cấp Chỉ định chụp CT scan đầu BN CTSN Chỉ định chụp CT scan đầu quan tâm BN CTSN nhẹ CTSN trung bình nặng đương nhiên phải định (do nguy máu tụ nội sọ cao) Theo thống kê có khoảng 16 – 21% BN có GCS 13 – 15 điểm có tụ máu nội sọ hình chụp CT scan Tác giả Borg cộng báo cáo có 5% BN GCS 15 điểm 30% BN GCS 13 điểm có máu tụ cấp nội sọ hình chụp CT scan đầu tiên, có 1% cần phải phẫu thuật cấp cứu Hiện có nhiều guideline nói định chụp CT scan sọ cho BN CTSN nhẹ Nhưng thường áp dụng theo NICE (national institute for health and care excellence) năm 2014 khuyến cáo sau: Dr Nguyen Luu Giang.INR  Đối với người lớn  Chỉ định chụp CT scan vòng BN có kỳ yếu tố bên dưới: (1) GCS < 13 điểm tiếp nhận BN khoa cấp cứu (2) GCS < 15 điểm sau chấn thương (3) Nghi ngờ có lún sọ kín lún sọ hở (4) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ (tụ máu màng nhĩ; bầm hai mắt; bầm sau tai; chảy DNT qua tai mũi) (5) Động kinh sau chấn thương (6) Có dấu thần kinh khu trú (7) Nơn ói ≥ lần  Chỉ định chụp CT scan vòng BN có tri giác trí nhớ sau chấn thương kèm theo yếu tố bên dưới: (1) ≥ 65 tuổi (2) Rối loạn đơng cầm máu (3) Có chế chấn thương nguy hiểm (người xe đạp va chạm với xe máy, người bị văng từ xe máy té cao > m bậc thang) (4) Mất trí nhớ ngược dòng > 30 phút trước chấn thương  Trẻ em  Chỉ định chụp CT scan vòng BN có kỳ yếu tố bên dưới: (1) Nghi ngờ có chấn thương khơng tai nạn (2) Động kinh sau chấn thương BN khơng có tiền sử chấn thương (3) Ở thời điểm tiếp nhận BN khoa cấp cứu có GCS < 14 điểm trẻ em < tuổi có PGCS < 15 điểm (4) GCS < 15 điểm sau chấn thương (5) Nghi ngờ có lún sọ kín lún sọ hở thóp phồng (6) Có dấu hiệu vỡ sàn sọ (tụ máu màng nhĩ; bầm hai mắt; bầm sau tai; chảy DNT qua tai mũi) (7) Đối với trẻ em < tuổi có trầy xước, sưng nề rách da đầu > cm  Chỉ định chụp CT scan vòng BN có yếu tố bên dưới: (1) Mất tri giác > phút (2) Ngủ gà (3) Nơn ói ≥ lần (4) Có chế chấn thương nguy hiểm (TNGT kể bộ, xe đạp, xe máy, té cao > m, tác động vật tốc độ cao đá văng vào đầu) (5) Mất trí nhớ (cả ngược xi dòng) > phút Dr Nguyen Luu Giang.INR  Đối với bệnh nhi có yếu tố bên theo dõi tối thiểu sau chấn thương Nếu trình theo dõi có yếu tố bên cần định chụp CT scan: (1) GCS < 15 điểm (2) Vẫn nơn ói (3) Vẫn có đợt ngủ gà bất thường  Đối với BN sử dụng thuốc wafarin (cả người lớn trẻ em) có chấn thương đầu không thỏa định chụp CT scan bên chụp CT scan vòng sau chấn thương Trên CT scan đầu khơng cản quang, tiên lượng cho BN sau CTSN Chúng ta phân độ Marshall (1992) gân có thang điểm Rotterdam (2006) dựa vào đặc điểm CT scan tiên lượng tử vong BN tháng Phân độ Marshall chia BN CTSN thành nhóm sử dụng rộng rãi để tiên lượng BN CTSN Thang điểm Rotterdam cải thiện giá trị tiên lượng tháng so với thang điểm Marshall Bảng 7.1 Phân độ Marshall Tỷ lệ tử vong Phân loại Hình ảnh CT scan Độ I Không thấy tổn thương nội sọ CT, không lệch đường giữa, bể rõ 9,6% Độ II Đường lệch < mm, bể rõ Khơng có tổn thương chốn chổ > 25 cm3 13,5% Độ III Đường lệch < mm, bể bị ép xóa Khơng có tổn thương chốn chổ > 25 cm3 Độ IV Đường lệch > mm, bể rõ Khơng có tổn thương chốn chổ > 25 cm3 Độ V Bất kỳ tổn thương phẫu thuật loại bỏ # Độ VI Tổn thương đậm độ cao hay hỗn hợp 25 cm3 không mổ lấy # 34% 56,2% Bảng 7.2 Phân độ Rotterdam Hình ảnh CT scan Điểm Bể Bình thường Mờ Xóa Lệch đường Không ≤ mm > mm Tổn thương chốn chổ NMC Khơng Có XHDN não thất Khơng Có Tử vong: (1 điểm) 0%; (2 điểm) 7%; (3 điểm) 16%; (4 điểm)26%; (5 điểm) 53%; (6 điểm) 61% Dr Nguyen Luu Giang.INR 7.1.3 MRI MRI có độ nhay cao CT scan hầu hết có tổn thương thực thể cấp tính não, bao gồm: tổn thương sợi trục lan tỏa; dập não nhỏ; máu tụ nhỏ trục Trong CTSN, vỡ xương sọ – xương mặt, dị vật phần mềm sọ tổn thương mà CT scan nhạy so với MRI Mặc dù MRI có độ nhạy CT scan MRI não lại không khuyến cáo sử dụng thường quy cho BN CTSN số lý do: (1) đắc tiền; thời gian chụp lâu hơn, (2) cần phải tầm sốt chống định chụp MRI nên khơng phù hợp với BN nặng không ổn định; đặc biệt BN cần có thiết bị/dụng cụ hồi sức kèm theo Tuy MRI không khuyến cáo thường quy cho BN CTSN cấp, số trường hợp MRI sử dụng công cụ theo dõi BN CTSN Ví dụ: (1) cần có chứng để giải thích triệu chứng lâm sàng BN – tức trường hợp BN rối loạn tri giác kéo dài CT lại không thấy tổn thương, (2) trường hợp nghi ngờ có CTSN bạo hành; MRI giúp xác định tổn thương có nhiều lứa tuổi xuất hiện, (3) vụ kiện tụng, giúp xác định rõ ràng tổn thương mà CT scan khơng có Protocol chụp MRI não thường quy BN CTSN là: T1W; T2W; FLAIR; DWI; SWI/Echo – gradient Ngồi chụp chuỗi xung đặc biệt khác 7.2 CÁC TỔN THƯƠNG TRÊN HÌNH ẢNH HỌC 7.2.1 Tổn thương hộp sọ Khi đọc lát cắt ngang CT scan, điều cần tìm tổn thương sọ như: rách da đầu; tụ máu da đầu có dị vật cản quang Bảng 7.3 Phân biệt nứt sọ với ấn mạch máu đường khớp hình ảnh học Đặc điểm Nứt sọ Ấn mạch máu Đường khớp Đậm độ Thấp Cao Cao Đường Thẳng Cong Theo giải phẫu Phân nhánh Khơng Có Nối với đường khớp khác Kích cỡ Mỏng Dày Rộng Da đầu Sưng nề Bình thường Bình thường Cân đối Không Thường Hầu cân đối Các tổn thương hộp sọ gồm: nứt sọ, vỡ nhiều mảnh, lún sọ, vỡ sọ hở tốc khớp sọ; nứt sọ dạng tổn thương thường gặp Nếu nứt sọ mà không di lệch song song với mặt phẳng cắt khó xác định CT scan Nhưng may mắn điều nứt sọ dạng thường không kèm với tổn thương lớn sọ Cần phân biệt nứt sọ với đường khớp sọ ấn mạch máu Lún sọ vỡ sọ nhiều mảnh dễ xác định phim CT scan, lún sọ lại thường kèm với dập não bên Khi vỡ sọ nhiều mảnh xuất tình có rách da bên làm thơng thương ổ gãy với mơi trường bên ngồi gọi vỡ sọ hở Trong trường Dr Nguyen Luu Giang.INR hợp lún sọ hở, cần xác định có liên quan xoang hay có chứng rách màng cứng khơng làm tăng nguy nhiễm trùng Đây vấn đề cần định mổ cấp cứu để lấy bỏ sọ lún vá lại màng cứng để phòng tránh nhiễm trùng Tốc khớp sọ tình trạng đường khớp sọ bị tốc rộng bình thường, thường xuất trẻ em nhiều người lớn 7.2.2 Máu tụ màng cứng Máu tụ NMC máu tụ nằm khoang tiềm lớp màng cứng sọ Lớp màng cứng coi lớp màng xương lót mặt sọ dính chặt vào sọ Hầu hết máu tụ NMC có nguồn chảy từ ĐM – nhánh ĐM màng não ĐM màng não màng cứng cấp máu cho màng cứng, người lớn ĐM màng não cho nhánh lớn ấn sâu vào sọ hộp sọ Khi đường vỡ sọ qua ĐM màng não gây đứt nhánh ĐM màng não áp lực chảy từ ĐM lớn nên làm bóc tách màng cứng với sọ trong, làm khối máu tụ hình thành tăng lên nhanh chóng Hình 7.2 Máu tụ NMC (A) đường nứt sọ làm tổn thương nhánh ĐM màng não giữa, (B) máu tụ NMC chổ nứt sọ CT scan khối máu tụ tăng lên nhanh chóng vòng sau (B) Hình 7.3 Máu tụ NMC tối cấp, có vùng giảm đậm độ khối máu tụ Dr Nguyen Luu Giang.INR Hình ảnh kinh điển máu tụ NMC khối tăng đậm độ hình thấu kính hai mặt lồi Nếu có vùng giảm đậm độ khối máu tụ có chứng thuốc cản quang chụp CT scan có cản quang cho máu tụ tối cấp, máu chảy, dự báo khối máu tụ tăng lên nhanh chóng thường có tiên lượng Trong nghiên cứu, bệnh nhi có máu tụ NMC đậm độ hỗn hợp, GCS thấp thời điểm nhập viện có tỷ lệ cao máu chảy ổ máu tụ lúc phẫu thuật, khối máu tụ lớn tỷ lệ tàn phế – tử vong cao Ở người lớn, 75% máu tụ NMC xuất thái dương, 90% kèm với nứt sọ Máu tụ NMC gặp trẻ em xương sọ mềm ĐM màng não chưa tạo ấn nhẹ vào sọ hộp sọ nên có khả bị tổn thương Máu tụ NMC gặp lớn tuổi màng cứng dính chặt vào sọ áp lực ĐM lớn không làm bóc tách khoang tiềm Do màng cứng dính chặt vào hầu hết khớp sọ nên máu tụ NMC thường không qua đường khớp Hai lớp màng cứng dính chặt vào nhau, chúng tách tạo thành xoang TM Chính điều này, màng cứng dính chặt vào xương sọ vị trí xoang TM dọc xoang ngang nên máu tụ NMC vùng đỉnh đầu qua đường giữa, qua lều tiểu não gây máu tụ NMC hố sau lều tiểu não – đặc điểm mà máu tụ DMC Hình 7.4 Máu tụ NMC hố sau rách xoang sigma (A) CT scan không cản quang thấy máu tụ NMC có đậm độ hỗn hợp (mũi tên liền) tăng đậm độ xoang sigma chứng tỏ có hình thành huyết khối xoang sigma (mũi tên rời); (B) CT scan có cản quang cho thấy thuốc khơng đổ đầy xoang sigma chứng tỏ có huyết khối; (C) nứt sọ đỉnh chẩm phải làm rách xoang sigma Hình 7.5 Các vị trí thường gặp NMC có nguồn chảy từ TM (A) vùng đỉnh đầu; (B) hố sau – chẩm; (C) cực thái dương Dr Nguyen Luu Giang.INR Khoảng 10% máu tụ NMC có nguồn chảy từ TM, thường rách xoang TM Những vị trí máu tụ NMC TM thường gặp: (1) cực thái dương rách xoang bướm đỉnh, vỡ cánh lớn xương bướm, máu tụ NMC vùng thường tự giới hạn áp lực chảy thấp; (2) đỉnh đầu tổn thương xoang TM dọc trên; (3) phía xoang ngang tổn thương xoang ngang đường nứt sọ qua 7.2.3 Máu tụ màng cứng Máu tụ DMC máu tụ nằm khoang tiềm lớp màng cứng màng nhện Máu tụ DMC thường rách TM bắt cầu từ vỏ não, qua khoang nhện xuyên qua màng cứng đoạn dài trước đổ vào xoang TM Một số nguyên nhân gặp tổn thương ĐM vỏ não, mạch máu màng mềm hạt màng nhện Hình ảnh kinh điển máu tụ DMC khối tăng đậm độ hình liềm ngồi trục Khơng lớp ngồi màng cứng sọ trong, lớp màng cứng màng nhện liên kết với lỏng lẻo với lớp nguyên bào sợi mỏng manh nằm hai lớp Cính vậy, nguồn chảy máu tụ DMC từ TM lan rộng bề mặt não Máu tụ DMC thường lan dọc theo liềm não trước sau mà qua đường Máu tụ DMC lều tiểu não hay gặp; biểu tăng đậm độ dọc theo lều tiểu não Không nên nhầm lẫn với XHDN chấn thương Hình 7.6 Máu tụ DMC cấp (A) khối tăng đậm độ hình liềm nằm bán cầu; (B) máu tụ DMC nằm liềm não; (C) máu tụ DMC lều tiểu não Máu tụ DMC không qua nếp màng cứng (liềm não lều tiểu não) qua đường khớp Máu tụ DMC xuất mà không kèm với tổn thương hộp sọ khác với máu tụ NMC, máu tụ DMC thường xuất đối bên lực tác động vào hộp sọ Máu tụ DMC tối cấp BN rối loạn đơng máu có đậm độ khơng đồng Nếu BN khơng có rối loạn đơng máu, hầu hết máu tụ DMC tăng đậm độ đồng vòng hai sau hình thành Trong vài ngày đến tuần sau đó, đậm độ giảm dần từ 0,7 – 1,5 HU/ngày phá vỡ cấu trúc hóa học globulin Từ – tuần khoảng 50% máu tụ DMC đồng đậm độ với mô não 50% giảm đậm độ so với mô não Sau tuần 10% đồng đậm độ 90% giảm đậm độ Dr Nguyen Luu Giang.INR 7.2.4 Xuất huyết nhện XHDN nằm khoang nhện màng nhện màng mềm – dính vào bề mặt não XHDN vỡ mạch máu nhỏ màng mềm nằm bề mặt vỏ não, thường gặp vị trí gần mơ não dập lan rộng sản phẩm máu từ vỏ não bị tổn thương vào khoang nhện kế cận Cũng tất loại máu tụ cấp khác, biểu XHDN CT scan tăng đậm độ dạng đường thẳng đường cong theo hình thái rãnh vỏ não dịch đậm độ cao nằm bể Vị trí thường gặp rãnh vỏ não thùy đỉnh; thùy trán rãnh sylvian XHDN vị trí cao liềm não khó phân biệt với máu tụ DMC Đơi khi, có tình lâm sàng khơng rõ ràng việc phân biệt XHDN chấn thương khơng chấn thương khó khăn Mặc dù có nhiều đặc điểm hình ảnh học giống hai loại bệnh nguyên chúng có vài đặc điểm khác biệt XHDN chấn thương thường nằm bề mặt vỏ não, rãnh sylvian rãnh liên bán cầu, số xuất bể Trong XHDN vỡ phình ĐM não lại thường tập trung bể yên bể quanh thân não (phình ĐM vòng đa giác Willis) rãnh sylvian (chổ chia đơi ĐM não giữa) Do trường hợp XHDN tập trung bể yên rãnh sylvian cần phải làm hình ảnh học mạch máu dù có chấn thương hay khơng có chấn thương Xuất huyết não thất dạng XHDN rách mạch máu nhỏ nằm màng não thất; lan rộng máu tụ não trào ngược máu từ khoang nhện qua lỗ Luschka Magendie Xuất huyết não thất có hình ảnh tăng đậm độ não thất, thường gặp sừng chẩm não thất bên (gọi phần não thất phụ thuộc lực máu theo khuynh hướng trọng lực nằm phần thấp não thất), xuất phần khơng phục thuộc trọng lực não thất Tỷ lệ xuất huyết não thất BN CTSN kín – 5% Hình 7.7 XHDN cấp chấn thương (A) XHDN nằm rãnh vỏ não; (B) XHDN bể quanh củ não sinh tư Dr Nguyen Luu Giang.INR 10 Độ nhạy CT scan XHDN cấp cao, nhiên phụ thuộc vào vài yếu tố thể tích; Hct thời gian Khi so sánh CT scan không cản quang xung FLAIR MRI xung FLAIR có độ nhạy cao CT scan giai đoạn cấp giai đoạn bán cấp mạn tính xung FLAIR nhạy nhiều Máu khoang nhện bị pha lỗng nhanh chóng DNT bị thối hóa theo thời gian yếu tố làm cho CT scan khó phát XHDN vòng vài vài ngày Tuy nhiên đa số thấy CT scan thời gian lâu lượng xuất huyết nhiều Trong chuỗi xung MRI FLAIR nhạy xác định XHDN cấp bán cấp Thực thất các xuất huyết – ngồi trục thấy rõ ràng FLAIR Các chuỗi xung T1 T2 thấy XHDN hình ảnh DNT “vấy bẩn” Viêm màng não carcinomatosis có dấu hiệu giống với XHDN MRI CT scan không cản quang, dấu hiệu lâm sàng giúp tránh phân tích sai lầm trường hợp Ngoài ra, oxy liệu pháp rối loạn từ trường có kim loại gần gây tăng tín hiệu DNT xung FLAIR Sau thời gian XHDN thấy MRI Các sản phẩm thối hóa máu ferritin hemosiderin nằm dọc theo rãnh vỏ não với tín hiệu thấp hầu hết chuỗi xung Tuy vậy, chuỗi xung nhạy xác định sản phẩm thối hóa máu T2* - weighted gradient – recalled echo sequences SWI Giãn não thất biến chứng gặp sau XHDN xuất huyết não thất rối loạn hấp thu DNT Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ giãn não thất mạn tính sau XHDN chấn thương 12% Tỷ lệ tăng theo tuổi; xuất xuất huyết não thất; thể tích XHDN Còn giới tính, GCS lúc nhập viện, vị trí XHDN, BN có mở sọ giải áp khơng làm tăng nguy giãn não thất Giãn não thất cấp gặp sau CTSN, thường tắc đường lưu thông DNT trường hợp xuất huyết não thất làm tắc cống não tổn thương lều chèn ép não thất tư 7.2.5 Dập não Dập não tổn thương não lực tác động trực tiếp lên nhu mô não mặt hộp sọ Dập não xuất vị trí lực tác động đối bên lực tác động Giống tổn thương dập nát mô khác, dập não thường hỗn hợp gồm mô não dập xuất huyết Trên CT scan MRI, dập não biểu với chấm xuất huyết phù khu trú bề mặt vỏ não nằm sát xương sọ Dập não nhỏ giới hạn vỏ não gọi dập vỏ não, chúng lan rộng xuống chất trắng vỏ Các ổ dập não có hình ảnh khơng đồng dạng “muối tiêu” – chỗ tăng – giảm đậm độ CT scan Theo thời gian, ổ dập não cấp bán cấp có viền giảm đậm độ xung quanh từ vài mm đến vài cm sản phẩm thối hóa máu phù vận mạch Mức độ phù não vận mạch phụ thuộc vào thời gian kích cỡ ổ não dập Dập não có khuynh hướng xuất vị trí gần bề mặt gồ ghề hộp sọ Vị trí thương gặp phần trước thùy thái dương (50%) dọc theo cánh lớn xương bướm; sau thùy trán (30%) đặc biệt phần não trán – ổ mắt phía Dr Nguyen Luu Giang.INR mảnh sàng trần hốc mắt Hồi thái dương xương đá hay gặp Những vị trí gặp như: chẩm đỉnh (13%); tiểu não (10%) Dập não thường thấy bên chỗ lún sọ 11 Hình 7.8 Dập não thùy thái dương thùy trán có hình ảnh khơng đồng gồm máu tụ mơ não dập Hình 7.9 Dập não thùy thái dương – gần xương đá Hình ảnh đám mờ (blooming) dấu hiệu đặc trưng dập não tối cấp, tiên đoán khả lan rộng ổ dập não vòng vài sau Kích cỡ cuối ổ não dập, lượng xuất huyết, hiệu ứng choán chổ khó đạt phim CT scan Dr Nguyen Luu Giang.INR chụp vài phút đến hai sau chấn thương MRI có độ nhạy cao CT scan nhiều xác định não dập, đặc biệt ổ dập não nhỏ vỏ não Độ nhạy MRI 98%, CT scan 56% Trên MRI, dập não tổn thương có tín hiệu khơng đồng xung T1 T2 phụ thuộc vào giai đoạn ổ não dập Trong giai đoạn bán cấp (1 – ngày đến vài tuần sau chấn thương), ổ não dập bắt thuốc dạng vòng CT scan MRI có bơm thuốc tăng sinh mạch máu Chính mà dập não bán cấp dễ nhầm lẫn với u di căn; u nguyên phát; áp xe não, nhồi máu bán cấp Chỉ có lâm sàng cách để phân biệt tổn thương 12 Hình 7.10 Dập não mặt thùy trán thùy thái dương (A) dập não khó phát CT scan (B); (C); (D) MRI xung T1 3D lát cắt mỏng phát ổ dập não nhỏ (mũi tên) 7.2.6 Tụ máu não Tụ máu não sử dụng để thay cho dập não, nhiên xem xét số trường hợp Thuật ngữ ngược lại định nghĩa tích tụ máu với đậm độ đồng nhu mơ não có kích cỡ mm Ngược lại tổn thương gồm hỗn hợp máu tụ mơ não dập gọi dập não Trong CTSN, tụ máu não xuất huyết nhu nhu mô não xé rách vỡ mạch máu não Không giống não dập, máu tụ não có đậm độ cao đồng phù Tụ máu não thường nằm sâu thường trán thái dương, xuất hạch Một số trường hợp, khoảng – ngày đầu sau chấn thương, máu tụ não xuất muộn vùng có dập não trước CT scan Những máu tụ xuất muộn có khuynh hướng nhiều thùy não thường có tiên lượng Nguyên nhân xuất huyết tái tưới máu thứ phát sau co thắt Dr Nguyen Luu Giang.INR 13 Hình 7.11 Máu tụ não thái dương trái 7.2.7 Giai đoạn máu tụ Bảng 7.4 Đậm độ CT scan tín hiệu MRI theo giai đoạn máu tụ Giai đoạn Tối cấp Cấp Bán cấp sớm Bán cấp muộn Mạn Đậm độ CT scan Tín hiệu T1 Tín hiệu T2 Tăng (giảm máu chảy) Đồng Tăng Vài đến ngày Tăng Đồng giảm Giảm ngày – tuần Đồng Tăng Giảm – vài tuần Giảm Tăng Tăng  tháng Giảm Giảm Giảm Thời gian Vài đâu Hình 7.12 Máu tụ não giai đoạn bán cấp (A) có đậm độ trung gian CT scan không cản quang (B) bắt thuốc dạng vòng sau tiêm cản quang Dr Nguyen Luu Giang.INR Biểu hình ảnh sản phẩm thối hóa máu thay đổi theo thời gian Mỗi giai đoạn máu tụ có đặc điểm đặc trưng đậm độ CT scan tín hiệu MRI Vì dựa vào đậm độ CT scan tín hiệu MRI để xác định giai đoạn máu tụ, đặc biệt xác định giai đoạn máu tụ trục xác máu tụ ngồi trục Có trường hợp làm đánh giá khơng xác giai đoạn máu tụ như: bệnh lý đông máu; chảy máu cấp mạn Hơn nữa, tốc độ thối hóa máu giai đoạn khác thay đổi tùy theo người 14 Hình 7.13 Các giai đoạn máu tụ MRI 7.2.8 Tổn thương sợi trục tổn thương sợi trục lan tỏa Tổn thương sợi trục tổn thương sợi trục lan tỏa thuật ngữa dùng để tình trạng sợi trục bị tổn thương lực căng xé rách Theo Imaging Common Data Elements, sử dụng thuật ngữ tổn thương sợi trục để mơ tả tổn thương sợi trục có – điểm xác định hình ảnh học thuật ngữ tổn thương sợi trục lan tỏa dành cho tổn thương sợi trục có từ điểm trở lên xác định hình ảnh học Tất nhiên định nghĩa thay đổi theo thời gian xuất phương tiện chẩn đốn hình ảnh tiến SWI, DWI phối hợp vời lâm sàng làm tăng độ nhạy việc xác định tổn thương không xuất huyết Có giả thuyết cho rằng, tổn thương chất trắng lực tăng tốc xoay gây biến dạng căng – xé rách mơ não vị trí tiếp xúc mơ có đậm độ khác (chất xám – chất trắng) Thuyết ủng hộ số nghiên cứu xác thực nghiệm Kết nghiên cứu cho thấy tổn thương sợi trục sau CTSN đơn độc tổn thương học, ngồi có rối loạn chuyển Dr Nguyen Luu Giang.INR hóa chỗ gây rối loạn tự điều chỉnh ion calci ion khác đóng vai trò sống tổn thương thứ phát, tổn thương muộn tổn thương sợi trục Trước đây, dựa vào nghiên cứu xác người ta nghĩ tổn thương sợi trục thường lan tỏa có kết cục tồi tệ Ngày người ta thấy tổn thương sợi trục dạng thường gặp, khơng có nghĩa giới hạn BN CTSN trung bình nặng mà gặp BN CTSN nhẹ Trong nghiên cứu bệnh học CTSN người ta nhận thấy tổn thương sợi trục thường gặp chất trắng thùy não, đặc biệt thùy trán thùy thái dương (50%), thể chai (22%), vành tia (19%), bao (8%, hầu hết chi sau), mặt lưng bên trung não mặt lưng cầu não (< 8%) 15 Hình 7.14 Tổn thương sợi trục lan tỏa Trên CT scan không cản quang nhìn thấy XHDN rãnh vỏ não Nhưng chụp MRI xung T2* GRE có nhiều tổn thương nhiều vị trí khác CT có độ nhạy thấp xác định tổn thương sợi trục không xuất huyết tổn thương có xuất huyết độ nhạy thấp nhiều so với MRI Trong chuỗi xung MRI T2* SWI có độ nhạy cao tổn thương có xuất huyết T2* SWI nhạy với thay đổi từ trường chổ thuận từ sản phẩm thối hóa máu biểu ổ xuất huyết tổn thương sợi trục vùng có tín hiệu trống SWI kỹ thuật chụp MRI có độ nhạy cao T2* xác định ổ xuất huyết Hình 7.15 Tổn thương sợi trục lồi thể chai chuỗi xung khuếch tán Dr Nguyen Luu Giang.INR 16 Xung DWI có độ nhạy cao tổn thương sợi trụ cấp bán cấp sớm (1 – vài ngày sau chấn thương) DWI đánh giá chuyển động vi thể phân tử nước nhu mô não DWI hỗ trợ cho T2* SWI việc xác định tổn thương sợi trục không xuất huyết Biểu tổn thương sợi trụ cấp DWI ổ hạn chế khuếch tán hệ số khuếch tán bình thường vài đầu đến vài ngày tăng lên giai đoạn mạn Những ổ tổn thương xé rách sợi trục thấy xung T2 FLAIR chúng xuất vị trí điển hình tổn thương sợi trục thể chai – vùng bị tác động nhồi máu ĐM nhỏ) Chúng khó phân biệt với tổn thương sẹo thần kinh đệm nguyên nhân khác đặc biệt nhồi máu ĐM nhỏ xuất BN sau 40 tuổi Tổn thương xé rách sợi trục phân biệt với tổn thương chất trắng nguyên nhân khác nhiễm trùng; hủy myelin; đau đầu migraine viêm mạch DTI kỹ thuật chụp MRI dựa xung DWI, cho biết hướng khuếch tán phân tử nước không gian 3D Trong chất trắng bình thường sợi trục bó xếp song song nhau, nước khuếch tán theo hướng dọc theo sợi trục Đối với sợi trục có myelin nước khuếch tán theo hướng tập trung, sợi trục bị tổn thương nước khuếch tán đẳng hướng, suy giảm cấu trúc vi thể định hướng dọc 7.2.9 Chấn thương mạch máu não Chấn thương mạch máu não định nghĩa tổn thương mạch máu đầu cổ không tổn thương xuyên (dao đâm, đạn bắn) Chấn thương mạch máu não gồm loại chính: bóc tách ĐM, giả phình ĐM rò ĐM cảnh – xoang hang Chấn thương mạch máu não nhiều chế gây kéo căng sức chịu đựng thành mạch máu; tác động trực tiếp lên mạch máu; thứ phát di lệch mảnh xương vỡ Bóc tách ĐM vết rách hay nhiều lớp thành mạch Máu áp lực ĐM vào điểm yếu thành mạch làm bóc tách dần phần toàn chu vi mạch máu, dẫn đến máu tụ nội thành ĐM Trên hình chụp mạch máu, phình bóc tách có hình ảnh thành mạch có bờ khơng đều, kính mạch máu thay đổi (hẹp khu trú phình giãn dạng fusiform), hẹp đoạn dài, tắc ĐM cấp, gián đoạn khu trú gây phình dạng túi Rò ĐM cảnh – xoang hang tượng rò trực tiếp từ ĐM cảnh đoạn xoang hang vào xoang TM hang Do lỗ rách xuất thành ĐM cảnh xuất sau CTSN hay VTSN Triệu chứng lâm sàng BN đỏ lồi mắt, nghe tiếng ù tiếng mạch đập bên tai, giảm thị lực liệt dây vận nhãn Rò động – tĩnh mạch màng cứng sau CTSN gặp Tổn thương rách nhánh ĐM màng não tạo thông nối trực tiếp với TM màng cứng BN khơng có triệu chứng lâm sàng đặc biệt đơi có ù tài, đỏ mắt, giảm thị lực theo vị trí lỗ rò Khơng có tiêu chuẩn để lựa chọn CTA hay MRA để tầm soát tổn thương mạch máu não sau CTSN Nhưng CTA kỹ thuật sử dụng rộng rãi để tầm sốt MRA đơi sử dụng DSA tiêu chuẩn vàng chẩn đốn Dr Nguyen Luu Giang.INR chọn dùng để tầm soát kỹ thuật xâm lấn đắt tiền Phân độ Denver tổn thương mạch máu não sau CTSN Thang điểm dựa hình thái tổn thương để tiên lượng nguy đột quỵ cho BN 17 Hình 7.16 Rò ĐM cảnh – xoang hang CT scan thấy xoang hang bên trái giãn lớn; tạo giả phình lớn phía sau chèn ép vào thân não Mắt bên trái lồi nhiều Bảng 7.5 Phân độ tổn thương mạch máu não sau CTSN Độ Đặc điểm Tỷ lệ đột quỵ ĐM cảnh Tỷ lệ đột quỵ ĐM đốt sống I Thành mạch khơng bóc tách tụ máu nội thành gây hẹp < 25% kính 3% 6% II Huyết khối nội thành phồng nội mạc bóc tách gây hẹp > 25% kính 14% 38% III Giả phình 26% 27% IV Tắc mạch 50% 28% V Cắt ngang mạch máu 100% 100% TÀI LIỆU THAM KHẢO Andrzej Zyluk (2015), “Indications for CT scanning in minor head injuries: a review”, Neurologia i Neurochirurgia Polska, 49 (1), pp 52 – 57 Esther L Yuh (2017), “Structural imaging of traumatic brain injury”, Youmans and Winn neurological surgery, 7th edition, Elservier Saunders, pp 2819 – 2842 Johan Undén (2013), “Scandinavian guidelines for initial management of Dr Nguyen Luu Giang.INR 18 minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update”, BioMed Central, pp 11 – 50 Mark S Greeberg (2016), “General information, grading, initial management”, Handbook of neurosurgery, 8th edition, Thieme, pp 824 – 840 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Guidance (2014), “Head injury: assessment and early management” Raj Kamal and AK Mahapatra (2015), “Imaging of head injury”, Textbook of traumatic brain injury, 1st edtion, Jaypee Brothers Medical Publishers, New Delhi, India, pp 56 – 63 Yoshimi Anzai, Kathleen R Fink (2015), Imaging of traumatic brain injury, Thieme, New York, USA ... Cân đối Khơng Thường Hầu cân đối Các tổn thương hộp sọ gồm: nứt sọ, vỡ nhiều mảnh, lún sọ, vỡ sọ hở toác khớp sọ; nứt sọ dạng tổn thương thường gặp Nếu nứt sọ mà không di lệch song song với mặt... điều nứt sọ dạng thường không kèm với tổn thương lớn sọ Cần phân biệt nứt sọ với đường khớp sọ ấn mạch máu Lún sọ vỡ sọ nhiều mảnh dễ xác định phim CT scan, lún sọ lại thường kèm với dập não bên... biệt XHDN chấn thương không chấn thương khó khăn Mặc dù có nhiều đặc điểm hình ảnh học giống hai loại bệnh nguyên chúng có vài đặc điểm khác biệt XHDN chấn thương thường nằm bề mặt vỏ não, rãnh

Ngày đăng: 22/09/2019, 18:53

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan